Gunilla Glad Mattsson Barn och ungdomssjukhuset, US Faculty of Health Sciences Linköping

Gunilla Glad Mattsson Barn och ungdomssjukhuset, US Faculty of Health Sciences Linköping

Gasa och bromsa med elektrisk stimulering av urinblåsan Förändringar i blåsfunktionen i samband med elektrisk stimulering beror på att signalstyrkan i nerverna till blåsa och hjärnbark ökas eller minskas, vilket i sin tur beror på vilka nerver som stimuleras Sivert Lindström & Chonge Jiang Linköpings universitet

De har visat.. Jiang Ch. Prolonged modulation of the micturition reflex by electrical stimulation. Avhandling No 582 vid Linköpings universitet, 1999. Woock JP, Yoo PB, Grill WM. Activation and inhibition of the micturition reflex by penile afferents in the cat. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2008 Tai C, Shen B, Chen M, Wang J, Liu H, Roppolo JR, de Groat WC. Suppression of bladder overactivity by activation of somatic afferent nerves in the foot. BJU Int. 2011 Tai et al. 2011

Normalized threshold volume (% control) Lindström S & Jiang Ch 200 IVES 2 x 5 min AGES 6 x 5 min 150 100 50 0-60 0 60 120 180 240 300 360 420 480 Time (min)

Gunilla Glad Mattsson Linköpings Universitetet

Ano-genital Afferent Stimulering, AGAS förstärkt hämning Vid AGAS aktiveras fysiologiska hämmande system som är ämnade att förhindra läckage under normala aktiviteter såsom vid joggning, defekation, coitus etc.

Sivert Lindström Linköpings universitet Pontine micturition centre Pelvic nerve Tibial nerve Pudendal nerve

Ano-genital afferent stimulering med fysiologiska parametrar Frekvens 10 Hz Pulsduration 0,2 Intensitet genital 4-80 (md 24) anal 13-78 (md 31) Kontinuerlig stimulering 20 min Behandlingar 5-10/vecka

Effekt på inkontinensproblem vid behandling med AGAS 12 10 8 Flickor n 24 Pojkar n 25 Antich 6 4 2 0 Bra Bättre Oförändrad

Klinisk uppföljning AGAS (No 66) 39 % cured improved doubtful unchanged 25 % Återfall 20 25 %

AGAS 20 barn med överaktiv detrusor Övriga symtom 10 förstoppning 5 rec UVI 2 lindrig CP 1 cystisk fibros 1 Aspergers syndrom 1 idiopatisk/neurogen? Tidigare behandlad 20 Kiss-skola 10 beh. förstoppning 10 Antikollinergika

Kliniska iakttagelser Inget förstahandsalternativ Föräldrar väljer ofta elektrisk stimulering i stället för läkemedel Barnen accepterar och medverkar på ett ibland överraskande positivt sett Att hämma blåsan via stimulering av tibialisnerven kan fungera som alternativ till AGAS Lite äldre barn verkar ha bäst effekt

Intravesikal Elektrisk Stimulering, IVES förstärkning av reflexer. Elektrisk stimulering i blåsan, IVES, för individer som inte kan kissa på grund av svag miktionsreflex

Micturition threshold volume (% control) 120 Intravesical stimulation 100 80 6 x 5 min. 60 40 20 0-60 -30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 Time (min)

IVES - method Continuous stimulation Frequency 25 HZ Pulse duration 0.7 ms Intensity 25-60 ma Start at clinic 60-20 min, 10-5 session/week Home treatment if needed No biofeedback OBS! Så hög strömstyrka som möjligt utan att det gör ont!

