Kardiovaskulära Vårmötet XIVSvenska 25-27 april, 2012, Stockholm Namn: Eva Ahlgren Andersson Titel: Kognitiv dysfunktion efter hjärtkirurgi Ingen intressekonflikt.
Postoperativ Kognitiv Dysfunktion (POCD) i samband med hjärtkirurgi Eva Ahlgren Andersson Hjärt- och medicincentrum Universitetssjukhuset Linköping HJÄRTCENTRUM U n iv e r s ite ts s ju k h u s e t i L in k ö p in g
Hjärnpåverkan i samband med hjärtkirurgi Pareser Minne Synfälts- bortfall Fokal Kognitiv Annat Koncentration Uppmärksamhet Agitation Koma Konfusion (POD)
POCD - Svår och osäker diagnos Batteri av neuropsykologiska test -minne -uppmärksamhet -exekutiv funktion -psykomotorisk hastighet Definition? Incidens 3-80%? Kontrollgrupper saknas ofta
Statement of consensus on assessment of NP out-comes after cardiac surgery Murkin JM Ann Thorac Surg 1995
Rudolph JL, Acta Anesthesiol Scand 2010
Rudolph JL, Acta Anesthesiol Scand 2010
Review ACTA Anaesthesiol Scand 2010, L.Rudolph
Incidence av POCD efter hjärtkirurgi Stor variation 3-80% Tidiga POCD vanlig (25-80%) Återhämtning 6 veckor 3 månader Sen POCD 5år mer beroende av ålder och comorbiditet än hjärtoperationen
Incidence POCD efter hjärtkirurgi och icke-hjärtkirurgi Författare år tidig(1-6v) (%) sen(1-5år)(%) Savageau JA 1982 28 6 Shaw PJ 1986 79 - Roach GW 1996 3 Newman MF 2001 53-36-24 42 Millar K 2001 17 5 Ahlgren E 2002 48 Van Dijk 2002 33 Jensen BO 2006 10 Hernandez F 2007 55 45 Van Dijk 2008 34 (5år) Moller 1998 26 10-1 Price CC 2008 56 25 Monk 2008 41 13
Type I cerebral outcomes 3.1% Type II cerebral outcomes 3.0%
53% 36% 24% 42% N Engl J Med 2001
Selnes OA Ann Thorac Surg 2009
Är cardiopulmonary-bypass orsaken till POCD?
Ingen skillnad POCD i RCT On-Pump versus Off-Pump Studie År n Off-Pump/on-pump POCD Off-Pump % 3mån/1år POCD On-Pump % 3mån/1år Van Dijk 2009 142/139 21/30 29/33 Jensen 2006 54/51 7.4 9.8 Hernandez 2007 99/102 44 (6 mån) 47 (6 mån) Shroyer/ Kozora 2009 575/581 ns (1år) ns (1år)
A Comparison of On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery Prospektiv, longitudinell studie där man jämför kranskärlssjuka som genomgår CABG med kranskärlssjuka utan operation Flertalet av de tidiga kognitiva störningarna som uppmättes efter operationen gick tillbaka inom 3månader Incidencen av sena kognitiva störningar (1-3 år) var lika i båda grupperna kranskärlssjuka utan operation och kranskärlssjuka med operation Ola A. Selnes PhD et al, Cognitive Outcomes Three Years After Coronary Artery Bypass Surgery: and Nonsurgical Controls. Ann Thorac Surg.2005;79(4):1201-9
Riskfaktorer för POCD efter hjärtkirurgi Hög ålder Cerebrovask sjd Nedsatt kognitiv funktion Utbildningsnivå Alkoholmissbruk Sömnstörningar Smärta Arytmier mikroembolisering cerebral hypoperfusion inflammation trauma, droger Äldre, med nedsatt kognitiv funktion innan operationen (10-30%) har allra störst risk
Goto T, 2001 Ischemiska förändringar i hjärnan innan operationen ökar risken för neurologiska komplikationer n MRI fynd POCD Stroke % % 212 normal 7 1.4 126 få små 13 5.6 infarkter 83 multipla 20 8.4 infarkter Newman MF, 2006 MRI:Upp till 45% har nya lesioner efter hjärtkirurgi.
Adverse cerebral outcomes after CABG, ROACH 1996
Intraoperative cerebral high-intesity transient signals and postoperative cognitive function. A systematic review Martin KK, Am J Surg 2009 Braekken 1998: Antal embolier har korrelerats till POCD klaffpatienter efter hjärtkirurgi. Abu Omar 2004: Sju ggr fler embolier on-pump jmf off pump och 22 ggr fler embolier vid klaffkirurgi. Newman 2006: 45% av patienterna hade nya cerebrala lesioner vid MR undersökning efter CABG. Thomas F. Floyd 2006:New infarctions were detected on MRI in 6 of 15 patients (40%) after aortic valve replacement. Signifikant fler embolier vid on-pump än off- pump men oklar korrelation mellan POCD och embolisk belastning
TCD-HITS
Martin KK, J AmJ Surg 2009
Cerebral hypoperfusion riskfaktor för POCD? Cerebral monitorering med cerebral oximetri krävs för att detektera hypoperfusion och undvika cerebral ischemi.
