Akuta allergiska reaktioner på födoämnen

Transkript

1 Akuta allergiska reaktioner på födoämnen SAMMANFATTNING: Akuta allergiska reaktioner orsakade av födoämnen kan variera från mycket lindriga till livshotande. Det är framför allt jordnötter och nötter som orsakar de svåraste reaktionerna och därnäst mjölk och ägg. I genomsnitt orsakar födoämnen ett dödsfall per år i Sverige med en klinisk bild av akut astma och kardiorespiratorisk kollaps. I regel är det skolungdomar eller unga vuxna som drabbas. I Sverige pågår sedan 1993 en rapportering av alla dödsfall och livshotande reaktioner orsakade av födoämnen. Under de första åren befanns inte bara jordnöt och nötter utan även soja vara en vanlig orsak till svåra reaktioner och även dödsfall. Efter det att läkarkåren och allmänheten informerats om allergirisker med jordnöt och soja och lämpliga åtgärder vidtagits har färre fall rapporterats och under en 6-årsperiod har inga svåra reaktioner orsakade av soja rapporterats. Tony Foucard är pensionerad barnöverläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala Kontaktadress: Tony Foucard Akademiska barnsjukhuset Uppsala tony.foucard@kbh.uu.se tony foucard, Akademiska sjukhuset i Uppsala Som barnläkare kommer man att få se späd- och småbarn med akuta allergiska reaktioner orsakade av komjölk eller ägg och äldre barn som reagerat på nötter, jordnötter eller skaldjur. Undantag finns naturligtvis men säkert täcker denna enkla tumregel minst 90% av alla akuta allergiska reaktioner med symtom som inte bara härrör från mag-tarmkanalen. En akut allergisk reaktion innebär symtom som kommer inom kort tid efter det att allergenet kommit in i kroppen. Vad som menas med «kort» tid efter intaget är dåligt definierat men ju snabbare symtom uppträder desto svårare kan reaktionen bli. Rimligt är att symtom som debuterar inom 1 2 timmar efter intaget bör kallas akut allergisk reaktion. I medicinska sammanhang talas ofta om anafylaktiska reaktioner. Med en sådan reaktion avses symtom från mer än ett organsystem och med anafylaktisk chock en anafylaktisk reaktion kombinerad med blodtrycksfall och klinisk chockeller hotande chockbild. Man hör ibland patienter tala om att de haft en allergichock orsakat av något födoämne. Vid närmare efterforskning visar de sig ha haft nässel-utslag med visst Quinckeödem. En sådan reaktion bör betecknas som akut allergisk om den inträffat inom ett par timmar efter intag av allergen men uppfyller inte kraven på definitionen anafylaktisk reaktion eller chock. En akut allergisk reaktion kan innebära allt ifrån mycket lindriga symtom som till exempel klåda i munhåla och svalg hos en björkallergisk person som ätit nöthaltig choklad till livshotande anafylaktisk chock hos en kraftigt nötallergisk person som förtärt samma mängd allergen. I detta kapitel begränsas beskrivningen huvudsakligen till svårare reaktioner med i regel symtom från flera organsystem och ibland med mer eller mindre uttalat blodtrycksfall. I praktiken kan man säga att det gäller intensivvårdsfall och fall som obehandlade skulle orsaka livsfara. Ingen tillförlitlig statistik Hur vanliga är akuta födoämnesreaktioner? På den frågan finns inga exakta svar. Inget land har någon tillförlitlig statistik på sådana reaktioner. Ungefär 2% av alla späd- och småbarn har mjölkallergi och flertalet av dem har fått akuta allergiska symtom som lett till utredning och diagnos. Det är dock bara en bråkdel av dem som har en så svår allergi att ett accidentellt intag av mjölk skulle kunna orsaka en svår och obehandlad kanske livshotande reaktion. Samma förhållande gäller för äggallergi som också förekommer hos ca 2% av småbarn. De flesta späd- och småbarn med mjölk- och äggallergi växer ifrån dem inom de närmaste åren. Ungefär 2 barn av 3 tål mjölk respektive ägg redan vid 3 års ålder. Däremot tycks allergi mot fisk, nötter och jordnötter inte ha lika god prognos av skäl som är okända. Eftersom de flesta svåra reaktioner mot mjölk och ägg inträffar efter 3 års ålder innebär det att det är en minoritet av barn med mjölk- eller äggallergi som råkar ut för svåra oväntade allergireaktioner mot dessa födoämnen. Det är den minoritet som har en så svår allergi att den inte läker ut under tidiga barnaår och i dessa fall kan den kvarstå även upp i vuxenåren. I skolåren är annars typexemplet på en akut allergisk födoämnesutlöst reaktion 8 allergi i prakxsis 1/2004

