Undernäring, prevention och behandling i slutenvård

Godkänt den: 2018-11-01 Ansvarig: Mikael Köhler Gäller för: Region Uppsala Undernäring, prevention och behandling i slutenvård Innehåll Syfte och omfattning...2 Bakgrund...2 Övergripande mål...3 Roller och ansvar...3 Nutritionsvårdsprocessen...4 Steg 1. Riskbedömning och beräkning av energibehov...4 Riskbedömning...4 Steg 2. Utredning/omvårdnadsdiagnos...6 Steg 3. Åtgärder...6 A. Registrera energi- och vätskeintag...7 B. Öka energiintaget...7 C. Anpassa måltidsmiljön...7 D. Information och informationsöverföring...8 E. Fortsatt utredning...8 Steg 4. Uppföljning och utvärdering...8 Dokumentation...8 Avvikelserapportering...9 Stöd i arbetet...9 Referenser... 10 Dokumenthistorik... 10 Datauttag... 10 Relaterade länkar... 10 Bilaga 1 Informationsinsamling... 11 Bilaga 2 GVP RU Risk för undernäring... 14 Sidan 1 av 16

Syfte och omfattning Underlaget beskriver rutiner, mål och riktlinjer för nutritionsomhändertagande vid risk för undernäring. Vid inskrivning i slutenvård ska riskbedömning genomföras för alla patienter 16 år och äldre. Vid identifierad risk eller etablerad undernäring ska en nutritionsutredning göras och åtgärder vidtas. Bakgrund Ett gott näringstillstånd är ett villkor för att undvika sjukdom och återfå hälsa. Alla individer har rätt till en individanpassad och adekvat näringstillförsel. Malnutrition är ett tillstånd som uppkommer av ett för litet, för stort eller obalanserat intag av energi, protein eller andra näringsämnen och som leder till mätbara ogynnsamma effekter på vävnader, organ, kroppskonstitution, kroppsfunktioner och kliniska behandlingsresultat (1). Undernäring definieras som ett tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och negativa förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller sjukdomsförlopp. Undernäring på sjukhus är vanligt. Studier visar att omkring 40 % av patienter på sjukhus löper risk för eller har undernäring. 60 % av undernäringen bedöms som vårdrelaterad och undvikbar (2). Vårdtiden beräknas vara förlängd med upp till 25% för patienter med undernäring (3, 4, 5). Från 1 januari 2015 gäller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) om förebyggande av och behandling vid undernäring. I den slås fast att Vårdgivaren ska fastställa rutiner för när en patients näringstillstånd ska utreda, hur en utredning av näringstillstånd ska göras hur undernäring ska förebyggas och behandlas (6). Detta kunskapsunderlag behandlar hur arbetet skall bedrivas på vårdförvaltningarna i Region Uppsala. Ohälsosamma matvanor ger en kraftig förhöjd risk att drabbas av sjukdomar så som hjärt- och kärlsjukdomar, fetma, vissa typer av cancer och typ-2 diabetes. Detta leder till sänkt livskvalitet och förtida död (7). För detta finns särskilda rutiner, se kunskapsunderlag Levnadsvanor. För rutiner gällande övervikt se kunskapsunderlag Övervikt och fetma. Genom att systematiskt riskbedöma nutritionsstatus, både vad gäller undernäring och ohälsosamma matvanor, kan malnutrierade patienter identifieras och nutritionsproblem åtgärdas i ett tidigt skede (2, 6, 7, 8). Sidan 2 av 16

Flödesschema nutritionsstatus och stöd Övergripande mål Alla patienter ska så långt som möjligt få sina individuella energi- och näringsbehov tillgodosedda, i syfte att uppnå eller bibehålla adekvat vikt (8, 9). Läs kapitel Målsättning för nutritionsbehandling i Vårdhandboken-Nutrition Vårdförvaltningarna i Region Uppsala har definierade mätbara mål enligt dokumentet Nutrition- Mål och handlingsplan 2018-2020. Roller och ansvar Läs kapitel Ansvarsfördelning i Vårdhandboken Nutrition. Se även ansvarsfördelning för nutritionsarbetet i Nutrition organisation på Akademiska sjukhuset, samt Nutritionsansvarig organisation, arbetsfördelning och uppdrag. Sidan 3 av 16

