MEQ fråga 1 Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, ht14/vt15 Totalt 20 poäng Anvisning: Examinationen består av en MEQ fråga om 20 p och 17 kortsvarsfrågor om 40 p. MEQ frågan är uppdelad på sju sidor (inkl detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL! MEQ 1 Delex 1 2014-10-14 sid 1 (7)
Du är primärjour på medicinkliniken på ett medelstort sjukhus. En 65-årig kvinna kommer in på larm på grund av tilltagande andningsbesvär de sista 2 timmarna. Hon har lite svårt att tala på grund av andfåddheten så ambulanspersonalen har inte fått fram några fler uppgifter än så. På akutrummet har du hjälp av sjuksköterska och undersköterska som står beredda att kontrollera vitala funktioner och ge akut behandling 1:1 Vilka vitalparametrar vill du att de mäter/kontrollerar? (1p) Saturation, andningsfrekvens, puls, blodtryck krävs för 1p (vakenhetsgrad och temperatur är också rätt) 1:2 Själv gör du ett första, snabbt status på akutrummet. Vilka delar ingår i din första undersökning? (2p) Auskultation hjärta och lungor, 1p. Allmäntillstånd/Inkompensationstecken i form av pittingödem, cyanos, halsvenstas (kapillär återfyllnad) 1p MEQ 1 Delex 1 2014-10-14 sid 2 (7)
Du är primärjour på medicinkliniken på ett medelstort sjukhus. En 65-årig kvinna kommer in på larm på grund av tilltagande andningsbesvär de sista 2 timmarna. Hon har lite svårt att tala på grund av andfåddheten så ambulanspersonalen har inte fått fram några fler uppgifter än så. På akutrummet har du hjälp av sjuksköterska och undersköterska som står beredda att kontrollera vitala funktioner och ge akut behandling. Du får följande information: Saturation 85%, AF 35/min, blodtryck 160/100 och puls 100/min, temp 36,7 grader. Du lyssnar på hjärtat som är regelbundet, utan hörbara blåsljud och lyssnar på lungorna som har rassel upp till scapulanivå bilateralt. Du noterar också inkompensationstecken i form av läppcyanos dock ses inga pittingödem och ingen halsvenstas. 1:3 Vilken diagnos/vilket akut tillstånd har patienten drabbats av? (1p) Lungödem/akut vänsterhjärtsvikt/akut hjärtsvikt/akut försämring i hjärtsvikt. 1p MEQ 1 Delex 1 2014-10-14 sid 3 (7)
Du är primärjour på medicinkliniken på ett medelstort sjukhus. En 65-årig kvinna kommer in på larm på grund av tilltagande andningsbesvär de sista 2 timmarna. Hon har lite svårt att tala på grund av andfåddheten så ambulanspersonalen har inte fått fram några fler uppgifter än så. På akutrummet har du hjälp av sjuksköterska och undersköterska som står beredda att kontrollera vitala funktioner och ge akut behandling. Du får följande information: Saturation 85%, AF 35/min, blodtryck 160/100 och puls 100/min, temp 36,7 grader. Du lyssnar på hjärtat som är regelbundet, utan hörbara blåsljud och lyssnar på lungorna som har rassel upp till scapulanivå bilateralt. Du noterar också inkompensationstecken i form av läppcyanos. Dock ses inga pittingödem och ingen halsvenstas. Du bedömer att patienten lider av ett lungödem/akut vänsterkammarsvikt och inleder omedelbart standardbehandling vid detta tillstånd. 1:4 Vilken behandling ger du direkt på akutrummet? (2p) Nitro, morfin, furix, syrgas/cpap, lägger patienten i hjärtsängsläge. 1 poäng för 2 rätta behandlingar 2 poäng för alla rätt. Under tiden akut behandling initieras funderar du på vad som kan ha utlöst patientens akuta hjärtsvikt. 