Akut internmedicin sprogram 2012 HEMATOLOGI 2 Anemi 2 Blödarsjuka - akut omhändertagande 3 Blödningsjukdomar 4 Blödningskomplikationer vid antitrombotisk behandling 5 Disseminerad intravasal koagulation (DIC) 5 Hemolys 5 Leukocytos 8 Leukopeni och neutropeni 8 Neutropeni och feber under cytostatikabehandling 9 Pancytopeni 10 Polycytemi 10 Transfusionsreaktioner 10 Trombocytopeni 12 Trombotisk trombocytopen purpura (TTP) och hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) 13 Trombocytos 15 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting
HEMATOLOGI 2(16) HEMATOLOGI ICD-kod: Anemi UNS D64.9 Anemi Minskad hemoglobinkoncentration i blodet. Orsaker till anemi 1. Blödning (akut eller kronisk). 2. Minskad produktion pga järn-, B12- eller folatbrist. 3. Sekundärt till annan sjukdom (infektion, inflammation, njurinsufficiens). 4. Hemolys. 5. Primär benmärgssjukdom. Patienter med anemi uppvisar varierande grad av symtom beroende på den hastighet med vilken anemin utvecklats. Anemi-symtom är ospecifika, t ex andfåddhet, huvudvärk, trötthet och yrsel. Vid akut övre GI-blödning: Blodig kräkning, svart avföring, varierande grad av cirkulatorisk påverkan med takykardi eller blodtryckssänkning. Vid vissa maligna sjukdomar ser man petekier pga trombocytopeni. Anemi orsakad av lymfatiska sjukdomar ger ibland förstorade lymfkörtlar och/eller mjältförstoring. Intag av läkemedel är viktigt att efterhöra samt symtom talande för blödande ulcus eller kolontumör. Överväg behovet av akut utredning och transfusion. av lindrig anemi kan ske polikliniskt, vanligtvis hos distriktsläkare. Patienter med mer uttalad anemi skall utredas akut. Diagnos av anemi Karakterisering: Hb, EVF, MCV, MCHC, MCH. Byggstenar: B12, folat. Sök orsaker: LPK, TPK, B-Celler, CRP, SR, kreatinin. Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, COHb, retikulocyter, DAT (=Coombs test). Järnbristanemi: F-Hb. Järn, transferrin, ferritin. Benmärgssjukdom: P- och U-Elektrofores, P-Calcium, P-Albumin, benmärgsprov (senast dagen efter transfusion). Blodprover skall tas före transfusion. Blodgruppering och bastest görs direkt vid transfusionskrävande anemi.
HEMATOLOGI 3(16) Akut behandling vid tecken på hypovolemi eller cirkulationspåverkan. Ge Ringer-Acetat, blodgruppera och beställ erytrocytkoncentrat, i regel 2-4 enheter. Räkna med att en enhet ökar Hb-värdet med 8-10 g/l (om blödningen upphört). Yngre och/eller opåverkade patienter kan ofta utredas polikliniskt. Äldre patienter och patienter med påtagliga symtom är som regel inläggningsfall. Om patienten har något riskorgan ur anemisynpunkt t ex vid angina pektoris eller hjärtsvikt så bör blodtransfusion, som regel 2 enheter E- koncentrat/dygn ges. Hos patienter med långsamt progredierande anemi utan cirkulationspåverkan och med mycket lågt Hb bör blodtransfusion ges långsamt. Före transfusion skall man utesluta hemolys. Vid hemolys bör medicineller hematologbakjour kontaktas. Vid autoimmun hemolys (DAT positiv) ger man blodtransfusion endast på stark indikation; starta tabl prednisolon 1-2 mg/kg och dygn po samt utför ett sk biologiskt förprov. Vid tecken på malign blodsjukdom (avvikelser av LPK och/eller TPK) omedelbar kontakt med medicin- eller hematologbakjour. Blödarsjuka - akut omhändertagande ICD-koder: D66-D69 Blödarsjuka personer som söker akut skall prioriteras. Patienten skall bedömas av jourhavande läkare med minsta möjliga dröjsmål för att man skall kunna stoppa en blödning snabbt. Alla symtom kan bero på blödning tills motsatsen visats! Blödning kan uppträda spontant eller efter mindre trauma och ge okaraktäristiska symtom. I tidigt skede vid cerebral eller inre blödning kan patienten vara opåverkad och utan patologiska fynd i status. Kort anamnes angående typ av blödarsjuka (hemofili A eller B, von Willebrands sjukdom) och svårighetsgrad samt symtom och eventuellt trauma. Noggrant status. Hb-kontroll. OBS! Många hemofiliker är Hepatit C positiva. Kontakta snarast koagulationsjour.
