Vibrationsträning och bassängträning som behandling vid Fibromyalgi - en litteraturstudie

Vibrationsträning och bassängträning som behandling vid Fibromyalgi - en litteraturstudie Mandana Azari, ST-läkare, Vårdcentralen Kronan Oktober 2012 Klinisk handledare: Eva Mårtensson, spec. i allmänmedicin, Vårdcentralen Kronan. Vetenskaplig handledare: Pille Lindkvist, Spec Infektion och allmänmedicin, PhD, CeFAM Bihandledare: Lena Nilsson-Wikmar, universitetslektor, docent, Institutionen neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Sektionen för sjukgymnastik, Karolinska Institutet, 1

Sammanfattning Bakgrund: Fibromyalgi (FM) är ett kronsikt smärtsyndrom och en dominerande orsak till långvarig sjukskrivning. Många av dessa patienter tas om hand inom primärvården. För att kunna hjälpa patienter med FM är det angeläget att klarlägga vilka inom primärvården användbara metoder som har visat sig ha god effekt på smärta och livskvalitet hos dessa patienter. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om det finns någon evidens för att de två behandlingsformerna bassängträning respektive vibrationsträning har någon effekt på hälsa och livskvalitet, mätt med frågeformuläret FIQ, hos patienter med FM. Metod: Sökningar efter randomiserade kontrollerade studier (RCT) och metaanalyser gjordes i databaserna PubMed och Cochrane Library. För bedömning av studiernas kvalitet har granskningsmallen GRADE använts. Resultat: Tre studier om vibrationsträning och sex studier om bassängträning inkluderades i denna studie. En studie om vibrationsträning och fyra studier om bassängträning visade positiv effekt på FIQ. Sju av nio studier bedömdes ha begränsad kvalitet och två stycken bedömdes ha medelhög kvalitet. Diskussion: I jämförelse med en systematisk litteraturstudie om bassängträning och FM som gjordes 2008, sågs i denna studie liknande resultat med begränsingar såsom små studiegrupper och korta uppföljningstider. Samma mönster sågs även i de studier som handlade om vibrationsträning. Slutsats: Huvudsakligen inom bassängträning finns det evidens som kan tala för att detta är en lämplig behandling för patienter med FM. Fler större studier och studier med längre uppföljningsperiod behövs för att stärka evidensen för bassängträning och vibrationsträning som behandling vid FM. [MeSH] Fibromyalgi. [MeSH] Vibration. [MeSH] Vatten. [MeSH] Livskvalitet. [MeSH] Översikt. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Metod... 7 Etik... 10 Resultat... 10 Diskussion... 15 Slutsats... 17 Referenslista... 18 Bilaga 1... 21 Bilaga 2... 23 3

Bakgrund Fibromyalgi (FM) är ett kroniskt smärtsyndrom som kännetecknas av långvarig (under minst tre månader) utbredd smärta, framför allt förlagd till muskulaturen. Även andra symtom såsom ökad känslighet för beröring, stelhet, trötthet, yrsel och sömnbesvär förekommer (Henriksson & Liedberg, 2000). Prevalensen i västvärlden är relativt homogen och varierar mellan 3-4,8 procent (Lindell, Bergman, et al., 2000). Cirka 85-90 procent av patienterna är kvinnor och den vanligaste debutåldern är omkring 40-50 år (Wolfe, Ross, et al., 1995). Epidemiologiska data har visat att långvarig lokaliserad smärta utgör den dominerande faktorn för utveckling av generaliserad smärta (Bergman, 2002). Man har bland annat sett att sekundära förändringar i smärtmodulerande system kan uppstå till följd av långvarigt inflöde av smärtimpulsen. En obalans i centrala nervsystemet (CNS) med förändringar i smärtmodulerande system leder till central sensitisering och ökad smärtkänslighet (Bennett, 1999). Patienter med FM är dock en heterogen grupp och sannolikt är etiologin multifaktoriell. Man har bland annat diskuterat om olika former av psykosocial stress skulle kunna orsaka FM hos predisponerade individer (Van Houdenhove, Neerinckx, et al., 2001). Diagnosen kan ställas med hjälp av de kriterier som 1990 presenterades av American College of rheumatology (ACR). Dessa innefattar kriterierna långvarig generaliserad smärta under minst 3 månader och nedsatt smärttröskel vid undersökning av så kallade tenderpunkter (Mannerkorpi, 2012). För att kunna ställa diagnosen ska patienten vid palpation ha minst 11 smärtande tenderpunkter av totalt 18 definierade ställen på kroppen (Nisell & Kosek, 2008). Nyligen har ACR presenterat nya diagnostiska kriterier som inkluderar symtom såsom trötthet, kognitiva rubbningar, sömnproblem och smärta. Tenderpunkterna är ersatta med en cheklista som kan användas för att räkna ut smärtindex och poäng för symtomens allvarlighetsgrad. Detta är dock ett nytt system och har ännu inte börjat användas inom kliniken i någon större utsträckning (Firdous, Kashmira et al., 2012). Många patienter med FM tas om hand inom primärvården. En inventering av vård och behandlingsinsatser vid FM i Östergötland, 2006, visar att dessa patienter många gånger upplever att det inte blir tagna på allvar och att kunskapen om FM bland allmänläkare är varierande (Lied- 4

