Tecken på allvarlig infektion hos vuxna och barn Undervisningsmaterial för utbildning av vårdcentralspersonal 2018-2019. 1
Beslutsstöd vid tecken på allvarlig infektion hos Barn: Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård Appen Strama Nationell Vuxna: Foldern Tecken på allvarlig infektion hos vuxna Appen Strama Nationell (på gång) Dessa finns på www.regionuppsala.se/stramauppsala Vid utbildningen är det viktigt att de som medverkar har tillgång till dokumenten Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (där Tecken på allvarlig infektion hos barn finns som sista stycke) eller appen Strama Nationell samt dokumentet Tecken på allvarlig infektion hos vuxna. Alla detaljer gällande gränser för mätvärden vid bedömningen finns redovisade i dessa dokument. Det är oerhört viktigt att man vid bedömning har tillgång till dessa dokument eller är väl förtrogen med vad som definieras som värden med låg, medelhög respektive hög risk när det gäller mätning av puls, BT, andning mmi olika åldrar. 2
Definition av allvarlig infektion Infektion med uppenbar risk för ett allvarlig förlopp med organsvikt och/eller blodförgiftning (sepsis) Utbildningen syftar till att få bättre verktyg för att hitta och diagnosticera de fåtal infektionspatienter på vårdcentral som kan löpa risk att utveckla en allvarlig infektion enligt ovanstående definition. Utbildningen ger inte ökad kompetens att ställa diagnos utan ger en ökad kompetens för att hitta de patienter som bör övervakas och kontrolleras noggrannare under sin infektion och som kan behöva vård på sjukhus. 3
Fall 1 1. 62-årig kvinna Tid: Depression, hypothyreos, angina. Akt: Legat hemma med feber i 2 dygn, ej ätit och druckit särskilt mycket. Inga fokalsymtom. 2. Status: Trött och blek. Temp 38,9. BT 110/70, HF 100/min, AF 22/min, Sat97% Buk: mjuk, oöm Pulm: uacor: inga blåsljud 3. Lab: CRP 205, LPK 14,3 Fallen presenteras stegvis med en diskussion kring hanteringen och utredningen. Utgångspunkten i diskussionen är att på bästa sätt hitta de patienter som löper risk för att utveckla en allvarlig infektion enligt definitionen och som kan komma att kräva skärpt övervakning och slutenvård v b Data presenteras i tre delar med en första del av bilden (1.) som återger den sjukhistoria som finns kopplad till fallet och som behöver diskuteras primärt utifrån vad man anser viktigt att ta reda på per telefon eller vid samtalet på mottagningen. Efter att ha diskuterat igenom vad man anser behöva inför den fortsatta bedömningen övergår man till att diskutera de fynd (2.) som kom fram vid den första bedömningen och hur man vill gå vidare utifrån det. Slutligen (3.) presenteras den lab-utredning som vi använder vid den akuta bedömningen på vårdcentralen. Det innebär de prover som vi kan använda patientnära och analysera akut på mottagningen. Här är några frågor som kan föra diskussionen framåt. Frågor : 1. Har du behov av att komplettera anamnesen? 4
2. Saknar du något i status? 3. Behövs akut provtagning? Varför? 4. Finns det behov av annan diagnostik? 5. Kan patienten vårdas hemma? 6. Behöver du följa upp patienten? 7. Hur skulle det kunna gå till? 8. Föreligger det behov av att remittera akut till sjukhus? 4
Fall 2 1. 82-årig kvinna Tid: CVL m lätt väsvaghet och afasi. FF, hjärtsvikt, PMR. Akt: Nedsatt AT sedan ett par dygn, inga fokala symtom. Bor på särskilt boende. 