1:5 Vilka tänkbara förklaringar finns till akut försämring i hjärtsvikt? (2p) Akut koronart syndrom/hjärtinfarkt, allvarlig arrytmi, hypertensiv kris, bristande läkemedelscompliance, vitium, infektion. 1p för 2 rätt, 2 poäng för 4 rätt. 1:6 Vilka anamnestiska uppgifter och enkla undersökningar (ej labprover) som görs direkt på akutrummet vill du komplettera med (utöver den information du redan har) för att hitta en möjlig förklaring? (2p) EKG ger 1p. Anamnes på bröstsmärta, anamnes på läkemedelscompliance, anamnes på fokala infektionssymtom eller feber ger 1p för 1 rätt. MEQ 1 Delex 1 2014-10-14 sid 4 (7)
Du är primärjour på medicinkliniken på ett medelstort sjukhus. En 65-årig kvinna kommer in på larm på grund av tilltagande andningsbesvär de sista 2 timmarna. Hon har lite svårt att tala på grund av andfåddheten så ambulanspersonalen har inte fått fram några fler uppgifter än så. På akutrummet har du hjälp av sjuksköterska och undersköterska som står beredda att kontrollera vitala funktioner och ge akut behandling. Du får följande information: Saturation 85%, AF 35/min, blodtryck 160/100 och puls 100/min, temp 36,7 grader. Du lyssnar på hjärtat som är regelbundet, utan hörbara blåsljud och lyssnar på lungorna som har rassel upp till scapulanivå bilateralt. Du noterar också inkompensationstecken i form av läppcyanos dock ses inga pittingödem och ingen halsvenstas. Du bedömer att patienten lider av ett lungödem/akut vänsterkammarsvikt och inleder omedelbart standardbehandling vid detta tillstånd. Du ger patienten nitrospray, eventuellt upprepat, morfin, furix, lägger patienten i hjärtsängsläge och kopplar på CPAP om sådan finns tillgänglig, om inte ges syrgas på mask med högt flöde. Du misstänker att akut koronart syndrom kan ligga bakom försämringen, du frågar patienten om bröstsmärta och ber undersköterskan ta ett EKG: 1:7 Tolka ovanstående EKG (Obs! Ej skalenligt) (1p). Anterior STEMI 1p 1:8 Vilken behandling/åtgärd är nu aktuell för patienten och hur snabbt skall denna göras? (2p) PCI 1p Akut 1p MEQ 1 Delex 1 2014-10-14 sid 5 (7)
Du är primärjour på medicinkliniken på ett medelstort sjukhus. En 65-årig kvinna kommer in på larm på grund av tilltagande andningsbesvär de sista 2 timmarna. Hon har lite svårt att tala på grund av andfåddheten så ambulanspersonalen har inte fått fram några fler uppgifter än så. På akutrummet har du hjälp av sjuksköterska och undersköterska som står beredda att kontrollera vitala funktioner och ge akut behandling. Du får följande information: Saturation 85%, AF 35/min, blodtryck 160/100 och puls 100/min, temp 36,7 grader. Du lyssnar på hjärtat som är regelbundet, utan hörbara blåsljud och lyssnar på lungorna som har rassel upp till scapulanivå bilateralt. Du noterar också inkompensationstecken i form av läppcyanos dock ses inga pittingödem och ingen halsvenstas. Du bedömer att patienten lider av ett lungödem/akut vänsterkammarsvikt och inleder omedelbart standardbehandling vid detta tillstånd. Du ger patienten nitrospray, eventuellt upprepat, morfin, furix, lägger patienten i hjärtsängsläge och kopplar på CPAP om sådan finns tillgänglig, om inte ges syrgas på mask med högt flöde. Du misstänker att akut koronart syndrom kan ligga bakom försämringen, du frågar patienten om bröstsmärta och ber undersköterskan ta ett EKG. EKG visar anterior STEMI. Du