Nutritionsvårdsprocessen Steg 1. Riskbedömning och beräkning av energibehov Riskbedömning Sjuksköterska ansvarar för att riskbedömning för undernäring utförs och dokumenteras inom 24 timmar efter inskrivning, se bilaga 1. Vid förändrat allmäntillstånd ska ny riskbedömning utföras. Vid vårdtid längre än en vecka rekommenderas ny riskbedömning. Riskbedömningen innebär att ta ställning till tre riskfaktorer. Utfall av minst en av tre följande riskfaktorer pekar på risk för undernäring (8, 9): 1) BMI Bedöm om patienten är underviktig eller överviktig genom att mäta och väga patienten samt beräkna BMI (Body Mass Index). BMI räknas ut automatisk i Cosmic om vikt och längd finns angivet. Ett lågt BMI utan viktförlust och ätsvårigheter behöver dock inte alltid betyda risk för undernäring. Formel: vikt (kg) / längd (m) 2 Undervikt för patient yngre än 70 år = BMI < 20 Undervikt för patient 70 år eller äldre = BMI < 22 Övervikt >30 oavsett ålder När kroppslängd inte kan mätas i stående position kan uppskattning göras genom att mäta halva armspännsvidden x 2. Vid amputation behöver en justering göras, se länk Justerad vikt och BMI för amputerad https://sites.google.com/site/justeradvikt/ 2) Viktutveckling Har patienten ofrivilligt gått ner eller upp i vikt? 3) Ätsvårigheter Har patienten några problem att äta? Exempelvis pga. nedsatt aptit, tugg- och sväljsvårigheter, illamående eller funktionsnedsättningar. Sidan 4 av 16

Beräkning av energi- och vätskebehov Läs kapitlet Energi-, närings- och vätskebehov i Vårdhandboken-Nutrition. För att kunna ta ställning till om patienten har ett tillfredsställande energi- och vätskeintag behöver behovet beräknas. Sjuksköterska ansvarar för att uträkning av energi- och vätskebehov görs. Energibehov Vid beräkning av energibehov utgå från patientens kroppsvikt och multiplicera med 20, 25, 30, eller 35 kcal beroende på tillstånd och ålder. Informationstext finns i Cosmic. Se tabell nedan. Vid övervikt ska energibehovet inte räknas på hela kroppsvikten utan utgå ifrån kroppsvikten vid BMI 25 med tillägg av 25 % av den överskjutande vikten (8). Sökord finns i sjuksköterskornas informationsinsamlingsmallar i Cosmic med automatisk uträkning både för normalt BMI och BMI över 25. Patient Energibehov/dygn Motsvarar basalt behov. Till kritiskt sjuka med parenteral nutrition TPN Kroppsvikt (kg) x 20 kcal Sängliggande patient eller för patient med låg fysisk aktivitet som är äldre än 70 år Kroppsvikt (kg) x 25 kcal Uppegående patient Kroppsvikt (kg) x 30 kcal Patient i uppbyggnadsfas Kroppsvikt (kg) x 35 kcal Vätskebehov Vätskebehovet beräknas normalt till 30 ml/kg per dygn. Vid övervikt ska vätskebehovet likt energibehovet justeras. Utgå ifrån kroppsvikten vid BMI 25 med tillägg av 25 % av den överskjutande vikten (10). Sökord finns i sjuksköterskornas informationsinsamlingsmallar i Cosmic med automatisk uträkning både för normalt BMI och BMI över 25. Vid t.ex. vätskerestriktion och vid kritisk sjukdom gäller individuell bedömning. Sidan 5 av 16

