Riskuppfattningar och riskbeteenden

Transkript

1 SSG:s säkerhetskonferens 2006 Nova Park Hotel, Knivsta Riskuppfattningar och riskbeteenden Carin Sundström-Frisk Arbetslivsinstitutet

2 Den mänskliga faktorn En människa arbetar dag ut och dag in, år ut och år in i ett riskfyllt jobb. Med hjälp av sin skicklighet, vaksamhet och fysiska möda kompenserar hon för dåligt utformade redskap, maskiner, lokaler och rutiner och hindrar på så sätt att riskerna utlöses. Dvs: hon upprätthåller säkerheten med hjälp av sina mänskliga egenskaper

3 Om detta ordas ej. Så en dag, under någon sekund slappnar hennes uppmärksamhet av och olyckan är framme. Då först uppmärksammas den mänskliga faktorn. Vi har inte många olycksfall på grund av den mänskliga faktorn. Det är tack vare den mänskliga faktorn som vi har så få olycksfall. (arg Sundström-Frisk, 1982)

4 Grundbulten i all prevention är aktörernas riskvärdering och synen på problemens orsaker

5 Skillnader mellan experters och lekmäns riskvärdering Folk är rädda för fel saker!!! Varför gör dom inte som vi säger? Har folk ingen självbevarelsedrift? Hur ändra attityder (beteenden)?

6 Irrationella, dumma, okunniga eller? Hur kan någon kräva att företaget skall åtgärda dålig luft på arbetsplatsen. medan han samtidigt är rökare? Varför tycket många att det är säkrare att själv köra sin bil än att flyga, med en välutbildad flygkapten? Carin Sundström-Frisk, 2006

7 Ex på riskers egenskaper ökar acceptans minskar acceptans frivillig påtvingad kontrollerbar ej kontrollerbar gammal, känd ny, okänd drabbar mig drabbar barn jag får fördelarna av aktiviteten någon annan tar hem vinsten

8 Varför arbetar Du inte enligt reglerna? "Det är ibland tekniskt omöjligt (arbetsuppgift och regel är inkompatibla) "Det är orimligt med tanke på tidsåtgången

9 "Jag kan inte alla detaljer i ESA. Så ibland kanske man bryter mot en regel utan att man vet om det "Ingen annan gör som man ska (beteendenorm accepterad av arbetsledningen)

10 "För att det inte innebär någon risk för mig. Jag har gjort så här förr utan att det hänt något. Jag har situationen under kontroll "För att det går snabbare, är enklare och mindre ansträngande (Människans grundläggande behov förstärks av tryck från kunder, lönesystem, tidsplaner etc)

11 Jag vet inte varför. Det har blivit en vana (reflex-beteende)

12 Från aktiv tanke till reflex SRK-modellen (efter Jens Rasmussen) Knowledge based aktiv, medveten problemlösning Rule based om så gör så Skill-based automatiserat beteende, ryggmärgsbeteende Carin Sundström-Frisk, 2006

13 Anledning ej följa regel ingen risk gjort förr tid/energi tvungen alla gör så press fegt regel onödig

14 Uppmuntrar risktagande individuellt ackord, belöningssystem dålig tillgänglighet dubbla budskap tillåtande arbetsledning dålig planering dåligt utformade skydd Carin Sundström-Frisk

15 Arbetsgivaren skall ge de anställda förutsättningar att arbeta på ett säkert sätt. Arbetstagaren följa föreskrifter Carin Sundström-Frisk, 2006

16 Sagt om säkerhetsregler: Nödvändigt komplement där riskerna inte kan byggas bort Ett sätt för arbetsgivaren att slippa åtgärda riskens källa Ett sätt att skjuta över kostnaderna på arbetagarna Carin Sundström-Frisk, 2006

17 Tre anledningar att följa föreskrifter: - Även om det juridiska ansvaret oftast läggs på arbetsgivaren är det DU som står med skadan och dess följder - Vissa händelser går inte att förutse: därför måste man vidta åtgärder för säkerhets skull - Vi människor gör saker som vi inte haft för avsikt att göra ( alla begår misstag) Carin Sundström-Frisk, 2006

18 Osårbarhetsillusionen det händer inte mig nödvändig överlevnadsstrategi modifierad via riskinformation och vardagsinlärning Carin Sundström-Frisk, 2006

19 Lär vi av misstagen? vad lär vi oss? olika individer drar olika slutsatser utifrån samma fakta vem lär sig vad? om vissa nyckelpersoner inte lär sig eller drar fel slutsatser om händelsen, blir vinsten liten för hur lång tid? kunskap bleknar över tid Carin Sundström-Frisk, 2006

20 Efter sladd på bilen (ingen olycka) Bilförare nr 1: Vilken kick. Jag klarade det. Ingenfarakörafort påisigtunderlag Bilförare nr 2: Hjälp så obehagligt. Jag tappade kontrollen. Måste vara försiktigare. Carin Sundström-Frisk, 2006