2 den parabjörkallergi som ungefär 2 av 3 ungdomar med björkpollenallergi besväras av. Den yttrar sig som snabbt insättande klåda i mun och svalg av framför allt nötter men ofta också av oskalade äpplen och ibland även av närbesläktade frukter samt rå morot. Eftersom björkpollenallergi i tonåren förekommer hos mellan 10 och 15% blir denna parabjörkallergi sannolikt den vanligaste formen av födoämnesorsakad allergi över huvud taget. Men det är extremt ovanligt att den ger svåra livshotande reaktioner. Nötallergi kan däremot förvärvas även primärt och det är dessa barn och ungdomar som löper en risk att få svåra reaktioner. Nötter och jordnötter är i nordvästra Europa och i USA de vanligaste orsakerna till dödsfall och livshotande reaktioner orsakade av födoämnen (1, 2). I en studie av medicine studerande var den rapporterade förekomsten av födoämnesallergi 15% (3). Om man bortsåg från allergi mot jordnötter, nötter och frukter som ger parabjörkallergi var förekomsten av annan födoämnesöverkänslighet endast 1 2%. Har födoämnesallergier ökat? I ett perspektiv på ett par decennier har allergier mot födoämnen ökat. Det är framför allt allergier mot jordnöt som ökat och även blivit svårare (4, 5) men även allergi mot nötter och frukt har ökat. En stor del av ökningen hänger samman med ökningen av pollenallergierna och därmed även den parabjörkallergi som ger känslighet för framför allt nötter och äpplen. De senaste decennierna har vi även introducerat nya allergena frukter som avokado och kiwi. Ingen ökning tycks däremot ha skett av spädbarnens allergier mot mjölk, ägg eller fisk. Eftersom dödsfall orsakade av födoämnen är sällsynta är det svårt att uttala sig om en ökning skett eller inte under samma period. I en fortlöpande studie av dödlighet i astma i Sverige i åldersgruppen 1 24 år uppmärksammade vi dock att dödsfall i astma orsakade av livsmedel tycktes öka i senare delen av 1980-talet (6). Ökningen drabbade enbart ungdomar och unga vuxna. Den kliniska bilden skiljde sig från den vid död i astma av annan orsak. Den födoämnesutlösta drabbade ungdomar med ganska lindrig astma och tidsintervallet mellan astmaanfallets början och dödsfallet var kort. Ett dödsfall som orsakades av sojaprotein i en hamburgare 1992 blev den larmsignal som initierade rapporteringen av misstänkta allvarliga födoämnesreaktioner i Sverige. foto: lena paterson/tiofoto Dödsfall Enligt statistik från England inträffade 39 dödsfall orsakade av födoämnen under åren (1). Medianåldern var 22 år. I 33 fall kunde det orsakande födoämnet fastställas. Det var i 15 fall nötter, 10 jordnöt, 3 skaldjur, 2 mjölk samt ett vardera av kikärt, banan och nektarin. Gruppen hade tidigare redovisat sitt material av svåra anafylaktiska reaktioner (7). Av 172 fall orsakades 103 (60%) av födoämnen och 78 (76%) inträffade i åldersgruppen 0 18 år. Orsaken var i 40 fall jordnöt, 19 nötter, i 17 fall andra identifierade födoämnen, till exempel ägg 4, mjölk 3, fisk, skaldjur, soja 2. Författarna gjorde inga försök att med utgångspunkt från sina resultat beräkna incidens av födoämnesorsakad anafylaxi. I undersökningar i USA respektive Danmark har incidensen av anafylaktiska reaktioner per år befunnits vara 21 respektive drygt 3 per (8, 9). Någon åldersfördelning redovisades inte. Om man antar att andelen anafylaktiska reaktioner orsakade av födoämnen och åldersfördelningen var ungefär densamma som i nordvästra England (7) skulle den årliga incidensen av anafylaxi i USA och Danmark vara 1,5 9 per i åldersgruppen 0 18 år. I ett land av Sveriges storlek skulle det betyda cirka 100 fall per år, vilket låter som en rimlig siffra om även måttligt svåra anafylaktiska reaktioner inkluderas. allergi i prakxsis 1/2004 9