Hypoperfusion och POCD Korrelation mellan låga rso2-värden och förlängd postop vårdtid (Edmonds 2002) Korrelation mellan låga rso2- värden och POCD (Yao 2004) Korrelation mellan låga rso2-värden och postop Stroke (Goldman 2004) Korrelation mellan låga rso2-värden och POCD Murkin (2007) Patienter med intracerebral hypoperfusion hade ökad risk för kognitiv dysfunktion och förlängd vårdtid (Slater 2009)
Konklusion Intraoperativ cerebral hypoperfusion (desaturation) är associerat med tidig postoperativ kognitiv dysfunktion hos patienter som genomgår hjärtkirurgi med CPB Intervention med syfte att bibehålla adekvat cerebral perfusion kan förbättra kognitivt outcome
POCD efter allmänkirurgi 1 vecka postop 26% 3 månader 10% 1 år 1% Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet 1998;351(9106):857-61.
Doktorn, får jag köra bil nu? Efter hjärtoperationen
Models of driving behaviour Working memory Semantic memory Executive function Focused attention Divided attention Anticipating attention Planning Judgement Anticipating behavior Excution Strategic Tactical Procedural memory Reaction speed Perceptual motorspeed Steering Shifting Braking Operative
Fig. 1 On-road driving score 5 4 3 2 1 Controls -65 years Controls 66- years Patients -65 years Patients 66- years 0 Speed Manoeuvering Positioning Traffic behaviour Attention
Patients Controls p Trail making part A (sec) 42.9 (16.6) 42.1 (18.3) 0.838 Trail making part B (sec) 121.1 (55.9) 90.3 (33.0) 0.003 Reys Complex figure test (0-36) 20.1 (5.9) 23.4 (5.7) 0.011 Total learning 36.7 (9.8) 47.2 (10.1) 0.001 Early recall 7.0 (2.5) 8.8 (3.3) 0.006 Late recall 6.8 (2.7) 9.1 (3.5) 0.002 Recognition 12.6 (2.6) 13.8 (1.5) 0.011 *K-test 46.3 (7.1) 50.2 (8.0) 0.024 *Simple, visual reaction time 48.8 (14.1) 52.3 (13.2) 0.239 *Two choice, visual reaction time 39.8 (14.2) 43.4 (11.9) 0.214 *Complex reaction time 32.5 (16.6) 35.1 (18.2) 0.504 *Simultaneous Capacity 33.5 (15.2) 42.2 (16.1) 0.012
Sparsamt med data ang bilkörning och hjärtkirurgi Studier från Linköping indikerar att kognitiva funktioner viktiga för bilkörning liksom förmågan att köra bil är nedsatt hos äldre kranskärlssjuka redan före intervention. Dessa funktioner tenderar att ytterligare försämras efter kranskärlsoperationen Avstå från bilkörning tre månader efter hjärtoperationen! Ahlgren E, Lundqvist A, Aren C, Rutberg H. Neurocognitive impairment and driving Performance after coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23(3)
Sammanfattning Tidig POCD vanligt förekommande men flertalet återhämtar sig inom 3-6 månader. Sen POCD har mer med ålder och mental funktion att göra än med själva operationen. Hjärtlungmaskinen som orsak till POCD har nedtonats. Viktigaste riskfaktorerna för POCD är hög ålder och kognitiv störning innan operationen. Ett enkelt kognitivt test för att identifiera patienter med ökad risk för POCD skulle vara användbart.
