Behandling av svårläkta sår

Transkript

1 Behandling av svårläkta sår

2 Bedömning av sår Tack alla åhörare i Örebro! Här kommer en sammanfattning av föreläsningen. Ett tillägg finns som svar på frågan från personalen på gyn-kliniken, bild 52. Britt-Marie Strömqvist Specialistundersköterska Örebro dec 2014

3 Bedömning och beskrivning av sårets utseende För att dokumentera eller rapportera hur ett sår ser ut är det viktigt att vi använder rätt uttryck och att vi förstår vad dessa betyder. Att ett sår är fint eller fult är ingen beskrivning som går att tolka.

4 Förhållningssätt förr och nu För att vi bättre ska förstå de moderna metoderna för ämnet bör vi byta ut förlegade termer enlig nedan. Kroniska sår Såromläggning Sårvård Svårläkta sår, långsamt läkande Sårbehandling Sårläkning Ska sårbehandlingen avser att läka eller enbart lindra? Gäller särskilt vid behandling av maligna sår eller vård i livets slutskede.

5 Vanligt förekommande ord i sårläkningsämnet Granulation = Levande frisk vävnad. (ska eftersträvas) Fibrin, grå eller gulaktig = död vävnad, fuktig eller torr. ska avlägsnas med lämplig metod eller medel. Nekros fuktig = död vävnad. Ska lösas upp och avlägsnas (ofta kirurgiskt ingrepp) Nekros torr = död vävnad. Ses fram för allt på patienter med nedsatt arteriellt cirkulation = Får EJ lösas upp eller behandlas med upprensande medel. Ska avgränsas av kroppen. Macererad = Fuktskadad AAI = Arm och ankel Index, värdet av dopplermätning.

6 Hygienrutiner vid behandling av sår Omläggnings/renlighetsrutinerna kan med hänsyn till renhetsgrad indelas i steril eller ren rutin. Skillnaden mellan de båda metoderna är den definierade renlighetsgraden hos de instrument och utensilier som används samt vätskornas renlighetsgrad. (Lokala rutiner för hantering!)

7 Detta tecken betyder engångs!

8 Så här får det inte se ut Bilden togs den 19 augusti. Varit öppnad i 17 dygn!!!

9 Ren rutin används vid Svårläkta bensår Trycksår Förorenade sår, exempelvis traumatiska sår i det akuta skedet Operationssår efter första postoperativa dygnet. OBS! Läckande operations-sår = steril rutin.

10 Ringar, armband och klockor ska inte bäras i vårdarbetet. Naglarna ska vara korta och olackerade. Kortarmad arbetsdräkt och plastförkläde, engångs, ska användas. Före såromläggning skall händerna desinficeras. Handskar ska användas och handskbyte ska ske mellan smutsigt och rent moment på samma patient.

11 Vid såromläggning Handdesinficera, ta på handskar. Avlägsna och ta omedelbart hand om sittande, smutsigt förband och lägg det direkt i soppåse tillsammans med handskarna. Handdesinficera, ta på nya handskar. Rengör såret och omkringliggande hud. Vid användning av ljummet kranvatten, låt vattnet rinna 1-2 minuter före användning. Lägg fuktig kompress över såret efter rengöring, i väntan på ny omläggning eller eventuell påtitt av läkare eller annan medarbetare. Ta av handskar, handdesinficera.

12 Förbjudet att vidröra rent förbandsmaterial t.ex. i skåp, hyllor eller på förbandsvagnar med förorenade händer eller med förorenade handskar på händerna!

13 Planera omläggningen Duka fram på desinfekterad yta de utensilier och förband som ska användas. Välj om möjligt lokalförband i rätt storlek för att undvika onödigt spill. T.ex. klipp ej en bit lokalförband från kompress som mäter 15x15cm om såret mäter 4x3cm. Klipp istället från en 5X5cm osv. Om olika salvor/krämer från tub ska användas, klicka ut lämplig mängd på ren kompress innan handskarna/händerna är förorenade.

14 Så här får det INTE se ut!

15 Efter avslutad omläggning Kassera överblivit förbandsmateriel och engångsutensilier som varit uppdukat under omläggningen. Utensilier som ska återanvändas läggs i ett täckt kärl för att snarast transporteras till sköljen för rengöring i diskdesinfektor.

