Diagnostik och överdiagnostik

Diagnostik och överdiagnostik av födoämnesöverkänslighet SAMMANFATTNING ANNA WINBERG 1 I flera nyliga svenska studier anger närmare en fjärdedel av både barn och vuxna att de står på eliminationskost på grund av misstänkt födoämnesöverkänslighet. En stor andel av personer med rapporterad födoämnesöverkänslighet har inte utretts och diagnosticerats av hälso- och sjukvården. I en tid då vi måste prioritera våra sjukvårds- och samhällsresurser uppkommer givetvis frågan om detta är ett område som vi ska satsa tid och pengar på, inte minst då utredning av misstänkt födoämnesöverkänslighet kan vara både tids- och resurskrävande. Ambitionen med denna artikel har varit att försöka ge en överblick av problemets omfattning, ge en översikt av tillgängliga diagnostiska metoder och dess för- och nackdelar samt att försöka ge en motivering till varför noggrann födoämnesöverkänslighetsdiagnostik är viktig och bör prioriteras. 1 PhD/barnallergolog, överläkare på Barn- och Ungdomscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå. kontaktadress: Anna Winberg Barn- och Ungdomscentrum Norrlands universitetssjukhus SE-907 37 Umeå anna.winberg@umu.se Att diagnosticera födoämnesöverkänslighet är en utmaning. Det krävs inte bara kunskap om vilka typer av födoämnesöverkänslighet som är vanliga vid olika åldrar och de tillgängliga testmetodernas styrkor och svagheter, det krävs också kunskap och resurser att hantera all den rädsla och misstro mot olika livsmedel som finns i dagens västerländska samhälle. Hur definieras födoämnesöverkänslighet? En bidragande orsak till svårigheterna att få en bra överblick och att utarbeta gemensamma strategier för diagnostik har varit den begreppsförvirring som rått och ännu råder inom ämnet födoämnesöverkänslighet. Som ett led i att komma till rätta med begreppsförvirringen utarbetade World Allergy Organisation (WAO) i början av 2000-talet ett förslag till gemensam terminologi (1). I den föreslagna terminologin definieras födoämnesöverkänslighet som en specifik känslighet hos en individ som leder till att hen reagerar negativt på ett livsmedel som andra tål. Födoämnesöverkänslighet kan i sin tur delas in i reaktioner som utgår från vårt immunsystem (=allergier) och i reaktioner som inte har immunologiska orsaker (=intoleranser) (1, 2). Allergier kan i sin tur delas in i reaktioner som förmedlas via Immunoglobulin E (IgE)-antikroppar och reaktioner som förmedlas via andra immunologiska mekanismer, så kallade icke-ige-förmedlade allergier. Även intoleranser kan delas in i olika typer beroende på den utlösande mekanismen. Den vanligaste typen av intolerans är den enzymatiska, som orsakas av en brist eller nedsatt funktion i ett enzym som är nödvändigt för nedbrytning och/eller upptag av en födoämneskomponent (2). Förekomst av födoämnesöverkänslighet I flera nyliga svenska studier har förekomsten av rapporterad födoämnesöverkänslighet bland barn, ungdomar och vuxna legat på nivåer kring 20 25 % (3 5). Vi vet från tidigare studier om födoämnesallergi att det finns en stor diskrepans mellan rapporterad och påvisbar allergi (6, 7). I en meta-analys av studier som undersökt förekomst av allergi mot 8 vanliga födoämnen varierade den rapporterade allergiförekomsten mellan 3 33 %, medan förekomsten av påvisbar allergi varierade mellan 1 11 % (6). Det saknas idag populationsbaserade studier, där man undersökt förekomst av olika typer av födoämnesöverkänslighet, men mycket talar för att diskrepansen mellan rapporterad och påvisbar födoämnesöverkänslighet är ännu större än den diskrepans som ses i studier som enbart inkluderar födoämnesallergier (8, 9). I en stor europeisk studie rapporterade 17.9 % av barn och vuxna att de någon gång hade haft en födoämnesallergi (10). I samma studie hade 5.6 % en provokationspåvisad allergi och 6 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018