berg & Henriksson, 2006). FM är en dominerande orsak till långvarig sjukskrivning (Kosek & Löfgren, 2009). Patienterna har ofta svårt att utföra tyngre aktiviteter i vardagen, såsom att bära föremål eller gå längre sträckor på grund av sin smärta. Ofta ökar smärtan i samband med belastande fysisk aktivitet (Mannerkorpi, 2012). Trots att patienter med FM ofta tas om hand inom primärvården finns det få vetenskapliga studier som handlar om behandling av dessa patienter inom primärvården. De flesta studierna om icke farmakologisk behandling vid FM har istället fokus på multidisciplinär behandling (samarbete mellan flera olika yrkeskategorier) ofta inom ramen för mer specialiserad vårdnivå, exempelvis vård som bedrivs på smärtmottagningar (Nijs, Mannerkorpi, et al., 2010). I flertalet studier har lågintensiv träning visat sig vara en säker form av träning för patienter med FM, både avseende smärta samt den allmänna hälsan och välbefinnandet. (Mannerkorpi, 2012). Lågintensiv träning innebär att belastningen ligger på ungefär 63 % av maximala syreupptagningsförmågan, exempel på sådan träning är raska promenader och bassängträning (FYSS 2008). Bassängträning är en av behandlingsformerna som finns med i olika svenska vårdprogram för FM och som många patienter med FM rekommenderas (Viss & Regionalt vårdprogram). Bassängträning kan delas upp i kategorierna styrka, rörlighet samt uthållighetsträning och leds ofta av sjukgymnaster (Hall, Swinkels et al., 2008). Vattnets bärkraft verkar avlastande på kroppen och rörelser i vattnet kräver mindre muskelarbete. Ofta sker träningen i uppvärmda bassänger där värmen även hjälper till att mjuka upp stela muskler (Waller, Lambeck et al., 2009). I en svensk studie från 2007 rapporteras att bassängträning förefaller förbättra den generella hälsan hos patienter med FM (Mannerkorpi & Henriksson, 2007). Liknande resultat har även rapporterats i en systematisk litteraturstudie avseende bassängträning och FM gjord 2008 (McVeigh, McGaughey, et al., 2008), man bedömde i denna studie att det fanns måttlig evidens för bassängträning som behandling för pat med FM. Sedan dess har ytterligare ett antal randomiserade kontrollerade studier gjorts avseende bassängträning som behandling mot FM. En behandlingsform som ännu inte är etablerad för patienter med FM är vibrationsträning 5

(whole body vibration WBV ). WBV innebär att vibrationer överförs till hela kroppen via en platta som vibrerar. Denna platta kan se olika ut men principen är att patienten står på en platta som generar vibrationer med en frekvens på 20-50 Hz och amplitud på 2,0-10,5 milimeter, detta sker i intervaller på 30-60 sekunder (Alentorn-Geli, Padilla et al., 2008). Studier hos friska individer har visat att WBV förbättrar fysisk aktivitet, benmassa, proprioception och hälso-relaterad livskvalitet (HRQoL). WBV har framför allt tillämpats i studier på post-menopausala kvinnor och patienter med neurodegenerativa sjukdomar (Gusi, Parraca, et al., 2010). Ett fåtal studier har dock undersökt effekten av WBW hos patienter med FM. Det finns olika sätt att mäta en människas välbefinnande och livskvalitet. För att kunna göra detta objektivt hos patienter med FM har ett särskilt mätinstrumment som kallas för Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) utvecklats. Detta instrument mäter fysisk funktion, arbetsförmåga, det psykiska välmåendet, smärta och trötthet enligt en skala från 0-100, där patienten själv skattar sina symptom. Höga poäng indikerar svårare symtom (ACR, 2011). Studier har visat att detta mätinstrument har en adekvat tillförlitlighet och validitet (Munguia-Izquierdo & Legaz-Arrese, 2008). FIQ används därför ofta i olika studier som ett instrument för utvärdering av behandlingseffekten hos patienter med FM. Andra effektmått som har använts i studier för att utvärdera behandlingseffekten hos patienter med FM är bland annat frågeformuläret Short form 36 (SF-36) och EuroQol (EQ-5D) som även dessa skattar hälsorelaterad livskvalitet. För att vi ska kunna hjälpa patienter med FM är det angeläget att klarlägga vilka metoder som har visat sig ha god effekt på smärta och livskvalitet hos dessa patienter. Många landsting i Sverige har av ekonomiska skäl minskat möjligheterna till bassängträning och i vissa landsting har detta lett till att patienter får betala för träningen själva (Nyhetsbyrån ikapp, 2002). Detta i sin tur kan påverka patienternas följsamhet till sin behandling. Det är således viktigt att tydligöra vilka behandlingsformer som gett goda resultat och som därför bör rekommenderas vid behandling och rehabilitering. Detta gäller både redan etablerade behandlingsformer som bassängträning men även nya potentiella behandlingsformer som WBV. 6

Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om det finns någon evidens för att de två behandlingsformerna bassängträning respektive vibrationsträning har någon effekt på hälsa och livskvalitet (FIQ) hos patienter med FM. Frågeställningar 1. Finns det evidens för att rekommendera vibrationsträning till patienter med FM? 2. Har det i de nya studierna sedan 2006 framkommit ytterligare evidens för att rekommendera bassängträning till patienter med FM? 3. För vilken av dessa behandlingsmetoder finns det starkast evidens? Metod Sökningar efter randomiserade kontrollerade studier (RCT) och metaanalyser gjordes i databaserna PubMed och Cochrane Library. Sökorden valdes utifrån syfte och frågeställningar. Följande MeSH-termer användes: Bassängträning: Fibromyalgia Water Swimming Exercise WBV: Fibromyalgia Vibration Exercise Utöver dessa MeSH-termer har även alternativa sökord använts vilka bland annat tidigare har använts i en systematisk litteraturstudie om FM och vattenterapi (McVeigh, McGaughey, et al., 2008). Detta för att komplettera sökningen och för att inte missa nyare artiklar som ej har hunnit bli indexerade med MESH-termer. 7

Sökningarna såg ut enligt nedan: Bassängträning Fibromyalgia Aquatic OR aqua OR pool OR swimming OR water Training OR exercise OR therapy WBV Fibromyalgia Vibration OR vibratory Exercise OR therapy OR treatment OR training Dessa rader kombinerades i avancerade sökningar med begränsningarna: Randomized Controlled Trial, Meta-analysis, Review, All adult: 19+ years och only items with abstracts. Övriga inklusionskriterier: Studier där patienterna har diagnosen FM, (diagnostiserat enligt ACR kriterier från 1990) där interventionen är antingen bassängträning eller WBV och utvärderingsmetoden är mätning av förändringar i FIQ (bilaga 1) inkluderades. Exklusionskriterier: Det finns en systematisk litteraturstudie avseende bassängträning och FM gjord 2008 (McVeigh, McGaughey, et al., 2008) där man analyserade studier gjorda fram till och med juli 2006. Endast artiklar som inte finns med i denna sammanfattning har inkluderats i litteraturstudien. Detta för att se vilka studier rörande evidensen för bassängträning som har tillkommit efter juli 2006. I övrigt har inga specifika tidsgränser använts då det finns relativt få studier gjorda inom dessa områden och det därför är viktigt att inte utelämna någon artikel. Studier som inte har FIQ som utvärderingsmetod har exkluderats. 8

Sökresultat WBV Litteratursökningen utfördes i april 2012. Sökord Antal träffar Fibromyalgia, vibration OR vibratory, exercise OR therapy OR treatment OR training (Randomized Controlled Trial, Meta-analysis, Review, All adult: 19+ years och only items with abstracts) 6 Lästa titlar 6 Lästa abstrakt 6* Lästa artiklar i fulltext 3 Artiklar som inkluderas i studien 3 * Därav exluderades 3 abstrakt på grund av att de inte hade FIQ som effektmått Sökresultat bassängträning Litteratursökningen utfördes i april 2012 Sökord Fibromyalgia, aquatic OR aqua OR pool OR swimming OR water, training OR exercise OR therapy (Randomized Controlled Trial, Meta-analysis, Review, All adult: 19+ years och only items with abstracts) Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Artiklar publcerad efter juli 2006 Lästa artiklar i fulltext Artiklar som inkluderas i studien 26 26* 10** 6 6 6 * Därav exluderades 16 titlar. Av dessa handlade 12 studier ej om FM och bassängträning och 4 studier hade ej FIQ som effektmått. ** Därav exluderades 4 abstrakt då dessa studier var publicerade innan juli 2006 och ingick i McVeighs systematiska litteraturstudie För bedömning av studiernas kvalitet har granskningsmallen GRADE (bilaga 2) använts, ett internationellt utarbetat evidensgraderingssystem som tillämpas av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). I GRADE graderas evidensstyrkan i 4 nivåer: Starkt, måttligt starkt, begränsat och otillräckligt vetenskapligt underlag (www.sbu.se). Då litteratursökningen genererade få studier har artiklar med både hög och begränsad kvalitet inkluderats i den slutliga analysen för att få ett tillräckligt omfattande underlag. Resultatet av inkluderade artiklar presenteras i tabellform, analyserade enligt GRADE (Tabell 1 och 2). Resultatet från de nya studierna om bassängträning har jämförts med tidigare utförd systematisk analys kring bassängträning och FM. Det har även gjorts en jämförelse kring evidensen för bassängträning kontra WBV (som i nuläget ej finns med i svenska vårdprogram). 9