Steg 2. Utredning/omvårdnadsdiagnos Vid identifierad risk för undernäring ska en utredning göras av insamlad information och en omvårdnadsdiagnos formuleras i vårdplanen (8). Relaterade faktorer kan vara: Bakomliggande sjukdom/-ar Medicinsk behandling och läkemedelsbehandling Diagnos eller tillstånd som ger ökat energibehov t.ex. hög fysisk aktivitet (t.ex. vandrande beteende vid demens), förhöjd muskeltonus (kramper, skakningar) eller ökat andningsarbete Tugg- och sväljsvårigheter är vanligt hos personer som matas eller har måltidsstöd. Tecken på svårigheter är: o Maten är kvar onormalt länge i munnen innan sväljning o Matrester finns kvar i munhålan efter att sväljning o Svag hosta o Gurglig röst kan tyda på nedsatt förmåga att svälja undan Bristande aptit och illamående Mag-tarmrelaterade symtom t.ex. magsmärta, gaser, förstoppning, diarré m.m. Bristande näringsupptag och stora förluster (t. ex vid kort tarm, Mb Crohns mm.) Mun- och tandstatus så som muntorrhet, svamp, tandprotes m.m. Funktionella svårigheter som gör det svårt att äta t.ex. syn- och motoriska funktionshinder Kulturella, etniska och sociala faktorer Födoämnesallergi eller överkänslighet Vid identifierad övervikt hos patienter i slutenvård med svår sjukdom är det viktigt att behovet av energi och näring täcks under vårdtiden precis som för en normalviktig. Viktförlust i samband med sjukdom innebär att muskelmassa snarare än fettmassa förloras. Eventuella långsiktiga åtgärder efter vårdtiden för att minska i vikt kan behöva vidtas. Informationsöverföring kan lämpligen göras i epikrisen. Ofrivillig viktuppgång kan vara viktigt att uppmärksamma då stora förändringar kan signalera ödem och även ge biverkan i form av försämrad metabol kontroll med risk för diabetesutveckling. Det kan också vara en biverkan av medicinering. Vid misstanke om tugg- och sväljsvårigheter ska logoped konsulteras för bedömning eventuell ordination av konsistensanpassning. Steg 3. Åtgärder Läs kapitlen Behandling/Vårdplan och Ätstödjande åtgärder - att underlätta ätandet i Vårdhandboken under Nutrition. Upprätta en individuell vårdplan för nutrition med omvårdnadsdiagnos, mål och planerade åtgärder i Generell vårdplan (GVP) Risk för undernäring, se bilaga 2. Sidan 6 av 16

A. Registrera energi- och vätskeintag För att kunna bedöma intag i relation till behov behöver mat- och vätskeintag registreras. Vad och hur mycket patienten äter kan variera från dag till dag. Därför blir mätningen mer tillförlitlig ju fler dagar man mäter (8). Registrera mat- och vätskeintag i helst tre dygn, samt därefter vid behov med hjälp av matoch vätskeregistreringsblankett, bilaga 1. Anteckna energibehovet på blanketten och sätt registrerat energiintag i relation till beräknat behov. Inkludera även enteral- och parenteral nutrition i dygnssammanställningen. Gör en utvärdering under eftermiddagen och se om det går att erbjuda patienten något som gör det möjligt att nå uppsatt mål. Registrering av energi- och vätskeintag bör fortsätta dagligen eller med några dagars intervaller tills patienten uppnår ett fullgott och stabilt intag (6). För att få en helhetsbild av patientens nutritionsproblem kan måltidsobservationer göras. B. Öka energiintaget God nutritionsvård innebär att nattfastan inte överstiger 11 timmar och att huvudmåltiderna sprids över dagen så att mellanmål kan ges (8, 9). Behandling av undernäring innebär i första hand att öka energiintaget genom: 1. Individuellt anpassad kost Energi- och proteinrik kost Konsistensanpassad kost o Lättuggad kost o Timbalkost o Flytande kost Energi- och näringsberikning av maten Utifrån kulturella och religiösa behov Mellanmål som är energi- och näringsrika Individuellt anpassad måltidsordning 2. Kosttillägg (näringsdrycker, krämer, berikningspulver etc.) ordineras av dietist efter nutritionsbedömning 3. Enteral och/eller parenteral nutrition då oral tillförsel inte täcker behovet För detaljerad information om patientmat och tillgängliga koster se information från leverantören. C. Anpassa måltidsmiljön För att underlätta måltiden behövs ofta en anpassning av måltidsmiljön (8), vilket kan innebära: Lugn och ro i måltidssituationen Erbjudande om att äta i matsal Individuellt anpassad sittställning Anpassa måltiden efter önskemål, exempelvis måltidsdryck, kryddor, tillbehör Äthjälpmedel Tillsyn Sidan 7 av 16