Kriterier vid utvärdering av IVES Normaliserad miktion kissnödighetskänsla tömma blåsan i en portion resturin < 10 % (md) av den totala blåsvolymen Förbättrad 2 av de 3 ovanstående kriterier

Effekt av IVES Normaliserad miktion hos 64 % (n 44) 20 15 Bra Förbättrad Temporär Oförändrad Barn med normaliserad miktion Omedelbart 33 Permanent 28 10 Normaliserad miktion med upprepade behandlingsperioder Förbättrade 3 Stimuleringar md 10 (5-264) 5 0 Idiopatisk Neuropatisk Flera behandlingar krävs för barn med neurogen blåsstörning (md 45) RIK avslutat för 11/15 barn

AGAS alt. IVES i hemmiljö Viktigt Om problem uppstår: stäng av stimulatorn, åtgärda därefter! Vår erfarenhet är att barn och föräldrar klarar alldeles utmärkt att själva genomföra behandling med både AGAS och IVES

A clinical review Cured children 6/11 idiopathic IVES (No 19) 3/8 neuropathic 4/8 terminated CIC 47 % 21 % normalised improved doubtful unchanged Normalised improved doubtful unchanged

Kliniska iakttagelser IVES och annan elektrisk stimulering har förbättrat tarm-funktionen hos barn med neurogen tarmstörning IVES ökar/väcker oftast förmågan att känna kissnödighet men inte alltid förmågan att tömma blåsan Måste studeras? Ofta blir behandlingen ett gemensamt projekt (barn o föräldrar), men ibland en källa till konflikter Det tar ofta längre tid än vad vi trodde att nå önskad effekt

Ung man, 17 år, med MMC neurogen blåsstörning RIK sedan nyföddhetsperioden IVES start Efter 6 mån färdigbehandlad Ingen resturin men urinläckage Avslutar RIK Penil elektrisk stim, 20HZ påbörjas Måttlig effekt på inkontinensen Efter 4 mån med perineal elektr stim Mindre urinläckage Förbättrad tarmtömning Flöde ua, rest 0 TRI ca var 3dje dag PES 2-3ggr/v tv

Kan även tarmfunktionen förbättras? Anal Abdominal Thigh Pressure Tibial Stim 30 s Experimentell bakgrund Prof. Sivert Lindström, PhD, C H Jiang

Andra former av elektrisk stimulering. TENS Transcutan elektrisk nervstimulering - Flera studier visar positiva effekter på blåsfunktionen men samlad och fokuserad forskning saknas PTNS Posterial/Percutan Tibialis NervStimulering - Lovande resultat i de flesta studier men med mix av patienter, symtom och kriterier och endast enstaka studie med längre tids uppföljning

Evidens? Men ännu saknas studier om. IVES AGAS Perineal stimulering Tibialisstimulering Tens idiopatisk alt. neurogen blås- och tarm dysfunktion i större patientgrupper med kontrollgrupper

Blir vuxna patienter botade? Varierar från 33-68 %? En ny experimentell studie visar i en jämförande studie att effekten av pudendalisstimulering omedelbart efter nervskada är god om behandling sätts in strax efter skadetillfället men sämre 6 månader senare (fibrotisering i blåsslemhinnan). Chen G et al. Neuromodulation. 2012 Feb 24

Elektrisk stimulering i bäckenbotten erbjuds oftast patienter som ej svarat på traditionell behandling

Behandling med elektrisk nervstimulering vid blåsdysfunktion förutsätter Adekvat utredning med korrekt diagnos Funktion i aktuella nerver Rätt val av elektrisk stimulering Så hög strömstyrka som möjligt utan att det gör ont Motiverad patient

Konklusion Även om mer studier krävs, liksom ett behov av fördjupad kunskap om vem som har nytta av behandlingarna, så finns det idag inga bra argument att inte pröva elektrisk stimulering vid blåsdysfunktion. Just det

Slut & Tack!

Tips Nätverk Inkontinens Kommuner och Landsting http://www.hi.se/nikola Kvalitetsprogram äldre och inkontinens (tillgängligt) Barn (ej klart) Sinoba. Föreningen för Kunskap om Urininkontinens och Blåsproblem http://www.sinoba.se/ Hjälpmedelsinstitutet http://www.hi.se/sv-se/ SEA: SvenskaEnuresAkademien http://www.svenskaenures.se/ Sängvätning och annan inkontinens Red. Sven Mattsson, Tryggve Nevéus, Studentlitteratur