Etik De etiska aspekterna i en litteraturstudie skiljer sig något från de i en kvantitativ eller kvalitativ studie där man har studiedeltagare att ta hänsyn till. I en litteraturstudie är det viktigt att vara objektiv avseende studieresultaten. Samtliga artiklar som ingår i denna litteraturstudie har redovisats, oavsett behandlingsresultat. Artiklarna som har innefattats i litteraturstudien är samtliga etiskt godkända. Eventuella tecken till jäv har uppmärksammats. Resultat WBV Vid litteratursökningen hittades tre studier om FM och WBV som matchade inklusionskriterierna (se tabell 1). Samtliga var RCT s, alla utförda i Spanien. Primära effektmåtten har för alla tre studierna varit FIQ, men även andra effektmått såsom skattningsformuläret SF-36 samt bedömning av muskelfunktion har använts. Studiepopulationen har i samtliga undersökningar varit kvinnor med FM enligt ACR-kriterierna, rekryterade från lokala FM-föreningar. Alla tre studierna bedömdes i utgångsläget som högkvalitativa med tanke på deras studiedesign. På grund av försvagande faktorer såsom en liten studiegrupp, kort intervention- och uppföljningstid samt begränsad studiepopulation har alla tre nedgraderats med två steg till studier med begränsad kvalitet. Utöver dessa faktorer har Alentorn-Geli et al. och Sanudo et al. endast undersökt effekten av WBV i kombination med ett träningsprogram (konditionsträning) och således ej kunnat bedömma vad enbart WBV har för effekt hos patienterna. Alentorn-Geli et al. visade ingen signifkant förbättring av FIQ hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgrupperna. Sanudo et al. visade jämfört med kontrollgruppen en signfikant förbättring av FIQ hos både interventionsgruppen med traditionellt träningsprogram kombinerat med WBV samt hos gruppen med endast traditionell träning som intervention. Ingen signifikant skillnad sågs dock mellan dessa två grupper. Olivares et al. utförde sin studie under en längre period, tolv veckor jämfört med de två andra som var sex veckor långa, en signifikant förbättring av FIQ sågs hos interventionsgruppen. 10

Tabell 1, Sammanställning av resultaten för WBV Studie Design Population Uppföljningstid Intervention & mätmetod Resultat Jäv Kvalitet Alentorn-Geli, Padilla, et al. 2008 Spanien RCT. Blindad undersökare Kvinnor med FM enligt ACRkriterierna, rekryterades från lokal FM-förening och husläkarmottagninga r i Barcelona 6 veckors intervention Randomisering till 3 grupper: Traditionellt träningsprogram och WBV 2 gånger per vecka (n=12, 1 bortfall), traditionellt träningsprogram och WBV utan vibrationsstimulus 2 gånger per vecka (n=12) och kontroll (n=12, 2 bortfall). Mätmetod: FIQ Ingen signifikant förbättring av FIQ. Signifkant förbättring av smärta och trötthet (p=0.018 respektive 0.002) hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen Inget jäv Begränsad kvalitet med begränsat vetenskapligt underlag. Försvagande faktorer: Liten studiegrupp och kort uppföljningstid. Begränsad studiepopulation (kön, ålder, land). En 4:e grupp med endast WBV som intervention saknades ΟΟ Sanudo, de Hoyo, et al. 2010 Spanien RCT. Blindad undersökare Postmenopausala kvinnor med FM enligt ACR-kriterier från Reumatologkliniker och lokala FMstödgrupper i Spanien 6 veckors intervention Randomisering: Interventionsgrupp Signifikant förbättring av med träningsprogram och WBV 3 FIQ hos båda grupperna, gånger per vecka (n=15, 1 bortfall) ingen signifikant skillnad och kontrollgrupp med mellan grupperna. träningsprogram utan WBV 2 gånger Signifikant förbättring av per vecka (n=15, 3 bortfall). resultaten vid bedömning Mätmetod: FIQ, SF-36 och mätning av SF-36 och av muskelfunktion. muskelfunktion hos interventionsgruppen Inget jäv Begränsad kvalitet med begränsat vetenskapligt underlag. Försvagande faktorer: Kort uppföljningstid, liten studiegrupp. Saknas grupp med bara WBV i studien ΟΟ Olivares, Gusi, et al. 2011 Spanien RCT. Blindad undersökare Kvinnor med FM (enligt ACR-kriterier), ålder 41-65 år. Rekryterade från lokal FM-förening 12 veckors intervention Randomisering: WBV (n=21, 3 Signifikant förbättring av bortfall) 3 gånger per vecka i 12 FIQ hos veckor och kontrollgrupp (n=20, 2 interventionsgruppen bortfall) som fortsatte med sina jämfört med vanliga dagliga aktiviteter i 12 veckor. kontrollgruppen Mätmetod: FIQ (p= 0.033) Inget jäv Begränsad kvalitet, med begränsat vetenskapligt underlag. Försvagande faktorer: Liten studiegrupp, begränsad studiepopulation (lokalisation, ålder och kön). Kort uppföljningstid ΟΟ RCT = Randomiserad kontrollerad studie, WBV = vibrationsträning, ACR = American college of rheumatology, FM = Fibromyalgi, FIQ = Fibromyalgia impact questionnaire, SF-36 = Short form 36 11