2. AT: Vaken, lite förvirrad, temp 38,0 AF 16, puls 90, BT 140/70, sat92% Pulm: Diskreta krepbilat 3. Lab: u-sticka: posnitrit, lpk+, ery+, alb0, CRP 71, LPK 7,2 Fallen presenteras stegvis med en diskussion kring hanteringen och utredningen. Utgångspunkten i diskussionen är att på bästa sätt hitta de patienter som löper risk för att utveckla en allvarlig infektion enligt definitionen och som kan komma att kräva skärpt övervakning och slutenvård v b Data presenteras i tre delar med en första del av bilden (1.) som återger den sjukhistoria som finns kopplad till fallet och som behöver diskuteras primärt utifrån vad man anser viktigt att ta reda på per telefon eller vid samtalet på mottagningen. Efter att ha diskuterat igenom vad man anser behöva inför den fortsatta bedömningen övergår man till att diskutera de fynd (2.) som kom fram vid den första bedömningen och hur man vill gå vidare utifrån det. Slutligen (3.) presenteras den lab-utredning som vi använder vid den akuta bedömningen på vårdcentralen. Det innebär de prover som vi kan använda patientnära och analysera akut på mottagningen. Här är några frågor som kan föra diskussionen framåt. Frågor : 1. Har du behov av att komplettera anamnesen? 5
2. Saknar du något i status? 5. Kan patienten vårdas hemma? 6. Behöver du följa upp patienten? 7. Hur skulle det kunna gå till? 8. Föreligger det behov av att remittera akut till sjukhus? 5
Typ av infektion som kan ge allvarligt förlopp Pneumoni Febril urinvägsinfektion Hud- och mjukdelsinfektioner Bukinfektion CNS-infektion Vid tecken på allvarlig infektion är det bra att känna till var infektion ofta finns och har startat ifrån. Ovanstående fokus för infektioner är de absolut vanligaste vilka bör vara vägledande i den primära diagnostiken. Läs mer om detta i dokumenten. Och notera de mer barnspecifika diagnoserna. 6
Vem är det som kontaktar dig? Medicinska riskfaktorer Social situation Ålder Vid den första kontakten, per telefon eller på annat sätt, är det viktigt att kartlägga individens medicinska riskfaktorer för att utveckla en allvarlig infektion och att också kartlägga individens sociala förutsättningar att på bästa sätt hantera sin infektion. Det kan innebära att man inte har någon som kan observera infektionen i hemmet och som kan stötta med vätske-och näringstillförsel,mobilisering, medicinering mm. Det kan innebära att man inte kan följa upp individen på ett säkert sätt. När det gäller medicinska riskfaktorer så är ålder < 1 år och hög ålder, anorexi, obesitas, malnutrition, missbruk, multisjuklighet, nedsatt funktion i drabbat organ, immunsuppression av sjukdom eller behandling, nyligen genomgånget trauma eller större kirurgi, graviditet samt tillstånd med nedsatt funktion hjärta, lungor, lever eller njurar det som man bör fånga vid den första kontakten. 7
Hur påverkad är individen? (sjukhistoria) ADL Temperatur i hemmet Allmänna symtom Fokala symtom Urinproduktion Nytillkomna hudförändringar Det viktigaste att ta reda på vid första kontakt är ovanstående. Att kunna värdera hur infektioner har påverkat vardagen. Har vederbörande klarat av mobilisering, vätske-och näringsintag mm. Allmäntillståndet är en sammanvägd bedömning av påverkan på ADL, temp och allmänna symtom som andfåddhet, yrsel, slöhet, urinproduktion. Gällande fokala symtom (symtom från drabbat organ) så är det symtom som kan peka på att det rör sig om den typ av infektion(se tidigare bild) som man vet kan utveckla sig till en allvarlig infektion. Vid telefonkontakt och på mottagningen är det viktigt att efterhöra och utvärdera eventuella symtom från lungor, urinvägar, buk samt centalla nervsystemet. Gällande nytillkomna hudförändringar så menas dels nya utslag, förändrad färg generellt och fokalt, nytillkomna svullnader och akuta smärtor som kan tolkas komma från hud och mjukdelar. 8
Primär bedömning vid misstanke om allvarlig infektion Temp Medvetandegrad/beteende Andningsfrekvens BT Puls Hudinspektion Saturation (pulsoximetri) Vid bedömning på mottagning vid misstanke om allvarliginfektion bör ovanstående göras. Temperatur skall mätas på mottagning även om det finns anamnestiska tempuppgifter och även om patienten intagit febernedsättande. Vi bör dock notera i journalen om så är fallet. Hudinspektion och palpation bör göras över alla delar av kroppen varvid patienten bör vara avklädd vid inspektionen om misstanke finns. Saturation bör mätas på alla barn < 3 år som bedöms ha en risk för allvarlig infektion men bör i övrigt primärt användas vid misstanke om pneumoni eller annan luftvägsinfektion eller där minsta misstanke om hotad cirkulation föreligger som t ex nytillkommen blekhet, cyanos eller liknande. 9
