Andrea Mikkelsen 1

Transkript

1 Andrea Mikkelsen Legitimerad dietist, Med. dr, Specialist folkhälsa/barnhälsovård, och födoämnesöverkänslighet/pediatrik Barnmedicin, Närhälsan, FoU-centrum, Primärvården, Göteborg Andrea Mikkelsen 1

2 Utmaningar inom (diagnos) kostbehandling, Livkvalitet, Nutritionsstatus vid födoämnesöverkänslighet, Tidig introduktion av jordnötter, "kan innehålla spår av..." Andrea Mikkelsen 2

3 Min vardag Andrea Mikkelsen 3

4 Andrea Mikkelsen 4

5 Diagnoser Andrea Mikkelsen

6 Allergi/överkänslighet Andrea Mikkelsen

7 Andrea Mikkelsen 7

8 Mjölkallergiskola Tidsbesparande Föräldraforum Andrea Mikkelsen 8

9 Challenge-proven Cow s milk allergy DRACMA, Fiocchi et.al Prevalence: % EuroPrevall, Schoemaker, et.al Incidence: 0.54%-0.74% < 2 years of age 23.6% had no IgE UK (EuroPrevall) Grimshaw, et.al Cumulative incidence of cow s milk allergy by 2 years of age 2,4% ( ); IgE: 0.7%, non-ige: 1.7% Andrea Mikkelsen 9

10 Icke-IgE medierad Nowak-Wegrzyn et.al. (2010) and Koletzko et.al (2015) argumenterade att barn med icke-ige förmedlad KMA i 4 av 9 EuroPrevall länder missades selektivt pga. kliniskt omedvetenhet om gastrointestinala symtom Nowak-Wegrzyn et.al. (2010) and Koletzko et.al (2015) argued that the children with non-ige-mediated CMA in 4 out of the 9 EuroPrevall countries were selectively missed due to clinical unawareness of gastro-intestinal symptoms In Venter et.al EuroPrevall länder: Tyskland, Island, Storbritannien, Holland, Italien, Lettland, Grekland, Polen och Spanien Andrea Mikkelsen 10

11 Icke-IgE medierad many studies only performed DBPCFC if there was sensitization thus potentially missing non-ige mediated food hypersensitivity. Grimshaw et.al Andrea Mikkelsen 11

12 Dock, själv/föräldrarapporterad. Komjölk: 1-17%, Fiocchi et.al. 2010, Sicherer et.al All livsmedelsöverkänslighet: 25.5 %, Grimshaw et.al Andrea Mikkelsen 12

13 Prognosis EuroPrevall, Schoemaker, et.al % tolerated cow s milk at one-year follow-up, including al children with non-ige associated CMA and 57% of those children with IgE associated CMA. Venter & Arshad, % develop tolerance before three years of age. Höst, % develop tolerance by 1 year of age, and 97 % by 15 years of age Andrea Mikkelsen 13

14 Årliga kostnader vid matöverkänslighet Barn: 3 961, ännu högre vid risk för anafylaxi Tonåringar: Protudjer et.al. J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3: Vuxna: 8 164, Jansson et.al. Allergy 2014;69; Direkta kostnader: läkemedel, för vuxna även besöksavgifter Indirekta kostnader: tid för besök i hälso- och sjukvården, informationsinhämtning, livsmedelsanskaffning, matlagning Övriga kostnader: Livskvalitet Andrea Mikkelsen 14

15 Andrea Mikkelsen 15

16 Större påverkan hos familjer Två eller flera barn (n=28, 30%) (p=0.02), särskilt i hälsorelaterade frågor (p=0.03) och I vardagen (p=0.001) När man behöver undvika två eller flera livsmedel (p=0.003) Äldre barn ( 14 månader) (p= 0.01), särskild i vardagen (p= 0.002) Den hälsorelaterade livskvaliteten försämras när barn når skolåldern. Thörnqvist et al, Clin Transl Allergy 2019;7;9: Andrea Mikkelsen 16