kontaktar omedelbart PCI-jouren direkt då du bedömer att patienten snarast möjligt skall genomgå revaskularisering. Du informerar PCI-jouren om patientens tillstånd och ni kommer överens om att intensiv sviktbehandlingen skall pågå under tiden PCI-teamet kommer på plats och att man vid behov genomför ingeppet med pågående cpapbehandling. PCI-jouren kommer att möta dig och patienten på plats på angio/pci-lab för rapport och bedömning av patienten inför ingreppet. Hon/han ber dig också ge patienten laddningsdos ASA och Ticagrelor. Patienten har en ockluderad LAD som ballongvidgas och ett läkemedelsstent, sk DES, sätts in i kärlet. 1:9 Vilken ytterligare undersökning kommer att bli aktuell för patienten under vårdtiden för hjärtinfarkten? (1p) EKO 1p. 1:10 Vilka läkemedel kommer patienten så småningom att skrivas ut med? (2p) ASA/trombyl, Betablockad, Statiner, Ticagrelor/plavix, ACE hämmare, nitrospray. 4 rätt ger 1p, 6 rätt ger 2p. 1:11 Beskriv sekundärprofylaxen efter en hjärtinfarkt. Ange fyra påverkbara riskfaktorer och hur vi kan behandla dem? (4p) Rökning - rökavvänjningsråd, ev rökavvänjningsprogram via distrikt, sluta röka linjen, nikotinersättning Hypertoni behandling med betablockad och acei enl ovan, ev tillägg annat antihypertensivum MEQ 1 Delex 1 2014-10-14 sid 6 (7)
Diabetes livsstilsråd, behandling med tabl/insulin Hyperlipidemi livsstilsråd, beh m statiner Bukfetma kost- och motionsråd Inaktiv livsstil motionsråd, eventuellt FaR 2p för 2 rätta faktorer med tillhörande mätning/värdering samt behandling/åtgärd. 4p för 4 rätta. MEQ 1 Delex 1 2014-10-14 sid 7 (7)
epilog Patienten genomgår ett EKO under vårdtiden som visar skador efter en måttlig framväggsinfarkt. EF 35%. Patienten sätts in på ASA, Ticagrelor, Metoprolol, Ramipril, Atorvastatin, Nitroglycerinspray vid behov. För sekundärprofylax frågar du patienten om hon röker, vilket hon tyvärr gör och hon får därför avvänjningsråd och numret till sluta röka linjen samt erbjuds nikotinplåster. Du kontrollerar också fasteblodsocker som är normalt, om patienten hade haft diabetes hade du givit livsstilsråd och satt in behandling med tablett eller insulin. Du mäter kolesterol och sätter in statiner oavsett nivå eftersom patienten haft en hjärtinfarkt, effekten följs sedan vid återbesöket. Du mäter blodtrycket upprepat och patienten ligger efter att ha fått betablockad och ACE-hämmare på 130/80 vilket du är nöjd med. Du frågar om motionsvanor och patienten som inte brukar motionera får träffa en sjukgymnast på avdelningen och får sedan gå i hjärtgympagrupp. På återbesöket efter hjärtinfarkten kommer sjuksköterskan att mäta bukomfång och ni båda ger kost och motionsråd vid behov. Patienten kan också få fysisk aktivitet på recept. Patienten skrevs ut 4 dagar efter hjärtinfarkten. Förutom att patienten genomgick revaskularisering behandlades hennes svikt inneliggande och läkemedel vid ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt sattes in och trappades upp. Patienten kommer också att följas upp med ett nytt EKO då hon kan bli aktuell för ICD, implanterbar defibrillator, om inte vänsterkammarfunktionen förbättras. Nu är MEQ-frågan slut och du ska be skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. Du får behålla referensvärdeslistan. Alla andra papper ska ligga i kuvertet. MEQ 1 Delex 1 2014-10-14 sid 8 (7)