Alkohol- och narkotikaproblem: några aktuella utmaningar för vårdsystemet

Transkript

1 Alkohol- och narkotikaproblem: några aktuella utmaningar för vårdsystemet Jan Blomqvist 1

2 Jan Blomqvist Alkohol och narkotikaproblem: några aktuella utmaningar för vårdsystemet Kunskapsöversikt 4 Forsknings- och Utvecklingsenheten Stockholms stad Rapporten kan laddas ner på FoU:s hemsida Tryckt hos: AWJ Tryck AB ISSN ISRN S-SotF- FoU-07 2

3 Förord FoU-enheten har under sina 25 år utvecklat kunskap inom många olika områden. Inriktning och metoder har varierat. Gemensamt och bärande har varit en ambition att ta fram kunskap till nytta för framförallt de verksamheter som bedrivs i Stockholm stad. Men enhetens verksamhet har också rönt intresse utanför huvudstaden och utan tvivel bidragit till forskning, utbildning och utveckling på nationell nivå. FoU-rapporter har fungerat som byggstenar i en övergripande långsiktig kunskapsutveckling, använts som kurslitteratur vid universitet och högskolor och tjänat som inspiration för dem som haft ambitioner att fördjupa sitt kunnande. När enheten nu avvecklas har det känts angeläget att sammanställa kunskap inom några av de FoU-områden som varit centrala och betydelsefulla. Därför publiceras kunskapsöversikter inom följande fem områden: Alkohol- och narkotikaproblem Social barnavård Hemlöshet Fattigdom och ekonomiskt bistånd Handikapp och funktionshinder Utöver dessa har FoU-arbete också bedrivits inom andra områden. Under de första åren hade barnomsorgen och äldreomsorgen hög prioritet. Kommunerna hade ålagts skyldighet att anvisa plats i förskola och barnomsorgen byggdes ut och inom äldreomsorgen pågick bland annat en omfattande uppbyggnad av servicehus. Under 1980-talet ökade antalet studier om narkotikans utbredning, HIV och effekterna av olika vård- och behandlingsformer. I samband med kommunalisering av omsorgerna i mitten av 1990-talet kom funktionshinder och handikapp till som nytt FoU-område. Bland annat studerades handikappanpassningen av bostadsområdet Hammarby Sjöstad. Dominerande projekt under 2000-talet har, utöver vad som redovisas i kunskapssammanställningarna, varit ungdomars drog- och riskbeteenden och preventionsprogram för stöd till lärare och föräldrar. Men detta är naturligtvis långt ifrån allt. Bland de närmare 500 rapporter som har publicerats, finns också studier om prostitution och kvinnomisshandel, skinnheads, klotter, tiggeri och gatubarn, invandrar- och 3

4 flyktingproblematik, samverkan, arbetsmiljö, tvångsvård och mellanvård, ädelreformens effekter och åldrandets kultur. Föreliggande kunskapsöversikt bygger på både studier som genomförts vid FoU-enheten och på annan relevant forskning. Författaren är docent i socialt arbete och sedan 2006 professor i sociologisk alkoholforskning vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning vid Stockholms universitet (SoRAD). Därförinnan har han under många år varit knuten till FoU-enheten, där han var forskningsledare med ansvar för forskning kring alkohol- och narkotikaproblem mellan åren 1999 och Hans forskning som under de senaste åren fokuserat bl.a. på olika vägar ut ur missbruk och beroende samt på behovsbedömningar och val av insatser inom vården, har givit goda insikter om rehabiliteringsprocessen och dess förutsättningar. Därmed har han skapat kunskap till nytta för dem som har att fatta beslut om hur samhällets hjälpsystem ska utformas och vilka förändringar som krävs för en samlad strategi mot alkohol- och narkotikamissbruk. Gun-Lis Angsell F d FoU-chef 4