Mellan 3 5 % av barn i västvärlden drabbas av mjölkallergi, varav hälften av en icke-ige förmedlad allergi. Mer än 50 % av barn med mjölkallergi utvecklar tolerans före 2 års ålder och mer än 85 % har vuxit ifrån sin mjölkallergi innan skolstart. FOTO: COLOURBOX påvisbara födoämnesallergier var vanligast hos de allra yngsta barnen (7). Detta stämmer med den höga grad av toleransutveckling som ses vid allergier mot livsmedel som ägg och mjölk (11 13). Mellan 3 5 % av barn i västvärlden drabbas av mjölkallergi, varav hälften av en icke-ige förmedlad allergi. Mer än 50 % av barn med mjölkallergi utvecklar tolerans före 2 års ålder och mer än 85 % har vuxit ifrån sin mjölkallergi innan skolstart (11, 12, 14). Den genotyp som under uppväxten orsakar nedreglering av förmågan att bryta ned laktos är vanligt förekommande i stora delar av världen. I nordvästra Europa har dock en stor andel av befolkningen den genotyp som kodar för en bibehållen förmåga att bryta ned laktos i vuxen ålder (15). Det finns få studier som undersökt förekomst av laktosintolerans. I en svensk studie fann man att andelen skolbarn med den laktasnedreglerande genotypen under en 10-årsperiod ökade från 8 14 % (16). Överrapportering av laktosintolerans är vanligt, även i länder där den laktasnedreglerande genen är vanlig (9, 15). Studier har också visat att 30 40 % av personer som har den laktasnedreglerande genen aldrig utvecklar symtom samt att symtom på laktosintolerans mycket sällan debuterar innan skolåldern (9, 15). Att diagnosticera födoämnesöverkänslighet Diagnostik av födoämnesöverkänslighet har som huvudsakligt syfte att hitta de personer som har en svår allergi eller en celiaki, där kostelimination är direkt nödvändig för personens liv och hälsa. Med en noggrann diagnostik kan man även utesluta en misstänkt födoämnesöverkänslighet och/eller friskförklara personer med tidigare födoämnesallergi som utvecklat tolerans och på så sätt minska onödiga inskränkningar i kost och sociala aktiviteter. Sjukhistoria Grunden i all födoämnesdiagnostik är en noggrann sjukhistoria, som förutom symtombeskrivning, läkemedel och andra sjukdomar även bör innefatta en genomgång av personens kost. Även om sjukhistoria sällan kan användas som ensamt diagnostiskt verktyg, så kan en bra anamnes ofta begränsa de möjliga orsakerna till de misstänkt födoämnesutlösta symtomen. Det finns flödesscheman för anamnes vid födoämnesöverkänslighetsdiagnostik som kan vara till hjälp för att skilja ut olika typer av födoämnesöverkänslighet och för att skilja pollenorsakade korsallergier från «äkta» födoämnesallergi. Problemen med det enda standardiserade flödesschema som idag finns publicerat är att det är så omfattande att det blir svåröverskådligt och att det hittills enbart finns tillgängligt på engelska (17). IgE-analyser De idag mest använda testerna vid allergidiagnostik är metoder att mäta specifika IgE-antikroppar i serum samt pricktest, som mäter reaktionen hos IgE-klädda mastceller i underhuden när de exponeras för ett specifikt allergen via en penetrerad hudbarriär. I populationsbaserade studier har man sett ett samband mellan nivån av specifik IgE-sensibilisering och förekomst av symtom (18). På grund av korsreaktioner, varierande allergena egenskaper hos olika födoämnen samt avsaknad av mått på tolerans finns dock inga fastställda IgE-nivåer som garanterar eller exkluderar en födoämnesallergi och av samma skäl kan IgE-nivån inte användas för att bedöma svårighetsgraden av en allergi hos en enskild individ. Eftersom IgE- A ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018 7

analyser mäter IgE-sensibilisering och inte allergi vilken även kräver förekomst av symtom vid exponering för allergenet måste resultaten från dessa tester alltid tolkas utifrån en persons sjukhistoria (2, 18). Under senare år har möjlighet tillkommit att analysera specifika IgE-antikroppar mot ett ökande antal molekylära allergenkomponenter. Dessa tester har förbättrat både sensitivitet och specificitet för diagnostik av IgE-förmedlad födoämnesallergi, framförallt när det gäller att skilja korsreaktioner från primär sensibilisering mot jordnöt och trädnötter. Även om komponentdiagnostiken erbjuder en mer individanpassad IgE-testning, så kvarstår ändå nödvändigheten att välja rätt tester och att tolka provsvar utifrån personens anamnes (19). Celiaki-test Till skillnad mot IgE-testerna har analys av antikroppar mot vävnadstransglutaminas (TG2) en mycket hög sensitivitet. Som