HEMATOLOGI 4(16) Blödningsjukdomar Menorragi, näsblödningar, tendens till blåmärken, långdragen blödning efter tandextraktion, oväntad riklig pre- eller postoperativ blödning, svåra spontana blödningar som buk-, led- och muskelblödningar. Akut utredning vid svåra spontana, postoperativa eller postraumatiska blödningar. Om patienten har känd blödningssjukdom kontakt med koagulationsjour. Övriga patienter: Blödningstid, TPK, APTT, PK. Vid DIC lågt fibrinogen och antitrombin III (AT) samt högt D-dimer. Överväg mätning av halten av koagulationsfaktorer efter kontakt med hematolog- eller koagulationsjour. Förlängd blödningstid ses vid trombocytopeni eller trombocytdysfunktion (medfödd/förvärvad), i anslutning till uremi, leversjukdom, myeloproliferativa och autoimmuna sjukdomar. Kan även vara läkemedelsutlöst. Desmopressin (Octostim) förkortar blödningstiden vid de flesta av dessa tillstånd. Förlängd blödningstid och APTT, misstänk von Willebrands sjukdom, som har kvalitativ och/eller kvantitativ defekt von Willebrand faktor (vwf) och vid svårare form även sänkt faktor VIII. Behandlas i milda former med tranexamsyra (Cyklokapron), eventuellt med tillägg av desmopressin (Octostim). Vid slemhinneblödningar och i svårare fall ges även faktorbehandling efter kontakt med koagulationsjour. Förlängd APTT ses vid Faktor VIII-brist (medfödd och förvärvad hemofili A) samt faktor IX-brist (hemofili B) men även vid andra faktorbrister såsom XII, XI, V (X). Vid förvärvad hemofili A ses en uttalad blödningstendens med stora mjukdelsblödningar spontant eller efter lindrigt trauma. Hos äldre förekommer blödningar ofta vid kollagenos eller malignitet eller som läkemedelsbiverkan. Hälften av fallen är dock idiopatiska. Antikoagulans mot faktor VIII är vanligast men även andra faktorer (vwf) kan drabbas. Tillståndet är svårbehandlat eftersom faktor VIII-koncentrat inaktiveras av antikroppen. Diskutera steroider och immunosuppression med koagulationsjour. Förlängd APTT ses även vid förekomst av lupus antikoagulans/fosfolipidantikroppar som ger trombosbenägenhet och endast undantagsvis blödningsbenägenhet. Förekommer vid SLE och andra kollagenoser, infektioner (mykoplasma), malignitet och som läkemedelsbiverkan.