Bassängträning Vid litteratursökning hittades sex stycken studier som uppfyllde inklusionskriterierna (se tabell 2). Samtliga var RCT s, fyra stycken utförda i Spanien, en i Turkiet och en i Sverige. Förutom FIQ som primärt effektmått använde man även neurospykiatriska och fysiska tester samt andra typer av skattningsformulär för bedömning av livskvalitet och välmående. Studiepopulationen var kvinnor med FM enligt ACR-kriterierna. Initialt värderades samtliga dessa studier som högkvalitativa med tanke på studiedesignen. Efter genomförd analys nedgraderades samtliga studier med ett eller två steg på grund av försvagande faktorer såsom liten studiegrupp, kort uppföljningstid, oklarhet kring om undersökaren varit blindad och avsaknad av grupp med endast bassängträning som intervention. Fyra av studierna bedömdes vara av begränsad kvalitet och två av medelhög kvalitet. En studie gjord av Tomas Carus et al. (2008) värderades högre på grund av en längre uppföljningstid och då man hade en kontrollgrupp utan intervention. Signifikant förbättring av FIQ sågs hos interventionsgruppen. I en tidigare studie gjord av Tomas-Carus et al. (2007) noterades ingen signifikant förbättring av FIQ. Denna hade dock kortare interventions- och uppföljningsperiod. Mannerkorpi et al. hade en större studiegrupp jämfört med tidigare gjorda studier inom detta område och även en längre uppföljningstid. Detta sammantaget ledde till att studien värderades högre. Denna studie visade signifikant positiv effekt på FIQ hos interventionsgruppen. Evcik et al. visade en statistisk signifikant förbättring av FIQ i både gruppen med bassängträning och i gruppen med hemövningar. Dock sågs ingen signifikant skillnad mellan dessa grupper. Munguia-Izquierdo et al. har gjort två studier inom området, den första publicerades 2007 och visade en signifikant förbättring av FIQ hos interventionsgruppen. I en uppföljande studie 2008 gjordes en Intention to treat-analys, en analys där alla studiedetaltagares resultat inkluderades, som även denna visade en signifikant förbättring av FIQ hos interventionsgruppen. Sammantaget visade fyra av sex inkluderade studier förbättrad FIQ hos interventionsgruppen, av dessa har två bedömts vara av medelhög kvalitet och övriga av begränsad kvalitet. 12

Tabell 2, Sammanställning av resultaten för bassängträning Studie Design Population Uppföljningstid Intervention & mätmetod Resultat Jäv Kvalitet Tomas-Carus, Häkkinen, et al. 2007 Spanien RCT Medlemmar I lokal FM-förening. Kvinnor mellan 35-73 år med FM enligt ACRkriterier 12 veckors intervention samt uppföljning 12 veckor efter avslutad intervention. Totalt 24 veckor Randomisering: Bassängträning 3 gånger per vecka (n=17, 1 bortfall) samt kontrollgrupp (n=17). Mätmetod: FIQ och SF-36. Utvärdering efter 12 och 24 veckor Ingen signifikant förbättring Inget jäv av FIQ. Signifkant förbättring av resultaten på SF-36 noterades efter 12 veckor, efter 24 veckor endast kvarstående signifikant förbättring av smärta och känslomässiga problem på skattningsformuläret SF-36 Begränsad kvalitet med begränsat vetenskapligt underlag. Försvagande faktorer: Liten studiegrupp, urval ur begränsad population (ålder, kön). Oklart om blindad undersökare ΟΟ Munguia-Izquierdo, Legaz- RCT Kvinnor mellan 18-60 Arrese, et al. 2007 år med FM enligt Spanien ACR, rekryterades från lokal FMförening i spanien. Matchning av 25 friska frivilliga kvinnor gjordes för jämförelse av pat med FM och friska individer 16 veckors intervention Randomisering: Bassängträning 3 ggr per vecka (n=35, 6 bortfall), och kontrollgrupp (n=25, 1 bortfall). Mätmetod: FIQ och neuropsykologiska tester En statistiskt signifikant Inget jäv förbättring av FIQ sågs hos interventionsgruppen (p<0.05) Även signifkant förbättring av den kognitiva funktionen sågs. Signifikant minskat antal tenderpoints hos interventionsgruppen Begränsad kvalitet med begränsat vetenskapligt underlag. Försvagande faktorer: Liten studiegrupp, urval ur begränsad grupp (lokalisation och kön). Kort uppföljningstid. Oklart om blindad undersökare ΟΟ Evcik, Yigit, et al. 2008 Turkiet RCT Patienter med FM enligt ACRkriterierna 5 veckors intervention, uppföljning efter 6 månader Randomisering: Bassängträning 3 gånger per vecka (n=33, 2 bortfall) och hemövningar (n=30). Mätmetod: FIQ, VAS-skala och depressionformulär Statistisk signifikant Inget jäv förbättring av FIQ sågs i båda grupperna 12 och 24 veckor efter avslutad behandling (p= 0.002- bassängträning och 0.001- hemövning). Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna. Vid mätning av VAS efter 24 veckor kvarstående signifikant effekt endast hos bassängträningsgruppen Begränsad kvalitet med begränsat vetenskapligt underlag. Försvagande faktorer: Kontrollgrupp utan intervention saknas. Liten studiegrupp. Oklart om blindad undersökare ΟΟ RCT = Randomiserad kontrollerad studie, FM = Fibromyalgi, ACR = American college of rheumatology, FIQ = Fibromyaglia impact questionnaire, SF-36 = Short form 36, VAS-skala = Visuell analog skala 13

