Att lägga sitt missbruk bakom sig om spontanläkning och betydelsen av behandling

JAN BLOMQVIST ÖVERSIKT Att lägga sitt missbruk bakom sig om spontanläkning och betydelsen av behandling Detta inlägg kommer att handla om det fenomen som ofta, men något oegentligt, benämns spontanläkning eller natural recovery. Jag kommer att diskutera hur synen på detta fenomen har förändrats över tid, vad forskningen har att säga om hur vanligt det är, vad vi vet om hur det går till när människor tar sig ur sina missbruksproblem utan behandling och vilka implikationer denna kunskap kan tänkas ha för behandlingspraktiken. Dessutom kommer jag att peka på några utmaningar för den framtida forskningen på området.* Låt mig börja med att påpeka att själva termen spontanläkning egentligen hör hemma i ett medicinskt sammanhang och kan tyckas referera till en organisk och närmast automatisk process. Men, som Harold Mulford 1 påpekade redan för många år sedan, ska den nog, när den tillämpas på t.ex. missbrukspro- blem, snarare ses som en förskönande omskrivning av vår ofullständiga kunskap om de krafter som ligger bakom. Det huvudskäl man brukar anföra för att forskning på det här området är viktig, är att vår kunskap om hur man blir fri från missbruk eller beroende till största delen härrör från studier av behandlade individer, och att det av flera skäl ger oss en alltför snäv bild. För det första för att bara en minoritet av alla som har beroendeproblem någonsin kommer i behandling, och för att de som gör det antagligen skiljer sig från dem som inte gör det i en rad avseenden; för det andra för att behandlingsforskningen i huvudsak bara kunnat belägga ganska svaga och i allmänhet relativt kortvariga effekter av missbrukarvård även om vissa behandlingsformer visat sig vara mera effektiva än andra för somliga klienter; och för det tredje för att studier som * Inlägget baserar sig på författarens föredrag vid NAD:s forskarkonferens i Reykholt på Island 30 augusti 3 september 2000. Översättning från engelskan: Kerstin Stenius. 163

bara bedömer tidsbegränsade effekter av tidsbegränsade insatser inte förmår fånga den långsiktiga dynamiken i förändringsprocesser, som ofta startar utanför den formella behandlingens kontext, som fortgår långt efter de enstaka behandlingstillfällena och som sannolikt påverkas av en rad krafter som är mer eller mindre oberoende av behandlingssammanhanget. Mot den bakgrunden kan det tyckas anmärkningsvärt att forskningen tills helt nyligen visat ett så begränsat intresse för den utmaning det innebär att studera lösningar på missbruksproblem som sker utanför behandlingskontexten. När exempelvis Reginald Smart 2 för ett kvartssekel sedan gjorde den första mer omfattande litteraturöversikten om spontanläkning på alkoholområdet, hittade han bara nio relevanta publikationer sedan början av 1940-talet, och de varierade stort vad gäller såväl kvalitet och metoder som resultat. För att bara nämna en aspekt varierade den årliga andelen spontanläkning i dessa publikationer mellan mindre än 1 % och 33 %. I en liknande översikt gällande narkotikaproblem några år senare hittade Waldorf och Biernacki 3 också nio studier, med lika varierande resultat som i Smarts rapport. Det senaste decenniet har bilden sett annorlunda ut. Från slutet av 1980-talet har det skett en kraftig ökning av forskning om människor som kommit över olika slag av beroendeproblem utan professionell hjälp, och ämnet har börjat få ett inte obetydligt utrymme både i konferenssammanhang och i flera av de stora tidskrifterna. Inte minst har synen på fenomenet spontanläkning förändrats: medan de första bidragen på området möttes av skepsis och till och med fientlighet från inflytelserika aktörer, tycks senare tiders påståenden om att den vanligaste vägen ut ur ett antal olika addiktioner går utanför behandlingssystemen inte föranleda särskilt många höjda ögonbryn. Jag menar att den här förändringen inte bara kan tillskrivas de framsteg den empiriska forskningen har gjort. Förvisso har det senaste decenniet gett oss nya insikter om det komplexa samspel mellan olika inflytanden som kan bidra till att också personer med mycket svåra missbruksproblem ibland förmår lägga dessa bakom sig; men mycket är fortfarande okänt och vad gäller själva fenomenets existens var det faktiskt tillräckligt väl belagt redan för flera decennier sedan. Så jag tror, precis som Ron Roizen och Kaye Fillmore 4 påpekat i en färsk artikel, att den förändrade synen på spontanläkning måste sättas in i ett större perspektiv. Man kan diskutera när det här fenomenet allra först uppmärksammades, och det kan vara värt att påpeka att redan klassiska författare som Benjamin Rush och Magnus Huss observerade att omåttliga drinkare ibland slutade dricka på egen hand. Men jag tror att den historiska innebörden och betydelsen av begreppet spontanläkning bäst låter sig förstås mot bakgrund av den klassiska sjukdomsmodellen; d.v.s. som en utmaning av föreställningen om alkoholism som ett obönhörligt progredierande och, i obehandlat tillstånd, irreversibelt förlopp. Det är nog också i det perspektivet man ska se det faktum att Les Drew s artikel från 1968 Alcoholism as a self-limiting disease 5 kommit att bli något av en klassiker på det här området. Det kan ha sitt intresse att Drew, själv australiensare, pekade på det sociala synsättet på alkoholism i Norden som ett exempel att lära av, och citerade den svenske läkaren och alkoholforskaren Curt Åmarck som upphovsman till själva termen spontanläkning. Vad Drew gjorde var att han sammanställde en mängd kliniska observationer från olika håll, som visade att andelen diagnosticerade alkoholister av alla i en viss åldersgrupp i befolkningen i allmänhet minskar kraftigt efter 50- årsstrecket. Vidare menade han, på olika grunder, att behandlingseffekter och ökad 164