HEMATOLOGI 5(16) Blödningskomplikationer vid antitrombotisk behandling Se under Kardiologikapitlet, Allvarlig blödning pga läkemedel. Disseminerad intravasal koagulation (DIC) Patologiskt och intravaskulär aktivering av koagulationssystemet, som ger en konsumtion av koagulationsfaktorer och trombocyter med fibrinutfällning i mikrocirkulationen. Sekundärt sker aktivering av fibrinolysen. Orsaker Ofta i samband med septikemi, trauma, stor kirurgi, malignitet, obstetriska komplikationer mm. Varierande klinisk bild från enbart laboratoriefynd till multipel organsvikt. Blödningsbenägenhet med spontant uppkomna blåmärken (subkutana blödningar). Blödningar i anslutning till venpunktioner. Generell blödningsbenägenhet i svåra fall. Njursvikt, leverpåverkan och lunginsufficiens (ARDS) mm. Blodprov: Blod- och koagulationstatus följes minst dagligen. D-dimer och Fibrinogen. Lindrig DIC/Risk för utveckling av svår DIC: PK 1,3-1,7; TPK 50-100. Svår DIC: PK >1,7; TPK <50. Åtgärda den bakomliggande orsaken om möjligt. Lindrig DIC skall i regel inte behandlas. Följ prover och klinik. Vid svår DIC och blödning ges plasma 10-20 ml/kg. Trombocytkoncentrat ges vid blödning om TPK är <20 x 10 9 /l. Ovannämnda terapi kan ges inför operation och planerade ingrepp för att minska blödningsrisk vid svår DIC. Överväg tillförsel av fibrinogenkoncentrat vid P-Fibrinogen <1,0 g/l. Specifik supplementering av andra koagulations-faktorer kan ges i svåra fall men det vetenskapliga underlaget är svagt. Diskutera med koagulationsspecialist vb. Hemolys (Uppdaterat 2013-05-29) Sönderfall av erytrocyter före den normala 120 dagars levnadscykeln. Hemolysen kan delas upp i intrakorpuskulära (i regel hereditära) och extrakorpuskulära orsaker som nästan alltid är förvärvade.
HEMATOLOGI 6(16) Orsaker till hemolytisk anemi Extrakorpuskulära former (vanligen förvärvade) Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA), det vill säga produktion av antikroppar mot erytrocytmembran. Idiopatisk eller utlöst av t ex infektion, läkemedel, reumatisk systemsjukdom (SLE) och malignitet (framför allt lymfom). AIHA kan vara antingen av varm typ (vanligen IgGmedierad) där antikropparna binder bäst till erytrocyterna vid kroppstemperatur eller av kall typ där antikropparna har sin optimala bindning vid lägre temperatur. Hypersplenism med stas och destruktion Destruktion i mekanisk hjärtklaff. Transfusionsreaktioner. Mikroangiopatisk hemolytisk anemi vid DIC, TTP/HUS eller eklampsi. Hemolysen sekundär till fibrinkrockar i mikroemboliserade kapillärer. Exposition för oxidanter (t ex dapsone, sulfonamider, anilin) hos friska patienter, vid glukos-6-fosfatbrist-brist eller vid vissa hemoglobinopatier. Övriga: Malaria, ormbett m fl toxiner, brännskada, clostridiesepsis. Intrakorpuskulära former (vanligen icke-förvärvade) Hereditär Glukos-6-fostfatbrist (Favism). Framför allt män (X-kromosombunden) från Afrika, medelhavsländerna och delar av Asien. Ofta asymtomatisk. Hemolys kan utlösas av diverse läkemedel (t.ex. acetylsalicylsyra, antimalarialäkemedel, sulfonamider), infektioner samt av intag av bondbönor (Vicia faba). Vid attacker ses uttalad anemi med ikterus. Pyruvatkinasbrist med kronisk hemolys och splenomegali. Ofta milda symtom. Sickle cell anemi. Skov kan utlösas av infektion. Patienterna söker oftast för smärtor ibuk eller extremiteter. Andra symtom är hosta ochdyspné (acute chest syndrome) samt priapism. Thalassemi ger hypokrom och oftast kraftigt mikrocytär anemi (utan järnbrist). Vanligt i medelhavsländerna och i mellanöstern (βthalassemi) samt i sydostasien (α-thalassemi). Hereditär sfärocytos. Ger ofta mild ikterus och splenomegali. Icke hereditär Paroxysmal nattlig hemoglobinuri. Brist på glucosylfosfatidylinositol (GPI) gör erytrocyterna känsliga för komplementaktivering. Detta ger en kronisk intravaskulär hemolys, pancytopeni och trombocytos. Hemolysen kan variera kraftigt och är i många fall asymtomatisk. När benmärgens produktion av erytrocyter inte kan kompensera sönderfallet resulterar detta i anemi. Blekhet och anemi.