17 Andrea Mikkelsen 17

18 Impact on everyday life, Mikkelsen, et.al T1:Baseline T2: Follow-up Andrea Mikkelsen 18

19 Nutritionsstatus vid FA Andrea Mikkelsen 19

20 Nutritionsstatus hos barn och/eller tonåringar med FA Lägre isobmi, Winberg et al. 2014; 4: Nowak-Wegrzyn & Groetch M. 2015; 101: Venter, et al. 2017; 17: Högre energiförbrukning i vila, D Auria et al, 2019 Lägre densitet i benmineralisering, Robbins et al, 2014; 134: Nachshon, et al. 2014; 134: Näringsbrist; Kalcium och D-vit, Persson, et al. 2013; 102: Maslin et al. 2016; 29: Jod, Thomassen, et al. 2017; 64: Nerhus et al. J Nutr Folat och B12, Hay et al. 2008; 88: Thomassen, et al. 2017; 64: Järn, zink, D-vit. Thomassen, et al. 2017; 64: Andrea Mikkelsen 20

21 Nutritional disorders resulting from food allergy in children. Meyer R. PAI 2018 Nov;29(7): Trend towards worsening growth with atopic dermatitis and the avoidance of cow's milk. Long-lasting impact on bone mineral density. However, other micronutrient deficiencies have also been found and should also be considered. Poor growth and reflux/vomiting have been shown to be associated with feeding difficulties, in particular in non-ige-mediated food allergies. Trends towards a long-lasting effect on feeding, in particular in cow's milk allergy. The interplay between growth, feeding difficulties and micronutrient deficiencies has been implied in some studies, but cause and effect is not well established and requires further research Andrea Mikkelsen 21

22 Tandhälsan vid födoämnesöverkänslighet Högre risk för karies. Borssen & Stecksen-Blicks 1998, Moimaz et al 2018 Fluortabletter som kariesprevention till mjölkallergiska barn. Folster-Holst & Christophers Andrea Mikkelsen 22

23 Ätbeteende Matvägran, Fortunato & Scheimann 2008 Dysfunktionell ätbeteende, Haas et.al. 2010, Herbert et al. 2017; 118: Matneofobi, Rigal et.al. 2005, Maslin et al. 2016; 29: Ångest, attention deficit, hyperaktivitet, anorexia nervosa och depression, Shanahan et.al Andrea Mikkelsen 23

24 Low vegetable intake is associated with allergic asthma and moderate-to-severe airway hyperresponsiveness. Protudjer et al 2012 Dec;47: n:= 476 barn (56.7% pojkar), 12.6 ± 0.5 års ålder. Astma (26,3%) och luftvägshypersensitivitet (53.8%). Konklusion: Grönsaksintaget var omvänt associerad med allergisk astma och måttlig/allvarlig luftvägshypersensitivitet Andrea Mikkelsen 24

25 Andrea Mikkelsen 25

26 Carina Venter, Microbiome important in food allergy prevention and tolerance development Infant formula containing pre/pro/synbiotics influence gut bacteria and may enhance tolerance development We are beginning to understand the importance of the gut microbiome in tolerance development Focusing on weaning foods for a healthy diet, texture progression and safety of the child is very important Andrea Mikkelsen 26

27 Professor Robert J M Brummer Andrea Mikkelsen 27

28 Ingen återgång till normalkost efter negativ provokation Eigenmann et al. PAI 2006; 17: Strinnholm et al. Acta Paediatr 2017; 106: Andrea Mikkelsen 28

29 The effects of food allergy on quality of life. DunnGalvin A, et.al. Chem Immunol Allergy. 2015;101: targeting uncertainty should be a major goal for health professionals working with children, teens and families with a food allergy. Remarkable similarities in response to food allergy across countries suggest that policies and programmes that address quality of life issues may be relevant to many different populations. An indepth understanding of the relationship between a diagnosis of food allergy and HRQL, as well as the factors that impact it, will ultimately lead to the promotion of earlier, more effective preventive strategies and interventions that are focused on maximising optimal health development and quality of life Andrea Mikkelsen 29