mortalitet bara kunde förklara en mindre del av denna nedgång. När det gäller tänkbara förklaringar till den återstående delen spontanläkningen pekade han preliminärt på ett antal faktorer som åtföljer det normala åldrandet, t.ex. ökat ansvar och mognad, minskad drift, social isolering och minskat socialt tryck att dricka. Drew s artikel kom att väcka uppmärksamhet och debatt, inte för att den gav ovedersägliga belägg för hur vanligt det är med spontanläkning eller för att den gav empiriskt stöd för den ena eller andra hypotesen om vilka processer som ligger bakom detta fenomen, utan snarare för att den kom att ses som ett angrepp mot uppfattningen om alkoholism som en sjukdom åtminstone i dess mera populära form. Eller för att vara mer precis: i den utsträckning som alkoholism uppfattades som ett fortskridande och irreversibelt tillstånd, pekade resultat som Drew s på att det måste vara något fel antingen på denna modell eller på de kriterier som användes för att diagnosticera alkoholism. I och för sig kan man nog inte säga att Drew s resultat var helt och hållet oförenliga med t.ex. den sene Jellineks synsätt, där bara en av flera typer av alkoholism framställdes som progressiv och irreversibel. Däremot innebar de en klar utmaning mot den snabbt tillväxande behandlingsindustrins försök att utvidga alkoholismdiagnosen och hävda att det fanns en stor mängd dolda alkoholister som samhället borde försöka få in i vård, och man kan nog säga att idén om spontanläkning på det sättet kom att bli ett hot både mot starka systemintressen och en del av den forskning som hade starka kopplingar till dåtidens etablissemang på behandlings- och policyområdena. När det gäller narkotika kan man säga att klassikerna på området är Charles Winnick 6 som på 1960-talet hävdade att två tredjedelar av de registrerade narkomanerna i den amerikanska statens narkomanregister med författarens egna ord hade mognat ut, oftast före det tionde året av sitt beroende; och Lee Robins och hennes kollegor 7 som mot slutet av 1970-talet rapporterade om den förvånansvärt låga andelen återfall efter hemkomsten till USA bland soldater som blivit heroinberoende under sin tjänstgöring i Vietnam. Även med reservation för vissa brister i metodhänseende var de här resultaten mycket svåra att få ihop med den dominerande föreställningen att narkotika i princip förslavade varje brukare för resten av livet. När det gäller narkotika fanns ju inte heller som när det gäller alkoholism möjligheten att hävda att de studerade personerna varit feldiagnosticerade, eftersom narkotikadiskursen inte skilde på ofarligt och farligt bruk. En indikation på hur kärvt debattklimatet var på det här området är att Robins anklagades för att ha skräddarsytt sina resultat för att tillfredsställa de militära myndigheternas intresse av att slippa anklagas för att ha orsakat livslångt narkotikaberoende bland sina soldater. Men även om alkoholismparadigmet fortfarande lever kvar inom delar av behandlingsområdet och kanske också i det allmänna medvetandet, så är det länge sedan det var den dominerande utgångspunkten för forskning och policydiskussioner på området. Dess första stora utmanare var, kan man säga, det perspektiv som uppstod med 1970-talets stora surveyundersökningar, och som framställde problem drinking i befolkningen som en ganska disparat uppsättning, inbördes ganska svagt korrelerade specifika problem, som hängde nära samman med socio-ekonomiska, kulturella och ekologiska faktorer, och som oftast var övergående. Den dominerande grunden för dagens alkoholpolitik och forskning är snarast vad som ibland betecknas som det nya folkhälsoperspektivet, och som bygger på den empiriska observationen att totalkonsumtionen i ett land har avgörande betydelse för nivån på de alkoholrelaterade skadorna och för mängden högkonsumenter i befolkningen; en observation som senare 165

kommit att ligga till grund för teorier, som pekar på tillgänglighet, sociala normer och social interaktion som nyckelmekanismer i utvecklingen av individuella dryckesmönster. Om man ställer alkoholism-modellen mot folkhälsoperspektivet kan man säga att den förra problematiserar vissa individers drickande som utslag av någon form av underliggande patologi. Från den enskilde missbrukarens synvinkel innebar det ett viktigt brott med ett tidigare, moraliskt och moraliserande synsätt, och kom att tillförsäkra honom eller henne rätten till vård och hjälp, utan fördömanden eller bestraffning. Myntets andra sida var, som Mansell Pattison 8 en gång påpekade, att sjukdomsbegreppet kom att förvränga och fördunkla idén om ansvar, och på sätt och vis kom att döma individen till att för all framtid underkasta sig vissa moraliska auktoriteter och bygga återstoden av sitt liv kring identiteten som nykter alkoholist. Folkhälsoperspektivet närmar sig, åtminstone om man renodlar det, snarare samma slags problematisering av alkoholen i sig och av allt drickande som låg bakom den gamla förbudsdiskussionen. Däremot ger det inte några egentliga argument för att den enskilde vars drickande primärt betraktas som viljestyrt men påverkbart av faktorer som tillgänglighet, konsekvenser o.s.v. skulle ha rätt till hjälp från samhället. På så sätt kan man säga att det flyttar tonvikten från åtgärder som syftar till att skydda vissa riskgrupper från alkoholismens faror, till