screeningtest fångar TG2 93 % av personer med celiaki och närmare 98 % av celiakifallen kan hittas med TG2, förutsatt att personerna som testas äter gluteninnehållande kost och inte har en IgA-brist (20). Gentest för laktosintolerans Gentest finns tillgängligt för att fastställa förekomst av den mutation i lactase-phlorizin-hydrolase (LPH) genen som hos personer med europeiskt ursprung ger upphov till nedreglering av laktas under uppväxtåren. Testen kan användas för att utesluta den adulta formen av laktosintolerans, men inte för att bekräfta tillståndet. För diagnos av laktosintolerans hos vuxna krävs både den genetiska mutationen och typiska symtom. Eftersom laktosintolerans är ovanlig hos barn, särskilt innan skolåldern, bör andra orsaker till barnets symtom uteslutas även om barnet har en positiv gentest (9, 15). Undersökningsmetoder med begränsad tillgänglighet Endoskopi är en sedan länge etablerad metod för att diagnosticera inflammatoriska tillstånd i mag-tarmkanalen. Möjligheten att visuellt kartlägga och ta biopsier från den inflammerade tarmslemhinnan har inte bara ökat vår kunskap om sjukdomar som celiaki och inflammatorisk tarmsjukdom det har även bidragit till kunskap och ökad förståelse kring allergiska tillstånd i mag-tarmkanalen. Redan idag är endoskopiundersökning nödvändig för diagnostik av den form av födoämnesallergi i matstrupen som kallas eosinofil esofagit (21). Lapptest används inom dermatologin för att detektera allergiska senreaktioner. Den närbesläktade metoden atopy patch test prövas i studier och används på vissa kliniker även som ett verktyg för diagnostik av födoämnesallergi. Bristen på standardiserade extrakt och tillvägagångssätt liksom avsaknad av entydiga data från större studier gör att metoden är omdiskuterad och i dagsläget inte räknas till de rekommenderade metoderna för födoämnesallergidiagnostik (2). Basofila aktiveringstest (BAT) är en allergenprovokation in vitro, där uttrycket av ytproteiner på den basofila cellens yta mäts med flödescytometri efter att cellerna exponerats för ett specifikt allergen. Basofila aktiveringstest i flera steg med ökande mängd av allergenet (CD-sens) ger en gradering av basofilernas allergenkänslighet och erbjuder därför en möjlighet att monitorera effekt av t.ex. anti-ige behandling och oral toleransinduktion. Basofila aktiveringstester kan i framtiden eventuellt bli ett alternativ till födoämnesprovokation av personer med svår IgE-förmedlad födoämnesallergi innan eller istället för provokation in vivo (22). Födoämnesprovokation Vid vissa födoämnesutlösta reaktioner, t.ex. svåra, snabbt påkommande allergiska reaktioner mot ett enskilt födoämne, kan diagnos ställas med enbart sjukhistoria i kombination med ett samstämmigt IgE-test. I de allra flesta fall av misstänkt födoämnesallergi är dock sjukhistoria och eventuella testresultat sällan entydiga (2, 18). Förhöjda specifika IgE-nivåer kan ofta detekteras utan att personen har symtom och tillgängliga allergitester kan inte användas om en person har en icke-ige-förmedlad födoämnes- allergi (18). I samtliga dessa fall behöver man driva diagnostiken vidare och den metod som rekommenderas är en diagnostisk elimination av det misstänkta födoämnet i de allra flesta fall räcker en eliminationsperiod på 2 4 veckor följt av en oral provokation (2, 23). Öppen födoämnesprovokation är den provokationsmetod som oftast används i klinisk diagnostik. De flesta personer med födoämnesallergi har milda till måttliga symtom. I dessa fall kan födoämnesprovokationen göras i hemmet (23, 24). Detta kräver dock att personen/barnets vårdnadshavare innan start får noggranna instruktioner, dels kring hur eliminationen ska gå till och dels hur och när provokationen ska genomföras. Utan stöd och uppföljning från sjukvården fullföljs sällan hela eliminations/ provokationstestet och risken är stor att personen som ska testas kvarstår på en eliminationskost utan fastställd diagnos (2, 25). En person med svåra allergiska symtom bör följas av allergikunnig doktor och provokation, om och när det blir aktuellt, bör göras på sjukhus av personal med vana av att hantera allergiska reaktioner. Födoämnesprovokation bör även