Vulvovaginiter SFOGs Vulvakurs 2018 Eva Rylander Prof.em. KI Gynekolog Ultragyn
v Östrogen tillskott Livstrappan i vaginalepitelet Teckning Eva Rylander
Ytepitelcell (Cytoplasman innehåller glykogen) Foto Eva Rylander Parabasalcell (odifferentierad cell, innehåller ej glykogen)
Den östrogena miljön i vagina utgör ett starkt försvar mot patogener Ytceller glykogen Laktobaciller Mjölksyra Foto Eva Rylander
Östrogen har positiva effekter på epitelceller 1) bidrar till produktion av antimikroba peptider = kroppens eget antibiotika 2) inducerar proteiner som får cellerna att klibba ihop Ger en cellbarriär som minskar risken för djupa bakteriehärdar och recidiv Lϋthje P, Brauner H et al. 2013
Vaginas bakteriemiljö Laktobaciller Oftast L gasseri L crispatus L jensenii L iners Andra bakterier Sparsamt med Staf. Epidermidis Enterokocker Gardnerella vaginalis E. Coli Klebsiella Proteus Candida
Faktorer som påverkar miljön i vagina Mensblodet förhöjt ph, befrämjar bakterietillväxt Sädesvätska förhöjt ph bl.a. Antibiotika slår ut laktobaciller Tobaksprodukter befrämjar HPV tillväxt bl.a. Hormonell antikonception förändrar sekretet och vaginalväggens epitelskikt
Bakteriell vaginos Vaginal bakterierubbning som försämrar livskvalitén risk för STD agens risk för postoperativa infektioner I sällsynta fall risk för prematuritet samband BV CIN (samvariation eller orsakssamband?)
BV - epidemiologi Förekomst: 10 15 % av fertila kvinnor. Vanligare på STD-mott Vanligare hos kvinnor med många partners lesbiska kvinnor rökare Mindre vanligt hos kvinnor med hormonell antikonception* * Vodstrcil, Hocking et al 2013
BVs uppkomstmekanismer?? Överföring från tarmen Sexvanor. Analsex? Långvarig eller upprepad antibiotikabehandlig som knäckt laktobacillfloran?
Bakterier: Bakteriell vaginos Avsaknad eller mycket sparsamt med laktobaciller Gardnerella vaginalis, Atopodium vaginae (bildar en biofilm på vaginalslemhinnans yta) dessutom Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus arter
Bakteriell vaginos (BV) Symtom ofta inga alls illaluktande flytning illalukt märks mest efter mens och coitus torrhetskänsla
Diagnostik Klinisk inspektion av vulva och vagina ej tillräcklig Direktmikroskopi av vaginalsekret ger vägledning Foto: Eva Rylander
Vaginalsekret KOH (10 %) NaCl Titta i mikroskop helst med faskontrast
Wet smear: Bakteriell vaginos Dåligt med laktobaciller Sparsamt med leukocyter Anaeroba bakterier som ligger emellan epitelceller eller klibbar fast runt dem (Clue celler) Foto: EvaRylander
Diagnostik (AMSELs kriterier) flytningens utseende ph > 4.5 snifftest (KOH tillsats) CLUE CELLER Foto: Eva Rylander
Intermediär flora representerar en situation mellan en Lactobacillus-dominant mikroflora och en BV-related bakterieflora Foto: Eva Rylander
Behandling Dalacin (Clindamycin): Kräm 1 v är effektivare än vagit 3 d Donaxyl (Dekvalinium): Vagitorier 6 d Zidoval (Metronidazol):Vaginalgel 5 d Foto: Eva Rylander
Behandling Vid recidiverande BV alt 1) Alternerande Dalacin, Donaxyl, Zidoval + surgörande efter mens alt 2) Flagyl 400mg x 3 i 7 dar alt 3) Borsyrevagitorier 600 mg varje kväll i 2-3 v Borsyra bryter ner vaginas biofilm, som försvårar penetrationen av antibiotika alt 4) 2 och 3, sen Zidoval 2 ggr/v i 16 v * * JD Sobel 2009