Tabell 2 (fortsättning) Studie Design Population Uppföljningstid Intervention & mätmetod Resultat Jäv Kvalitet Munguia-Izquierdo, Legaz- RCT Arrese, et al. 2008 Spanien Kvinnor mellan 18-60 år med FM enligt ACR, rekryterades från lokal FMförening i spanien. Matchning av 25 friska frivilliga kvinnor gjordes för jämförelse av pat med FM och friska individer 16 veckor intervention samt uppföljning 12 månader efter intervention. Uppföljning till tidigare studie Munguiaizquierdo et al. 2007 Randomisering: Bassängträning 3 ggr per vecka (n=35, 6 bortfall), och kontrollgrupp (n=25, 1 bortfall). Mätmetod: FIQ, tenderpoints och neuropsykologiska tester Signifikant förbättring av FIQ i ITT-analys (p=0.005). Efter 12 månader tränade 23 patienter från interventionsgruppen fortfarande regelbundet (79% pp-analays och 68% ITT-analys) Inget jäv Begränsad kvalitet med begränsat vetenskapligt underlag. Försvagande faktorer: Liten studiegrupp, urval ur begränsad population (lokalisation och kön). Oklart om blindad undersökare ΟΟ Tomas-Carus, Gusi, et al. 2008 Spanien Mannerkorpi, Nordeman, et al. 2009 Sverige RCT. Blindad undersökare RCT. Blindade undersökare Kvinnor med FM enligt ACR-kriterier, medlemmar i en lokal FM-förening I spainen Rekrytering skedde genom journalsökning inom primärvården i västra Sverige, pat med diagnos FM (n=134) och kronisk generaliserad smärta (n=32) 8 månaders intervention 20 veckors intervention, uppföljning efter 12 månader Randomisering: Bassängträning 3 gånger per vecka (n=17, 2 bortfall) samt kontrollgrupp (n=16, 1 bortfall). Mätmetod: FIQ, STAI (State trait anxiety inventory) samt fysiska tester Randomisering: Bassängträning 1 gång per vecka och utbildningsprogram (n=81, 17 bortfall). Endast utbildningprogram (n=85, 23 bortfall). Mätmetod: Bland annat FIQ och SF-36 Signifikant sänkning av FIQ (p=0.017). Förbättringarna var på samma nivå som hos tidigare gjorda studier med kortare interventionsperioder ITT-analys: signifikant förbättring av FIQ i träningsgruppen (p=0.04). PP-analys: Signifikant förbättring av FIQ (p=0.013) i träningsgruppen. 12 månaders uppföljning: FIQ-smärta signifikant förbättrad (p=0.019) efter 12 månader (PP) Inget jäv Inget jäv Medelhög kvalitet med måttligt starkt vetenskapligt underlag. Försvagande faktorer: Liten studiegrupp, urval ur begränsad population (lokalisation, ålder och kön) Ο Medelhög kvalitet med måttligt starkt vetenskapligt underlag. Försvagande faktorer: Även kontrollgruppen hade en intervention (utbildning). Inte enbart FM-patienter i studiepopulationen. En 3:e grupp med endast bassängträning som intervention saknas Ο FM = Fibromyalgi, ACR = American college of rheumatology, RCT = Randomiserad kontrollerad studie, FIQ=Fibromyalgia impact questionnaire, SF-36 = Short form 36, ITT-analys = Intention to treat-analys, PP-analys = Per protocol-analys 14

Diskussion Målet med denna studie har varit att undersöka om det finns någon evidens för att de två behandlingsformerna bassängträning och vibrationsträning har någon effekt på hälsa och livs-kvalitet (FIQ) hos patienter med FM. Resultatet visar att framför allt bassängträning men till viss del även WBV kan ha positiv effekt på FIQ. Gemensamt för de inkluderade studierna både avseende bassängträning och WBV är framför allt deras storlek. Då samtliga studier är små med en liten studiegrupp och begränsad uppföljningsperiod, har detta påverkat studiekvaliteten negativt. En förklaring till de små studierna skulle kunna vara ett begränsat intresse för att delta i forskningstudier hos patienter med FM, t.ex. var det i en studie endast 68 av totalt 250 erbjudna patienter som valde att delta (Munguia- Izquierdo et al, 2008). En tendens till lågt intresse att delta i studierna sågs även i de övriga inkluderade studierna. Med detta i åtanke bör man fundera över om andra studieformer än RCT kan vara mer lämpliga att använda vid forskning om patienter med FM. Kvalitativa studier skulle kunna vara en alternativ studieform, då man ej har fokus på studiestorlek i första hand utan istället försöker att förstå bakgrunden eller orsaken till någonting. Exempelvis vad betyder ett gott behandlingsresultat för den här personen och hur definierar man bra effekt? Studiepopulationen bestod i samtliga undersökningar endast av kvinnor, oftast i medelåldern. Resultatet bedöms dock i detta avseende ändå vara generaliserbart då FM är vanligast just hos kvinnor (85-90 %) i medelåldern (Wolfe, Ross et al., 1995). Sju av nio inkluderade studier hade en spansk studiepopulation. Man får vid bedömning av resultaten således ha eventuellt kulturella aspekter i åtanke. I en litteraturstudie gjord 2003 (Callister, 2003) har man kommit fram till att smärtperception och beteende i hög grad påverkas av kulturen. Utifrån detta kan det faktum att de flesta studierna är gjorda på en spansk population således minska resultatens generaliserbarhet. Vid jämförelse med den systematiska litteraturstudien om FM och vattenterapi från 2008 (McVeigh et al, 2008) ses liknande resultat i denna studie. I McVeighs studie bedömdes två av de ingående studierna vara av hög kvalitet och två av låg kvalitet. Av de studier som var av hög kvalitet var det en som visade positiva resultat på patienternas hälsa, dock var effektmåttet ej FIQ utan EQ-5D som även denna mäter hälsorelaterad livskvalitet. Den andra studien som bedömdes 15