erbjudas på sjukvårdsinrättning om personens tidigare symtom varit svårtolkade och/eller om provokation i hemmet av olika skäl inte kan genomföras (24). Vid en födoämnesprovokation på sjukhus ges det aktuella livsmedlet i ökande doser med 20 60 minuters intervall tills dess att personen som testas får tydliga symtom eller tills man når en förutbestämd slutdos. Det sista dossteget ska motsvara en åldersadekvat portionsdos av livsmedlet. Det finns färdiga provokationsscheman för ett flertal vanliga livsmedel, men doser och dosintervall kan ibland behöva anpassas efter personens tidigare reaktioner (24). Särskilda provokationsscheman finns för den typ av icke-ige förmedlad födoämnesallergi som kallas «food protein induced enterocolitis syndrome» (FPIES), som presenterar sig med häftiga upprepade kräkningar, allmänpåverkan och ibland hypovolemi och där symtom uppträder först 1 4 timmar efter intag (26). 8 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018

Eftersom IgE-analyser mäter IgE-sensibilisering och inte allergi - vilken även kräver förekomst av symtom vid exponering för allergenet måste resultaten från dessa tester alltid tolkas utifrån en persons sjukhistoria. FOTO: ANNA WINBERG Dubbelblind placebokontrollerad födoämnesprovokation (DBPKFP) är den metod som räknas som den gyllene standarden vid födoämnesallergidiagnostik. En DBPKFP innehåller 2 6 provokationstillfällen där personen som testas antingen får det aktuella livsmedlet eller placebo i en slumpmässigt lottad ordning, som är okänd även för den personal som ansvarar vid provokationerna. Dubbelblind provokation lämpar sig särskilt väl för personer med sena eller diffusa/svårtolkbara symtom (24). Luftburen födoämnesprovokation görs för att utesluta att en person får symtom av luftburen exponering för ett födoämne. Luftburna födoämnesreaktioner är ovanliga och svåra luftburna allergiska reaktioner mycket ovanliga även hos personer med svår allergi mot t.ex. jordnöt (2). Trots detta finns en utbredd rädsla i vårt samhälle för luftburna allergiska reaktioner mot födoämnen och rädslan får inte sällan stora sociala konsekvenser, för individen själv men i många fall även för familj, vänner och skol-/arbetskamrater (27). Uppföljning av födoämnesallergi Eftersom de flesta barn med födoämnesallergi framförallt barn med allergi mot baslivsmedel som mjölk och ägg växer ifrån sin allergi, är det viktigt att dessa barn följs med återkommande utvärderingar av eventuell toleransutveckling. För barn med milda till måttliga symtom rekommenderas provokationer med födoämnet 2-3 gånger per år fram till 2 års ålder och därefter 1 gång per år. Personer med svår födoämnesallergi bör följas med sjukvårdsbesök varje till vartannat år. I samband med dessa besök skall bedömning göras om det är aktuellt med provokation och växande individer bör bedömas avseende tillväxt och nutritionsstatus samt återkommande erbjudas dietiststöd. Patienter med tidigare anafylaxi ska vid besöket genomgå astmakontroll samt erbjudas genomgång av akutbehandling inklusive test av adrenalinpenna (2, 23). Varför ska vi ägna tid och resurser åt att utreda personer med misstänkt födoämnesöverkänslighet? Aktuella studier talar för att en allt större andel av befolkningen står på eliminationskost på grund av misstänkt födoämnesöverkänslighet (3, 9, 10). Överdiagnostik av födoämnesöverkänslighet leder inte bara till ökade samhällskostnader för specialkoster, utan kan även leda till negativ påverkan på nutrition och växande liksom på hälsorelaterad livskvalitet (27). I samarbete med Obstruktiv Lungsjukdom I Norra Sverige (OLIN) studierna, genomförde vi 2010 en studie där vi undersökte förekomst av födoämnesöverkänslighet i en populationsbaserad kohort av cirka 2500 11 12-åringar i norra Sverige. Av dessa rapporterade 25 % någon form av födoämnesöverkänslighet och nästan 15 % rapporterade överkänslighet mot mjölk, ägg, fisk eller vete. Det fanns en dålig samstämmighet mellan rapporterad födoämnesöverkänslighet och mätbara IgE-antikroppar mot det aktuella födoämnet, vilket var särskilt tydligt för rapporterad överkänslighet mot mjölk (3). Vi bjöd in de barn som rapporterat överkänslighet mot