3 Livshotande reaktioner erfarenheter i Sverige Ett tragiskt dödsfall inträffade 1992 i sydvästra Sverige. En skolflicka med måttligt svår astma och känd jordnötsallergi men ingen tidigare känd sojaallergi hade till skollunch fått hamburgare med 2,2% sojaprotein. Ingen märkte några akuta symtom men efter cirka en halvtimme utvecklade hon en svår astma och inom ytterligare minuter avled hon. Utredning visade i blodet en hög halt av IgE-antikroppar mot jordnöt och en måttlig mot soja. I maginnehåll påvisades sojaprotein men inget jordnötsprotein. Bedömningen var att dödsfallet torde ha orsakats av soja i hamburgaren. Flera barnallergologer i landet med specialintresse för födoämnesallergi tillfrågades men alla upplevde detta som något nytt och främmande. Soja har sedan länge enligt såväl svenska som internationella erfarenheter uppfattats vara ett tämligen starkt immunogen men ett ganska svagt kliniskt allergen, det vill säga man har relativt ofta kunnat påvisa en låg halt av IgE-antikroppar mot soja i blod men sällan sett symtom när barnen fått sojahaltig kost. Om detta dödsfall var en tillfällighet eller tecken på en förändring som skett kunde naturligtvis inte sägas. Svenska Barnläkarföreningens sektion för barnallergologi beslöt därför att tillsammans med Livsmedelsverket följa utvecklingen. Läkarkåren anmodades under hösten 1993 i upprop via Läkartidningen, via specialistföreningar och läkemedelstidningar att framgent rapportera alla dödsfall och livshotande reaktioner som Tabell 1. Ålder och kön på 61 rapporterade fall Ålder (år) Antal Kön (p/f) / / / / /2 > /1 säkert eller misstänkt orsakats av födoämnen. De anmodades även att ta till vara misstänkt födoämne och om möjligt maginnehåll för att på Livsmedelsverket kunna analysera förekomst av dolda allergen. Rapporteringen skulle göras på enklaste sätt, nämligen att avidentifiera allt i journalhuvudet utom initialer, kön och ålder samt att därefter skicka kopia av anteckningen till sektionens rapportansvarige, det vill säga undertecknad. Valet av detta system och inte rapportering på formulär via myndighet gjordes med förhoppning att rapporten skulle komma snabbare och att jag vid behov skulle kunna ta kontakt med rapportören och be om kompletterande uppgifter medan ärendet fortfarande var aktuellt för rapportören. Perioden Efter drygt 3 år gjordes en sammanställning av inrapporterade fall (10, 11). Vi hade då fått 61 rapporter, av vilka 30 rapporterades första året, 22 fall andra och 9 fall tredje året. Av dessa fall hade 5 haft dödliga reaktioner, 12 livshotande och övriga 44 måttligt svåra. De 5 dödsfallen hade orsakats av i 2 fall soja och ett vardera av jordnöt och hasselnöt. I det femte fallet var orsaken okänd och det var inte ens säkert att födoämnen var inblandade. Ett av dödsfallen orsakat av soja och det av jordnöt bedömdes som säkra medan det andra dödsfallet av soja och det av hasselnöt var mer osäkra. Av de 12 livshotande reaktionerna bedömdes 6 vara orsakade av soja, 4 av jordnöt och resterande 2 av ägg och paranöt. Samtliga 6 som reagerat på soja hade en känd jordnötsallergi och hos 5 av dem förelåg även en känd sojaallergi. Den ende som inte hade en tidigare känd sojaallergi hade ätit kebab som innehöll sojaprotein. Av övriga 44 reaktioner avsåg 15 rapporter reaktion på jordnöt och 7 vardera på soja respektive nötter. Dessa siffror avspeglar naturligtvis inte reaktionernas