16 Tvätta händerna Enbart vid synlig smuts (vissa undantag) Använd rikligt med handsprit Massera in tills spriten torkat

17 Var noga med HUR Du sprita händerna! OBS! Förbjudet att sprita handskar. OBS! 1. Ta rikligt med handsprit, minst 2 pumptryck. 2. Gnid handflata mot handflata. 4. Handflata mot handflata med spretande fingrar. 5. Utsidan av fingrarna desinfekteras med lätt knutna händer mot varandra. 7. Gnid in höger hands fingerspetsar, växelvis roterande, mot vänster handflata, och tvärtom. 8. Desinfektera därefter bägge handlederna. Att minska spridning av MRSA är av största vikt men även att minska spridning av infektioner i allmänhet. Detta förhållningssätt minskar i sin tur förbrukningen av antibiotika. 3. Höger handflata mot vänster handrygg och vänster handflata mot höger handrygg. 6. Gnid in höger tumme med sluten vänster hand, samt vänster tumme med sluten höger hand. 9. Låt handspriten torka in minst i 30 sekunder innan handskar tas på. Personalen har en rättighet att skydda sig själva från infektioner och en skyldighet att skydda patienter för smittspridning!

18 STOPP! Desinfekterade händer innan Du öppnar denna dörr!

19 Låt spriten flöda! Obs! Gäller endast på arbetstid!

20 Bedömning av sår Förutsättning för sårläkning är att sårbädden har granulationsvävnad, är fuktig och kroppstempererad och att sårkanterna är friska. Behandla eventuella ödem med rätt dos kompression efter ankelindex Granulation Fibrin Fluktuerande nekros Svart torr nekros Bedömning: Bedömning: Bedömning: Bedömning: Sår med 95 % 20 % granulation och 80 % 30 % fibrin och 70 % Svart torr nekros under granulation och 5 % fibrin. Sårkanterna ödematösa. fluktuerande nekros. avgränsning. Kommer att fibrin. Friska sår- Lätt rodnad i huden. Sårkanterna ödematösa. amputeras eller kan i vissa kanter som sluttar in Bedömning: Huden torr. fall lossna spontant. mot sårbädden. Huden 5 % granulation Får endast läggas om med ua. 95 % fibrin TORRT FÖRBAND Macererade sårkanter. Huden ua. Infektionstecken: Ökad smärta, ökad sekretion, värmeökning och rodnad i huden runt såret. Rengör såret före sårodling som tages intill eller under sårkanten. 1:2

21 Bedömning sår: Beskriv sårets utseende 100 % granulation. Sårkanterna något svullna. Huden utan anmärkning. Såret är i läknings-fas och omläggningsfrekvensen ska vara låg. Kompression efter AAI

22 Bedömning sår 10 % granulation. 20 % fuktig fibrin. 70 % fuktig nekros. Sårkanter svullna och macererade. Såret är i upprensningsfas och den fuktiga nekrosen ska klippas bort. Fortsatt upprensning med lämplig produkt. Omläggningsfrekvens 3 gånger i veckan till dess att 80 % av sårytan granulerar och ny behandlingsstrategi vidtas. Trycksår som måste avlastas

23 Bedömning sår Pseudomonas aeruginosa. Behandling: Badda med ättiksyrelösning 5 mg/ml. Obs. Kan upplevas smärtsamt och ska då inte användas. Omläggning med: Iodosorb, salva eller kompress rekommenderas i första hand. Luftning av såret i ca 20 minuter. OBS Luftning av sår endast vid tecken på Pseudomonas -infektion.

24 Bedömning sår Erysipelas - Rosfeber Behandling: Antibiotika omgående. Vänta inte på odlingssvar. Ta alltid sårodling innan antibiotika-kur påbörjas!

25 Vem ska ha kompression? Varför ska benen lindas? Kan alla linda ben?

26 Lindat!

27 Arteriellt Venöst Kompression av underben ska vara ordinerad av läkare efter ställd diagnos

28 Smärta som förvärras i högläge tyder på arteriell skada Smärta som lindras i högläge tyder på venös insuffiens

29 BM november Strömqvist april

30 Ankelindex Dividera ankeltrycket med det systoliska armblodtrycket Ankeltryck = Index Armtryck mmhg

31 Indextabell

32 Kompression, varför? Ta bort eller förebygga ödem Graderad kompression: Full dos! Halv dos! Minsta möjliga dos! Polster + Coban 20-25mmHg mmHg Smalaste stället får högsta trycket! 40-45mmHg-20-25

33 Polstring Avlasta och fylla ut kompressionsskuggor Viktigt för att inte utsätta patienten för vårdskador. Vårdskada i detta fall är om förbandet har orsakat patienten ytterligare sår på grund av fel lindningsteknik.