åtgärder som syftar till att skydda samhället mot alkoholkonsumenter som skadar omgivningen och utgör en ekonomisk belastning för samhället. När det gäller narkotikaproblem är läget kanske mindre entydigt, eftersom den förhärskande synen närmast tycks vara att den enskilde brukaren både behöver vård och bör straffas. Jag vill betona att jag med det ovanstående inte är ute efter att kritisera totalkonsumtionshypotesen eller kontrollpolitiken i allmänhet. Vad jag vill försöka visa är att det perspektivbyte som skett kan sägas ha ändrat innebörden i och betydelsen av det fenomen som vi betecknar som spontanläkning, åtminstone när det gäller alkoholproblem, och att det kan ha betydelse också för hur vi förstår vad forskningen på detta område har att säga. Om man utgår från den klassiska sjukdomsmodellen framstår, som redan sagts, spontanläkning förvisso som en anomali och en utmaning, eller möjligen som ett fall av feldiagnosticering. Om man utgår från folkhälsoperspektivet däremot är det åtminstone om man ställer saken på sin spets svårt att se att samma fenomen utgör någon utmaning alls. Eftersom alkoholkonsumtion, enligt de teorier som utvecklats ur detta perspektiv, i grunden karakteriseras av föränderlighet och påverkbarhet av yttre omständigheter och eftersom problemkonsumtion på individuell nivå framstår som mycket svår att säkert predicera, blir spontanläkning snarast ett närmast trivialt fenomen. Så även om diskussionen om spontanläkning fortfarande ofta inramas av ett kliniskt språkbruk, kan det vara värt att påpeka att uppfattningen att detta är det typiska utfallet snarare ligger i linje med folkhälsoperspektivets betoning på kontroll och restriktioner som viktigare än individuell hjälp. Naturligtvis handlar god forskning om att bidra med ny kunskap och fördjupad förståelse, inte om att söka efter stöd för den ena eller andra moraliska eller ideologiska uppfattningen, och naturligtvis ska empiriska resultat bedömas och värderas på vetenskaplig grund, inte efter sina eventuella policymässiga implikationer. Men jag tror ändå att det kan vara viktigt att vara medveten om de kontextuella förändringar jag pekat på, både när man tolkar gamla resultat och när man planerar ny forskning på det här området. II. Vad säger då den empiriska forskningen om hur vanligt det är med spontanläkning eller 166

naturliga lösningar på missbruksproblem? Vad finns det för grund för det numer återkommande och inte särskilt omdiskuterade påståendet att sådana lösningar är det klart dominerande sättet att komma över ett antal olika beroendetillstånd? Det första som kan sägas är att de svar som olika forskare givit på frågan om hur stor andel av alla lösningar, som sker utan professionell hjälp, varit synnerligen varierande. Den viktigaste förklaringen till att det är så är i sin tur att man i olika studier använt olika problemdefinitioner och olika kriterier för att avgöra om problemen upphört, något som Roizen med flera 9 visade på i en viktig artikel för mer än tjugo år sedan. Om man ser på några studier som funnit att mer än tre fjärdedelar av alla lösningar på alkoholproblem skett utan formell hjälp, finner man sålunda att de i allmänhet använt en mycket vid problemdefinition. I en studie av Sobell m.fl. 10 definierades t.ex. spontanläkare som den som någon gång i livet upplevt minst ett påtagligt alkoholrelaterat problem, men som under det senaste året varit helnyktra eller druckit mycket måttligt och utan problem. Med en sådan definition kan man inte utesluta att en ganska stor andel av de personer som kom att betecknas som spontanläkare i själva verket var normalkonsumenter, som när forskarna ställde frågan kom ihåg att de t.ex. någon gång i ungdomen upplevt något eller några problem i anslutning till sitt drickande som de sedan aldrig tänkt på. Detta antagande kan sägas få stöd av en senare studie av Cunningham 11, som fann att andelen spontanläkta sjönk från över 80 % till mindre än hälften när definitionen av alkoholproblem förändrades från att någon gång i livet ha upplevt minst en psykosocial konsekvens av sitt drickande, till att ha upplevt sex sådana konsekvenser. En annan följd av att arbeta med mycket vida definitioner av alkoholproblem är förstås att många personer med en ganska normal konsumtion, som varken av sig själva eller av omgivningen uppfattats ha några allvarliga problem, kan komma att klassificeras i kategorin ej lösta alkoholproblem ; d.v.s. man kan komma att bidra till att överproblematisera alkoholkonsumtion i sig. Men även om man begränsar sig till studier, som utgår från personer som någon gång i livet kvalificerat för en beroendediagnos enligt DSM-III-R eller DSM-IV kan man finna stora variationer i andelen spontanläkta. Till viss del kan dessa skillnader hänföras till att man använt olika kriterier och olika långa mätperioder för att fastställa att en person kommit över sina problem och/eller att man definierat obehandlad på olika sätt. Inte heller dessa förklaringar förefaller dock tillräckliga för att förklara att t.ex. Rumpf m.fl. 12 i en studie i Nordtyskland fann en betydligt högre andel spontanläkta än Cunningham m.fl. 13 i en kanadensisk studie med i princip jämförbara problemdefinitioner. Snarare bör man nog dra slutsatsen att proportionen spontanläkta bland alla som kommit över sitt alkoholberoende också varierar med faktorer som behandlingssystemens omfattning och utformning i olika kulturella sammanhang, med hur omgivningen ser på alkohol och alkoholproblem och som jag ska återkomma till med sådant som individens personliga resurser och sociala kapital. Det ter sig med andra ord, precis som Roizen med flera fastslog, tämligen meningslöst att i generella termer diskutera hur vanligt det är med spontanläkning. Vad vi kan säga är att det ibland, och kanske rentav ganska ofta, händer att också personer med svåra beroendeproblem lyckas lägga dessa bakom sig utan att ha kontakt med behandlingssystemet. Och redan detta borde ju i och för sig vara tillräckligt för att göra oss nyfikna på hur detta går till och vilka implikationer det kan tänkas ha för vårt sätt att tänka kring behandling och vad den kan åstadkomma. 167