5 Sammanfattning Under senare år har missbrukarvården efter att enligt mångas uppfattning länge ha legat i träda tilldragit sig allt större uppmärksamhet från ansvarigt håll. Detta har bl.a. tagit sitt uttryck i ökade krav på att evidensbasera det som görs inom denna vård; krav som senast manifesterats i de nationella riktlinjer för området som nyligen publicerats av Socialstyrelsen. Dessutom har särskilda resurser anvisats av statsmakten ställt för att förstärka och utveckla såväl tvångsvården och olika insatser mot missbruksproblem inom kriminalvården, som den frivilliga vården av människor med tungt missbruk. Denna skrift diskuterar möjligheter och begränsningar med dessa initiativ när det gäller att göra vård- eller behandlingssystemet och inte minst socialtjänstens insatser området bättre ägnat att tillgodose de ganska olikartade hjälpbehoven hos den heterogena grupp av människor vars drickande eller bruk av andra rusmedel skapat svårigheter för dem själva och/eller deras omgivning. Framställningen bygger såväl på de studier på området som under senare år bedrivits vid Stockholms stad FoU-enhet som på annan relevant forskning. Skriften tar först upp några olika sätt att förstå alkohol- och narkotikaproblem och gör en sammanfattande översikt av såväl forskning om missbruk och behandling som forskning om s.k. natural recovery eller självläkning. Mot bakgrund av dessa översikter redovisas sedan några grundläggande drag i den långsiktiga rehabiliteringsprocessen med eller utan behandling när det gäller missbruksproblem. Därefter beskrivs, utifrån en granskning av hur dagens vård- och behandlingssystem fungerar, några uppenbara dilemman för dagens missbrukarvård. Slutligen diskuteras utifrån ett vidare perspektiv på hjälpsystemet än det som ofta anläggs några tankar om hur några av dessa dilemman kan lösas och diskuteras några förutsättningar för att de aktuella initiativen ska kunna bli till något mer än ytterligare några i raden av aldrig infriade löften som genom decennierna ställts ut på missbrukarvårdens område 5

6 Innehåll 1. Inledning 8 2. Vad är problemet? Missbrukarvården i historisk belysning en kort exposé Vad är det vi talar om? Hur uppstår missbruk eller beroende? Forskning om missbruk och behandling Forskning om självläkning eller natural recovery Mekanismer i självläkning studier av narkotikaproblem Mekanismer i självläkning studier av alkoholproblem Vägar ut ur missbruket svenska erfarenheter Rehabilitering med och utan behandling vilken väg är vanligast? Några tidiga försök att uppskatta prevalensen för självläkning Att förbättra sina dryckesvanor betydelsen av behandling och självläkning Att motverka missbruk och beroende inte bara en fråga om behandling Socialpolitik och rusmedelsproblem Att underlätta självläkningen Mot en bättre missbrukarvård? 39 6

7 7.1 Den svenska missbrukarvården några grundläggande dilemman Att utveckla missbrukarvården en fråga om metoder och resurser? Att anpassa insatserna efter behoven ett vidare perspektiv på hjälpsystemet 47 Referenser 54 Noter 63 7

8 Inledning Efter att ha rönt tämligen begränsad uppmärksamhet under 1990-talet, har vården av människor med alkohol- och narkotikaproblem efter millenieskiftet kommit att tilldra sig ett ökat intresse, såväl från statsmaktens som från andra aktörers sida. Ett av de mer pregnanta uttrycken för detta nya intresse är kraven på en evidensbaserad behandling och de nationella riktlinjer för området som publicerats av Socialstyrelsen (2006; 2007). Ett annat är de särskilda resurser som statsmakten ställt till förfogande för att förstärka och utveckla såväl tvångsvården och olika insatser mot missbruksproblem inom kriminalvården, som den frivilliga vården av människor med tungt missbruk (SOU 2000:38; SOU 2005:82). Denna skrift kommer att diskutera möjligheter och begränsningar med dessa initiativ när det gäller att göra vårdeller behandlingssystemet och inte minst socialtjänstens insatser på detta område bättre ägnat att tillgodose de ganska olikartade hjälpbehoven hos den heterogena grupp av människor vars drickande eller bruk av andra rusmedel skapat svårigheter för dem själva och/eller deras omgivning. Framställningen refererar såväl till de studier på området som under senare år bedrivits vid Stockholms stad FoU-enhet som till annan relevant forskning. För att sammanfatta textens disposition kan man kanske säga att redovisningen på olika sätt rör sig från det allmänna till det mer specifika. Först diskuteras sålunda kortfattat olika sätt att förstå alkohol- och narkotikaproblem, varpå följer en sammanfattande översikt först av forskning om missbruk och behandling, därefter av forskning om s.k. natural recovery eller självläkning. Mot bakgrund av dessa översikter redovisas sedan några grundläggande drag i den långsiktiga rehabiliteringsprocessen med eller utan behandling när det gäller missbruksproblem. Därefter granskas, från olika utgångspunkter, hur vård- och behandlingssystemet fungerar idag och beskrivs mot bakgrund av den bild som därvid framträder några uppenbara dilemman för dagens missbrukarvård. Slutligen diskuteras utifrån ett vidare perspektiv på hjälpsystemet än det som ofta anläggs ett antal grundläggande förutsättningar för att de aktuella initiativen ska kunna bli till något mer än ytterligare några i raden av aldrig infriade löften som genom decennierna ställts ut på detta vårdområde. Detta avslutande avsnitt bygger i 8