30 An update on the impact of food allergy on anxiety and quality of life. Shaker MS, et.al. Curr Opin Pediatr. 2017;29: Food allergies have become more common, and management involves dietary avoidance that can impair quality of life. Patients and families must manage the daily risk of anaphylaxis at each meal. The purpose of this review is to describe the impact of food allergies on to avoid over-diagnosis in synergy with balanced counseling about the risks of food allergies Andrea Mikkelsen 30

31 Patel et al, Andrea Mikkelsen 31

32 Kostbehandling Undvik! Ersätt! Omvärdera! Andrea Mikkelsen 32

33 Tidig introduktion Andrea Mikkelsen 33

34 tidig, snarare än fördröjd, introduktion av jordnöt under övrig matintroduktion Andrea Mikkelsen 34

35 Andrea Mikkelsen 35

36 ILSI: food allergy På populationsnivå, tror vi inte att det är mjöligt att definiera en högrisk population, därför bör vården anpassas individuellt Kliniska riktlinjer behöver fokusera hur födoämnen ska introduceras Vid tidig födoämnesallergi Vid tidig utveckling av eksem Allmänna riktlinjer versus kliniska riktlinjer Andrea Mikkelsen 36

37 När bör man introducera allergena livsmedel till högriskbarn? När ditt barn är redo, omkring 6 månaders ålder, men inte innan 4 månaders ålder, introducera stor variation och fortsätt amma. Alla livsmedel som är en del av din familjs kost, även jordnötssmör, nötpålägg, kokt ägg, mejeriprodukter och vete, starta med små mängder och öka långsamt under första levnadsåret. Ex. Kirsten Beyer. Jordnötskonsumtion är sällsynt i Grekland, så även jordnötsallergi. Varför ska man rekommendera tidig introduktion av jordnötter? Andrea Mikkelsen 37

38 edning/bra-mat-for-barn-0-5-ar---handledning-for-barnhalsovarden.pdf risken att utveckla allergi mot dessa livsmedel inte minskar om introduktion av livsmedlen senareläggs till efter ett års ålder Andrea Mikkelsen 38

39 Kan innehålla spår av Andrea Mikkelsen 39

40 kan innehålla spår av Inga gränsvärden Det kan variera från obefintliga till mycket höga halter. Märkningen är frivillig Andrea Mikkelsen 40

41 Lägsta dosen som orsakar reaktion är LOAEL (Lowest observed adverse effect level), och nästa dos nivå är NOAEL (no observed adverse effect levels) or MTDs (maximum tolerated dose). De flesta personer med matallergi känner inte till sina individuella tröskelvärden. Individuella NOAEL och LOAEL ger information om försiktighetsgrad och implementering av säkerhet och effektiv elimination Andrea Mikkelsen 41

42 Allergen bureau, Australien VITAL (Voluntary Incidental Trace Allergen Labelling) VITAL:s nivåer skyddar % av allergiska konsumenter (99% är önskvärt när tillräckligt med data tillåter statistiska estimat) Extrem känsliga allergiska konsumenter är troligen inte tillräckligt skyddade vid de nivåer som VITAL föreslår (dessa antas ej konsumera förpackade livsmedel) Andrea Mikkelsen 42

43 Reference amount/serving Size? 50 gram- ppm: parts/million= 1 mg/kg Action level 1 Action level 2 Mandel < 2 ppm 2 ppm Brazil nut < 2 ppm 2 ppm Cashew < 2 ppm 2 ppm Action level 1 precautionary cross contact statement is not required Hasselnöt < 2 ppm 2 ppm Makadamianöt < 2 ppm 2 ppm Pekannöt < 2 ppm 2 ppm Pinjenöt < 2 ppm 2 ppm Pistasch < 2 ppm 2 ppm Valnöt < 2 ppm 2 ppm Vete < 20 ppm 20 ppm Action level 2 - Precautionary cross contact statement is required May be Present Råg < 20 ppm 20 ppm Corn (Barley) < 20 ppm 20 ppm Havre < 20 ppm 20 ppm Spelt < 20 ppm 20 ppm Ägg < 0.6 ppm 0.6 ppm Skaldjur < 20 ppm 200 ppm Fisk < 2ppm 2 ppm Komjölk < 2 ppm 4 ppm Jordnöt < 4 ppm 4 ppm Sesam < 4 ppm 4 ppm Soja < 20 ppm 20 ppm Lupin < 80 ppm 80 ppm Senap < 1 ppm 1 ppm 43

