Nötallergi i prak-ken Mareike Fech-Bormann Barnallergolog Västmanlands Sjukhus Västerås 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 1
2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 2
Nötallergi genom -derna För ca 20 år sedan Undvika allergen mat första levnadsåret Pricktest jordnöt vid 12 mån ålder posigv, råd ai utesluta alla nöier (resten av livet?) Nu: Introducera allergen mat Gdigt för ai undvika ai bli allergisk KomponentdiagnosGk Har lärt oss mer om släktskap och korsreakgoner 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 3
Korsreak-vitet, komponentdiagnos-k 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 4
2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 5
Maria, 12 år Allergisk rinokonjunkgvit, besvär från mars Gll juli, pricktest posigv för björk och Gmotej Klåda i munnen och svullna läppar när hon har ägt jordnöier, hasselnöier och mandel Kan äta nougat, ballerinakaka, princesstårta utan några besvär Får även klåda i munnen av äpple, päron och persika 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 6
Hur går du vidare? Maria 12 år Klåda i mun av hasselnöt, jordnöt, mandel 1. Tar spec. IgE jordnöt, hasselnöt och mandel 2. Tar Spec. IgE jordnöt, ara h 8, hasselnöt, cor a 1 och mandel 3. Tar spec. IgE jordnöt, ara h 1,2,3,8, hasselnöt, cor a 1, 9, 14 och mandel 4. Inga prover, ger råd a0 man kan fortsä0a äta hasselnö0er, mandel och jordnö0er i processad form 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 7
Ska vi ta prover? Fördel Riskbedömning genom komponentanalys Konkretare råd Nackdel HiIar sensibilisering, som inte har någon klinisk betydelse NöGnvalid ProvokaGoner? Dyrt 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 8
Hur mycket prover ska vi ta? Inga prover som screening eller om pagenten kan äta födoämnet Tänk e_er innan du tar provet: kommer det ge mer informagon Gll klinisk nyia/ hjälp för pagenten? Om svåra reakgoner/anafylaxi: vikggt ai utreda ordentligt och hiia orsaken Undantag forskning 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 9
Hugo, 1 år 4 mån, modagningsbesök Atopisk eksem, allergi för mjölk och ägg. När man är i Thailand ägt gryta med kikärtor, kyckling och cashewnöier eller jordnöier (familjen osäker vilka nöier) och fåi rodnad i hela ansiktet och läi svullnad i ansiktet. Det hela la sig spontant, inga andra besvär. Har Gdigare ägt kyckling utan besvär E_er hemkomst vid två Gllfällen liknande besvär med utslag i ansiktet e_er intag av gryta med kikärtor 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 10
Hur går du vidare? Hugo 1 år, Quinckeödem eger ä-t gryta med kikärtor, cashew/jordnöt? 1. Hugo får utesluta alla nöier och kikärtor e_ersom han är så liten, inga blodprover eller pricktest 2. Tar spec. IgE på cashewnöt, jordnöt och kikärtor 3. Börjar med pricktest födoämnespanel (mjölk, ägg, vete, fisk, soja, jordnöt), e_ersom det är det jag kan få svar på direkt vid moiagningsbesöket 4. Tar spec. IgE på jordnöt, ara h 1,2,3, cashewnöt, ana o 3 och kikärtor 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 11
Spec. IgE Jordnöt 7,1 Spec. IgE Cashew 8,9 Spec. IgE kikärtor 23 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 12
Spec. IgE ara h 2 <0,1 Spec. IgE ara h 8 0,02 (Spec. IgE ara h 1 7,7) (Spec. IgE ara h 3 0,12) 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 13
Föräldrarna vill nu veta vad de ska utesluta ur kosten Anamnes: Hugo har aldrig Gdigare ägt hasselnöier eller mandel Han har ägt gröna ärtor och vita bönor utan besvär 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 14
Vilka råd ger du? Hugo 1 år, Quinckeödem eger ä-t gryta med kikärtor, cashew/jordnöt? 1. Hugo ska utesluta alla nöier och alla baljväxter 2. Jag kontrollerar spec. IgE för andra nöier innan jag ger några råd 3. Hugo får utesluta jordnöier, cashewnöier och kikärtor, men äta alla andra nöier och baljväxter 4. Hugo får utesluta jordnö0er, cashewnö0er, pistagenö0er och kikärtor, men äta alla andra nö0er och baljväxter 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 15
soja pistage cashew valnöt hasselnöt jordnöt jordnöt hasselnöt valnöt cashew pistage soja Aminosyrasekvens idengtet mellan olika nöier och baljväxter Källa Jonas Lidholm 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 16
soja pistage cashew valnöt hasselnöt jordnöt jordnöt hasselnöt valnöt cashew pistage soja Aminosyrasekvens idengtet mellan olika nöier och baljväxter Källa: Jonas Lidholm 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 17