prevalens i samhället. Man kan förmoda att sojareaktioner rapporterats i mycket högre utsträckning än reaktioner mot jordnöt och nötter. Ålders- och könsfördelning framgår av tabell 1. Som framgår inträffade 60% av fallen i åldersgruppen 8 17 år och efter 22 års ålder förelåg endast 4 rapporter (7%). Det kan tolkas så att akuta svåra reaktioner orsakade av födoämnen är ovanligare bland vuxna än bland barn och ungdomar, en tolkning som får stöd av resultat från andra länder. Men det kan också tyda på en större grad av underrapportering från vuxenläkare än från barnläkare. Det finns inte anledning att tro att jordnöts- och nötallergi snabbt försvinner efter 18 års ålder. Vid en genomgång av patientförteckningen på Akademiska sjukhusets intensivavdelning för åren kunde jag finna 3 vårdtillfällen av unga vuxna som borde ha rapporterats. En av dem hade vid två tillfällen vårdats för anafylaktisk reaktion orsakad av jordnöt. Även om allergin inte snabbt försvinner under det tredje levnadsdecenniet är det rimligt att förmoda att en ökad mognad gör individen försiktigare. Att man tar större risker i ungdomsåren får stöd av könsfördelningen. Rapporter om reaktioner hos pojkar var dubbelt så vanliga som rapporter om flickor i de yngre skolåren men med tilltagande ålder tenderade skillnaden att minska. Att vi haft så många svåra reaktioner av soja har ifrågasatts i andra länder (12). Man har utomlands inte ens det senaste decenniet noterat soja som något viktigt allergen och därför undrat om det trots allt inte varit jordnötter inblandade. För att närmare belysa våra bedömningar redovisas här några fall. Fall 1 orsakat av jordnöt: 15-årig gosse med astma som endast behandlades med beta 2 -agonist vid behov och känd jordnötsallergi men som tålde mandel åt några tuggor av en mandelkrans utan att veta att mandelspånen ersatts med jordnötsflagor. Kände lokalsymtom i svalget men fick initialt inga andningsbesvär. Dis- 10 allergi i prakxsis 1/2004

4 Ökad information om de svåra sojareaktioner som inträffat de senaste åren har bland annat inneburit att man tagit bort sojan i vissa produkter och i en del skolor serveras inte längre sojamat alls. foto: jan e. carlsson/pressens bild kuterade med fadern vad han skulle göra om han blev dålig. Han cyklade omkring i området i en halvtimme men åkte sedan hem för att byta kläder. Hemma hade han druckit kall läskedryck. Om det var i samband med detta som astmaanfallet startade är okänt. Han fick emellertid akut svår astma. Försökte ta sin EpiPen men misslyckades sannolikt. Astmaspray hjälpte inte. Ringde till sin far som befann sig i ett närliggande hus. När han skyndade hem fann han sonen liggande medvetslös på golvet och när ambulansen kom var pojken död. I blodet fanns hög titer IgE-antikroppar mot jordnöt (RAST-klass 6) och hög halt av tryptas. Kommentar: Det är inte ovanligt med en relativt symtomfri fas på minuter innan de svåra symtomen snabbt sätter in (13). Ansträngningen vid cyklingen men även intag av kall dryck (14, 15) kan ha bidragit till att utlösa den fatala astmaattacken. Fall 2 orsakat av soja: 10-årig pojke med eksem, pollensnuva och lindrig astma (endast beta 2 -agonist vid behov) åt kebab till skollunch. Kebaben visade sig innehålla 7% sojaprotein. Ingen märkte några symtom under resten av frukostrasten men under den första lektionstimmen efter lunch märkte läraren att pojken mådde dåligt och hade andningsbesvär. Han fördes snabbt till skolsköterskan som hade sina lokaler på samma våningsplan. Pojken försämrades dock snabbt och var i stort sett medvetslös när man kom till sköterskan och han var död när ambulansen anlände. Utredning visade i blod en hög RAST-titer mot jordnöt, en måttlig mot soja. Sojaprotein men inget jordnötsprotein påvisades i hans maginnehåll. Kommentar: Tidsförloppet är detsamma som i fall 1. Intaget av