ha hög kvalitet visade inkonklusiva resultat och man kunde inte se någon signifikant skillnad på FIQ mellan interventionsgruppen som utförde bassängträning och kontrollgruppen som utförde landbaserad träning. I studiens diskussionsdel poängterar man att de flesta inkluderade studierna var av låg kvalitet med begränsningar såsom liten studiegrupp och korta uppföljningstider. Vid jämförelse med denna studie ses liknande resultat och begränsningar hos de nya studier som har tillkommit sedan juli 2006. Vid jämförelse mellan studierna får man dock beakta att det finns en risk att studiekvaliteten bedöms olika, i första hand beroende på vilket evidensgraderingssystem man använder men även till viss del beroende på vem som gör analysen. I denna litteraturstudie har granskningsmallen GRADE använts, McVeigh et al har använt sig av kriterier enligt van Tulder et al. (McVeigh et al, 2008). En jämförelse av resultaten mellan bassängträning och WBV är svår då det finns många fler studier gjorda inom området för bassängträning. I nuläget finns det således starkare evidens för bassängträning, även om det inom båda områdena behövs fler och större studier för att kunna bedöma behandlingseffekterna hos patienter med FM. Svagheterna med denna litteraturstudie är framför allt att endast undersökningar som har FIQ som effektmått har inkluderats och endast resultatet på FIQ har bedömts. Studier med andra effektmått såsom balans, styrka eller andra mätmetoder för bedömning av hälsorelaterad livskvalitet har ej inkluderats. Därmed kan signifikanta positiva eller negativa resultat ha missats. Man bör även ta hänsyn till att FIQ endast beskriver hur patienten har mått den senaste veckan. Detta kan påverkas av yttre faktorer såsom till exempel en besvärlig familjesituation eller glädjande besked på jobbet. Dessa faktorer kan således verka som konfounders vid bedömning av FIQpoängen. Samtidigt som begränsningen till FIQ innebär en svaghet för denna studie, är det även en styrka eftersom det optimerar möjligheten till att kunna jämföra resultaten mellan de ingående studierna. En annan möjlig svaghet med denna studie är att endast RCT s har inkluderats. Studier av vikt med annan studiedesign kan således ha missats. Detta urval gjordes för att under denna korta studieperiod kunna fokusera på de undersökningar med potentiellt högst studiekvalitet. Det faktum att samtliga RCT (sedan juli 2006 när det gäller bassängträning) som undersökt WBV och bas- 16

sängträning på patienter med FM har inkluderats är en styrka med denna studie. Slutsats Huvudsakligen inom bassängträning finns det evidens som kan tala för att detta är en lämplig behandlingsmetod för patienter med FM. Även WBV har i studier visat positiv effekt på patienternas hälsorelaterade livskvalitet, dock har samtliga dessa studier bedömts vara av låg kvalitet på grund av liten studiestorlek och kort uppföljningsperiod. Slutsatsen är att det behövs fler både större studier och fler studier med längre uppföljningstid gällande bassängträning och WBV för patienter med FM, för att man skall kunna se om det föreligger stark evidens för dessa behandlingar vid FM. Med den evidens som hittills har påvisats avseende framför allt bassängträning och FM torde man dock på vårdcentralerna i enlighet med gällande vårdprogram kunna rekommendera denna behandlingsform till sina patienter med FM. 17