Acrocyanos HEMATOLOGI 7(16) Feber (Favism, sickel cell anemi). Ikterus. Mjältförstoring. Ökad förekomst av gallsten i kroniska fall. samt Raynauds fenomen (Kall autoimmun hemolys) Hemolysprover: Blodstatus, retikulocyter (ökar), LD (ökar), bilirubin (ökar), haptoglobin (sjunker). Ett normalt haptoglobin utesluter i princip pågående hemolys då det är det mest känsliga provet. Det innebär också att haptoglobin inte används för att följa hemolysen vid behandling då det kommer att vara lågt så länge det finns hemolys kvar. Vid påvisad hemolys kontrolleras DAT (Coombs test). Om fortsatt oklart överväger man hemoglobinelfores (hemoglobinopatier), tjock droppe (malaria), genetiska analyser etc. Vid mikroangiopatisk hemolys (TTP/HUS) kan man ofta hitta söndertrasade erytrocyter (schistocyter) i utstryk från perifert blod. Alla patienter med hemolys ska ha extra tillskott av folsyra då folsyradepåerna i kroppen är ganska små och snabbt töms vid ökad erytropoes. Autoimmun hemolytisk anemi (DAT positiv): Restriktivitet med blodtransfusioner. Transfusionen har kort effekt eftersom antikropparna även binder till transfunderade erytrocyter. Risken för transfusionsreaktioner ökar då BAS-test på blodcentralen försvåras av erytrocytantikropparna och man därför har svårare att hitta perfekt matchat blod. Om transfusion måste ges ska patienten innan transfusionen erhålla inj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.v. Transfusionen inleds med biologiskt förprov (ge 10-20 ml blod, pausa transfusionen och observera eventuella transfusionsreaktioner såsom frossa, klåda, värmekänsla). Om patienten är fri från sådana symtom återstartar man transfusionen. Vid kall autoimmun hemolytisk anemi ska patienten hållas varm och eventuell transfusion ska ges med blodvärmare. Förstahandsbehandling vid AIHA är steroider i hög dos (1-2 mg prednisolon/kg kroppsvikt). en i övrigt syftar till att hitta och behandla eventuell bakomliggande/utlösande orsak (se ovan).. Mikroangiopatisk hemolytisk anemi. Behandla underliggande orsak. Plasmaferes/plasmabyte är förstahandsbehandling vid TTP. Diskutera med hematolog eller koagulationsspecialist. Malaria- eller mykoplasmautlöst. Infektionsbehandling. Paroxysmal nattlig hemoglobinuri. Blodtansfusion vb. Folsyra. Eculizumab (Soliris) Glukos-6-fosfatbrist. Ta bort utlösande agens. Isvåra fall ge transfusion. Thalassemi. Patienter med thalassemia minor (anlagsbärare) är inte symtomatiska, har ofta bara en mycket lätt anemi och behöver ingen behandling förutom tillskott av folsyra i situationer med extra krav på erytropoesen. Patienter med thalassemia major ska kontrolleras hos
HEMATOLOGI 8(16) hematolog och kräver regelbundna transfusioner, järnkelatkomplex-bildare och någon gång benmärgstransplantation. Pyruvatkinas-brist. Splenektomi kan ibland hjälpa. Hereditär sfärocytos. Eventuellt splenektomi. Sickle cell anemi. Vid skov smärtbehandling (vanligen krävs opiater), oxygen, vätskebehandling, eventuellt transfusioner. med hydroxyurea kan övervägas vid frekventa kriser. ICD-kod: Leukocytos D72.8 Leukocytos Ett lätt förhöjt LPK är vanligt vid många akuta sjukdomstillstånd. Kan även ses hos rökare, efter splenektomi samt vid steroidbehandling. Måttligt förhöjda LPK-värden 30-50 x 10 9 /l kan orsakas av infektion eller hematologisk malignitet. LPK >50 x 10 9 /l talar för hematologisk malignitet, antingen akut eller kronisk leukemi. Uttalad leukocytos kan dock ses vid vissa infektionstillstånd. Beror leukocytosen på infektion eller malign blodsjukdom? Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, B-Celler, CRP. Vid tecken på sepsis eller DIC, PK, APTT, fibrinogen, D-dimer. Riktas mot infektionen/orsaken. Vid misstanke på nydebuterad hematologisk malignitet kontaktas hematolog snarast. Leukopeni och neutropeni ICD-kod: Alla former D70.9 Leukopeni: LPK <3,0 x 10 9 /l; Neutropeni: Neutrofiler (granulocyter= poly= polymorfonukleära celler) <1,0 x 10 9 /l. Isolerad leukopeni är ovanligt. Underliggande sjukdomar, t ex malign blodsjukdom, septikemi, autoimmun neutropeni. Patient med neutrofiler 1-3 x 10 9 /l har sällan symtom. Om neutrofiler <0,5 x 10 9 /l finns ofta infektionstecken. Läkemedelsanamnes (t ex thyreostatika, sulfa, fentiaziner, cytostatika). Infektionstecken? Blodprover: Blodstatus, B-Celler, CRP. Vid blödning även PK, APTT,
