Trycksår, prevention och behandling i slutenvård

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Marie Sjödin Gäll för: Region Uppsala Trycksår, prevention och behandling i slutenvård Detta kunskapsundlag är ett Regionalt tillägg till Vårdhandboken Trycksår och ska användas tillsammans med de i Region Uppsala godkända journalmallar för prevention och behandling av trycksår. Innehåll Övgrip mål...2 Bedömning...2 Förebygg åtgärd...2 Avlasta fördela tryck...2 Nutrition...2 Dokumention...2 Dokumentionen i journalen ska innehålla:...2 Informionsinsamling vid inskrivning...2 Risk- och hudbedömning...2 Omvårdnadsdiagnos, mål och åtgärd i en vårdplan...2 Omvårdnadsdiagnos...2 Mål...3 Planade åtgärd...3 Result och utring...3 Slutanteckning...3 Avvikelsapporting...3 Stöd i arbetet...3 Dokumenthistorik...3 Relade länkar...3 Refens...4 Extnt styr dokument...4 Bilaga 1. Infoinsamling stus...5 Bilaga 2 GVP RU Risk för trycksår Trycksår, prevention och behandling i slutenvård DocPlus-ID: DocPlusSTYR-557 Vsion: 4.0 Handlingstyp: Instruktion/Rutin Sidan 1 av 14

2 Övgrip mål Att inga trycksår uppstår und vårdtiden, samt optimal behandling vid redan uppkomna trycksår. Bedömning Hud- och riskbedömning ska genomföras på alla pient inom 8 timmar från inskrivning på sjukhuset, inklusive akutmottagningar. Förebygg åtgärd Avlasta fördela tryck I bädd och sittmiljö viktigt t tänka på t minima antalet lag mellan pient och avlast mial ex använd inte fla lag med ex lakan, filtar, undlägg Nutrition Vid risk för trycksår ell trycksår är det extra viktigt med nutrition. Se Undnäring, prevention och behandling i slutenvården Starta vid behov GVP Risk för undnäring Dokumention Dokumention av hud- och riskbedömning ska ske inom 8 timmar från inskrivning på sjukhuset, inklusive akutmottagningar, Se Bilaga 1 och Bilaga 2 Dokumentionen i journalen ska innehålla: Informionsinsamling vid inskrivning Anamnes samt pientens omvårdnadsbehov och önskningar dokumentas i informionsinsamlingen. Stus uppdas vid förändringar und vårdtiden. Risk- och hudbedömning Riskbedömning och hudbedömning dokumentas und sökordet Hud/vävnad i mallen Informionsinsamling, se Bilaga 1. Omvårdnadsdiagnos, mål och åtgärd i en vårdplan En vårdplan med omvårdnadsdiagnos, mål och planade åtgärd upprättas vid risk för trycksår Mallen Genell vårdplan (GVP) Risk för trycksår används, se Bilaga 2. Om det finns trycksår ska GVP sår, för omvårdnaden av såret, upprättas och även GVP Risk för Trycksår för de förebygg åtgärdna. Omvårdnadsdiagnos Omvårdnadsdiagnos formulas und sökordet Hud/vävnad i vårdplanen, utifrån insamlad informion från anamnes, stus och från parametrar i risk- och hudbedömningen. Använd fasta val ell fritext vid behov. Trycksår, prevention och behandling i slutenvård Sidan 2 av 14 DocPlus-ID: DocPlusSTYR-557 Vsion: 4.0 Handlingstyp: Instruktion/Rutin