Figure 1. Two MRI (DWI) images of 2 patients with postoperative infarcts: on the left, the patient had an acute territorial infarct, and the scan on the right demonstrates acute bilateral watershed strokes. Gottesman R F et al. Stroke 2006;37:2306-2311 Copyright American Heart Association
AQT-Form
A Quick Test for cognitive speed form, AQT-form. Testet mäter kognitiv hastighet. De 40 figurerna ska namnges på tid. Normal lästid är 25-35 sekunder hos friska försökspersoner. I denna studie var median lästid 40 sekunder för alla och i gruppen utan postoperativ förvirring. I gruppen förvirrade var median lästid 45 sekunder
Figure 1. Two MRI (DWI) images of 2 patients with postoperative infarcts: on the left, the patient had an acute territorial infarct, and the scan on the right demonstrates acute bilateral watershed strokes. Gottesman R F et al. Stroke 2006;37:2306-2311 Copyright American Heart Association
Figure 2. Short-term outcome in postcardiac surgery stroke patients with and without bilateral watershed infarcts. Gottesman R F et al. Stroke 2006;37:2306-2311 Copyright American Heart Association
Batteri av neuropsykologiska test Minne, uppmärksamhet, exekutiv funktion, kognitiv och motorisk hastighet Trail making A+B Rey CFT Rey AVLT MMT AQT Definition kognitiv dysfunktion >2% försämring på 20% av testen > 1SD försämring i mer än två test
Flera kontrollgrupper Selnes OA, Ann Thorac Surg 2009 Sweet JJ, Ann Thorac Surg 2008
Off-pump versus On-pump Hernandez F, Ann Thorac Surg 2007 (n=201, RCT, 6 mån) Shroyer AL, N Engl J Med 2009 (ROOBY-study n=1156, RCT, 1 år)
Absence of Cognitive Decline one year after CABG Comparison of Nonsurgical and Healthy Controls Sweet JJ, Ann Thorac Surg 2008
Absence of Cognitive Decline one year after CABG Comparison of Nonsurgical and Healthy Controls Sweet JJ, Ann Thorac Surg 2008
Riskfaktorer för POCD efter hjärtkirurgi Preoperativa Hög ålder Cerebrovaskulär sjukdom Preoperativ kognitiv dysfunktion Låg utbildningsnivå Alkoholmissbruk
Riskfaktorer för POCD efter hjärtkirurgi Intraoperativa Mikroembolisering Hypoperfusion Inflammation Stor kirurgi
Riskfaktorer för POCD efter hjärtkirurgi Postoperativa Mikroembolisering vid förmaksflimmer Hypoperfusion Smärta, läkemedel Sömnstörningar
Does use of intra-operative cerebral regional oxygen saturation monitoring during cardiac surgery lead to improved clinical outcomes? Best evidence topic EACTS april 2009 Interactive cardiovascular and thoracic surgery www.icts.org
Best evidens topic forts Utvärdering av artiklar enl ett strukturerat protokoll 488 artiklar totalt inom området 8 artiklar utvalda för att ge säkraste svar på frågan 4 prospektiva och 4 retrospektiva studier Slutsats: Intraoperativ cerebral hypoperfusionvar associerat med cerebrala komplikationer och förlängd vårdtid. Monitorering med cerebral oximetri och intervention enl strukturerat protokoll kunde minska neurologisk skada och även minska svikt i andra vitala organ och minska mortaliteten. Rekommendation: Använd Cerebral oximetri rutinmässigt vid hjärtkirurgi
Driving performance of patients with coronary artery disease compared with healthy controls Baseline characteristics Patients(n=44) Controls (n=40) Age (mean) 65.4 (4.1) 66.4 (3.9) Older than 65 years 21 (48) 22 (55) Male 40 (91) 35 (88) Elementary school 23 (52) 17 (42) Higher education 21 (48) 23 (58) Professional drivers 7 (16) 1 (3) Driving every day 26 (59) 23 (57) Driving >100 km 26 (59) 36 (90)
Before intervention After intervention Tests CABG PCI p CABG PCI p TMTA (sec) 47.3 (17.8) 38.8 (14.6) 0.090 49.5 (23.7) 41.0 (19.7) 0.033 TMTB (sec) 129.2 (56.7) 115.1 (57.0) 0.318 125.8 (60.1) 119.5 (62.0) 0.686 Rey CFT 20.4 (5.9) 19.7 (6.2) 0.716 23.3 (6.0)* 22.1 (6.5)* 0.569 (0-36) Rey AVLT (n) TL 36.4 (9.8) 37.7 (10.0) 0.519 44.2(11.6)* 42.1 (9.9)* 0.552 Early Recall 6.6 (2.6) 7.7 (2.2) 0.172 8.2 (3.5)* 7.9 (2.7) 0.684 Late Recall 6.8 (3.3) 7.1 (2.0) 0.516 8.1 (3.5)* 7.5 (2.6) 0.611 Recognition 13.1 (2.1) 11.8 (3.0) 0.058 13.2 (1.7) 13.7 (1.4)* 0.303 Computerised tests (T-score) K-test 45.2 (6.3) 48.7 (6.9) 0.063 45.9 (8.7) 48.1 (9.6) 0.139 Reaction time, 50.1 (11.7) 49.0 (16.8) 0.845 45.9 (12.9) 46.5 (12.1) 0.637 Simple Reaction time, 39.1 (15.6) 42.7 (11.3) 0.655 38.9 (11.5) 43.4 (7.8) 0.266 Two-choice Reaction time, 28.4 (17.0) 38.7 (14.0) 0.082 29.2 (14.0) 45.2 (8.8)* 0.001 complex Simultaneous Capacity 32.4 (15.4) 33.8 (15.2) 0.791 35.8 (16.4) 43.7(12.5)* 0.086