Låt dig inte luras av statistik Ett träningspass för allmänläkare Malin André Bo Karlsson allmänläkare Uppsala
Populationen i primärvård och på sjukhus Prevalensens betydelse för det prediktiva värdet Absolut och relativ risk
White 1961 revisited 2001 NEJM 1000 persons 1000 persons 800 report symtoms 323 consider seeking care 217 visit a physician 65 comlimentary Care provider 21 visit hospital out- Patient clinic 8 are hospitalized 1 hospitalized in An academic hospital
Årliga vårdkontakter i Sverige idag 70% kontakt primärvård 30% kontakt sjukhusmottagning 8% inlagda sjukhus Professor Cecilia Björkelund Uppgifter från SKL (Vi ser stor spektrum. Från frisk till svårast sjuka)
Nyttan av ett test Beror på testet Sensitivitet=andel med positivt testresultat av alla som är sjuka (högt om få falskt negativa sjuka hittas) Specificitet=andel med negativt resultat av alla som är friska (högt om få falskt positiva friska stämplas ej) Beror på prevalensen av den undersökta sjukdomen i aktuell patientgrupp
Prediktivt värde Prediktivt värde = sannolikhet för sjukdom Positivt prediktivt värde = sannolikhet att de som har positivt test är sjuka Uttrycks i % eller värde 0-1
Grundbegrepp sjuka friska Positivt prediktivt värde andel med positivt test som faktiskt är sjuka = A / (A+B) pos A B A+B neg C D C+D Sensitivitet A/A+C Specificitet D/B+D Negativt prediktivt värde andel med negativt test som faktiskt är friska = D / C+D)
Prediktivt värde prevalens Test sensitivitet 90%, specificitet 95% Prevalens 50% 94,7% 5% 48,6% 1% 15,4% 0,1% 1,8% Prediktivt värde
Centorkriterier Frånvaro av hosta Feber >38,5 Beläggningar på tonsiller Svullna lymfkörtlar i käkvinklar
Prevalens av GAS (Grupp A positiva streptokocker) 0 kriterie 2-3% 1 kriterie 3-7% 2 kriterier 14-17% 3 kriterier 30-34% 4 kriterier 56% Centor 1981
Positivt prediktivt värde Positivt prediktivt värde viktigare än sensitivitet och specificitet Viktigt allmänmedicinskt epidemiologisk mått!
Bäst nytta av tester När prevalensen av sjukdomen är cirka 50%
Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%
Receiver operating characteristic
Skillnad primärvård sjukhus Primärvården få med allvarlig sjukdom Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom Vi kan inte använda tester på samma sätt Sjukhusläkare kan inte lära oss hur vi ska utreda
Yrsel på vårdcentraler/ct?
Något konstigt med dessa remitteras
= yrsel/ct på sjukhuset
PSA-test PSA, ett protein som bildas i prostatan. Ett förhöjt PSA-värde kan vara ett tecken på prostatacancer. Ju högre PSA-värde desto större sannolikhet för prostatacancer. Det kan också vara en godartad prostataförstoring eller inflammation. Det förekommer även att man trots pågående cancer har ett lågt PSA-värde. Testet kan ge både falskt positivt och falskt negativt resultat. PSA-test kan upptäcka cancer cirka tio år tidigare än symptom. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostatacancer bör ingen man ta ett PSA-test utan att vara väl informerad om för- och nackdelar med provet. Källa: Boken Prostatacancer Karolinska Institutet University Press
Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Testresultat positivt sant positiv (a) falskt positiv (b) Testresultat negativt falskt negativ (c) sant negativ (d) Summa alla positiva testresultat (a+b) Alla negativa testresultat (c+d) Summa a+c b+d a+b+c+d Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d
Populationsstudie prostatacancer Testresultat positivt Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Summa Testresultat negativt Summa Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d Sensitivitet Specificitet
Populationsstudie prostatacancer Testresultat positivt Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) 16 98 114 Summa Testresultat negativt 4 882 886 Summa 20 980 1000 Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d Sensitivitet 16/16+4=0,8 Specificitet 882/98+882=0,9
Populationsstudie prostatacancer Testresultat positivt Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) 16 98 114 Summa Testresultat negativt 4 882 886 Summa 20 980 1000 Det positiva prediktiva värdet = a /(a+b) = (sensitiviteten)(prevalensen) / ((sensitiviteten)(prevalensen) + (1-specificiteten)(1-prevalensen)) Positivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde
Populationsstudie prostatacancer Testresultat positivt Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) 16 98 114 Summa Testresultat negativt 4 882 886 Summa 20 980 1000 Det positiva prediktiva värdet = a /(a+b) = (sensitiviteten)(prevalensen) / ((sensitiviteten)(prevalensen) + (1-specificiteten)(1-prevalensen)) Positivt prediktivt värde 16/ 16+98 = 0,14 Negativt prediktivt värde 882/882+4=99,5
Urologmottagning prostatacancer Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Summa Testresultat positivt Testresultat negativt 40 5 45 10 45 55 Summa 50 50 100 Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d Sensitivitet 16/16+4=0,8 Specificitet 882/98+882=0,9 Postivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde
Urologmottagning prostatacancer Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Summa Testresultat positivt Testresultat negativt 40 5 45 10 45 55 Summa 50 50 100 Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d Sensitivitet 16/16+4=0,8 Specificitet 882/98+882=0,9 Postivt prediktivt värde 40/40+5= 0,89 Negativt prediktivt värde 45/10+45= 0,82
Hur påverkas det positivt prediktiva värdet av prevalensen i populationen?