III. Därmed kan det vara dags att gå över till frågan om vilka inflytanden och processer som kan antas ligga bakom de förändringar vi försöker fånga med beteckningar som spontanläkning eller lösningar på naturlig väg. Om detta kan man säga att medan de klassiska studierna på området i huvudsak lade fram ett antal mer eller mindre välgrundade spekulationer, har ett antal studier under det senaste decenniet i olika länder och avseende olika slag av missbruksproblem bidragit både till att utveckla forskningsmetoderna på området och till att vi börjar få en, åtminstone på övergripande nivå, relativt enhetlig och sammanhängande bild av vad det handlar om. Det bör samtidigt påpekas att det hittills främst har rört sig om studier med retrospektiv design och som har rekryterat sina intervjupersoner via media eller genom s.k. snowball sampling. Fördelen med detta har varit att man nått personer som varit villiga att ge ingående och utförliga redogörelser för hur de löst sina problem. Samtidigt finns det förstås också vissa begränsningar med studier med denna uppläggning och till dem ska jag återkomma. Som den första i den här nya vågen av studier om s.k. spontanläkning kan man kanske beteckna Sobells m.fl. 14 jämförelse av en grupp som stabilt kommit över sitt alkoholberoende utan formell hjälp och en grupp med aktuella beroendeproblem. Man undersökte bland annat mängd och typ av olika viktiga livshändelser under det år som föregick lösningen (eller för dem som inte slutat ett slumpat jämförelseår), men fann inga systematiska skillnader mellan grupperna i det avseendet. På den grundvalen och med utgångspunkt från den nyktra gruppens svar på intervjufrågor om vad som gjort att de slutat, drog man slutsatsen att vad som varit viktigt var att de intervjuade, mot bakgrund av kumulerande negativa konsekvenser av drickandet, gjort någon form av systematisk kognitiv evaluering av för- och nackdelarna med att fortsätta dricka, och att vad som gjort att beslutsbalansen till slut tippat över till förmån för ett nyktert liv oftast varit någon tämligen alldaglig händelse, som kom att fungera som den sista droppen, om uttrycket tillåts i sammanhanget. Harald Klingemann 15, som studerade personer som upphört med alkohol- eller heroinmissbruk, men som inte hade någon jämförelsegrupp med personer med aktuella problem, tittade också på livshändelser och fann en kraftig minskning av negativa sådana från året före lösningen till intervjutillfället, i genomsnitt fem år senare. Samtidigt analyserade han de intervjuades egna berättelser om sin väg ut ur missbruket och fann att de påfallande ofta angav positiva motiv för att sluta med sitt drickande eller sin drogkonsumtion. Den sammanfattande tolkning han gör är att samverkande och ökande negativa konsekvenser av missbruket utgjort den bakgrund, mot vilken någon positiv nyckelhändelse eller något annat motiverande inflytande utövat sin effekt. Tucker med kolleger 16 använde samma uppläggning som i Sobells studie, men utökade studieperioden till två år före och ett år efter lösningen och fann då, till skillnad mot de senare, vissa viktiga skillnader mellan de intervjupersoner som slutat och dem som inte gjort det. De förra hade t.ex. fler hälsomässiga problem men en stabilare social situation före lösningen, och rapporterade till skillnad mot dem som inte slutat, en kraftig minskning av den totala mängden negativ stress under den studerade treårsperioden, något som ger visst stöd åt Klingemanns tolkning. I en senare studie 17 jämförde de personer som kommit över sitt alkoholberoende med hjälp av behandling, med hjälp av enbart AA och utan någon formell hjälp. Resultaten visade att lösningen genomgående föregåtts av kumulerande negativa händelser på flera viktiga livsområden och åtföljts av minskande negativ stress och 168

en ökning av positiva livshändelser. Personer som hade fått hjälp att sluta hade dock större sociala och legala problem före lösningen än de som slutat på egen hand och rapporterade större förbättringar i dessa avseenden efter lösningen. Den slutsats författarna drar är att både spontanläkning och utfallet av behandling till stor del påverkas av faktorer utanför behandlingskontexten. I de studier jag själv har gjort på detta område under senare år 18 har jag försökt dra nytta av de metodologiska landvinningarna i flera av dessa studier, bl.a genom att använda ett ännu längre studieintervall än Tucker m.fl., och genom att kombinera en noggrann kartläggning av både dryckes- och drogmönster och viktiga livshändelser med intervjupersonernas egna berättelser om förändringsprocessen. De grupper vi har kunnat jämföra i dessa studier har varit alkoholmissbrukare som tagit sig ur sitt missbruk med hjälp av behandling, med hjälp av AA eller utan formell hjälp, samt narkotikamissbrukare, som slutat med eller utan behandling. Dessutom har studierna inkluderat jämförelsegrupper med både behandlade och obehandlade personer med aktuella alkohol- eller drogproblem. Ett förhållande som kan vara viktigt