21 Vardagslärande:slutsats risktagare klarar sig för det mesta även försiktiga råkar ut för sjukdomar o olyckor Carin Sundström-Frisk, 2006

22 Vi klarar oss oftast, eftersom vi skärper oss då vi är medvetna om risken Men blir det till en vana förlorar vi skärpan Framgångsrikt risktagande överskattning av egen kontrollförmåga underskattning av risken Carin Sundström-Frisk, 2006

23 Grundbulten i det förebyggande arbetet är aktörernas syn på och syn på problemens orsaker

24 Attribution: vårt sätt att se på orsaker Vi har ett grundläggande behov av att förstå världen för att kunna förutse händelser Därför ägnar vi oss spontant åt attribution Carin Sundström-Frisk, 2006

25 Attributions-forskning (hur vi förklarar olyckor) - observatör eller aktör - self-serving bias - utbildningsbakgrund - syndabockar - en-faktors tendens Carin Sundström-Frisk, 2006

26 Aktör observatör perspektivet Aldrig byter man väl perspektiv så snabbt som när man kör bil. Först kör man och tutar på alla fotgängare som springer omkring som fyllesjuka höns i svarta jackor utan reflexer på ställen där det inte finns övergångsställen. Sedan parkerar man bilen och springer omkring på stan som ett fyllesjukt höns i svart jacka utan reflexer på ställen där det inte finns övergångsställen. Lena Sundström i Metro 11 dec 2002

27 Efter olyckan: Varför tog du risken? Vaddå risk?? Carin Sundström-Frisk, 2006

28 Utgå från mottagarens sätt att tycka och tänka lika viktigtatt lyssna som att framföra ett budskap (för att kunna utgå från mottagarens bild av risken ) följ upp att det som sagts uppfattats enligt intention Carin Sundström-Frisk, 2006

29 ändra beteenden - vems? VD:s? produktionschefens? arbetsledarens?utbildarnas? - vilken typ av beteende? problemlösning? vanebeteende? Carin Sundström-Frisk, 2006

30 Att förändra beteenden tvinga belöna träna informera underlätta participation Carin Sundström-Frisk, 2006

31 Vems beteende? driftschefens? myndighetens? VD:s? underhållets? planerarnas? inköparnas? tillverkarnas? designernas? utbildarnas? kundernas? Carin Sundström-Frisk

32 från enfaktor-förklaringar till orsaksmönster från aktiva beteenden till latenta beteenden från individ - egenskaper till organisations- egenskaper S d ik Carin

33 Latenta och aktiva felhandlingar latenta fel = fel begångna tidigare i händelsekedjan t ex vid beslut om inköp av utrustning, vid beslut om utbildning och bemanning, vid planering av underhållsinsatser vid genomförande av riskanalyser Dessa tidigare fel blir orsaker till

34 aktiva fel= felhandlingar som utlöser den risk som byggts upp till följd av latenta fel Oftast uppmärksammas det aktiva felet och den som utlöst den latenta risken utpekas som skyldig (efter Reason 1991)

35 Latenta felhandlingar oavsiktlig felbedömning av tillförlitligheten i nya tekniska system en ren felräkning vid hållfasthetsbedömning medveten risktagning att köpa en billigare men ur säkerhetssynpunkt sämre maskin att se mellan fingrarna då säkerhetsinstruktioner inte följs

36 Ökar risken för felhandlande buller, belysning kyla värme etc stress (överkrav, tidspress, trötthet, grupptryck etc) ineffektiv kommunikation brister i procedurer bristfällig instrukt o träning Carin Sundström-Frisk

37 Ökar risken för felhandlande icke användarvänlig design på verktyg, maskiner, lokaler etc oordning icke användarvänlig design på skydds-anordningar,inkl personlig skyddsutrustning Carin Sundström-Frisk

38 Strategier för prevention passiva åtgärder fungerar utan personinblandning t ex airbag skyddsräcke, kontaktmatta aktiva åtgärder fungerar beroende på vem som hanterar risken t ex varningsskylt, utbildning, lagstiftning

39 Att bli sin egen pekpinne Analys av eget risk beteende som underlag för företagets åtgärdsarbete Carin Sundström-Frisk. ALI.Solna

40 Gruppens uppgift - vad arbetsgivaren har att göra - vad de själva har att göra prioritera fram de åtgärdskrav som skall vidarebefordras till arbetsledningen Carin Sundström-Frisk. ALI.Solna

41 Vad metoden kan ge; - för upp frågan på dagordningen - kunskapsutbyte om vad som gäller (uträtning av frågetecken) - tips om utrustning, verktyg, kläder - tips om arbetsmetoder Carin Sundström-Frisk. ALI.Solna

42 BBS metoder Beteendebaserad säkerhet Grundförutsättning för framgång: - en utvidgad orsaksanalys - att man inte kräver att de anställda skall göra saker som är orimliga med tanke på vår mänskliga konstruktion och på situationskraven