3 Mål Mål för åtgärd formulas och ska kunna utras und vårdtiden. Använd fasta val ell fritext vid behov. Planade åtgärd Planade åtgärd dokumentas. Und åtgärdssökorden finns förslag på åtgärd som fasta val som i första hand ska användas. Fritext kan användas vid behov. Result och utring Result och utring av utförda åtgärd dokumentas kontinuligt. Utring av målet dokumentas då vårdplanen GVP Risk för trycksår och GVP Sår avslutas. Slutanteckning Slutanteckning ska alltid innehålla identifiade risk och vårdbehov, vidtagna åtgärd, aktuellt stus och förslag på fortst trycksårsprevention/behandling eft utskrivning. Avvikelsapporting Om en pient utvecklar trycksår und vårdtiden ska en avvikelsapport i Region Uppsalas avvikelsehantingssystem MedControl registras. Avvikelsapport ska också registras om pient skrivs in från annan enhet ell annan vårdgivare och har trycksår som ej kommunics. Stöd i arbetet Akademiska sjukhuset, vårdkvalitetsavdelningens Lasarettet i Enköping, utvecklingsenheten Dokumenthistorik Bilaga 2 GVP RU Risk för trycksår Förftare Pientsäkhetsavdelningen och Sårcentrum och OVD-gruppen Akademiska sjukhuset Uppsala/ Marie Fogelbg Dahm 2006 Revisionsdum 2008, , , , , Relade länkar Vårdhandboken. Trycksår övsikt Hämtad se Trycksår informion Hämtad Trycksår, prevention och behandling i slutenvård Sidan 3 av 14 DocPlus-ID: DocPlusSTYR-557 Vsion: 4.0 Handlingstyp: Instruktion/Rutin

4 Trycksår, prevention och behandling i slutenvården Hämtad Refens 1. Vårdhandboken. Finns tillgänglig från URL: Extnt styr dokument Trycksår mål och handlingsplan för LE Trycksår, Mål och handlingsplan, egenkontroll Akademiska sjukhuset Trycksår, prevention och behandling i slutenvård DocPlus-ID: DocPlusSTYR-557 Vsion: 4.0 Handlingstyp: Instruktion/Rutin Sidan 4 av 14

5 Bilaga 1. Infoinsamling stus FÖRVALTNING Vksamhetsområde Profession Alla Alla Alla Mallnamn Avsedd för Anteckningstyp Dessa sökord ska ingå i alla infoinsamlingsmallar Ange: Ange: Ange: Ange: S = Spärr T = Enval ell Flval Enhet Min- Max- Ref- Trycksår, prevention och behandling i slutenvård DocPlus-ID: DocPlusSTYR-557 Vsion: 4.0 Handlingstyp: Instruktion/Rutin Sidan 5 av 14

6 STATUS Hud/Vävnad Riskbedömning ang. trycksår S Inga trycksår Läkt trycksår Inkontinens associad dmit, IAD Eksem Hudrodnad Klåda Iktisk Torr Skör hud Finprickigt Bristning Blek Marmorad Hudförändring Strålreaktion Psykiskt_stus 4 Helt orientad till tid och rum [4] 3 Stundtals förvirrad [3]

7 2 Svarar ej adekv på tilltal [2] 1 Okontaktbar [1] Fysiskt_stus 1 Sängligg [1] 2 Rullstolsburen (hela dagen) [2] 3 Går med hjälp av psonal (ev rullstol för oboende förflyttning) [3] 4 Går med ell utan hjälpmedel[4]

8 Rörelseförmåga Födointag 1 Orörlig (kan ej alls bidraga vid lägesändring) [1] 2 Mycket begränsad (behöv fullständig hjälp vid lägesändring men kan bidraga) [2] 3 Något begränsad (assistans vid lägesändring) (men kan bidraga) [3] 4 Full rörlighet[4] 1 Mindre än halv portion (ell motsvar parentalt) [1] 2 Halv portion (ell motsvar parentalt) [2] 3 3/4 av normal portion (ell motsvar parentalt [3] 4 Normal portion (ell fullständig parentalt) [4]

9 Inkontinens 1 Urin- och tarminkontinent [1] 2 Urin- ell tarminkontinent (KAD) [2] 3 Tillfällig (vanligen kontinent men ej just nu) [3] 4 Nej [4] Allmäntillstånd 1 Mycket dåligt [1] 2 Dåligt [2] 3 Ganska gott [3] 4 Gott [4] Totalpoäng Formel: Psykiskt_sta tus+fysiskt_ stus+rörel seförmåga+ Födointag+V ätskeintag+i Ett specialinstrument för riskbedömning som kan undlätta bedömningen av om en pson löp risk t utveckla trycksår. Den modifiade Nortonskalan bör användas som ett komplement till den kliniska