att peka på är att de här grupperna delvis för att vi krävde att alla intervjupersoner skulle uppfylla kriterierna för alkohol- eller drogberoende och ha haft allvarliga problem i fem år eller mer inte skilde sig åt när det gäller missbrukets allvarlighetsgrad eller duration, men att de som inte sökt behandling i genomsnitt låg högre på ett antal indikatorer på social stabilitet och sociala resurser. Samtidigt hade narkotikamissbrukarna både behandlade och obehandlade i genomsnitt haft en mer utsatt situation än alkoholmissbrukarna, vilket knappast är ägnat att förvåna. Vad resultaten tyder på är i stark sammanfattning att vägen ut ur både alkohol- och drogmissbruk i allmänhet är långvariga processer, som påverkas lika mycket av omgivningsfaktorer, stöd och krav från betydelsefulla andra och egna personliga och sociala resurser som av olika professionella interventioner. Vi fann t.ex. att både beslutet att söka eller acceptera hjälp och beslutet att försöka sluta på egen hand föregåtts av långvariga negativa konsekvenser av missbruket och omfattande negativ stress på flera viktiga livsområden. Men medan beslutet att söka hjälp ofta kom i ett läge när drickandet eller drogandet och dess konsekvenser kulminerat, hade de som slutat dricka på egen hand ofta börjat skära ned sin konsumtion redan före den slutliga lösningen. (De här resultaten ligger f.ö. i linje med andra forskningsresultat som pekat på att många missbrukare söker hjälp snarare för olika slag av sociala och personliga problem som hänger samman med missbruket, än i den uttalade avsikten att förändra sina alkohol- eller drogvanor). Dessutom, och kanske mest intressant, hade de som slutat utan formell hjälp både alkoholmissbrukare och narkotikamissbrukare ofta varit med om någon viktig positiv livsförändring innan de slutade; något som gav dem hopp om ett annat liv eller kanske en förevändning att förverkliga ett beslut de länge varit på väg mot. För kvinnorna handlade det inte sällan om att bli mor, för männen oftare om en ny partner och i några fall om en ny chans i arbetslivet. För ett par av de manliga alkoholmissbrukarna var det avgörande incitamentet det första barnbarnets ankomst. Vad som framstod som avgörande för att förändringen skulle bli bestående var, i ett första steg, att informanterna hittat fungerande strategier för att klara av de påfrestningar som uppstod direkt efter att man slutat inte bara i form av fysisk abstinens utan lika mycket i form av svårigheter att hitta nya och bättre sätt att fylla sin tid och hantera sina känslor strategier som kunde bestå i olika hemmagjorda beteendemässiga eller kognitiva trick, att man isolerade sig från vardagens påfrestningar genom att flytta, klippa av sina sociala 169

kontakter eller söka institutionsvård, eller i att man hade en partner som ställde upp med kontinuerligt stöd. På längre sikt handlade en stabil lösning om att hitta nya livsperspektiv och nya engagemang, vare sig det innebar att man återgick till och fann nya värden i sin tidigare livsstil eller fann en helt ny riktning i tillvaron. I båda fallen betonade man dessutom vikten av bekräftelse från den sociala omgivningen och av andra vinster på olika levnadsområden som bekräftade att det varit mödan värt att kämpa sig ur missbruket. I det stora hela var skillnaderna mellan dem som löst sina problem på egen hand och dem som fått hjälp av behandling likartade för både alkohol- och narkotikamissbrukare. Däremot föreföll narkotikamissbrukarna, och inte minst kvinnorna i denna grupp, ha behövt kraftigare incitament än alkoholmissbrukarna, både för att söka hjälp och för att försöka sluta på egen hand. Dessutom tycks den långsiktiga lösningen för narkotikamissbrukarnas del både ha krävt och inneburit större förändringar i både yttre levnadsomständigheter och livsinriktning. När det gäller behandlingens betydelse kan man säga att undersökningsresultaten tyder på att olika slag av professionell hjälp kan ses som ett av flera inflytanden som på olika sätt kan underlätta vägen ut ur missbruket. För vissa är sådan hjälp uppenbarligen inte nödvändig, även om den möjligen i vissa fall skulle ha kunnat påskynda processen. I andra fall kan en riktigt timad insats ha en avgörande roll för att vända utvecklingen eller för att leda en påbörjad förändringsprocess vidare. I åter andra fall kan det vara nödvändigt med återkommande stödinsatser under hela förändringsprocessen. Uppenbart är också att olika typer av behandling fungerat mer eller mindre väl för olika individer beroende på deras behov och förväntningar vid behandlingens början, och inte minst på var i förändringsprocessen de befann sig. Samtidigt menar jag att det, åtminstone preliminärt, går att urskilja några element som varit gemensamma för de behandlingserfarenheter som bidragit till en lösning; t.ex. att man mött ett budskap som tett sig trovärdigt och lagom utmanande med hänsyn till vars och ens erfarenheter och livssituation, en nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare, att behandlingen tagit hänsyn till och/eller samverkat med olika läkande krafter utanför behandlingen, och att man fått möjlighet att se de framsteg man gjort som resultatet av sina egna val och sitt eget handlande. Sammantagna pekar dessa resultat på att framgångsrik professionell hjälp till stor del handlar om att stärka de krafter hos individen och i hans/hennes omgivning som understöder ett missbruksfritt liv och/eller om att kompensera och komplettera dessa krafter där de inte räcker till. IV. Det här leder över till frågan om vad behandlare och professionella hjälpare