9 stor utsträckning på slutkapitlet i en aktuell rapport som publicerats av FoUenheten i samverkan med Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet (Blomqvist m.fl., 2007). 2. Vad är problemet? I många sammanhang, inklusive de nya nationella riktlinjerna, diskuteras missbrukar- eller beroendevård som vore det självklart både vad som är objektet för denna vård som rörde det sig om ett enhetligt och lätt avgränsbart tillstånd och att de insatser som betecknas som vård och behandling i någon logiskt rimlig mening kan leda till att människor upphör med eller förändrar en konsumtion av alkohol, narkotika eller andra rusmedel som uppfattas som problematisk. Utan att till varje pris försöka bestrida att så är fallet, kan det inledningsvis finnas skäl att peka på några anledningar till att detta senare antagande kanske ändå inte är så självklart, som det i förstone kan synas. 2.1 Missbrukarvården i historisk belysning en kort exposé Ett första förhållande som i detta sammanhang kan behöva lyftas fram i ljuset är att själva idén om individuell behandling på rusmedelsområdet historiskt sett är av ganska sent datum. Bland andra Sahlin (1994) har menat att samhällets sätt att handskas med sina avvikare historiskt har pendlat mellan två ömsesidigt uteslutande förhållningssätt. I den mån människor ansetts ha hamnat i sina olika predikament oförskyllt har de setts som ömkansvärda stackare som, i humanitetens namn varit berättigade till vissa basala välgörenhets- och omvårdnadsinsatser. I den mån de ansetts ha hamnat där av egen förskyllan har de istället setts som skamlösa skurkar, som endast förtjänat förakt och bestraffning. Människor hemfallna åt en vanemässig och på olika sätt avvikande eller störande dryckenskap var länge något av en prototyp för den senare kategorin. Först med den nya syn på arbete och moral och den nya konfiguration av sociala krafter som 1800-talets framväxande industrisamhälle skapade, väcktes idén om denna företeelse som uttryck för någon form av potentiellt åtgärdbar individuell avvikelse eller sjukdom (Levine, 1978; Berridge, 1990). Den alkoholistvård som under det förra seklet byggdes upp i många länder var dock länge av uttalat disciplinär karaktär och syftade i första hand till att upprätthålla den sociala ordningen 9

10 (Blomqvist, 1998a). De intagna var nästan uteslutande män ur vad som sågs som de lägre klasserna och det var inte förrän med efterkrigstidens vetenskapstro och framstegsoptimism och efter motbokssystemets avskaffande som behandlingsstrategin, som ett kulturellt alibi för en normalisering av alkoholen och drickandet, blev ett dominerande inslag i samhällets sätt att handskas med alkoholproblemet (Mäkelä m.fl., 1981; Blomqvist, 1998a). När det gäller vården av narkotikamissbrukare har utecklingen varit om inte den motsatta, så åtminstone i flera avseenden en annan. Här kan man, för att kort sammanfatta saken, säga att denna vård från början så länge narkotikaproblemen i huvudsak gällde överkonsumtion av olika läkemedel sågs som en rent medicinsk angelägenhet (t.ex. Olsson, 1994). Först med den sociala omlokalisering av detta bruk till olika marinaliserade grupper som började ske under och 1960-talen kom narkotikamissbruket att börja ses som en allvarlig samhällsfara och som en angelägenhet för polis och kriminalvård i lika hög grad som för medicinen eller socialtjänsten (ibid.; Lindgren, 1993; Blomqvist, 2002a). Detta tema ska här inte utvecklas ytterligare. Avsikten har bara varit att ge en antydan om det historiskt relativa i vårt sätt att se på alkohol- och andra rusmedelsproblem och hur de kan och bör hanteras. Vad som dessutom kan vara intressant att notera i en diskussion som utgår från det nya intresse som under senare år från statsmaktens sida riktats mot missbrukarvården är att också detta tycks ha delvis olika utgångspunkter när det gäller vården av människor med alkoholproblem och vården av människor med narkotikaproblem (Blomqvist m.fl., 2007). På det förstnämnda området kan man ganska klart koppla ambitionen att utveckla och förstärka missbrukarvården till den försvagning av den traditionella svenska alkoholpolitiken, inriktad på att begränsa totalkonsumtionen, som följt av det svenska EUinträdet, och till den mycket kraftiga ökning av drickandet som skett under det senaste decenniet (t.ex. Leifman, 2004) 1 och till ett upplevt behov att finna andra medel att hantera alkoholproblemen.. När det gäller vård av narkotikamissbrukare kan man snarare se samma ambitioner som ett utslag av den ambition att förstärka den traditionella narkotikapolitiken som manifesterats i den nationella kampanjen Mobilisering mot Narkotika och där behandling av många uppfattats vara den av de bärande pelarna som under senare decennier uppvisat de största bristerna (SOU 2000:126). 10