HEMATOLOGI 9(16) fibrinogen, D-dimer. Odlingar vid feber: Blod, nasofarynx, urin och övrigt fokus (t ex centrala och perifera venkatetrar). Patient med nyupptäckt leukopeni (<1,0 x 10 9 /l) är inläggningsfall oavsett om feber föreligger eller ej. Cytostatikabehandlade patienter som inte har feber eller andra infektionssymtom utgör undantag. Vid feber insättes bredspektrumantibiotika omedelbart efter odlingar. 1. Om sår i munhålan, hudinfektion eller luftvägssymtom, inj piperacillin + tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 iv. 2. Om buksymtom eller svårt påverkad patient, inj meropenem (Meronem) 500 mg x 4 iv. 3. Om intet av ovanstående ges inj ceftazidim (Fortum) 2 g x 3 iv. Leukopeni + anemi och/eller trombocytopeni talar för malign blodsjukdom och patienten är då i regel inläggningsfall. Neutropeni och feber under cytostatikabehandling Patienter med neutrofila <1,0 x 10 9 /l har cytostatikautlöst neutropeni. Patienter med neutrofila <0,5 x 10 9 /l har svår cytostatikautlöst neutropeni. Ökad risk för bakterie- och svampinfektioner. Patienten har feber med eller utan allmänsymtom som frossa, muskelvärk, huvudvärk eller mag- och tarmsymtom. Observera centrala infarter, hosta som tecken på pneumoni eller chocktecken (hypotoni och takykardi). Notera hudutslag (septiska embolier). Hög prioritet på akutmottagningen med utredning och start av behandling. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, B-Celler, CRP. Status med särskild uppmärksamhet på infektionsfokus. Blododling x 2 samt odlingar från misstänkta lokaler. Lungröntgen vid luftvägssymtom. Inläggning. Alltid diskussion med hematolog eller berörd specialist. Detta gäller även patienter med neutrofila mellan 0,5 1,0 x 10 9 /l och låggradig feber. Bredspektrumantibiotikum iv startas snarast efter odlingar. Val av antibiotika diskuteras med infektionsläkare vb.
HEMATOLOGI 10(16) Pancytopeni Handläggs som de isolerade "cytopenierna". Ses ofta vid hematologisk malignitet. Exposition för vissa miljögifter, B12-brist och alkohol är övriga tänkbara orsaker. Polycytemi ICD-koder: Polycytemia vera D45.9; Sekundär D75.1 De flesta patienter med högt Hb på akutmottagningen har intorkning och symtom av sin grundsjukdom. Äkta polycytemi förekommer som primär blodsjukdom, polycytemia vera (PCV), eller som sekundär polycytemi orsakad av lung- eller hjärtsjukdom eller i sällsynta fall av patologisk erytropoetinproduktion. En patient med polycytemia vera kan ha trötthet, yrsel, huvudvärk, värk i fingrar och tår, klåda efter bad. Sökorsak kan vara TIA alternativt trombemboli eller blödning. Laboratoriemässigt kan även ses järnbrist, mikrocytos, trombocytos. Splenomegali förekommer hos 30-50 %. Blodprover: Blodstatus, järn, ferritin, i senare skede eventuellt erytropoetin. Blodgaser. Vid dehydrering ges Ringer-Acetat iv. Patienter med känd eller misstänkt polycytemia vera som har symtom på cirkulationsrubbning kan behandlas med venesectio 300-400 ml. Vid TIA eller CVL där DT hjärna uteslutit blödning skall vid påverkan alltid ges terapeutisk dos av lågmolekylärt heparin. Eventuell trombocytstegring skall korrigeras efter kontakt med hematolog. Transfusionsreaktioner Ogynnsam reaktion, akut eller sent, hos mottagare av blod eller blodprodukter. Typ av reaktion Akut feberreaktion. Uppträder inom några timmar efter transfusion av röda blodkroppar eller trombocyter. Anses orsakad av tranfunderade leukocyter eller cytokiner bildade under lagring av blodprodukten. I regel