sojaprotein var mycket stort vilket kan ha bidragit till att även en måttlig mängd IgE-antikroppar mot soja kan ha orsakat symtom. Till detta kommer att en viss korsreaktion kan ha förelegat mellan de talrika allergiantikropparna mot jordnötsprotein och den stora mängden sojaaallergen. Det finns inga belägg för att han ätit något annat på frukostrasten och när man inte med känslig immunmetod kan påvisa något jordnötsprotein i maginnehållet är det rimligt att anta att reaktionen var sojaorsakad. Att han inte tidigare märkt någon sojaallergi kan ha berott på att den var ganska nyförvärvad, att han inte på länge ätit större mängder soja eller att han tidigare haft sojaorsakade besvär utan att ha insett sambandet. Fall 3 orsakat av soja: 17-årig pojke med lindrig astma och känd jordnötsallergi men ingen känd sojaallergi var ute med sina vänner på stan och de åt var sin hamburgare. Fick lätta astmasymtom men inte mer än att han orkade gå normalt med kamraterna till T-banan med vilken de åkte hemåt till förorten. allergi i prakxsis 1/

5 På hemmastationen drack han en Coca Cola och fick strax därefter mycket svåra andningsbesvär, kunde inte gå eller prata. Han hjälptes hem av kamraterna och fadern ringde omedelbart efter ambulans. När den kom var pojken redan död. Utredning visade i blod en hög halt av IgE-antikroppar mot jordnöt och hög koncentration tryptas. Kommentar: Hamburgare brukar innehålla 2 2,5% sojaprotein. I detta fall fick han lätta symtom ganska snart efter intaget vilket gör hamburgaren misstänkt. Det dröjde dock minst en halvtimme tills han fick akuta svåra besvär och det inträffade alldeles efter det han druckit Coca Cola. Om det var den kalla drycken i sig eller om det i Coca Cola också finns något innehållsmässigt som bidragit kan inte bedömas. Anmärkningsvärt är att vi i ett par ytterligare fall av rapporterade svåra reaktioner funnit debut av symtom efter intag av hamburgare och Coca Cola. Fall 4 orsakat av soja: 9-årig pojke med astma och djurallergi. Hade ingen säker matallergi men undvek jordnötter som han ogillade. Ett år tidigare hade han ätit hamburgare och fick akut astma, ögonoch näsbesvär samt hudklåda. Hade pricktestreaktion 12x9 mm mot jordnöt, 4x4 mm för soja och 5x5 mm för grön ärta. Åt i fortsättningen sojafri kost och undvek gröna ärter men tålde bruna och gröna bönor. Det aktuella inträffade på barnkalas där han åt en hamburgare. Fick efter en stund andningsbesvär och blev allt sämre. Föräldrarna tillkallades och tog honom i bil till lasarettet, han var då cyanotisk. På tröskeln till akutintaget fick han hjärtstillestånd men kunde återupplivas. Pricktest 3 dagar senare visade 13x7 mm för jordnöt, 3x3 mm för både soja och grön ärta. Kommentar: Hade han inte fått hjärtstillestånd på akutintaget hade han säkert avlidit. Att han trots en ganska liten hudtestreaktion mot soja fick så svår reaktion torde bero på det stora intaget av sojaprotein via hamburgaren. Även här kan viss korsreaktion mellan jordnötsspecifikt IgE och sojaallergen ha förelegat. Som framgår av ovanstående fall har förloppet varit en snabbt försämrad akut astma med kardiorespiratorisk kollaps och död inom ca 30 minuter. I detta avseende skiljer sig dödsfall orsakade av födoämnen från dödsfall orsakade av insektsstick respektive läkemedel. I undersökningen från nordvästra England (1) orsakades 86% av de födoämnesorsakade dödsfallen av en kardiorespiratorisk kollaps på basen av en akut astma och inte en enda dog i anafylaktisk chock. Anafylaktisk chock var däremot orsak till 50% av dödsfallen efter insektsstick och i 1 /3 av fallen vid iatrogen anafylaxi. Att ha astma är därför den viktigaste riskfaktorn för svår reaktion vid födoämnesallergi. Vi har känt oss ganska övertygade om att soja varit den direkta orsaken till den svåra reaktionen i åtminstone flera av de rapporterade