mjölk, ägg, fisk eller vete till strukturerad intervju och provtagning med specifikt IgE och TG2. De barn som rapporterat att de delvis undvek mjölk (10 % av hela barngruppen) intervjuades via telefon och de barn som rapporterat att de på grund av misstänkt allergi helt undvek mjölk, ägg, fisk eller vete (5 % av hela barngruppen) bjöds in till läkarundersökning inklusive intervju. Efter undersökning och provtagning kvarstod 1.4 % av hela barngruppen, som vi bedömde hade en pågående allergi mot mjölk, ägg, fisk eller vete. Dessa barn bjöds in till dubbelblind provokation med det aktuella födoämnet och hälften av barnen reagerade vid provokationen. I en grupp av 11 12-åringar där 15 % rapporterade allergi mot mjölk, ägg, fisk eller vete kunde vi således påvisa aktuell allergi hos 0.6 % (8). Bland barnen med rapporterad överkänslighet mot mjölk, ägg, fisk eller vete hittade vi inget barn med oupptäckt celiaki. Däremot togs prover på 700 i kohorten slumpmäs- A ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018 9

sigt utvalda barn och av dessa hade 1 % positivt TG2. Samtliga barn med positiv TG2 fick sedermera en celiakidiagnos. Detta fynd är samstämmigt med andra studier och visar på att personer med celiaki ofta är svåra att identifiera utifrån symtombild (3, 20). Av barnen i vår studie som vid 11 12-års ålder egentligen tolererade mjölk, men trots det stod på en mjölkfri kost, hade en stor andel en sjukhistoria som talade för att de tidigare i livet haft en mjölkallergi. Dessa barn hade ett lägre BMI jämfört med barn som åt normalkost, men även jämfört med barn som stod på mjölkfri kost utifrån en misstänkt laktosintolerans (8, 28). Orsaken till detta var sannolikt att nästan alla barn med misstänkt mjölkallergi hade stått på mjölkfri kost sedan första levnadsåret, många baserat på råd som då getts från hälso- och sjukvården och sedan aldrig följts upp. I ett samhälle där en hög andel av befolkningen rapporterar symtom av födoämnen finns risk för att personer med svår födoämnesallergi blir misstrodda och inte tagna på allvar. Studier har visat att bland barn med risk för anafylaxi var det få som både hade fått förskrivet och kunde använda en adrenalinpenna. FOTO: COLOURBOX En annan risk i ett samhälle där en hög andel av befolkningen rapporterar symtom av födoämnen är att personer med svår födoämnesallergi blir misstrodda och inte tagna på allvar. Av de ganska få 11 12-åringarna i vår studie som faktiskt hade en provokationspåvisad födoämnesallergi reagerade nästan hälften med en anfaylaxi. Av dessa var det ingen som både hade fått förskrivet och kunde använda en adrenalinpenna, alla hade astma men ingen stod på daglig astmamedicinering (8). Hur ska vi angripa problemet med onödiga eliminationskoster? För att ha en chans att minska onödiga eliminationskoster, måste vi börja tidigt i livet. Ju längre en person står på eliminationskost, desto mer obenägen blir hen att återintroducera det eliminerade livsmedlet. Studier har också visat att barn med misstänkt allergi och eliminationskost är mindre benägna att prova nya maträtter och oftare utvecklar mataversioner jämfört med barn som inte eliminerat födoämnen (29, 30). Aktuella studier tyder även på att tidig introduktion av en varierad kost högallergena livsmedel som jordnötter och ägg inkluderade ökar chansen för toleransutveckling istället för allergi (31). Vi måste därför redan på barnhälsovården reflektera över på vilka grunder vi ger råd om elimination av komjölk. Ännu viktigare är att den som ger råd om eliminationskost också måste följa upp rådet med att se till att eliminations-/provokationstest blir ordentligt genomförd och att barn med negativ test återgår till normalkost. En stor andel av de barn och ungdomar som står på eliminationskost på grund av misstänkt födoämnesöverkänslighet har inte några sjukvårdskontakter och får därför inte rätt råd och hjälp (3, 28). I Sverige behöver vi därför utveckla ett nationellt vårdprogram som bygger på samarbete mellan hälso-/sjukvård och förskola/skola. Vårt grannland Finland, lanserade redan för 10 år sedan i statlig regi «the Finnish Allergy Programme». I detta projekt tillsattes sjuksköterskor för att gå