Guidning o Muntlig guidning genom att beskriva vad som serveras och/eller ser till att patienten vet vad som finns på brickan/bordet. o Handgriplig guidning genom att hålla lätt under patientens armbåge och därmed understödja armlyft från tallrik till mun samtidigt som patienten håller i sked/gaffel. Matning D. Information och informationsöverföring I dialog med patient och närstående förklaras och diskuteras risker och åtgärder för att förhindra uppkomsten av och för att behandla undernäring. Informera och rapportera till eventuella övriga enheter och vårdgivare om aktuella, förebyggande och behandlande nutritionsåtgärder (8). E. Fortsatt utredning Logoped ska konsulteras om tugg- och sväljsvårigheter förekommer i sådan omfattning att det menligt påverkar patientens ätande. Kontakt med dietist tas när patienten, trots vidtagna åtgärder, inte täcker sitt energi- och/eller näringsbehov eller när patientens förväntas ha behov av fortsatt nutritionsstöd efter utskrivning. Dietist bör konsulteras så tidigt som möjligt för patienter med komplicerade nutritionsproblem så att kosten anpassas under vårdtiden. Steg 4. Uppföljning och utvärdering Läs kapitlet Uppföljning, utvärdering i Vårdhandboken-Nutrition Under vårdtiden ska resultatet av utförda åtgärder följas upp, utvärderas och dokumenteras kontinuerligt. Vid förändrat allmäntillstånd ska ny riskbedömning av undernäring utföras. Följ vikten regelbundet; vid inskrivning och utskrivning samt minst 1 ggr/vecka för patienter med längre vårdtid. Hos patienter med ödem och ascites kan vikten vara falskt hög (8). Utvärdera energi- och vätskeintaget i förhållande till uppskattat behov och följ upp individuella mål. Uppföljning av de övergripande målen genomförs via punktprevalensmätningen Dagen Nutrition samt kan följas över tid via utdatarapport i SAS. Dokumentation Se Bilaga 1. Infoinsamling, Bilaga 2. Generell vårdplan Risk för undernäring. Dokumentation i journalen ska innehålla: Informationsinsamling vid inskrivning Bred insamling från patientens berättelse om omvårdnadsbehov och önskningar. Dokumenteras i anamnes och status. Status uppdateras vid förändringar under vårdtiden. Riskbedömning Mallen Infoinsamling används och riskbedömningen dokumenteras under sökorden Nutrition Riskbedömning i status. Se Bilaga 1. Vid ändrade förhållanden ska en förnyad riskbedömning göras. Sidan 8 av 16

Energi- och vätskebehov Mallen Infoinsamling används vid uträkning av energi- och vätskebehov och bedömningen dokumenteras i Status och sökorden Energibehov och Vätskebehov används, se Bilaga 1. Omvårdnadsdiagnos, mål och åtgärder i en vårdplan En vårdplan med omvårdnadsdiagnos, mål och planerade åtgärder upprättas vid undernäring eller vid risk för undernäring. Mallen Generell vårdplan (GVP) Risk för undernäring används, se Bilaga 2. o Omvårdnadsdiagnos formuleras under sökordet Nutrition i vårdplanen, utifrån insamlad information från anamnes, status och från parametrar i riskbedömningen. Relaterade faktorer ska alltid anges. Använd fasta val eller fritext vid behov. Se Nutritionsprocessen Steg 2 Utredning/omvårdnadsdiagnos o Mål för åtgärder formuleras och ska kunna utvärderas under vårdtiden. Använd fasta val eller fritext vid behov. o Planerade åtgärder dokumenteras för att uppnå uppsatt mål. Under åtgärdssökorden finns förslag på åtgärder som fasta val som i första hand ska användas. Fritext kan användas vid behov. Se Steg 3 - Åtgärder. Resultat och utvärdering av utförda åtgärder dokumenteras kontinuerligt. o Resultat av energi- och proteinintag från mat- och vätskeregistreringar dokumenteras i journaltabell RU Energi- och proteinintag o Resultat av vätskeintag dokumenteras i modulen Vätskebalans o Utvärdering av målet görs då GVP Risk för undernäring avslutas Epikris Epikris ska alltid innehålla identifierade risker och vårdbehov samt vidtagna åtgärder. Aktuell status och pågående nutritionsbehandling samt plan för uppföljning efter utskrivning ska rapporteras till nästa vårdgivare Avvikelserapportering Om en patient bedöms ha risk för undernäring eller har utvecklad undernäring och vårdplan saknas, bör en avvikelserapportering i Region Uppsalas avvikelsehanteringssystem MedControl registreras. Samma sak gäller om planerade åtgärder i en vårdplan finns, men inte efterföljs. Avvikelserapport ska också registreras om patient skrivs in från annan enhet eller annan vårdgivare och har bedömts ha risk för undernäring eller har utvecklad undernäring som ej kommunicerats. Stöd i arbetet I Pingpong finns utbildningar gällande Undernäring, Dagen nutrition och Hälsosamma matvanor. Sidan 9 av 16

