Vårdprevention och dokumentation Medicin Rehab Kiruna sjukhus

Transkript

1 Styrande rutindokument Rutin Sida 1 (8) Vårdprevention och dokumentation Medicin Rehab Kiruna sjukhus Berörda enheter Avdelning Medicin rehab stroke Kiruna sjukhus Syfte Ingen patient ska drabbas av vårdskada under vårdtillfället på enheten. Patienter med risk för fall, trycksår, malnutrition och ohälsa i munnen samt blåsdysfunktion och VUVI ska identifieras. Förebyggande och behandlande åtgärder ska vidtas. Målgrupp Alla patienter som har sjukdom/hälsotillstånd som ökar risken för vårdskada och de patienter som är 70 år eller äldre samt alla strokepatienter. Ansvar/Roller Tjänstgörande sjuksköterska och undersköterska ansvarar för att riskbedömning genomförs och att relevanta åtgärder sätts in. Samtliga yrkesprofessioner ska vara delaktiga i riskbedömningar och de vårdpreventiva åtgärder som bör sättas in. Processbeskrivning Riskbedömningen genomförs med hjälp av bedömningsinstrumenten: Modifierad Nortonskala- trycksår SKL s patientsäkerhet- nutrition SKL s patientsäkerhet- fall ROAG för munhälsa Vid ankomst/inskrivning Riskbedömning samt preventiva åtgärder för fall och trycksår genomförs direkt vid patientens inskrivning/ankomst till slutenvård, därefter görs riskbedömning och preventiva åtgärder för undernäring och ohälsa i munnen. Riskbedömningen ska dokumenteras inom 24 timmar i journal samt överrapporteras mellan medarbetarna. Lägg upp längd och vikt i LA1 och i PA15 (BMI funktion). Trycksår Bedöm huden angående tryckskador på utsatta kroppsdelar vid ankomsten till enheten, detta bör göras visuellt men kan ske via att fråga patienten om detta anses mer lämpligt med tanke på patientens integritet. Resultatet ska dokumenteras under ankomststatus på bedömningsunderlaget. Utför sedan en riskbedömning. Vid trycksår/risk för trycksår ( 20 poäng enligt Norton skalan) ska minst två relevanta åtgärder sättas in. För gradering av trycksår se trycksårskort. Inspektera huden dagligen och dokumentera och åtgärda alla förändringar.

2 Sida 2 (8 Fall Riskbedömning av fall bedöms initialt med bedömningsskalan SKL s patientsäkerhet fall. Jakande svar på någon av frågorna visar på risk för fall och relevanta åtgärder ska sättas in. Vid skyddsåtgärder som larm via sensor/matta/madrass, grind eller grensele ska patientens samtycke inhämtas och dokumenteras. Om samtycke inte medges dokumentera detta i journal. Uppföljning av fallriskbedömning ska göras om tillståndet för patienten förändras. Nutrition Riskbedömning av nutrition bedöms initialt med bedömningsskalan SKL s patientsäkerhet nutrition. Vid risk för undernäring ska relevanta åtgärder sättas in. Vikt ska kontrolleras en gång/vecka om inte annat ordineras. Munhälsa Riskbedömning för munhälsa ska utföras på alla patienter där munvård utförs. Patienter som har risk för malnutrition och patienter över 70 år ska erbjudas att få sin munhälsa riskbedömd enligt Senior alert/roag munvårdsbedömning. Förnyad bedömning utförs om patienten har risk att utveckla problem eller ändrar sitt ätbeteende. Information Patient och närstående ska informeras om genomförd riskbedömning och vidtagna åtgärder av ansvarig sjuksköterska eller undersköterska. Aktuell riskbedömning och insatta förebyggande åtgärder ska överrapporteras till medarbetarna i vårdlaget. Dokumentation i VAS Riskbedömning enligt Senior alert dokumenteras i omvårdnadsanamnes och omvårdnadsepikris. Viktigt är att ange avdelning i journalhuvudet både när omvårdnadsanamnes och -epikris skrivs. Följande sökord finns i omvårdnadsanamnes och omvårdnadsepikris: Trycksår Fallrisk Undernäring Munhälsa Blåsdysfunktion UVI Samtliga sökord har kopplade värdetabeller som specificeras nedan. Vid dokumentation utifrån värdetabeller kan man alltid göra flera val och man har också möjlighet till fri text på varje enskilt värde.