igenom alla underlag för medicinskt indicerad specialkost innan barnen börjar skolan. När underlaget bedöms som otillräckligt kontaktar sköterskan barnets vårdnadshavare och ger råd om provokation eller remitterar barnet vidare för en medicinsk bedömning. Genom projektet har man tydligt kunnat minska de medicinska specialkosterna i de finska skolorna (32). Förutom att fånga upp personer med misstänkt födoämnesöverkänslighet måste vi också från hälso- och sjukvårdens sida kunna erbjuda bra utredning och diagnostik. På Barnoch Ungdomskliniken i Umeå har vi sedan många år valt att lägga mycket tid och resurser på diagnostik med födoämnesprovokationer, något vi har mycket positiva erfarenheter av. Utförd på rätt indikation och under trygga förhållanden kan en födoämnesprovokation inte bara bekräfta eller utesluta en allergi, det kan även vara en möjlighet att komma över en mångårig rädsla för vad som ska hända om personen äter födoämnet av misstag (33). Dubbelblinda provokationer, med upprepade provokationer följt av 3-dagars symtomdagbok ger ofta en övertygande bild av om intag av livsmedlet har någon relation till de uppgivna symtomen något som är mycket svårare visa med ett blodprov eller en pricktest. Summering Att diagnosticera födoämnesöverkänslighet är en utmaning som det är nödvändigt att vi tar oss an. Hälso-och sjukvården och samhället måste kunna erbjuda en kunskapsbaserad och objektiv motvikt till de ekonomiska intressen och sensationslystna media som bereder väg för ett snabbt ökande antal specialkoster. Det är naturligtvis inte så att alla måste äta all slags mat men det finns idag vetenskapligt stöd för att tidig introduktion av många olika födoämnen är gynnsamt både för toleransutveckling, intag av viktiga näringsämnen och ett senare sunt förhållningssätt till mat. Tidig och noggrann diagnostik av misstänkt födoämnesöverkänslighet kan också göra samhället till en säkrare plats för de personer vars eliminationskost är deras livförsäkring. 10 ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018

En stor andel av de barn och ungdomar som står på eliminationskost på grund av misstänkt födoämnesöverkänslighet har inte några sjukvårdskontakter och får därför inte rätt råd och hjälp. FOTO: COLOURBOX REFERENSER 1. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56(9): 813 24. 2. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigenmann PA, Ebisawa M, et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129(4): 906 20. 3. Winberg A, Strinnholm A, Hedman L, West CE, Perzanowski MS, Rönmark E. High incidence and remission of reported food hypersensitivity in Swedish children followed from 8 to 12 years of age a population based cohort study. Clin Transl Allergy 2014; 4 (32): 2045 7022. 4. Protudjer JL, Vetander M, Kull I, Hedlin G, van Hage M, Wickman M, et al. Food-Related Symptoms and Food Allergy in Swedish Children from Early Life to Adolescence. PLoS One 2016; 11(11): e0166347. 5. Patelis A, Gunnbjornsdottir M, Borres MP, Burney P, Gislason T, Toren K, et al. Natural history of perceived food hypersensitivity and IgE sensitisation to food allergens in a cohort of adults. PLoS One 2014; 9(1): e85333. 6. Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007; 120(3): 638-46. 7. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS, Roberts G, Muraro A, Sheikh A. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014; 69(8): 992-1007. 8. Winberg A, West CE, Strinnholm A, Nordström L, Hedman L, Rönmark E. Assessment of Allergy to Milk, Egg, Cod, and Wheat in Swedish Schoolchildren: A Population Based Cohort Study. PLoS One. 2015; 10(7): e0131804. 9. Grimheden P, Anderlid BM, Gafvels M, Svahn J, Grahnquist L. [Lactose intolerance in children is an overdiagnosed condition. Risk of missing intestinal diseases such as IBD and celiac disease]. Läkartidningen 2012; 109(5): 218 21. 10. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS, Muraro A, Werfel T, Cardona V, et al. The epidemiology of food allergy in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014; 69(1): 62 75. 11. Elizur A, Rajuan N, Goldberg MR, Leshno M, Cohen A, Katz Y. Natural course and risk factors for persistence of IgE-mediated cow s milk allergy. J Pediatr 2012; 161(3): 482 7. 