HEMATOLOGI 11(16) övergående och benignt förlopp. Ökad risk för ny feberreaktion vid upprepad transfusion. I sällsynta fall förebådar feberepisoden hemolys. Stoppa pågående transfusion Ge febernedsättande, paracetamol i första hand Överväg provtagning för att utesluta hemolys, se nedan. Hemolys. Akut hemolys leder till snabb destruktion av transfunderade blodkroppar. Kan leda till disseminerad intravasal koagulation (DIC) och njursvikt. Orsaken är i regel AB0-inkompatibilitet på grund av transfusion av blod till fel patient. Kliniskt ser man feber, flanksmärta, blödningstendens och mörkfärgad urin. Blodplasma kan vara ljusröd. Stoppa tranfusionen. Spara blodpåsen och skicka snabbt till blodcentralen då orsaken kan vara felmärkning av blodpåsen. Starta infusion NaCl 9 mg/ml 1000 ml på 4-6 tim. Provtagning: Direkt antiglobulin test (DAT), Hemoglobin i plasma, upprepa blodgruppering. Urinsticka för påvisande av hemoglobinuri. Följ koagulationsprover och njurfunktion. Sen hemolys uppträder några dagar efter transfusion och är mildare än den akuta. Lätt feber, Hb-fall och bilirubinökning kan vara enda tecken på denna typ av hemolys. Ingen särskild behandling men reaktionen har betydelse för framtida transfusioner. Anafylaxi. Sällsynt reaktion som uppträder inom minuter efter start av transfusion. Stoppa omedelbart transfusionen, i övrigt handläggning enligt Anafylaxi, se sid 13. Urtikaria uppträder i någon procent av transfusioner och är i regel mild, övergående. Stoppa pågående transfusion. Om symtomen är lindriga och avklingar kan transfusionen återupptas. Blodtrycksfall. Snabbt blodtrycksfall som enda reaktion på transfusion är sällsynt och ses framför allt efter trombocyttillförsel. Trycket stiger efter avslutad transfusion. Trombocytopeni. Sällsynt reaktion som kan uppträda akut eller någon vecka efter transfusion av trombocythaltiga blodprodukter. Klinisk ses petekier och trombocytopen purpura. Senreaktionen behandlas med högdos immunglobulin. Akut transfusionsorsakad lungskada (Transfusion Related Acute Lung
HEMATOLOGI 12(16) Injury= TRALI) Ovanlig men underrapporterad komplikation vid transfusion av blod eller plasma. Oklar mekanism som leder till akut hypoxisk respiratorisk insufficiens. Oftast debut under transfusionen och senast inom 6 tim. Ingen aktuell allvarlig hjärt-lungsjukdom. Mortaliteten är ca 10 % men de som överlever akuta fasen tillfrisknar inom en vecka. Fynd: Dyspné, cyanos, blodtrycksfall, takykardi, feber. Hypoxi. Leukopeni är vanligt. Skummande sputum förekommer. Lungröntgen visar utbredda dubbelsidiga infiltrat. Stoppa transfusionen. Sedvanlig utredning av misstänkt allvarlig transfusionsreaktion. en är understödjande: Oxygen, respirator, vätska, eventuellt inotropa medel. Steroider saknar värde. Differentialdiagnos: Akut kardiellt lungödem eller akut övervätskning. BNP-mätning har begränsat värde. ICD-kod: D69.6 Trombocytopeni TPK är normalt >150 x 10 9 /l. Ökad blödningsrisk ses vid TPK <30 x 10 9 /l. Orsaker Orsaken till trombocytopeni är antingen en minskad produktion eller ökad destruktion. Idiopatisk trombocytopen purpura, (ITP, autoimmuna antikroppar mot GPIIb/IIIa-receptorn) eller associerad med annan sjukdom t ex SLE, lymfom. Benmärgspåverkan på grund av cytostatika, B12-brist, leukemi, lymfom, alkoholmissbruk mm. Disseminerad intravasal koagulation (DIC). Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) eller trombotisk trombocytopen purpura (TTP, vwf multimerer binds till trombocyter som aggregerar) vid sepsis eller carcinomatos. Infektioner (HIV m fl). Läkemedel (heparin, kinidin, tiazider, ASA m fl). Mjältförstoring. Beroende på graden av trombocytopeni. Patienter med TPK <30 x 10 9 /l behöver inte ha symtom. Blödningar från hud, munhåla, näsa eller allvarlig inre blödning förekommer. Vid malign blodsjukdom ofta feber och infektionssymtom. Mjältförstoring?
