Bästa vård för multisjuka äldre hur gör vi inom primärvården? Läkardagarna i Örebro 2010 Barbro Nordström Distriktsläkare i Uppsala
Här jobbar jag 29 vårdcentraler, 8 kommuner Hemsjukvården i kommunal regi Huvuddelen av vårdcentralerna i offentlig regi, flera privata finns Hembesök av läkare ingår i basåtagandet Hemvårdsenheten för äldre I Uppsala kommun Samverkan med kommunens hälso- och sjukvård särskilt och ordinärt boende Vårdkedjor och riktlinjer Gottsunda Samordnad vårdplanering
s uppgift Ligga steget före Hitta riskpatienterna Medicinska vårdplaneringar Individuella mål för vården Livets slut Samverkan
Att ligga steget före Hälsoperspektivet hela livet Gott liv trots kronisk sjukdom Jobba med riskfaktorer Rökning, hypertoni, lipidrubbning, diabetes, fetma Inaktivitet, social isolering, nedsatt syn, nedsatt hörsel Jobba med friskfaktorer Fysisk aktivitet Stimulans, gemenskap, kultur, god näring
Från sjuk men OK, till sjuk och dålig Att hitta riskpatienterna Begynnande skörhet Små marginaler Återkommande behov av sjukhusvård/akutvård Signaler från närstående eller hemsjukvården Göra en bedömning Varför sämre? Finns behandling? Vilket stöd behövs?
När uppstår problem Akut sjukdom Nytillkomna symtom/diagnoser Försämring i kronisk sjukdom Kognitiv nedsättning Social isolering Depression
Varför har Elsa tryck i bröstet? Är det hjärtat Är det lungorna Är det magen Är det konditionen Är det för att hennes syster är sjuk??
Multisjuklighet - svårigheter Vilken sjukdom ger upphov till besvären? Sjukdomarna påverkar varandra Optimal behandling för varje enskild diagnos kan innebära en medicinsk risk Den biologiska åldern försämrar i sig kroppsfunktionerna Försämrad mental funktion gör det svårt för en person att berätta om sina besvär att värdera sin egen hälsa att genomgå utredningar och behandlingar
Utredning i primärvården Sammanfatta hälsotillståndet, diagnoser, gjorda utredningar, pågående och tidigare behandling I hemmet Psykiskt status, MMT, social situation, kroppsstatus Blodtryck, puls, vikt, labprover På vårdcentral - för den som orkar komma dit EKG, spirometri, rektoskopi, hörselprov, syntest, labprover På sjukhus oplanerat eller planerat? Vad är syftet och målet med mer avancerad utredning? Vilka utredningar/undersökningar ska INTE göras?
Att byta perspektiv Från ett sjukdomsbaserat arbetssätt till ett situationsbaserat arbetssätt Vad är viktigast för att den här individen ska må så bra som möjligt Vilka är individens samlade medicinska besvär Hur ser individens livssituation ut Medicinsk vårdplanering = ett brytpunktssamtal
Situationsbaserat arbetssätt Helhetssyn individ, diagnoser, funktionsnivå Individens förutsättningar Mening och mål med insatserna Etiska ställningstaganden Basala behoven nummer ett Att åstadkomma en individanpassad, trygg, samordnad och kontinuerlig vård
Att göra eller inte göra? Utredning vad? när? hur? Behandling - viktigast att inte skada Föreligger ett behandlingsbart tillstånd? Vad vill patienten? Vad vill närstående? En gemensam målsättning för patient, närstående, och vårdpersonal är ett ovärderligt stöd för läkaren
Hur lär sig husläkarna detta? Läkare med ansvar för särskilda boenden Nyckelgrupp Utbildningsprogram Riktlinjer som följs upp Vårdplaneringar Läkemedelsgenomgångar Husläkardagar Träna, etiska falldiskussioner Rutiner för samordnad vårdplanering sedan 2004
Läkemedelsgenomgång när? alltid vid medicinsk vårdplanering alltid vid årskontroll/förnyelse av recept alltid vid oklara medicinska problem alltid vid försvagat hälsotillstånd alltid när vårdens mål ändrar inriktning
Läkemedelsgenomgång hur? Hela läkemedelslistan Stämma av diagnoser, effekt, doser - utvärdera Symtomskattning (Phase 20) Status Somatiskt Psykiskt Lab-mässigt Behandlingsmålen måste omprövas regelbundet
Hur följa upp och utvärdera? Vem ser patienten regelbundet och kan rapportera? Patientansvarig sjuksköterska Patientansvarig läkare Kontaktvägar, rapporteringskanaler Tillgång till medicinsk information Hur dokumenteras processen Är en förändring verkligen en förbättring?
Patienten Lars i livets slutskede Diagnoser diabetes, prostatacancer, hypertoni Problem (januari) illamående, dålig aptit, trötthet, balanit, njursvikt Åtgärder Medicinsk vårdplanering med anpassade mål Läkemedelsgenomgång med utsättning av läkemedel Effekt (juli) HbA1c stiger, blodtryck väl reglerat, kreatinin oförändrat Gladare, piggare, orkar vara ute, elrullstol anskaffas
Att förebygga sjukhusinläggning Trygghet jag kan få lindring/stöd när jag behöver Basala behoven tillgodosedda Ytterligare medicinska insatser ej meningsfulla Tillgänglighet till sjuksköterska och läkare Trygghetsplatser vid behov Inskrivningsklar
Inför livets slut Medicinsk vårdplanering Omvårdnadsplanering Palliativregistrets arbetssätt Trygghetsplatser Utbildning och kompetensstöd viktigt
Organisation vad krävs Kontinuitet och tillgång till vård dygnet runt Samverkan över specialitets-, professions- och huvudmannagränser och tid för samverkan Tid för läkare att göra hembesök Ersättningssystem som uppmuntrar samarbete Fortbildning på alla nivåer Tydlig ansvarsfördelning Rutiner som stöd för samverkan
Bästa möjliga vård för multisjuka äldre Policyprogram 2008-09-25 Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SGF), Svensk invärtesmedicinsk förening (SIM) www.sfam.se policy fakta argument