Hur påverkas det positivt prediktiva värdet av prevalensen i populationen? Det positivt prediktiva värdet ökar med prevalensen i populationen!
Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%
Var sparsam med tester i primärvård större risk för falskt positiva svar I primärvård är negativt svar mer pålitligt På sjukhus är positivt svar mer pålitligt
Vad är bäst för patienten? Om absolut och relativ riskreduktion Vad säger egentligen studierna? Exempel osteoporos
Frakturer minskas med hälften med bifosfonat
Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Welch V, Coyle D, Tugwell P. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001155. DOI: 10.1002/14651858.CD001155.pub2.
Inklusionskriterier Kvinnor behandlade minst ett år med alendronate, för postmenopausal osteoporos, jämfördes med kvinnor som fick placebo och/eller calcium/vitamin D (då I båda grupperna). Resultatmått fraktur incidence. Randomized controlled trials (RCTs) över minst ett år Elva studier med 12,068 kvinnor
Primär prevention Bentäthet mindre än 2 SD under t-värdet Studier där < 20% av kvinnorna haft tidigare kotkompression Sekundär prevention Bentäthet minst 2 SD values under t-värdet eller kvinnor som haft tidigare kotkompression T-värdet genomsnittligt värde för unga vuxna i samma befolkning
Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women Cochrane Database of Systematic Reviews 23 JAN 2008 DOI: 10.1002/14651858.CD001155.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd001155.pub2/full#cd001155-fig-00801
Höftfrakturer (3 studier, sekundär behandling) 3 års behandling Antal patienter Aldendronat 10 mg a 1679 c 12 Kontrollgrupp b 1462 d 26 Höftfraktur Absolut risk i försöksgrupp c/a = Absolut risk i kontrollgrupp = d/b = Absolut riskreduktion = Absolut risk i kontrollgrupp - Absolut risk i försöksgrupp = Relativ riskreduktion = Absolut riskreduktion/absolut risk i kontrollgrupp = Number needed to treat = 1/Absolut riskreduktion =
Höftfrakturer (3 studier, sekundär behandling) 3 års behandling Antal patienter Aldendronat 10 mg a 1679 c 12 Kontrollgrupp b 1462 d 26 Höftfraktur Absolut risk i försöksgrupp c/a = 0,71% Absolut risk i kontrollgrupp = d/b = 1,78% Absolut riskreduktion = Absolut risk i kontrollgrupp - Absolut risk i försöksgrupp = 1,07% Relativ riskreduktion = Absolut riskreduktion/absolut risk i kontrollgrupp = 40% Number needed to treat = 1/Absolut riskreduktion = 93
Relative (RRR) and absolute (ARR) risk reductions for the 10 mg dose: There was a significant 40% RRR in hip fractures (RR 0.60, 95% CI 0.40 to 0.92), but only secondary prevention was significant with 53% RRR (RR 0.47, 95% CI 0.26 to 0.85) and 1% ARR.
Antal patienter som slipper fraktur med behandling Antal patienter som får fraktur trots behandling
Nyttan med behandling ökar med ökad risk FRAX beräknar risk 10 år Med ökad risk för fraktur erhålls ökad nytta av behandling Kotfraktur från 0,5 5% ARR i Cochraneöversikten Höftfraktur 0,5-4,6% i Cochraneöversikten
Hur var det med höftfrakturer? Järvinen et al Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture BMJ 2015;350:h2088
Balans viktigare än bentäthet? Relative contribution of bone density (red) and age (blue) in hip fracture incidence in women with hip fracture 55-85 Järvinen et al Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture BMJ 2015;350:h2088
Höftfrakturer 23 studier Antal patienter Höftfraktur Bifosfonat 17 164 254 Kontrollgrupp 14 080 289 Absolut risk i försöksgrupp c/a = 1,48% Absolut risk i kontrollgrupp = d/b = 2,05% Absolut riskreduktion = Absolut risk i kontrollgrupp - Absolut risk i försöksgrupp = 0,57% Relativ riskreduktion = Absolut riskreduktion/absolut risk i kontrollgrupp = 29% Number needed to treat = 1/Absolut riskreduktion = 1/0.006= 175
In 23 trials reporting on hip fracture, 254/17 164 women taking bisphosphonates versus 289/14 080 taking placebo had hip fractures (relative risk 0.68, (95% confidence interval 0.57% to 0.80%); absolute risk reduction 0.57% for hip fracture over three years. Accordingly, 175 women must be treated for three years for each hip fracture prevented
Järvinens slutsats Stötta: Fysisk aktivitet Sluta röka Ät bra
Beslutsstöd för patienter Ökar patienternas kunskap om alternativen Patienterna känner sig bättre informerade och blir klarare över vad som är viktigast för dem Får mer korrekt uppfattning om möjlig nytta och skada med alternativen Deltar mer aktivt i besluten När beslutsstöd innehöll övning som hjälpte att klargöra vad som är viktigast för patienten blev beslutet oftare i enlighet med deras värderingar Stacey D, Légaré F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, Holmes- Rovner M, Llewellyn-Thomas H, Lyddiatt A, Thomson R, Trevena L, Wu JHC. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD001431. DOI: 10.1002/14651858.CD001431.pub4
Should I take alendronate (Fosamax ) for osteoporosis? A Cochrane decision aid to discuss options with your doctor http://musculoskeletal.cochrane.org/decisionaids
Beslutsstöd samlade Ottawa decision aids
Kom ihåg Skillnad mellan absolut risk och relativ risk!
Tack