44 DRF: gastroenterologi-gluten Att äta livsmedel som innehåller spår av gluten eller vete räknas som riskfritt vid celiaki. En person med celiaki behöver inte: Vara orolig för att dela kök med någon som äter gluten. Ha olika uppsättningar av skärbrädor, knivar, bestick eller serviser; det räcker att diska som vanligt. Vara rädd för smulor och mjölrester som inte syns. Oroa dig för gluten i mediciner Andrea Mikkelsen 44

45 Andrea Mikkelsen 45

46 Glutenfritt Enligt Codex Alimentarius gäller gränsvärdet 20 ppm gluten. Detta gäller i hela EU, USA och Kanada. Gränsvärdet sänktes från 200 ppm till 20 ppm gluten, togs gränsvärdet för naturligt glutenfritt bort. Vetestärkelse tillåts i de flesta länder för glutenfria produkter Australien och på Nya Zeeland är gränsen för glutenfritt no detectable gluten, vilket dock inte är detsamma som 0 ppm gluten Andrea Mikkelsen 46

47 Från allergeninformation Livsmedel som innehåller/kan innehålla soja: Edamame bönor (gröna japanska sojabönor) Sojaproteinisolat Kallpressad sojaolja Sojaproteinkoncentrat Miso Sojafiber Sojamjöl Sojabönshemicellulosa E 426 Sojaflingor Sojalecitin, E 322 Sojabönor och dess groddar Sojasås Sojaprotein och texturerat (strukturerat) sojaprotein Tempe HVP från soja Tofu Andrea Mikkelsen 47

48 Till kostrådgivning Livsmedel som innehåller/kan innehålla soja: Edamame bönor (gröna japanska sojabönor) Sojaproteinisolat Kallpressad sojaolja Sojaproteinkoncentrat Miso Sojafiber Sojamjöl Sojabönshemicellulosa E 426 Sojaflingor (Sojalecitin, E 322) Sojabönor och dess groddar (Sojasås) Sojaprotein och texturerat (strukturerat) sojaprotein Tempe HVP från soja Tofu Andrea Mikkelsen 48

49 Lecitin utvinns vanligen ur sojabönor och används som emulgeringsmedel i bland annat margarin och choklad. I sojalecitin (E 322) påvisas vanligtvis mycket små mängder sojaprotein. I slutprodukter som margarin och choklad blir halten sojaprotein försvinnande liten. För de flesta sojaallergiker är det ingen risk med dessa produkter på grund av innehållet av sojalecitin. Man kan dock inte utesluta att extremt sojaallergiska personer skulle kunna reagera på sådana små restmängder i till exempel choklad. Är man osäker bör man diskutera med läkare eller dietist Andrea Mikkelsen 49

50 Omvärdering av diagnos The Finnish Allergy Program The prevalence of allergy diets in day care was decreased by 43%. Erkkola, et.al Food avoidance diets in school were reduced by 65% after new examination and food challenge. Savolainen, et. al An 8-fold difference in the prevalence of allergy to milk, egg, cod or wheat when reported data was assessed by clinical examinations and double-blind placebo-controlled food challenges. Winberg, et.al, 2014, 2015, Andrea Mikkelsen 50

51 Structured intervention plan including component-resolved diagnostics helps reducing the burden of food allergy among school-aged children. Savolainen J, Mascialino B, Pensamo E, Åberg KM, Silvan M, Borres MP, Korhonen K. PAI Feb;30: % minskning av eliminationskoster i skolan, vilket är mer än de 50% målet för det finska allergiprogrammet Andrea Mikkelsen 51

52 Och... tack för idag!!! Illustrationer: Gustavo Quesis Andrea Mikkelsen 52