34 Avlasta utstående benutskott På bilden ses en rodnad under knäet. Kompressionsförbandet har orsakat ett för högt tryck mot patientens skenben. Detta måste åtgärdas i nästa kompressionsbandagering genom att avlastning läggs var sida om skenbenet.

35 Polstring Patienten i detta fallet har ett utstående benutskott på utsidan av foten. Avlastning med polstervadd.

36 Diagonala ränder = fel lindningsteknik

37 Rätt lindningsteknik och rätt dos kompression

38 Underbenet ska lindas med Profore Lite AAI uppmätt till 0,7 Hur ska vi polstra för att få bästa effekt av kompressionen? Den svarta markeringen visar att omkretsen strax nedanför knäet måste breddas med polstervadd. Den gröna markeringen visar att avlastning av skenbenet ska göras med polstervadd var sida om skenbenet. Pilarna visar var kompressionsskuggorna är och där extra polstervadd kan behöva användas. (kallas pelotter) Dels för att fylla ut i skuggorna och för att avlasta malliolerna samt hälsenan. Pelotter kan köpas färdiga eller tillverkas av kompress eller polstervadd.

39 Kompressionsskuggor Patienten ska efterbehandlas med kompressionsstrumpor efter att såret är läkt. Pelott kan behövas även under strumpan. Rekommenderas att färdig pelott används.

40 Att tänka på inför aktuell behandlingsstrategi Diagnos? I vilken fas är såret? Vad vill jag uppnå med min omläggning? Val av förband? Hur fungerar förbanden? Omläggningsfrekvens? Kompression? Vilken dos?

41 Vårdskada Vårdskador kan också uppstå när förband används felaktigt. På bilden har patienten Allevyn adhesive som förband över ett vätskande sår. En kompress har placerats mellan såret och Allevynförbandet vilket har förstört Allevynförbandets förmåga att absorbera sårvätskan. Istället har sårvätskan spridits ut på huden och orsakat maceration (fuktskada) i huden = Vårdskada!

42 Hur tänkte vi? Kunde vi gjort annorlunda? Hur förebygger vi trycksår hos äldre? Patienten i det aktuella fallet är 83 år och har drabbats av stroke och är därför rullstolsbunden sedan 7 månader tillbaka. Patientens allmäntillstånd är nedsatt. Vilka frågor borde vi ställt oss innan trycksåren uppstod?

43 Varför sitter patienten på sin lyft-sele i flera timmar när Norton skalan visar högrisk för tryckskada?

44 Nortonskalan A. Psykisk status F. Inkontinens 4 Helt orienterad till tid och rum 4 Nej 3 Stundtals förvirrad 3 Tillfällig (vanligen kontinent men ej just nu) 2 Svarar ej adekvat på tilltal 2 Urin- eller tarminkontinent (KAD) 1 Okontaktbar 1 Urin- och tarminkontinent B. Fysisk aktivitet G. Allmäntillstånd 4 Går med eller utan hjälpmedel 4 Gott (afebril, normal andning, frekv. rytm, 3 Går med hjälp av personal normal puls, bltr, ej smärtpåverkad, normal (ev rullstol för oberoende förflyttning) hudfärg, utseende motsv. åldern) 2 Rullstolsbunden (hela dagen) 3 Ganska gott (afebril-subfebril, normal andning,, 1 Sängliggande puls och bltr ev lätt tachycardi, latent hypohypertoni. Ingen eller lätt smärtpåverkan, pat C. Rörelseförmåga vaken, hud ev blekhet, lätta ödem) 4 Full 2 Dåligt (ev feber, påverkad andning, tecken på 3 Något begränsad (assistans vid cirk. insuff. tachycardi, ödem, hypo-eller lägesändring) hypertoni, smärtpåverkad, somnolent eller vaken 2 Mycket begränsad (behöver fullst. Hjälp vid men apatisk. Huden ev blek, el syanotisk, varm lägesändring men kan bidraga) fuktig eller kall fuktig, eller nedsatt lungfunk. eller 1 Orörlig (kan ej alls bidraga vid lägesändring) ödem) 1 Mycket dåligt (ev feber, påverkad andning, utpräglade D. Födointag tecken på cirk.insuff. ev chock, starkt smärtpåverkad, 4 Normal portion (eller fullständig parenteralt) somnulent, stuporös, comatös. Huden blek eller cyanotisk, 3 ¾ av normal portion (eller motsvarande parenteralt) varm och fuktig eller kall och fuktig eller nedsatt lung- 2 Halv portion (eller motsvarande pareneralt) funk. eller ödem. 1 Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt) E. Vätskeintag Total poäng 4 Mer än 1000 ml/dag ml/dag 20 poäng eller lägre = ökad risk för tryckskada ml/dag Mycket aktiv trycksårsprofylax/skärpt totalomvårdnad! 1 mindre än 500 ml/dag M o d i f i e r a d N o r t o n s k a l a Sårskola 2013 Anna Davnert