kan ha att lära av forskningen om spontanläkning. Som jag redan varit inne på har också uppfattningarna om detta gått isär. Å ena sidan har man, kanske inte särskilt förvånande, hävdat att de höga proportioner av spontanläkta före detta missbrukare man funnit i vissa studier ger starka argument för att skära ner på behandlingsutbudet och minska kostnaderna för missbrukarvård, något som också kan tyckas ligga i linje med det faktum att det till stor del saknas forskningsmässiga belägg för många av de populäraste behandlingsmodellernas effektivitet. I dagens samhällsklimat, när statens välfärdsambitioner ifrågasätts och den politiska debatten ofta fokuserar på de offentliga utgifterna, finns det säkert tacksamma mottagare av sådana propåer. Samtidigt är det inte svårt att hitta motargument. Dels finns det inga belägg för att alla personer med beroendeproblem hittar en väg ut ur sina problem på egen hand. Dels finns det många andra legiti- 170

ma skäl att erbjuda människor hjälp och omsorg utöver utsikten av en snabb och bestående bot. Tänk bara på den egentliga medicinen, som lika ofta syftar till att lindra patienternas lidande och förbättra deras livskvalitet som till att bota deras sjukdomar. Helt säkert har Harald Klingemann 19 rätt när han påpekar att en förhärskande uppfattning om att professionell behandling som den enda möjliga vägen ut ur ett missbruk kan bli något av en självuppfyllande profetia, genom att sänka både missbrukarens tro på sin egen förmåga och omgivningens benägenhet att erbjuda hjälp och stöd. Men det påpekandet är, menar jag, snarast ett argument för att tänka om när det gäller behandlingens roll, inte ett skäl för generella nedskärningar av hjälpresurserna. Å andra sidan har, något paradoxalt, höga prevalenstal för spontanläkning också ibland använts som argument för att bygga ut behandlingssystemet. Argumentationen har då gått ut på att den låga andelen behandlade fall överhuvudtaget i vissa studier visar att det finns en stor grupp människor med alkoholproblem som inte får den hjälp de behöver. Problemet med dessa påståenden är att de undersökningar man då åberopar sig på just är sådana som använt sig av problemdefinitioner som är så vida att de närmar sig den problematisering av allt drickande, som lurar bakom hörnet i folkhälsoperspektivet. Personligen är jag tveksam till om man verkligen skulle göra mer nytta än skada genom att definiera alla som upplevt något enstaka alkoholrelaterat problem som missbrukare och försöka få in dem i specialiserad behandling. På en litet mer specifik nivå har man också hävdat att de inflytanden som visat sig viktiga i spontanläkning bör utnyttjas för terapeutiska syften och införlivas i befintliga behandlingsmodeller. Det ligger naturligtvis en hel del i detta, men man kanske inte ska anamma denna idé helt okritiskt heller. För det första måste man komma ihåg att många av dessa inflytanden är av en art som svårligen låter sig användas som planerade interventioner; t.ex. att bli kär eller att träffa en ny partner. Däremot kan den professionella behandlaren förstås bidra till att förbättra folks möjligheter att göra sådana erfarenheter. För det andra måste vi ta hänsyn till att möjligheterna att generalisera från de studier som hittills genomförts är något begränsade. Även om vi i allmänhet studerat självläkare som haft alkohol- eller narkotikaproblem som är jämförbara med dem i kliniska populationer, vad gäller allvarlighetsgrad och duration, kan vi inte utan vidare räkna med att mediarekryterade intervjupersoner är representativa när det gäller sådant som t.ex. självmedvetenhet, kognitiv kapacitet eller sociala resurser. Det är mycket möjligt att det finns många som övervunnit sina missbruksproblem med mindre medvetna strategier eller kanske rentav utan att närmare reflektera över saken, och som inte sett detta som intressant att berätta om i en vetenskaplig undersökning. I den andra ändan av skalan kan det finnas personer vars utsikter att finna en väg ut ur sitt missbruk av olika skäl inte är särskilt goda vare sig med eller utan behandling, och som vi inte når i vare sig befolkningsstudier eller via mediarekrytering, t.ex. personer med allvarliga psykiatriska komplikationer och/eller utan fast adress. Det är med andra ord inte säkert att vad vi hittills vet om förändringsprocessens karaktär är giltigt för alla alkohol- eller narkotikamissbrukare. Så vad har då vårdpersonal och beslutsfattare att lära forskning på det här området? Framförallt tror jag, att det finns skäl att tänka om när det gäller hur vi organiserar våra resurser för att hjälpa och när det gäller de ambitioner och förväntningar vi har på vad vård och behandling kan och bör åstadkomma. Även om jag tillstår att det följande är en i vissa stycken orättvis betraktelse, menar jag att den traditionella synen på vård och behandling kan sägas utgå från drickandet eller drogbruket som något entydigt ont, bygga på att behandlaren är den som vet vad som är bäst för klienten, förutsätta att klienten är i 171