3 Sida 3 (8 Trycksår Fallrisk Undernäring

4 Sida 4 (8 Munhälsa Blåsdysfunktion UVI

5 Sida 5 (8 Vid risk på något område upprättas snarast en Vårdplan i omvårdnadsjournalen. Risk för trycksår dokumenteras under sökordet Hud Sår dokumenteras under sökordet Sår Risk för fall dokumenteras under sökordet Förmåga Risk för undernäring och bedömd munhälsa dokumenteras under sökordet Nutrition Det ifyllda riskbedömningsformuläret (Senior alert) sparas på utsedd plats. Generella åtgärder Innan insättning av åtgärd måste vårdgivaren överväga om åtgärden medför någon risk. Nedan presenteras förslag på användbara generella åtgärder. Vid fallrisk Informera patienten om att begära hjälp vid förflyttning. Anpassa miljö och personliga hjälpmedel (exempelvis nära till toalett, larmsignal, glasögon, skor, antihalksockar, gånghjälpmedel, sänggrindar, belysning, sladdar på golvet). Höftskyddsbyxa Om möjligt placera patienten i vårdrum centralt på enheten, nära plats där personal ofta vistas/passerar, ex sjuksköterskeexpedition för att optimera tillsynsbehov. Regelbundna toalettbesök. Mobilisera patienten regelbundet med promenader Vid risk för trycksår Norton 20 poäng Tryckavlastande madrass/dyna. Överväg om patienten behöver avlastning av särskilt utsatta områden. Vändschema/lägesändring i säng/stol, bedöm lämpligt tidsintervall. Kontrollera hudkostymen, en gång per dag eller oftare. Håll huden ren, torr och mjuk. Tillgodose och följa upp närings- och vätskebehovet. Vid risk för undernäring Riskpatienter vägs en gång per vecka. Dokumentera vikten i LA1. Om patienten inte nutrierar sig tillräckligt enl. mat- och vätskeregistering måste intaget kompletteras med extra dryck, mellanmål, kvällsmål. Tänk på att bryta nattfastan som inte får vara längre än 11 timmar. Enteral- eller parenteral nutrition enligt läkarens ordination. Servera energirika mellanmål. Dietistkonsultation vid behov.

6 Sida 6 (8 Vid risk för ohälsa i munnen, ROAG bedömning Ge patienten förutsättningar att sköta sin munhälsa själv, när detta inte är möjligt ska munvården utföras av vårdpersonal. För patienter som har tendens att samla mat i munnen är det viktigt att få skölja ur munnen efter varje måltid. Börja med läppvård. Borsta tänderna, om patienten inte kan skölja munnen torka ur med fuktig muntork. Utför eventuell protesvård. Håll slemhinnorna fuktiga, använd rikligt med saliversättning, fuktgel eller munspray med olja. Vichyvatten kan användas på muntork som törstsläckare, upprepas ofta. Ny riskbedömning/utskrivning Vid längre vårdtid än två veckor och vid förändringar av hälsostillstånd genomförs en ny riskbedömning. Rapportera patientens risker och insatta omvårdnadsåtgärder till nästa vårdnivå. Åtgärder i omvårdnadsepikrisen För att dokumentera vilka åtgärder som vidtagits under vårdtillfället använd sökordet Åtgärdskod i omvårdnadsepikrisen. Sökordet är kopplat till kodregistret för KVÅ-koder och man kan även här välja flera koder och skriva fri text till varje enskild kod. Även om inte omvårdnadsepikris skrivs ska åtgärdskoderna dokumenteras. I NPÖ är anamnes och epikris synlig för nästa vårdinstans. Bilaga: Tabell KVÅ koder att använda som lathund vid registrering av åtgärder. Avvikelser Om fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen, blåsöverfyllnad och/eller UVI uppstår under vårdtiden ska det dokumenteras som avvikelse i Synergi samt i patientens journal. De uppgifter som alltid ska registreras i Synergi är: 1. Tidpunkt 2. Beskriv händelsen kortfattat 3. Uppkommen skada 4. Eventuella hjälpmedel 5. Omgivningsfaktorer 6. Riskbedömning genomförd - ja/nej och resultat (risk eller ej) 7. Insatta åtgärder - även extra tillsyn