Förslag: Profylax 1 Donaxyl alt 1 Dalacinvag efter coitus, efter mens Byta p-medel? Från spiral till P-piller Kondom konsekvent under en prövoperiod Partnerbehandling om kondom har effekt Surgörande? ECO-vag Ellentamponger Lactalgel C-vag Foto: Eva Rylander
Vulvit Kan bero på BV + andra bakterier Sveda, rodnad, samlagssmärta Ont och fläckigt rodnat under klitoris, runt uretra, insidan av labia minora Foto E Rylander
Skenit = inflammation i de små vestibulariskörtlarna Kan bero på E Coli, staffar streptokocker anaerober mm Behandlingsförslag: Cefadroxil Foto Eva Rylander
Vulvovaginit (aerobisk) Missfärgad flytning Ofta rödfläckiga Ibland fläckig rodnad i vaginalväggar och portio vulva och dyspareuni Vulvit Foton Eva Rylander
Vulvovaginit (aerobisk) Wet smear: Avsaknad av laktobaciller Rikligt med coccer, rikligt med leukocyter Om ilsken vaginit: parabasalceller Foto Eva Rylander
Vulvovaginit Behandling Dalacinkräm 1-2 veckor Vid recidiverande vulvovaginit Dalacin o/el Donaxyl upprepat Cefadroxil har effekt ibland Odla för STD
Terapiresistent/ recidiverande vulvovaginit Sällan idé att ta allmän odling Om man gör det fråga efter dominerande bakterier Ibland nosokomial smitta t ex streptokocker Foto Eva Rylander
Ilsken Vulvovaginit (fulminant gulgrön fluor) Behandling: Dalacinkräm i 2 veckor Vid utebliven effekt eller recidiv: misstänk Deskvamativ inflammatiorisk vaginit (DIV) Foto Eva Rylander
Deskvamativ inflammatorisk vaginit (DIV) Kan vara en variant av Erosiv Lichen Planus Förekommer i perimenopaus Behandling Östrogen räcker inte Colifoam-skum i vagina alternerat med Dalacin primärt i 6 veckor. Ta sedan ställning till ev fortsatt intermittent behandling
Trichomonas Behandling: Flagyl till paret Foto Eva Rylander
Diff diagnoser Vulvovaginit Aerobisk vaginit (innefattar Trichomonas) Atrofisk vaginit DIV (deskvamativ inflammatorisk vaginit) P.g.a. dålig el obefintlig undersökning ställs ofta diagnos svamp när det är BV eller t.o.m. atrofisk vaginit
Foton: Eva Rylander Differential diagnos Flytning hos äldre kvinnor som inte har östrogen Ofta atrofisk vaginit (tarmbakterier) Ej svamp (behöver östrogen)
Vaginal Atrofi Före puberteten och efter menopaus Efter partus och under amning Hos en del kvinnor under beh med Depo-Provera Hos några unga kvinnor under beh med p-piller Foto Eva Rylander
Atrofisk vaginit Behandling Dalacin +/eller Östrogen Parabasalceller Massor av kocker 0 laktobaciller Foto Eva Rylander
Symtom: vita flytningar, sveda Pat tror att det är svamp. Har fått svampbeh, men 0 effekt! Riklig exfoliering av ytceller ger vit flytning Sekret med mycket lågt ph orsakar vulvasveda Åtgärd: Lugnade besked: slidan svettas Kolla alltid i mikroskop Odla för svamp vid osäkerhet! Vid sveda: Skydda den smärtkänsliga vulva mot det sura sekretet Cytolys (fysiologisk snedtändning ) Massor av laktobaciller Foto Eva Rylander Trasiga epitelceller. Ser skräpigt ut i mikroskop
Take home message Undersök alltid vagina hos kvinnor som söker för vulvabesvär Använd mikroskop Endast i enstaka recidiverande fall finns indikation för allmän odling