någon mening motiverad, inrikta sig på individens sätt att fungera, vara sig själv nog i den meningen att den ser sin effektivitet som oberoende av det omgivande samhället, syfta till fullständig och omedelbar bot, och vanligen erbjudas som ett standardpaket, utformat på samma sätt för samma klienter. Det alternativa synsätt, som jag menar att den forskning jag refererat talar för, skulle istället innebära att man tillstod att drickandet eller drogbruket också fyller vissa positiva funktioner för klienten, att man tog hans/hennes egen syn på sin situation på allvar och visade på alternativ snarare än att peka ut en enda rätta väg, försökte anpassa insatserna till varje klients stadium i förändringsprocessen, inriktade sig på att inte bara påverka individen utan också hans/hennes levnadsbetingelser, betraktade sig som ett komplement till bredare socialpolitiska insatser, såg förbättring i olika avseenden, inte enbart fullständig bot, som ett acceptabelt mål och erbjöd individualiserade insatser anpassade till vars och ens behov och förutsättningar. Den här beskrivningen är som sagt en orättvis betraktelse i den bemärkelsen att det helt säkert går att hitta ambitiösa exempel på försök att utveckla lokala mottagningar med hög tillgänglighet, flexibla organisatoriska lösningar, multidisciplinära personalteam och en bred meny av olika tjänster som kan kombineras med individualiserade stöd- och hjälpinsatser till människor med sinsemellan mycket olikartade behov och problembilder: från personer med goda personliga och sociala resurser som kanske bara behöver ett tillfälligt stöd för att vidmakthålla en pågående förändringsprocess, till ett långsiktigt stöd till personer med allvarliga problem, en utsatt social situation och kanske psykiatriska komplikationer och som i första hand syftar till lindring och förbättrad livskvalitet. Samtidigt är det nog, för att citera en berömd dansk, bara en nåd att stilla bedja om att sådana exempel inom en snar framtid skulle bli till det självklara och typiska. Åtminstone tror jag att den svenska missbrukarvården med sin organisatoriska splittring och traditionella ideologiska motsättningar har en lång väg kvar att vandra. Men om det är så att en första förutsättning för förändring är att man gör alternativen synliga, så kanske detta inte bara gäller enskilda individers försök att förändra sina alkohol- och drogvanor, utan också samhällets sätt att försöka bistå dem i dessa försök. V. Avslutningsvis tänkte jag säga några ord om vad jag ser som de viktigaste utmaningarna för framtida forskning på det här området. Generellt kan man väl säga, att även om vi vet mer än vi gjorde för tio år sen, är det många frågor som fortfarande väntar på svar. Även om vi kan säga att vägen ut ur missbruket innefattar ett komplext samspel mellan inre processer och yttre inflytanden vet vi t.ex. inte särskilt mycket om detaljerna i detta samspel. Dessutom begränsas, som jag varit inne på, vår kunskap av det faktum att merparten av de studier som hittills bedrivits varit retrospektiva och använt sig av självselekterade intervjupersoner. Inte minst därför att dessa studier ändå givit ganska likartade resultat borde det vara dags att pröva de begrepp och hypoteser vi kommit fram till i studier som fångar ett bredare problempanorama och som gör det möjligt att dra kausala slutsatser. Som bör ha framgått ser jag det inte som särskilt meningsfullt att fortsätta att öda energi och resurser på att försöka fastställa den exakta prevalensen för så kallad spontanläkning. Snarare tror jag att det kanske är dags att överge detta och liknande begrepp, eller åtminstone acceptera att de är inte mer entydiga än dem vi vanligen använder för att definiera själva problemet, må det vara alkoholism, narkotikamissbruk eller beroende. Istället för att tänka på spontanläkning och framgångsrik behandling som två distinkta 172

sätt att lösa ett och samma problem, missbruk, borde vi kanske istället tala om en mängd olika sätt att hantera en mängd olikartade, och olika allvarliga, svårigheter som på olika sätt hänger ihop med en hög konsumtion av olika rusmedel. Ett sätt att få en bättre bild av dessa olika vägar vore breda surveyundersökningar med syftet att systematiskt pröva hur människors benägenhet att söka hjälp respektive att försöka förändra upplevt problematiska alkoholeller drogvanor på egen hand hänger samman inte bara med hur allvarliga problemen är i olika avseenden, utan också med faktorer som sociodemografiska karakteristika, sociala resurser, egna attityder, kulturbundna uppfattningar om alkohol och droger och behandlingssystemets utformning och inriktning. För att kunna säga något om de två sistnämnda aspekterna skulle sådana studier behöva ha en tvärkulturell uppläggning. Ett annat intressant alternativ är prospektiva studier där man över tid följer både mönster för hjälpsökande och konsumtionsvanor hos personer som menar sig ha någon form av problem med sitt drickande eller sin droganvändning, men som inte tidigare har sökt hjälp. En fördel med studier av detta slag är att de, till skillnad från konventionella behandlingsstudier, skulle kunna hålla isär faktorer som påverkar hjälpsökandet och faktorer som påverkar alkohol- eller drogvanorna i sig. På längre sikt bör det i sådana studier bli möjligt att modellera olika vägar ut ur problemen och att få en mer precis uppfattning av vilken betydelse olika former av professionell hjälp kan ha för personer med olika förutsättningar. Till sist vill jag peka på Anja Koski-Jännes 20 analyser av före detta missbrukares egna berättelser om vägen ut ur olika slag av addiktioner som ett lovande angreppssätt. Vad hon visar på i dessa analyser är i korthet hur människor aktivt använder sig av olika kulturellt giltiga uppfattningar eller diskurser om missbruk och förändring för att rekonstruera sin personliga och/eller sociala identitet, på ett sätt som stämmer med deras egna erfarenheter och samtidigt framstår som trovärdigt för omgivningen. Det här är, som jag ser det, forskning som har viktiga terapeutiska implikationer, bl.a. i det att den kan hjälpa professionella hjälpare att anpassa