7 Sida 7 (8 KVÅ- koder Åtgärd KVÅ kod Definition + förslag till fritext Bedömning av risk för trycksår PH002 t.ex. Hel hud och några risker Trycksårsprofylax QH001 Tryckutjämnande madrass/ sittdyna Förflyttningsträning Hudvård Bedömning av huden Ordination av läkemedel QM007 QH010 PH001 DT026 Information/undervisning QV001 Information och undervisning Nutritionsbehandling DV051 Träning och uppmuntran att ändra kroppsställning. Vända sig/rätta till läge i säng/stol. Minska skjuveffekt Särskilt på kroppsdelar som är utsatta för skjuv och tryck. Skydda huden mot uttorkning och uppluckring p.g.a. fukt. Särskilt hos personer med låg fysisk aktivitet och försämrad rörelseförmåga. Inspektion i samband med lägesändring och personlig hygien, avseende rodnad på kroppen, torr och irriterad hud och uppkomna tryckskador. Särskilt hud över benutskott inspekteras Insättning, utvärdering och utsättning av läkemedel i syfte att reducera smärta och underlätta mobilisering Ordination och uppföljning av behandling med individuellt anpassad kost ex kosttillägg, anpassad måltidsordning, mellanmål, Berikning av maten, konsistensanpassning, anpassning av mat efter kulturella och religiösa behov, minska nattfastan till max 11 timmar Enteral nutrition DJ010 Ordination och uppföljning av enteral nutritionsbehandling via sond Parenteral nutrition DV055 Ordination och uppföljning av enteral nutritionsbehandling via sond Närings- och vätskeintag QE003 Registrering och bedömning av näringsintag och vätskeintag Information/undervisning QV001 Information och undervisning Muskelfunktions/styrketräning Läkemedelsgenomgång Assistans vid förflyttning Assistans vid personlig vård Omgivningsanpassning QG003 XV015 QM009 QN002 QT012 Information/undervisning QV001 Information och undervisning Träning i munvård Assistans i munvård QN010 QN011 Behandling och träning av muskelstyrka och uthållighet med eller utan belastning, olika redskap eller aktiveringsapparater inklusive tonusnormalisering, muskelidentifiering Strukturerad genomgång av läkemedel som patienten är ordinerad eller använder. Överväga revision av behandling som nedsatt balans, reaktionsförmåga och orientering Hjälp vid förflyttning där personen behöver hjälp med alla eller en del moment i förflyttningen Hjälp vid personlig vård där personen behöver hjälp med alla eller en del moment i förflyttningen Påverkan på fysisk eller psykosocial omgivning i syfte att underlätta funktion, säkerhet och välbefinnande i dagligt liv. Här ingår Anpassning av möbler, inventarier, belysning och ljudförhållanden, Hjälpmedelsförskrivning, träning i att använda hjälpmedel, larm/extra skydd, höftskyddsbyxor, antihalksockar Träning i att borsta tänderna och hålla munnen ren för att främja en god munhälsa Hjälp vid munhygien där personen behöver assistans med alla eller en del moment för att främja en god munhälsa

8 Sida 8 (8 Fullständig munvård QN012 konsultation tandläkare Z71,0 grad 3 i ROAG Bedömning av urineringsfunktion PF002 Urin utr./behandling/blåsträning DK019 Miktionsanamnes. Rådgivning. Utprovning, justering och förskrivning av hjälpmedel. Blåsträning samt miktionsobservation/flödesoch resurinobservation (MKO/FRO), under halv- eller heldag / RIK intermittent kateter GB005 typ +storlek Katetrisera urinblåsa/kateterbyte TKC20 typ, storlek + mängd i KADcuff Suprapubisk kateter Bortagande av KAD Information/undervisning TKC10 DKO21 QV012