Referenslista 1. Alentorn-Geli, E., Padilla, J., Moras, G., Lázaro Haro, C. & Fernández-Solà, J. (2008). Six weeks of whole-body vibration exercise improver pain and fatigue in women with fibromyalgia. J Altern Complement Med 14, 975-81. 2. American College of Rheumatology (2011). Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Hämtad 2012-04-15. http://www.rheumatology.org/practice/clinical/clinicianresearchers/outcomesinstrumentation/fiq.asp 3. Bennet, R.M. (1999). Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: Evidence of abnormal sensory processing in fibromyalgia. Mayo Clin 74, 385-98. 4. Bergman, S. (2002). Chronic musculoskeletal pain; a multifactorial process. Doktorsavhandling. Malmö: Reumatologiska kliniken Lund-Malmö, Skånes universitetssjukhus. 5. Callister, L. (2003). Cultural Influences on pain perceptions and behaviors. Home Health Care Management & Practice, 15, 209. 6. Evcik, D., Yigit, I., Pusak, H. & Kavuncu, V. (2008). Effectiveness of aquatic therapy in the treatment of fibromyalgia syndrome: a randomized controlled open study. Rheumatol Int. 28, 885-90. 7. Firdous, J., Kashmira, N., Waris, Q. & Rizwan, Q. (2012). Fibromyalgia syndrome: An overview of pathophysiology, diagnosis and management. Oman medical journal 27, 192-195. 8. Fyss 2008. Smärta. Hämtad 121003. http://fyss.se/wp-content/uploads/2011/02/43.- Sm%C3%A4rta.pdf 9. Gusi, N., Parraca, J.A., Olivares, P.R., Leal, A. & Asduar, J.C. (2010). Tilt vibratory exercise and the dynamic balance in fibromyalgia: A randomized controlled trial. Arthritis Care Res 62, 1072-78. 10. Hall, J., Swinkels, A., Briddon, J., & McCabe, C.S. (2008). Does aquatic exercise relieve pain in adults with neurologic or musculoskeletal disease? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 89, 873-83. 11. Henriksson, C. & Liedberg, G. (2000). Factors of importance for work disability in women with fibromyalgia. J Rheumatol 27, 1271-76. 12. Kosek, E. & Löfgren, M. (2009). Regionalt vårdprogram Fibromyalgi, sid 3. 13. Liedberg, G. & Henriksson, C. (2006). Inventering av vård och behandlingsinsatser vid fibromyalgi i Östergötland. Rapport till Reumatikerföreningen i Östergötland. 14. Lindell, L., Bergman, S., Petersson, I.F., Jacobssin, L.T.H & Herrström, P. (2000). Prevalence 18

of fibromyalgia and chronic widespread pain. Scand J Prim Health care 18, 149-53. 15. Mannerkorpi, K., & Henriksson, C. (2007). Non-pharmacological treatment of chronic widespread musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 21, 513-34. 16. Mannerkorpi, K., Nordeman, L., Ericsson, A. & Arndorw, M. (2009). Pool exercise for patients with fibromyalgia or chronic widespread pain: a randomized controlled trial and subgroup analyses. J Rehabil Med. 41, 751-60. 17. Mannerkorpi, K. (2012). Fibromyalgi-stavgång förbättrar gångförmåga och kondition. Best practice Reumatologi 10, 5-7. 18. McVeigh, J., McGaughey, H., Hall, M., & Kane, P. (2008). The effectiveness of hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rheumatology International 29. 19. Munguia-Izquierdo, D. & Legaz-Aresse, A. (2007). Exercise in warm water decreases pain and improves cognitive function in middle-aged women with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 25, 823-30. 20. Munguia-Izquierdo, D. & Legaz-Aresse, A. (2008). Assessment of the effects of aquatic therapy on global symptomatology in patients with fibromyalgia syndrome: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 89, 2250-57. 21. Nijs, J., Mannerkorpi, K., Descheemaeker, F. & Van Houdenhove, B. (2010). Primary care physical therapy in people with fibromyalgia: opportunities and boundaries within a monodisciplinary setting. Phys Ther 90, 1815-22. 22. Nisell, R. & Kosek, E. (2008). Fibromyalgi Internationellt accepterat begrepp. Läkartidningen 35, 2328-32. 23. Nyhetsbyrån ikapp (2002). Reumatikertidningen 5, 5. 24. Olivares, PR., Gusi, N., Parraca JA., Asduar JC. & Del Pozo-Cruz, B. (2011). Tilting whole body vibration improves quality of life in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Altern Complement Med. 17, 723-8. 25. Sanudo, B., de Hoyo, M., Carrasco, L. & McVeigh, J. (2010). The effect off 6-week exercise program and whole body vibration on strength and quality of life in women with fibromyalgia: a randomized study. Clin Exp Rheumatol. 28, 40-5. 26. SBU. Evidensbedömning GRADE. Hämtad 2012-04-15. http://www.sbu.se/sv/evidensbaseradvard/om-sbus-metodergranskning/grade1-/ 27. Tomas-Carus, P., Häkkinen, A., Gusi, N., Leal, A., Häkkinen, K. & Ortega-Alonso A. (2007). Aquatic training and detraining on fitness and quality of life in fibromyalgia. Med Sci Sports 19

Exerc 39, 1044-50. 28. Tomas-Carus, P., Gusi, N., Häkkinen, A., Häkkinen, K., Leal, A. & Ortega-Alonso A. (2008). Eight months of physical training in warm water improves physical and mental health in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 40, 248-52. 29. Van Houdenhove, B., Neerinckx, E., Onghena, P., Lysens, R. & Vertommen, H. (2001). Premorbid overactive lifestyle in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An etiological factor or proof of good citizenship? J Psychosom Res 51, 571-76. 30. Viss. Fibromyalgi. Hämtad 2012-04-22. http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/reumatologi/fibromyalgi1/ 31. Waller, B., Lambeck, J. & Daly, D. (2009). Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review. Clin Rehabil 23, 3-14. 32. Wolfe, F., Ross, K., Anderson, J., Russel, I.J. & Herbert, L. (1995). The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthr rheum 38, 19-28. 20

Bilaga 1 21

(http://www.myalgia.com/fiq/fiq_questionnaire.pdf) 22

Bilaga 2 23

24

(http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/bilagor_triage.pdf) 25