sina insatser till klienternas egna tolkningar och rehabiliteringsstrategier. Även om fortsatt forskning av det slag jag kortfattat skisserat inte kommer att ge några enkla eller entydiga besked om vilken behandling som är bäst eller vilken teknik som passar för den ena eller andra klienten tror jag att den, som ett komplement till traditionell behandlingsforskning, ändå skulle kunna bidra till bättre, och sannolikt också mer kostnadseffektiva, strategier för att motverka missbruksproblem och för att hjälpa dem som försöker komma till rätta med sådana problem. Inte minst kan tvärkulturella studier av det här slaget förhoppningsvis lära oss mera om själva innebörden och betydelsen av de undflyende fenomen som vi försöker fånga med beteckningar som missbruk, addiction, eller beroende. Litteratur som refereras i inlägget: 1. Mulford, H. (1988) Enhancing the natural control of drinking behavior: Catching up with common sense. Contemporary Drug Problems, 15 (Fall), 321-3335. 2. Smart, R.G. (1975) Spontaneous recovery in alcoholics: A review and analysis of the available research. Drug and Alcohol Dependence, 1, 277-85. 3. Waldorf, D. and Biernacki, P. (1979) Natural recovery from heroin addiction: A review of the incidence literature. Journal of Drug Issues, 9 (2), 282-289. 4. Roizen, R. & Fillmore, K.M. (in press) Some Notes on the New Paradigmatic Environment of Natural Remission Studies in Alcohol Research. Substance Use and Misuse. 173

5. Drew, L.R.H. (1968) Alcoholism as a selflimiting disease. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 29, 956-967. 6. Winick, C. (1962) Maturing out of narcotic addiction. Bulletin on narcotics, 14(1), 1-7. Winick, C. (1964) The life cycle of the narcotic addict and of addiction. Bulletin on narcotics, 16(1), 1-11. 7. Robins, L.N. (1974) The Vietnam Drug User Returns. Special Action Office Monograph, Series A, No 2, Washington, DC, US Government Printing Office. Robins, L.N., Helzer, J.E. & Davis, D.H. (1975) Narcotic use in Southeast Asia and afterwards: an interview study of 898 Vietnam returnees. Archives of General Psychiatry, 32, 955-961. Robins, L.N., Helzer, J.E., Hesselbrock, M. & Wish, E. (1980) Vietnam veterans three years after Vietnam: how our study changed our view of heroin. I Brill, L. & Winick, C. (red.). Yearbook of Substance Use and Abuse. N.Y. Human Science Press, ss 213-230. Robins, L.N. (1993) Vietnam veteran s rapid recovery from heroin addiction: a fluke or normal expectation? Addiction, 88, 1041-1054. 8. Pattison, E.M. (1976) Non-abstinent drinking goals in the treatment of alcoholics. I Gibbins, R.J., Israel, Y., Kalant, H. m.fl. (red): Research Advances in Alcohol and Drug Problems, Vol. 3. New York: John Wiley, ss 401-455. 9. Roizen, R., Cahalan, D. & Shanks, P. (1978) Spontaneous remission among untreated problem drinkers. I Kandel, D.B. (red.) Longitudinal research on drug use: Empirical findings and methodological issues. Washington, DC: Hemisphere Publishing, ss 197-221. 10. Sobell, L.C., Cunningham, J.A. & Sobell, M.B. (1996) Recovery from alcohol problems with and without treatment: Prevalence in two population studies. American Journal of Public Health, 86, 966-972. 11. Cunningham, J.A. (1999) Resolving alcohol-related problems with and without treatment. The effect of different problem criteria. Journal of Studies on Alchol, 60(4), 463-466. 12. Rumpf, H-J., Bischof, G., Hapke, U., Meyer, C. & John, U. (2000) Studies on natural recovery from alcohol dependence: Sample selection bias by media solicitation. Addiction, 95, 765-775. 13. Cunningham, J.A., Lin, E., Ross, H.E. & Walsh, G.W. (2000) Factors associated with untreated remissions from alcohol abuse or dependence: Implications for the provision of treatment. Addictive Behaviours, 25, 317-321. 14. Sobell, L.C., Sobell, M.B. & Toneatto, T. (1992) Recovery from Alcohol Problems Without Treatment. I Heather, N., Miller. W.R. & Greeley, J. Editors Selfcontrol and addictive behaviors. New York: Pergamon Press, ss 198-241. 15. Klingemann, H. (1991) The motivation for change from problem alcohol and heroin use. British Journal of Addiction, 86, 727-44. Klingemann, H. (1992) Coping and maintenance strategies of spontaneous remitters from problem use of alcohol and heroin in Switzerland. International Journal of the Addictions, 27, 1359-88. 16. Tucker, J.A. Vuchinich, R.E. and Gladsjo, J.A. (1994): Environmental events surrounding natural recovery from alcohol-related problems. Journal of Studies on Alcohol, 55, 401-411. 17. Tucker, J.A. Vuchinich, R.E. and Pukish, M.M. (1995): Molar environmental contexts surrounding recovery from alcohol problems by treated and untreated problem drinkers. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 3(2), 195-204. 18. Blomqvist, J. (1999) Inte bara behandling. Vägar ut ur alkoholmissbruket. Stockholm: Bjurner & Bruno. Blomqvist, J. (1999) Treated and Untreated Recovery from Alcohol Misuse. Environmental Influences and Perceived Reasons for Change. Substance Use and Misuse, 34(10), 1371-1406. Blomqvist, J. (in press) Recovery with and without treatment. A comparison of resolutions of alcohol and drug problems. Addiction Research and Theory. Blomqvist, J. (in press). Att sluta med narkotika med och utan behandling. Socialtjänsten i Stockholm: FoU-enheten. 19. Hänninen, V. & Koski-Jännes, A. (1999) Narratives of recovery from addictive behaviours. Addiction, 94(12), 1837-1848. 20. Koski-Jännes, A. (in press) Social and personal identity projects in the recovery from addictive behaviours. Addiction Research and Theory. 174