fallen. I andra fall har sambandet varit sannolikt men inte säkerställt. Varför vi har sett så många sådana reaktioner utan att man funnit något motsvarande i andra länder kan vi inte förklara. Många av reaktionerna orsakade av soja har ju drabbat individer med känd sojaallergi. Den kliniska bilden har inte skiljt sig i något väsentligt avseende från dem som reagerat på soja utan att ha tidigare känd sojaallergi mer än att svår jordnötsallergi varit vanligare i den senare gruppen. Vilka ska ställas på sojafri kost? Att man kan få livshotande reaktioner av soja i mat utan att ha en tidigare känd sojaallergi väcker naturligtvis frågan om vilka som bör ges sojafri kost. På vissa håll började man testa jordnötsallergiska barn mot soja och alla som blev testpositiva provocerades. De som då tålde soja fick äta det även i fortsättningen liksom naturligtvis även de testnegativa. Eftersom jordnötsallergi drabbar 1 5% av alla barn blir ett sådant förfarande ganska resurskrävande, samtidigt som det inte är någon garanti för att man inte kan reagera vid ett senare tillfälle. Gemensamt för alla som haft en mycket svår, i vissa fall dödlig, reaktion efter förtäring av sojahaltig mat utan att ha en tidigare känd sojaallergi har varit att de alla varit extremt känsliga för jordnöt och haft astma, ofta i ganska lindrig form. De flesta av dem har reagerat redan vid indirekt kontakt med jordnöt, till exempel om någon öppnat en jordnötspåse i ett rum. Ett annat drag de har haft gemensamt är ett ganska stort intag av sojaprotein före den svåra reaktionen. Barnallergisektionens råd i frågan har därför varit att de som ska avrådas från intag av soja är alla som är sojaallergiska alla som har astma och är så jordnötsallergiska att de reagerar redan vid indirekt kontakt. Den senare gruppen behöver endast avrådas från intag av större mängder sojaprotein, vilket innebär att utöver rena sojaprodukter bör charkuterivaror och vissa bröd som innehåller soja undvikas. Perioden Under denna sjuårsperiod har endast 29 fall rapporterats. Av dessa har 4 gällt dödsfall, 5 livshotande reaktioner och övriga 20 fall måttligt svåra reaktioner. Ålders- och könsfördelningen har varit i stort sett densamma som under den föregående perioden. Utlösande födoämne har i 10 fall varit jordnöt, i 5 fall nötter, i 3 fall soja, i 2 skaldjur/fisk samt i 1 fall vardera mjölk, ägg och mandel. I 6 fall kunde inget enskilt födoämne kopplas till reaktionen. Av de 4 dödsfallen hade 2 orsakats av jordnöt och i övriga 2 fall gjordes ingen utredning och orsaken förblev okänd. Av de 5 livshotande reaktionerna orsakades 2 av hasselnöt respektive paranöt samt 1 vardera av jordnöt, skaldjur och fisk. Soja har alltså denna period inte orsakat ett enda dödsfall eller livshotande tillbud. Situationen har denna period sett ut ungefär som den gör i andra västeuroepiska länder och i USA. Varför har situationen förändrats sedan föregående period? Finns anledning att misstänka underrapportering vilket det lägre antalet rapporterade fall kan tyda på? Ja, till en viss grad. Det är svårt för enskilda kolleger som sällan konfronteras med svår födoämnesorsakad anafylaxi att komma ihåg önskemålet om rapportering. Å andra sidan kan sägas att med ganska stor säkerhet har inga dödsfall orsakade av födoämnen under perioden missats beroende på att parallellt löper en nationell dödsfallsundersökning i astma sedan 1993 där alla dödsbevis med diagnosen astma och närliggande nummer i ICD10 samt även anafylaktisk chock kontrolleras och journaluppgifter inhämtas vid behov. En viss underrapportering av måttligt svåra sojareaktioner kan nog förekomma. Naturligtvis kan man tänka sig att den anhopning av svåra sojareaktioner som sågs var slumpmässig men mer sannolikt är att svåra sojareaktioner verkligen har minskat. Bidragande till det har 12 allergi i prakxsis 1/2004