Referenser 1. Elia et al. Total energy expenditure in the elderly. Eur J Clin Nutr 2000;54 S3:S92- S103 2. Näringsproblem i vård och omsorg, Socialstyrelsen, rapport 2000:01 3. Nutrition status and risk factors associated with length of hospital stay for surgical patients, Leandro-Merhi VA, de Aquino JLB, Sales Chagas JF. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011;35:241 8. 4. Undernutrition screening survey in 564,063 patients: patients with a positive undernutrition screening score stay in hospital 1.4 d longer. Kruizenga, H, et al, Am Jour Clin Nutr, 2016 5. Food intake in 1707 hospitalised patients: a prospective comprehensive hospital survey, Y. M. Dupertius, et al. Clin Nutr. 2003 6. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd och förebyggande av och behandling vid undernäring (SOSFS 2014:10) 7. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, Socialstyrelsen 2011 8. Näring för god vård och omsorg, en vägledning för att förebygga och behandla undernäring, Socialstyrelsen 2011, ISBN 978-91-86885-39-7 9. Undernäring- åtgärder för att förebygga. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet, Sveriges kommuner och landsting 2011 10. Näringslära för högskolan. Abrahamsson, Andersson, Nilsson, Liber 2013 Dokumenthistorik GVP Risk för undernäring RU Författare Patientsäkerhetsavdelningen och Nutritionsrådet och OVD-gruppen Akademiska sjukhuset/marie Fogelberg Dahm 2006 Revisionsdatum 2011-04-04, 2012-10-19,2013-02-06, 2015-11-05, 2016-04, 2018-11-01 Datauttag Vid användandet av mallen sker datauttag för kvalitetsindikatorn. Mall-id används Relaterade länkar Undernäring - prevention och behandling i slutenvård http://publikdocplus.regionuppsala.se/home/getdocument?containername=e0c73411-be4b-4feeac09-640f9e2c5d83&reference=docplusstyr-436&docid=docplusstyr-436 Hämtad 2018-06-28 Vårdhandboken http://www.vardhandboken.se/texter/nutrition/oversikt/ 2017 Hämtad 2018-06-28 Sidan 10 av 16

Bilaga 1 Informationsinsamling FÖRVALTNING Verksamhetsområde Profession Alla Alla Alla Mallnamn Avsedd för Anteckningstyp Dessa sökord ska ingå i alla infoinsamlingsmallar (På Hospice ska Energibehov inte finnas med) 2015-12-03 RUBRIKSÖKORD Huvudsökord Undersökord Undersökord Spärr at Tving ande Fasta val Egenskaper Numeriskt värde Regist er Hjälptext STATUS Nutrition Riskbedömning S Vikt_vid_inskrivning Längd Kg 0-300 Cm 0-200 Viktutveckling Enval: Ej möjligt att bedöma [0] Frivillig viktnedgång [0]

RUBRIKSÖKORD Huvudsökord Undersökord Undersökord Spärr at Tving ande Fasta val Egenskaper Numeriskt värde Regist er Hjälptext Frivillig viktuppgång [0] Ofrivillig viktnedgång [1] Ofrivillig viktuppgång [0] Stabil vikt [0] BMI vid inskrivning Formel: Vikt_vid_ins krivning/((lä ngd/100)^2) BMI_bedömning Enval: Ej underviktig enligt BMIvärde [0] Underviktig (BMI mindre än 20 för patient t.o.m. 69 år) [1] Underviktig (BMI mindre än 22 för patient 70 år eller äldre) [1] Övervikt/fetma (BMI över 30) [1] Ätproblem Enval: Ja [1] Nej [0] Riskpoäng malnutrition Formel: BMI_bedöm ning+ätprob Om poäng 1 eller mer = risk för malnutrition.