HEMATOLOGI 13(16) Observera att hos patienter med trombocytopeni utan symtom så kan pseudotrombocytopeni pga trombocytaggregation föreligga. Kontrollera då TPK i citratrör. Om TPK då är normalt ingen ytterligare åtgärd. Blodprover: Blod- och elektrolytstatus, B-Celler, CRP, PK, APTT. Blodgruppering vid TPK <30 x 10 9 /l. 1. Sätt ut läkemedel som kan påverka trombocytfunktion, t ex trombocythämmare, ASA och NSAID. 2. Om huvudvärk bör DT hjärna utföras akut för att utesluta intrakraniell blödning. 3. Patienter med TPK <30 x 10 9 /l eller vid mindre uttalad trombocytopeni komplicerad av blödning är inläggningsfall. 4. Överväg profylaktisk trombocyttransfusion till patienter med känd malignitet och cytostatikabehandling och sjunkande TPK <10. 5. Vid misstanke om ITP (normal blodbild förutom lågt TPK, ingen mjältförstoring eller annan bakomliggande sjukdom) ges tabl prednisolon 1-2 mg/kg x 1 po, samt vid svår blödning även inj gammaglobulin 0,4 g/kg iv i 3-5 dagar. 6. Trombocytkoncentrat ges endast om patienten har pågående blödning av klinisk betydelse som ej upphör med lokal behandling (t ex näsblödning). Trombotisk trombocytopen purpura (TTP) och hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) ICD-kod: M31.1 Trombotisk trombocytopen purpura (TTP) och hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) brukar sammanföras under begreppet Trombotiska mikroangiopatier. Dessa kännetecknas av trombocytopeni och mikroangiopatisk hemolytisk anemi med icke-immunologisk hemolys och fragmentering av röda blodkroppar (schistocyter) samt engagemang av multipla organsystem. Beroende på vilka organ som är drabbade skiljer man mellan TTP och HUS. Vid TTP dominerar neurologiska symtom, njurpåverkan saknas eller är lindrig. Vid HUS ses akut njursvikt. Det finns också blandformer. Patogenes Trombocytaggregat ockluderar mikrocirkulationen. HUS utlöses av toxinproducerande tarmbakterier (EHEC eller Shigella). Det
HEMATOLOGI 14(16) finns även en ärftlig och recidiverande variant orsakad av rubbning i komplement. TTP orsakas av medfödd eller förvärvad brist på ett von Willebrandfaktorklyvande metalloproteas, ADAMTS 13 (förvärvade former: Kinin, klopidogrel, cyklosporin m fl; autoantikroppar, graviditet, Hepatit C, HIV). Mikroangiopatisk hemolytisk anemi med fragmentering av röda blodkroppar. Initalt kan fragmenteringen och anemin vara mild men förvärras efterhand med ikterus som följd. Trombocytopeni. TPK är vanligen (5-)10-30(-120). Ofta purpura men sällan svårare blödningar. Trombocytopenin är i regel mindre uttalad hos patienter med njursvikt. Renal trombotisk mikroangiopati (vid HUS) ger varierande grad av njurpåverkan. I svåra fall akut njursvikt med dialysbehov på grund av glomerulonefrit eller renal vaskulit. Neurologiska symptom (vid TTP) såsom konfusion eller huvudvärk är vanliga. Fokala symtom (övergående afasi, TIA, stroke) är mindre vanliga. Kramper och koma förekommer. DT eller MR hjärna kan visa bild som vid posterior reversibel leukoencephalopati (PRES) men är oftast normal. Fullt reversibiltet är möjlig även vid koma och