10 nkontinens+ Allmäntillstå nd Sår 1, 2, 3 osv Trycksår [Dynamiskt] Lokalision Korsben (sakrum, ryggslut) Hög häl Vänst häl Hög sittbensknöl/sätesmuskel Vänst sittbensknöl/sätesmuskel Hög höft Vänst höft Hög skuldra Vänst skuldra Hög arm Vänst arm

11 Hög öra Vänst öra Hög undben Vänst undben Trycksårskegori Annan trycksårslokalision Enval: Kegori 1: Hudrodnad som inte bleknar vid tryck.. [1] Kegori 2: Delhudsskada [2] Kegori 3: Fullhudsskada [3] Kegori 4: Djup fullhudsskada [4] Icke klassificbart trycksår: sårdjup okänt Misstänkt djup hudskada: sårdjup okänt Kegori 1: Intakt hud med rodnad, som inte bleknar vid tryck Kegori 2: Delhudsskada, ytligt öppet sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Ev en intakt ell öppen/sprucken sumfylld blåsa. Kegori 3: Fullhudsskada. Subkutant fett är synligt. Ben, sena ell muskl syns inte.

12 Kegori 4: Djup fullhudsskada som involvar ben, sena ell muskel. Icke klassificbart trycksår: Fullhudsskada där sårbotten är täckt av död vävnad och/ell sårskorpa. Misstänkt djup hudskada: Lila ell rödbrunt lokalis område med missfärgad intakt hud ell blodfylld blåsa. Utseende Storlek Sekretion Sårkant Omgiv vävnad

13 Bilaga 2 GVP RU Risk för trycksår Drift i journalen: Vårdbehov Analys, problembeskrivning, omvårdnadsdiagnos anges som standardtext. Hud/Vävnad Flval: GVP Trycksår ny Risk för trycksår r.t. Mål Kan anges som fasta val Flval: GVP Trycksår Mål Inga trycksår Åtgärd/behandling Kan anges som fasta val Informion/undvisning Flval: GVP Trycksår Info Riskfaktor och förebygg åtgärd Trycksårshjälpmedel Miljöanpassning Flval: GVP Trycksår Anpassning av säng Anpassning av sitt Result ell Utförd åtgärd Kan anges som fasta val, ange i så fall om Enval ell Flval. Fått muntlig informion Fått skriftlig informion Behov av upprepad informion Informion given till närstående Informion given via tolk Oförmögen t tillgodogöra sig informion Påbörj Utfört Flval: GVP Trycksår Result Miljö Förebygg madrass Behandl madrass Utring Alltid fritext Flval: Målet uppfyllt Målet ej uppfyllt på grund av

14 Vårdbehov Analys, problembeskrivning, omvårdnadsdiagnos anges som standardtext. Mål Kan anges som fasta val Åtgärd/behandling Kan anges som fasta val Bruk av tryckutjämn undlag Minska skjuvefriktion och tryck Torr, slät och ren bäddmiljö Skötsel Flval: GVP Trycksår Skötsel Regelbundna lägesändringar säng Regelbundna lägesändringar sitt Förflyttningsträning - ändra kroppsställning Obsvion/övvakning Bedömning av hud en gång p dag ell oftare. Skötsel Flval: GVP Trycksår Skötsel 2 Hålla huden ren och torr Mjukgör kräm Läkemedelsbehandling Medvkan Samordning Stöd Result ell Utförd åtgärd Kan anges som fasta val, ange i så fall om Enval ell Flval. Tryckavlast sittdyna Hälkilkudde Hälavlastning Kilkuddear vid lägesändring Glidlakan Flval: GVP Trycksår lägesändring result Varje timme Varannan timme Var tredje timme Var fjärde timme Pågå Utring Alltid fritext