12. Schoemaker AA, Sprikkelman AB, Grimshaw KE, Roberts G, Grabenhenrich L, Rosenfeld L, et al. Incidence and natural history of challenge-proven cow s milk allergy in European children - EuroPrevall birth cohort. Allergy 2015; 70(8): 963 72. 13. Eller E, Kjaer HF, Host A, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. Food allergy and food sensitization in early childhood: results from the DARC cohort. Allergy 2009; 64(7): 1023 9. 14. Venter C, Pereira B, Voigt K, Grundy J, Clayton CB, Higgins B, et al. Prevalence and cumulative incidence of food hypersensitivity in the first 3 years of life. Allergy 2008; 63(3): 354 9. 15. Wilt TJ, Shaukat A, Shamliyan T, Taylor BC, MacDonald R, Tacklind J, et al. Lactose intolerance and health. Evidence report/ technology assessment 2010 (192): 1 410. 16. Almon R, Engfeldt P, Tysk C, Sjöström M, Nilsson TK. Prevalence and trends in adult-type hypolactasia in different age cohorts in Central Sweden diagnosed by genotyping for the adult-type hypolactasialinked LCT -13910C > T mutation. Scand J Gastroenterol 2007; 42(2): 165 70. 17. Skypala IJ, Venter C, Meyer R, dejong NW, Fox AT, Groetch M, et al. The development of a standardised diet history tool to support the diagnosis of food allergy. Clin Transl Allergy 2015; 5: 7. 18. Sicherer SH, Wood RA. Allergy testing in childhood: using allergen-specific IgE tests. Pediatrics. 2012; 129(1): 193-7. 19. Borres MP, Sato S, Ebisawa M. IgE-related examination in food allergy with focus on allergen components. Chem Immunol Allergy 2015; 101: 68 78. 20. Sandström O, Rosen A, Lagerqvist C, Carlsson A, Hernell O, Högberg L, et al. Transglutaminase IgA antibodies in a celiac disease mass screening and the role of HLA-DQ genotyping and endomysial antibodies in sequential testing. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57(4): 472 6. 21. Caubet JC, Szajewska H, Shamir R, Nowak-Wegrzyn A. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28(1): 6 17. 22. Hoffmann HJ, Santos AF, Mayorga C, Nopp A, Eberlein B, Ferrer M, et al. The clinical utility of basophil activation testing in diagnosis and monitoring of allergic disease. Allergy. 2015; 70(11): 1393 405. 23. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014; 69(8): 1008 25. 24. Nowak-Wegrzyn A, Assa ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS, et al. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009; 123 (6 Suppl): S365 83. 25. Niggemann B, Beyer K. Diagnostic pitfalls in food allergy in children. Allergy 2005 60(1): 104 7. 26. Nowak-Wegrzyn A, Chehade M, Groetch ME, Spergel JM, Wood RA, Allen K, et al. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: Executive summary-workgroup Report of the Adverse Reactions to Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol 2017. 27. Cummings AJ, Knibb RC, King RM, Lucas JS. The psychosocial impact of food allergy and food hypersensitivity in children, adolescents and their families: a review. Allergy. 2010;65(8):933-45. 28. Winberg A, West CE, Strinnholm A, Nordström L, Hedman L, Rönmark E. Milk allergy is a minor cause of milk avoidance due to perceived hypersensitivity among schoolchildren in Northern Sweden. Acta Paediatr 2016; 105(2): 206 14. 29. Eigenmann PA, Caubet JC, Zamora SA. Continuing food-avoidance diets after negative food challenges. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17(8): 601 5. 30. Strinnholm A, Winberg A, Hedman L, Rönmark E, Lindh V. Reintroduction failure is common among adolescents after double-blind placebo-controlled food challenges. Acta Paediatr 2017; 106(2): 282 7. 31. Fleischer DM, Sicherer S, Greenhawt M, Campbell D, Chan E, Muraro A, et al. Consensus Communication on Early Peanut Introduction and Prevention of Peanut Allergy in High-Risk Infants. Pediatr Dermatol 2016; 33(1): 103 6. 32. Haahtela T, Valovirta E, Bousquet J, Mäkelä M. The Finnish Allergy Programme 2008 2018 works. Eur Respiratory J 2017; 49(6). 33. Kemp AS, Allen CW, Campbell DE. Parental perceptions in egg allergy: does egg challenge make a difference? Pediatr Allergy Immunol 2009; 20(7): 648 53. ALLERGI I PRAKXSIS 1/2018 11