utbredda förändringar på MR. Buksymtom med smärta, illamående, kräkningar och diarréer är vanligt vid TTP. Feber är typiskt för grundsjukdomen men kan indikera sepsis. Hjärtsymtom. Mikroangiopatin kan leda till hjärtinfarkt, kardiogen chock, hjärtsvikt, arytmier och plötslig död. Differentialdiagnoser Andra nekrotiserande vaskulopatier, SLE, kryoglobulinemi, hemofagocytisk lymfohistiocytos, antifosfolipid syndrom, systemisk skleros med njursvikt. Svåra infektioner med DIC. Blodprover: Blod-, elstatus. Koagulations- och hemolysprover. LD är kraftigt förhöjt. B-celler visar normal fördelning. Direkt antiglobulin test (DAT) är negativ. Komplementnivån är sänkt. Troponin kan vara förhöjt. Blodmikroskopi för påvisande av schistocyter (>1 %) och helmetceller. Benmärgsanalys visar ökning av megakaryocyter. Urinanalys: Vid njurpåverkan ökat antal röda blodkroppar och blodkroppscylindar. Proteinuri (1-2 g/dygn). ADAMTS 13-aktiviteten i blod/plasma är sänkt och låg aktivitet (<5 %)
HEMATOLOGI 15(16) anses specifikt för TTP. Analysen kan utföras på avdelningen för Klinisk Kemi vid Skånes universitetssjukhus, Malmö. Fecesodlingar och PCR för EHEC och Shigella. EKG och ekokardiografi för att påvisa hjärtpåverkan. DT eller MR hjärna vid neurologiska symtom. Tidig diagnos är avgörande för prognosen. Kombinationen trombocytopeni, kraftig LD-ökning och mikroangiopatisk hemolytisk anemi är tillräcklig för att initiera plasmaferes och ersättning med normal plasma vilket motverkar trombocytkonsumtion och trombbildning samt minskar antikroppar mot ADAMTS 13. Dialys vid njursvikt. Vid TTP finns rapporter om gynnsam effekt av steroider. Trombocytos ICD-kod: Essentiell trombocytemi D47.3; Essentiell trombocytos D75.2 TPK >600 x 10 9 /l. Väsentligt ökad trombosrisk vid TPK >1000 x 10 9 /l. Vid TPK >1500 x 10 9 /l ökad blödningsrisk. Orsaker Ofta sekundär till blödning, trauma, infektion eller operation. Primär blodsjukdom, essentiell trombocytos är sällsynt. De flesta patienter med trombocytos är asymtomatiska. Ibland föreligger värk i fingrar eller tår. Tromboemboliska komplikationer förekommer. Leta efter tecken på infektion, blödning eller trauma i status. Penetrera intag av läkemedel som kan bidra till blödning samt ta alkoholanamnes då trombocytos ofta föreligger hos missbrukare under tillnyktring. Blodprover: Blodstatus, järn, ferritin, CRP. Blödningstid. Överväg benmärgsprov. Sällan akut behandling men patienter med TPK >1500 x 10 9 /l är inläggningsfall. riktas mot grundsjukdomen. Vid trombembolisk komplikation alltid kontakt med hematolog för eventuell akut benmärgshämmande behandling. Dessa fall behandlas också med terapeutisk dos lågmolekylärt heparin. Asymtomatiska patienter med TPK 1000-1500 x 10 9 /l och normal blödningstid insätts på tabl ASA (Trombyl)
HEMATOLOGI 16(16) 75 mg x 1 po i väntan på utredning. ASA skall ej ges vid TPK >1500. Vid tecken på förlängd blödningstid och TPK 1000-1500 x 10 9 /l diskutera med hematolog. Om ingen uppenbar orsak till trombocytosen kan identifieras vid akutbesök sker fortsatt utredning på hematologmottagning.