soja pistage cashew valnöt hasselnöt jordnöt jordnöt hasselnöt valnöt cashew pistage soja Aminosyrasekvens idengtet mellan olika nöier och baljväxter Källa Jonas Lidholm 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 18
Exempel PaHent 1 Jordnöt 37 Ara h1 25 Soja 0,8 Gly m 5 1,3 Hasselnöt 0,57 "Bakgrundsbrus" PaHent 2 Jordnöt 37 Ara h1 25 Soja 18 Gly m 5 14 Hasselnöt 58 Primär sensibilisering mot flera nöier/baljväxter 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 19
IgE-nivåer Högre IgE-värde è större risk för reakgon Ju yngre pagenten, desto vanligare med låga värden Låga nivåer av cashewnöt och ara h2 har kunnat ge svåra reakgoner VikGgt med individuell bedömning, anamnesen vikggast, inte blodprovet! 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 20
Vilka råd ger vi våra pa-enter? Jordnöt: Uteslut bara jordnöt, även om soja och baljväxter är släkt. Andra baljväxter och soja utesluts bara vid kliniska reakgoner. Hasselnöt: Inga andra nöier behöver uteslutas Valnöt: Undvik även pecannöt Mandel: Stenfrukt, undvik även aprikoskärnor 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 21
Vilka råd ger vi våra pa-enter? Macadamianöt: Inte släkt med andra nöier, från Australien, kan ge anafylaxi Sesam: Starkt allergen, i Israel näst vanligaste orsaken Gll anafylaxi, ingen korsreakgvitet med andra nöier eller fröer Paranöt: Inte släkt med andra nöier Senapsfrö: Ej släkt med annan frö eller nöt, kan ge anafylaxi, dock ovanlig 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 22
Vilka råd ger vi våra pa-enter? PinjenöIer: Frö, ej släkt med andra nöier Kokosnöt Palmfrukt, ej släkt med andra nöier Muscotnöt: Inga korsreakgoner med andra nöier eller fröer, men innehåller ei gi_: myrisgcin (>5g ger kräkningar) Cashewnöt: Undvik även pistagenöt. Även släkt med rosépeppar och mango, men dessa behöver inte uteslutas om inga reakgoner Förekommer i Pesto i stället för pinjenöier 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 23
Low percentage of clinically relevant pistachio nut and mango co-sensi-sa-on in cashew nut sensi-sed children J. P. M. van der Valk Clin Transl. Allergy (2017)7:8 29 barn, alla allergiska mot cashewnöier och sensibiliserad mot pistagenöt Endast 34% reagerade vid dubbelblindprovokagon med pistagenöier Ingen reagerade klinisk vid intag av mango 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 24
Kan innehålla spår av " Är en varningsmärkning och i dagsläget finns det inte några gränsvärden Halterna av allergen kan ibland vara obefintliga och ibland högre, tom i samma produkt De allra flesta, som är allergisk för nöier klarar av ai äta det som är deklarerad med spår av nöier Anamnesen avgör om man behöver utesluta Gdigare har reagerat på något som innehåller spår av reagerad med anafylaxi för små mängder 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 25
Anton, 16 år Sedan 7 åå typiska besvär under pollensäsongen från maj-juni Tidigare kunnat äta nogger och M&Ms utan problem September ägt två nävar mandlar, någon cashewnöt och valnöt på fastande mage och däre_er gei sig ut för ai springa 5 km intervallträning När han kommer hem klåda och utslag, som sprider sig snabbt över hela kroppen, även utslag och klåda i hårboien. Klåda och svullnadskänsla i halsen. Inga andningsbesvär dock. 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 26
Pricktest: Mandel 3+ Hasselnöt 2+ Jordnöt neg 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 27
Spec.IgE hasselnöt 3,2 Cor a 1 4,1 Cor a 9 <0,35 Cor a 14 <0,35 Cashew <0,35 Valnöt <0,35 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 28
Vilken medicinering tycker du är lämplig ad Anton utrustas med? Anton, 16 år, urgcaria, klåda på hela kroppen inkl hårboien, svullnadskänsla i halsen 1. Allergitable0 2. AllergitableI och Betapred 3. AllergitableI, Betapred och Adrenalinpenna 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 29
Indika-on Adrenalinpenna Anafylaxi grad 2 eller 3 utlöst av födoämne eller bi/gegng Allergi mot födoämne med reakgon mot lu_buret allergen Anafylaxi grad 2 eller 3 av okänd orsak vid mer än 1 Gllfälle RelaGv indikagon: Anafylaxi grad 1 där speciella yire omständigheter föreligger så som långt avstånd Gll sjukvården, reagerad på mycket liten mängd, 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 30
Defini-on Anafylaxi för klinisk bruk enl SFFA (Svensk Förening för Allergologi) Anafylaxi är en akut, svår, o_ast snabbt insäiande systemisk överkänslighetsreakgon från flera organsystem och är potengellt livshotande. ReakGonen inkluderar allgd en objekhv påverkan på andningen och/eller cirkulahonen och /eller en kranig allmänpåverkan 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 31