RUBRIKSÖKORD Huvudsökord Undersökord Undersökord Spärr at Tving ande Fasta val Egenskaper Numeriskt värde Regist er Hjälptext lem+viktutv eckling Kost Energibehov Energibehov(20kcal/kg/dygn) Energibehov(25kcal/kg/dygn) Energibehov(30kcal/kg/dygn) Energibehov(35kcal/kg/dygn) Energibehov vid BMI >25(20kcal/kg/dygn) Energibehov vid BMI >25(25kcal/kg/dygn) Energibehov vid BMI >25(30kcal/kg/dygn) Energibehov vid BMI >25(35kcal/kg/dygn) Vätskebehov Formel: 30ml/kg kroppsvikt/ dygn

Bilaga 2 GVP RU Risk för undernäring Drift i journalen:2018-11-01 Vårdbehov Analys, problembeskrivning, omvårdnadsdiagnos anges som standardtext. Nutrition Flerval: GVP Malnutr Risk för undernäring r.t. Undernäring r.t. Mål Kan anges som fasta val Flerval: GVP Malnutr Mål Uppnå beräknat energi/ närings- och vätskesbehov Nattfasta max 11 timmar Åtgärder/behandling Kan anges som fasta val Information Enval: GVP malnutr information Information, rådgivning eller handledning om nutritionsbehandling Information/utbildning inom området mat till närstående Observation/övervakning Enval: GVP Malnutr Registrering av mat- och vätskeintag upp till 3 dygn. Registrering av mat och vätskeintag i mer än 3 dygn. Observation/övervakning Flerval: Observation Risk för malnutrition Inspektera munstatus Skötsel GVP Malnutrition Munvård Munvård före måltid Munvård efter måltid Resultat eller Utförd åtgärd Kan anges som fasta val, ange i så fall om Enval eller Flerval. Utvärdering Alltid fritext Utvärdering Målet uppfyllt Målet ej uppfyllt på grund av: Hjälptext

Vårdbehov Analys, problembeskrivning, omvårdnadsdiagnos anges som standardtext. Mål Kan anges som fasta val Åtgärder/behandling Kan anges som fasta val Skötsel Flerval: GVP Trycksår Skötsel 3 Energirika mellanmål Berikning av kosten Energi- och proteinrik kost Konsistensanpassning Anpassa maten efter kulturella och religiösa behov Individuell måltidsordning Ge aptitretare Skötsel Enval: GVP Malnutrition Kost Kosttillägg Kosttillägg/näringsdryck enligt Regionens rekommendation Speciell omvårdnad Flerval: GVP Malnutrition spec omv Enteral nutrition Parenteral nutrition Skötsel Flerval:GVP Malnutr Ätstödjande SA Uppmuntran och påstötning Muntlig guidning Handgriplig guidning Matning Resultat eller Utförd åtgärd Kan anges som fasta val, ange i så fall om Enval eller Flerval. Flerval: GVP Malnutrition kost anpassad Komplett Icke komplett Energi- och proteinrik Sjukdomsanpassad 1 förpackning ½ förpackning 1 gång/dag 2 gånger/dag 3 gånger/dag Utvärdering Alltid fritext Hjälptext

Vårdbehov Analys, problembeskrivning, omvårdnadsdiagnos anges som standardtext. Mål Kan anges som fasta val Åtgärder/behandling Kan anges som fasta val Träning i att äta och dricka Miljöanpassning Flerval: GVP Malnutrition Miljöanpassning Anpassa äthjälpmedel Skapa trevlig måltidsmiljö Anpassa stol/bord, säng/sängbord, ljus och ljud. Skapa gemenskap Skapa avskildhet Samordning Flerval: GVP Malnutrition Samordning Initiera kontakt med dietist Initiera kontakt med logoped Initiera multiprofessionell bedömning Läkemedelsbehandling/- hantering Flerval: GVP Malnutrition L/M Initiera insättande av antiemetika Initiera översyn av läkemedelslista Initiera borttagande av läkemedel som nedsätter aptit, ger muntorrhet, illamående eller förstoppning. Initiera insättning av enteral nutrition Initiera insättning av parenteral nutrition Resultat eller Utförd åtgärd Kan anges som fasta val, ange i så fall om Enval eller Flerval. Utvärdering Alltid fritext Hjälptext