Att beakta hos barn Den högsta förekomsten av allvarliga infektioner är i åldersgruppen 0-2 år Föräldrars oro har hög trovärdighet Ospecifik symtomatologi hos små barn Mastoidit och etmoidit är barndiagnoser Små barn 0-2 år har oftare än andra en vagare och mer ospecifik sjukhistoriavarför man i högre grad behöver göra en primär handläggning inkluderande värdering av allmäntillstånd, temperatur, andningsfrekvens och hjärtfrekvens. I övrigt kan barn få infektioner i kraniets bencellssystem (mastoiditoch etmoidit) som kan kräva akut åtgärdande p g a risken för intracerebral spridning. Dessa patienter handlägges dock primärt av öron-näsa-halskliniken varvid den akuta remissen bör ske dit. Hos barn är det enligt rekommendationerna oerhört viktigt att vi tillser att det finns ett fungerande skyddsnät kring barnet inkluderande uppföljning och en värdering av eventuella risker i hemmiljön inkluderande föräldrarnas kompetens och förmåga att ansvar för barnets bästa. Var liberal med aktiv uppföljning via t ex telefonkontakt eller återbesök vbvid fortsatt vård i hemmet. 10
Om kroppstemperatur Temp < 36 grader och > 41 grader är illavarslande. I övrigt svårvärderat för att avgöra allvarligheten på infektionen. Temp bör tas på varje akut infekterad patient som bedöms behöva fysisk bedömning på vårdcentral. Skälet är främst att det är ett bra instrument för att värdera vem som kan ha nytta av antibiotika. Däremot ger det ingen ytterligare nytta gällande att värdera hur pass allvarlig infektionen är och om risk för allvarlig infektion föreligger. Det man vet är att temp under 36 grader och temp över 41 grader, främst hos barn,ska ses som en riskfaktor för att allvarligare infektionsförlopp. 11
Akut lab-diagnostik som stöd (CRP ) kan inte skilja sepsis från en systemisk inflammatorisk reaktion av annan genes och har begränsat värde vid riskvärdering för allvarlig infektion/sepsis i primärvården När det gäller akut patientnära laboratoriediagnostik vid misstanke om allvarligare infektion tillför detta ingen ytterligare information ifråga om allvarlighetsgrad. Labdiagnostikensfunktion är att på bästa sätt säkerställa etiologisk diagnos (strep-a och urinsticka enlrekommendationer) och att värdera graden av inflammation (CRP) men ett positivt Strep-A eller högt CRP säger inte om infektionen är allvarligare än den som har ett negativt Strep-A eller lägre CRP. 12
Allmänna åtgärder efter bedömning Låg risk läkarbesök vb+ åter hem Medelhög risk läkarbesök så snart som möjligt + planerad uppföljning, kontroll i hemmet, info om varningssymtom Hög risk AKUT läkarbedömning + ambulans till sjukhus i.v. nål och vätska, (syrgas + kontakt sjukhus v.b.) Ovanstående riskindelning finns i bägge dokumentenmed ytterligare tillägg över vad man bör tänka på vid de olika risknivåerna. Sammanfattningsvis så är det vid låg och medelhög risk viktigt att förse den sjuke eller anhöriga (efter värdering av social situation) anpassade råd gällande egenvården av sin infektion och råd om återkoppling. Vid medelhög risk bör konsultation med infektions-, barn-eller ÖNH-specialist övervägas vid behov och efter detta en plan för uppföljning upprättas där vården tar ansvar för att uppföljningsåtgärderna genomförs. Telefonkontakt, ny tid för bedömning på mottagningen eller hembesök av personal från mottagning eller kommunal hemsjukvård kan vara exempel. När det gäller person med en primär handläggning som indikerar hög risk bör individen transporteras akut till sjukhus med ambulans, en perifer infart (nål) sättes och intravenös vätskeersättning påbörjas. Om tveksamhet gällande riskbedömning eller handläggning förekommer så bör fallet diskuteras med sjukhusspecialist på mottagande klinik på sjukhuset. 13
Att komma ihåg! Det är inte vad man har för infektion som är viktigt, utan vem som har den och på vilket sätt 14