Hur gick det för Anton? Äter mandel i mindre mängder utan några besvär Äter även andra nöier utan besvär 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 32
Vilka pa-enter ska man provocera? Problem: resurskrävande; nöier inget baslivsmedel, därför inte prioriterad ProvokaGon på sjukhuset: Alla, som påstår sig vara allergiska vid lu_buren kontakt med nöier PaGenter med stor rädsla för allvarliga reakgoner och posigva tester ProvokaGon i hemmet: NegaGva tester (om ej Gdigare anamnes på anafylaxi eller mycket kra_ig reakgon) Ara h2 neg och IgE ara h 8 > IgE björk kan provoceras i hemmet Ara h2 > 2: ingen provokagon, får utesluta jordnöier 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 33
Figure 3. Threshold doses of peanut in the same child at the two peanut challenges. Glaumann S, Nopp A, Johansson SGO, Borres MP, Nilsson C (2013) Oral Peanut Challenge IdenGfies an Allergy but the Peanut Allergen Threshold SensiGvity Is Not Reproducible. PLOS ONE 8(1): e53465. hips://doi.org/10.1371/journal.pone.0053465 hip://journals.plos.org/plosone/argcle?id=10.1371/journal.pone.0053465 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 34
Figure 2. Severity scores according to AsHer [20] in the same child at the two peanut challenges. Glaumann S, Nopp A, Johansson SGO, Borres MP, Nilsson C (2013) Oral Peanut Challenge IdenGfies an Allergy but the Peanut Allergen Threshold SensiGvity Is Not Reproducible. PLOS ONE 8(1): e53465. hips://doi.org/10.1371/journal.pone.0053465 hip://journals.plos.org/plosone/argcle?id=10.1371/journal.pone.0053465 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 35
LEAP-studien Randomized Trial of Peanut Consump-on in Infants at Risk for Peanut Allergy G du Toit et al NEJM Feb 2015 Tidig introdukgon av jordnöier (barn 4-10 mån, med svårare eksem och/eller äggallergi, åt 6g/vecka, uppdelat på 3 Gllfällen) De barn, som åt jordnöier, blev i mycket mindre utsträckning allergisk jämfört med de som fick placebo De som hade negagva testresultat för jordnöt: 13,7% allergiska mot jordnöt i placebogruppen vid 5åå 1,9% i behandlingsgruppen De med sensibilisering mot jordnöt, men ej allergi: 35,3% allergiska i placebogruppen 10,6% i behandlingsgruppen 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 36
Bör nöder introduceras -digt? Läget idag: Finns inget råd ai man bör/skall introducera nöier Gdigt i kosten generellt Gll befolkningen, men det finns ju inte heller något råd ai avstå Man håller på ai gå igenom kunskapsläget och i samarbete med livsmedelsverket ska det komma nya rekommendagoner I USA och Australien har man börjat rekommendera ai akgvt introducera jordnöier i kosten 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 37
Tidig introduk-on av allergener I USA: klämgrötar innehållande allergener: The only baby food designed to introduce 8 common allergens" Från 4 mån Första steg : Innehåller jordnöt, ägg, trädnöier, soja Nästa steg : Innehåller vete, sesam, torsk och räkor 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 38
Immunotherapy for Food Allergy: Are we there yet? J Allergy Clin Immunol Pract march/april 2017 Gernez Y and Nowak-Wegrzyn A OIT (oral immunterapi) Många uppnår desensibilisering, men bara få utvecklar tolerans OIT med Xolair (ang-ige-ak): Minskar biverkningar, men har hiwlls inte visat sig vara mer effekgv än OIT SLIT: Sublingual immunterapi Inte lika effekgv som OIT, men färre systemiska biverkningar EPIT: Epikutan immunterapi (plåster) 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 39
Behandling? Epicutanous immunotherapy for the treatment of peanut allergy in children and young adults J Allergy Clin Immunol. 2017 Apr, Jones SM et al 74 pagenter med jordnötsallergi (4-25 år) Fick behandling med jordnötsplåster 100 ug resp 250 ug eller placebo dagligen under 52 veckor Man ansåg ai man hade lyckats med behandlingen, om man tålde > 10x så stor mängd jordnötsprotein jämfört med innan behandlingen 12% i placebogruppen mot 46 resp 48% i behandlingsgruppen lyckades 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 40
SammanfaDning Ta en ordentlig anamnes, det slår alla labbtester Ta inga onödiga prover, risk finns ai det förvirrar mer än ai det ger (t.ex. om man hiiar låga IgE-nivåer, som är svårtolkade) De som har reagerat med anafylaxi ska utredas noggrant så ai man kan ge konkreta råd Inga råd om ai utesluta alla nöier De allra flesta behöver inte utesluta spår av nöier 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 41
TACK! 2018-05-06 Mareike Fech-Bormann 42