45 Kunskap finns! Hur använder vi den? Genom att registrera patienten i kvalitetsregistret Rikssår så vet vi att patienten finns och har ett svårläkt sår. Genom att följa de parametrar som Rikssår innefattar så har vi ett redskap att arbeta efter igenom sårläkningsprocessen.

46 Kunskap finns! Hur använder vi den? Vi lär oss också att tänka förebyggande inför nästa patient. Vi ser om patientens sår har läkt. Vi lär oss att alla svårläkta sår måste ha en diagnos för att behandlas på ett kostnadseffektivt sätt och med gott resultat!

47 TRYCKTEST! Om det visar sig att detta är tryckskada kategori 1, undvik ytterligare skada!

48 Behandling tryckskada kategori 1 Avlasta

49 Ska patienter i livets slutskede störas av förbandsbyte?

50 Smärtlindring Sårläkning är inte alltid målet i sårbehandling! För patienter i sen palliativ fas och vid vård i livets slutskede där sårläkning ej är rimlig eller möjlig är målet i första hand smärtlindring. Omläggningsfrekvensen är alltid vid behov för patientens välbefinnande. Detta innebär INTE att tillsyn och skötsel av sår få utebli. Val av förband det som bäst lindrar! Morfin-gel, som appliceras i såret, kan vara en alternativ smärtlindring.

51 Vårt ansvar! Oavsett vilka förband som ska väljas till respektive sår så är både den som ordinerar och den som utför omläggningen skyldiga att veta vad förbandets indikationer samt kontraindikationer är. Därför är förbandskunskap av yttersta vikt och följande litteratur rekommenderas till varje enhet som arbetar med sårläkningsprodukter.

52 Rekommenderad länk Andra vanliga antiseptika som alsolsprit, klorhexidin och väteperoxid skall inte användas i rutinvård av svårläkta sår. De kan vara vävnadsirriterande Källa: ing.pdf Läs gärna även:

53 Litteratur som alla sårbehandlare bör ha tillgång till. SÅR, Upplaga 3:1 Christina Lindholm. Studentlitteratur AB 1995,2012 Sårbehandling, katalog över sårprodukter, femte upplagan. Christina Lindholm och Margareta Grauers. Gothia Förlag AB. 2011

54 Maligna tumörsår

55 Vilket är Ditt värsta problem just nu? Mitt värsta problem är det hemska som syns i nacken. Det strama och gör ont. Det rinner äcklig blodblandad vätska som kladdar ner mina kläder och min kudde i sängen. Till och med fåtöljen har jag hunnit slarva ned sedan jag kom hem igår eftermiddag. Men det allra värsta är att min dotter inte vill ta med sig mina två barnbarn hit. Men jag förstår ju att de skulle bli illamående av att se sin Mormor med detta otäcka i nacken.

56

57

58

59 Effektivitet! Kostnaden för sårbehandling beräknades till 666 miljoner kronor årligen i Sverige. Åtgärd Kostnad = Resultat / Patientnytta

60 Effektivitet! Åtgärd Kostnad kronor / = Resultat / Patientnytta Ingen effekt behandlingstillfälle

61 Effektivitet! Åtgärd Resultat / Patientnytta Kostnad kronor /behandlingstillfälle = Vårdskada

62 Effektivitet! Åtgärd Resultat / Patientnytta Kostnad kronor /behandlingstillfälle = Smärtlindring / förbättrad livskvalitet

63 Effektivitet! Åtgärd Resultat / Patientnytta Kostnad kronor / behandlingstillfälle = Läkt sår!

64 Glöm inte att såret sitter på en människa! Bemötande Empati Förtroende Samarbetspartner Tydlighet med vad som är målet i behandlingen!

65 Behandling av svårläkta sår