NOAK/DOAK Referensmetoder och rutinanalyser SSKF:s och SKKLF:s utbildningsdagar 17-02-08 Andreas Hillarp Klinisk kemi och Transfusionsmedicin Halland andreas.hillarp@regionhalland.se andreas.hillarp@med.lu.se
Oral antikoagulation Behandla och förebygga blodproppsjukdom - Förmaksflimmer - Venös trombos - Klaffar m.fl. indikationer > 2% av befolkningen är behandlad! (och ökar ) Warfarin länge ohotat Nya läkemedel Dabigatran (Pradaxa) 2008 Rivaroxaban (Xarelto) 2008 Apixaban (Eliquis) 2011 Edoxaban (Lixiana) 2015
Lite semantik om NOAK/DOAK Warfarin; anti-vitamin K läkemedel (AVK) (Wisconsin Alumni Research Foundation) Samlingsnamn på nya antikoagulantia: NOAC = Novel oral anticoagulant (NOAK) DOAC = Direct oral anticoagulant (DOAK) NOAC = Non-vitamin K oral anticoagulant Internationellt rekommenderas DOAC SSTH använder NOAK i sina dokument (SSTH = Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas)
Trend användning orala antikoagulantia, DDD/1000 inv R12 2016-10, Källa Concise Fördubbling på 4 år! 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 Waran Pradaxa Xarelto Elliquis Lixiana AVK + NOAK 2 000 1 000 0 2012-10 2013-10 2014-10 2015-10 2016-10 Från Läkemedelskommittén Halland (P. Olsson) 170105
Kostnad SEK, orala antikoagulantia Halland Förskrivning AUP inkl moms, R12-10. Källa: Concise 45 000 000 40 000 000 35 000 000 30 000 000 25 000 000 20 000 000 Waran NOAK 15 000 000 10 000 000 5 000 000 0 2011-10 2012-10 2013-10 2014-10 2015-10 2016-10 Från Läkemedelskommittén Halland (P. Olsson) 170105
Stora regionala skillnader! 140 000 120 000 100 000 Fördelning NOAK Kostnad (SEK)/1000 invånare R12 2016-10 Källa: Concise 80 000 60 000 40 000 Lixiana (B01AF03 - edoxaban) Eliquis (B01AF02 - apixaban) Xarelto (B01AF01 - rivaroxaban) Pradaxa (B01AE07 - dabigatranetexilat) 20 000 0 Från Läkemedelskommittén Halland (P. Olsson) 170105
Antal PK(INR)/år Antalet PK(INR) effekt av nya antikoagulatia Produktionsår
Rivaroxaban (Xarelto) Mr 435,88 Dabigatran (Pradaxa) Mr 471,52 Warfarin (Waran) Edoxaban (Lixiana) Mr 548,06 Apixaban (Eliquis) Mr 459,51
Några karakteristika jämförelser mellan orala antikoagulantia Warfarin Dabigatran -etexilate Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Namn Waran Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana Mekanism Vit. K epoxid reduktas Trombin Xa Xa Xa Prodrug Nej Ja Nej Nej Nej Biotillg. (%) >90 3-7 80 50 60 Tmax (tim) 120-170 1-2 2-4 3-4 1-2 T ½ (tim) 40 12-14 7-10 8-15 10-14 Njurelimin % 1 80 66 25 33 Antidot Ja Ja Nej Nej Nej
Oral antikoagulation: mekanismer för warfarin och NOAK Waran NOAK lever funktionella koag. faktorer (II, X m.fl.) koagulation aktiverade koag. faktorer (IIa, Xa m.fl.) fibrin bildning Mod. från: Brinkman, HJM, Thrombosis Journal 2015;13:9
Oral antikoagulation: mekanismer för warfarin och NOAK Waran NOAK lever fuktionella koag. faktorer (II, X m.fl.) koagulation aktiverade koag. faktorer (IIa, Xa m.fl.) fibrin bildning Mod. Från: Brinkman, HJM, Thrombosis Journal 2015;13:9
Oral antikoagulation: mekanismer för warfarin och NOAK Waran NOAK lever fuktionella koag. faktorer (II, X m.fl.) koagulation aktiverade koag. faktorer (IIa, Xa m.fl.) fibrin bildning NOAK trombin (IIa) faktor Xa Mod. från: Brinkman, HJM, Thrombosis Journal 2015;13:9
NOAK interfererar, mer eller mindre, med de flesta koagulationstesterna! Screeningmetoder: APTT, PK(INR) Faktortester, antitrombin, fibrinogen, protein S/Caktivitet, lupus, etc. (hemofili/trombofili utredningar) Stora skillnader mellan metoder/reagens. Effekten beroende på senaste dos (kort t1/2 med topp- and dal-värden ). Effekt (in vitro) korrelerar med typ av NOAK
Plasma concentration (µg/l) Tid/koncentrations-beroende påverkan! Expected plasma concentration after - 200 mg dabigatran etexilate - 10 mg rivaroxaban A Mod. Hillarp from: 2009-10-27 Heindl B & Spannagl M 2009 Time after oral administration (hrs)
Förväntade min-max koncentrationer 64-443 Gosselin RC, Adcock DM, J Thromb Haemost 2016; 14: 886-893
APTT (sekunder) Dabigatran ( spikade prov) och APTT TriniClot Actin FSL APTT-DG APTT-SP PTT-A Dabigatran konc. (µg/l)
Actin FSL APTT (sek) Dabigatran och APTT i verkligheten (patientprov) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0 50 100 150 200 250 300 Dabigatran koncentration - TT (µg/l)
Skillnader i APTT mellan rivaroxaban och apixaban! Rivaroxaban APTT? Apixaban APTT 18
Skillnader i effekt på INR melllan Xabaner edoxaban>rivaroxaban>>apixaban Example from: Adcock & Gosselin Thromb Res 2015; 136: 7-12.
Vad orsakar denna skillnad i farmakodynamik? Xabaner har beskrivits med likartad farmakokinetik och terapeutisk effekt Inhiberingskinetiken bestäms av hastighet för association (Kon) och dissociation (Koff) och inhiberingskonstanten Ki Rivaroxaban Ki = 0,40 nm Apixaban: Ki = 0,08 nm Rapporterade Ki förklarar inte skillnaderna (apixaban borde vara mer potent )
Thromb Haemost 2015; 114: 78-86 Hypotes: skillnader i kinetik vid Xa-hämning kan förklara den observerade diskrepansen mellan Xabaner? Bestämt Ki och Kon under identiska förhållanden Simulerat och utfört tester vid olika koncentrationer
Analys av kinetiska data Hämningskonstanter Rivaroxaban (±SD) Apixaban (±SD) Ki 0,47 ±0,02 nm 0,74 ±0,03 nm Kon 2,9 ±0,6 x 10 7 M -1 s -1 7,3 ±1,6 x 10 6 M -1 s -1 Slutsats: Rivaroxaban har högre affinitet för Xa (1,5X) Rivaroxaban hämmar Xa 4x snabbare!
Kvantitativa mätmetoder för NOAK LC-MS/MS golden standard, enda alternativ vid låga nivåer Trombinhämmare (dabigatran) (utspädd) trombin tid (dtt) eller ecarin-baserade tester Kalibreras med dabigatranstandard Resultat ges i masskoncentration (µg/l) Faktor Xa-hämmare (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) Anti-Xa metod Kalibreras med läkemedelsspecifik standard Resultat ges i masskoncentration (µg/l)
Mätning av 4 x NOAK simultant med LC-HR-MS Ther Drug Monit 2014; 36: 597-605. Enkel och robust Total analystid 6 min. (inkl. re-ekvilibrering) Analys i duplikat med 200 µl prov Mätområde 1-500 µg/l Kan identifiera specifik NOAK när uppgift saknas!
Kort om konventionella koagulationstester
Exempel på analysprinciper för mätning av dabigatran dtt och ECA 1. Koagulationstidsbestämning ex: dilute Thrombin Time (dtt) dabigatran Plasmaprov + trombin bestäm tid för fibrinkoagel 2. Kromogen substratmetod ex: Ecarin Chromogenic Assay (ECA) Ecarin Protrombin Meizotrombin dabigatran Peptid-pNA spjälkad peptid + pna(färg)
Ecarin Chromogenic Assay (µg/l) Dagigatran: korrelation mellan dtt och ECA (prover från patienter som behandlas med Pradaxa) 300 250 y = 1,04x - 2,04 R² = 0,99 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 300 Thrombin time (µg/l)
Gemensam analysprincip anti-xa tester: Kromogen substratmetod för rivaroxaban, apixaban och edoxaban Reagens 1 Prov Xa(överskott) + Xa-hämmare Xai (hämmat) + Xa(rest) Reagens 2 Xa(rest) + peptid-pna spjälkad peptid + pna(färg) Kalibreras med läkemedels-specifika standarder. Absorbansförändringen (405 nm) är omvänt proportionell till koncentrationen av Xa-hämmare.
Apixaban: anti-xa Kvantitativ Rivaroxaban: anti-xa Kvantitativ Rivaroxaban: PK(INR) Rivaroxaban: APTT Dabigatran: Dilute TT, ECA Kvantitativ Dabigatran: APTT LÅG <terapeutiskt Förväntat terapiintervall Dabigatran: PK(INR) HÖG >terapeutiskt 0 Plasma koncentration av NOAK Modified from Cuker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1128
Apixaban med anti-xa (ng/ml) LC-MS/MS: referensmetoder för NOAK Exempel med apixaban 200 n = 70 150 y = 2,32 + 0,94 r 2 = 0,96 p<0,001 100 50 50 100 150 Apixaban med LC-MS/MS (ng/ml) 200 Skeppholm M et al., Thromb Res 2015; 136: 148-153.
Dagigatran med Hemoclot dtt (ng/ml) Endast LC-MS/MS kan kvantitera i lågområdet Exempel med dagigatran 60 50 40 30 20 10 50 Dabigatran med LC-MS/MS (ng/ml) Schellings MWM et al., Thromb Res 2016; 139: 128-134.
Kort sammanfattning av NOAK tester Test Molekyl LOD/LOQ EQA Beslutsgränser LC-MS/MS Samtliga NOAK LOQ 1 µg/l Nej Dalvärde för dabigatran bör vara <200 µg/l dtt, ECA Dabigatran LOD 10-30 µg/l Ja - - Kromogen anti-xa Rivaroxaban Apixaban Edoxaban LOD 10 µg/l Ja Inga etablerade
Hur ska testresultaten användas? Saknar riktvärden oklar korrelation mellan koncentration och kliniskt utfall! Experter rekommenderar testning vid vissa specifika situationer: Akut blödning/trombos, kirurgi, misstänkt intox Behandlingsoptimering/följsamhetsproblem Malabsorption, extrem kroppsvikt, gravt nedsatt njurfunktion, läkemedelsinteraktion Resultat bör åtföljas av förväntade terapeutiska intervall enl. FASS
Mer om NOAK och koagulation
TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN! Bästa mötet! Välkommen till Vårmötet i Halland 5-7 april 2017 Hotell Tylösand