11 2.2 Vad är det vi talar om? Som en andra punkt när det gäller frågan om vad missbrukarvården anses böra syssla med kan det vara befogat att säga några ord om mångtydigheten i de begrepp som brukar användas för att peka ut det problem man vill behandla. Såväl i dagligt tal som i framför allt socialtjänstens praktik är missbruk den term som vanligen används. I själva verket torde den vara så fast etablerad att den är svår att undvika när man rör sig på detta fält. I många fall är det väl också så att den åtminstone till nöds fyller sin funktion att ungerfärligt ringa in vad slags problem vi talar om. Samtidigt är det naturigtvis problematiskt att varken begreppen missbruk eller missbrukare definieras i t.ex. Socialtjänstlagen som till stor del reglerar denna vård (Gustafsson, 2001). Det kan också vara viktigt att påminna sig om att man, när man använder dessa begrepp, i grunden talar om en avvikelse från någon viss norm och gör en bedömning utifrån. Själva termen missbruk förutsätter i sig förekomsten av ett normalt eller icke-problematiskt bruk. Kanske ligger det därför mer än bara en lustighet i det gamla talesättet att alkoholist är den som dricker mer än sin doktor. När det gäller narkotika som ju i strikt mening är en juridisk term som pekar ut en samling kemiskt olikartade preparat som det är förbjudet att använda har istället den språkligt sett paradoxala situationen uppkommit att man i vida kretsar jämställer allt bruk med missbruk. Det begrepp som dominerar inom medicinen och som Socialstyrelsen (2007) i sitt riktlinjedokument uttalar sig till förmån för är dock inte missbruk utan beroende. Denna innovation lanserades för trettio år sedan av Edwards med medarbetare (t.ex. 1977), i form av det s.k. alkoholberoendesyndromet, som ett försök att skapa en syntes mellan den gamla sjukdomsmodellen och den nya empiriska forskning som underminerat dennas grundantaganden (Bergmark & Oscarsson, 1987). Trots att det redan från början blev starkt omdiskuterat har beroendebegreppet fått ett starkt genomslag i både forskning och klinisk praktik och kommit att appliceras på alltfler problembeteenden. Beroendebegreppet framställs ofta som ett steg mot en mer vetenskaplig och exakt terminologi. Detta är också riktigt såtillvida som de gängse internationella diagnosmanualerna anger precisa kriterier för när diagnosen beroende ska anses vara uppfylld. (I DSM-IV 2 11

12 ska exempelvis tre av sju kriterier ha uppfyllts under en tolvmånadersperiod) 3. Detta är givetvis en stor fördel i både kliniskt erfarenhetsutbyte och komparativ forskning. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att också beroendebegreppet är ett utpekande eller beskrivande begrepp och en konvention. Det fångar inte någon substantiell entitet inne i missbrukaren som skulle kunna förklara de handlingsmönster det utpekar. ( Beroende som diagnostisk kategori ska alltså inte blandas samman med de, förvisso viktiga, neuropsykologiska aspekter av beroendebildningen som sentida forskning identifierat). Dessutom är begreppet inte så homogent som det i förstone kan synas. I själva verket finns det 99 olika sätt att kombinera minst tre av sju kriterier, vilket skulle kunna tolkas som att det finns lika många olika undertyper av beroende (Dawson m.fl., 1995). Både begreppet missbruk och begreppet beroende implicerar alltså en bedömning utifrån av vad det är som utgör ett problematiskt bruk av t.ex. alkohol eller droger. Möjligen finns det dock också ett tredje sätt att avgränsa vad som är ett problem, även om det, åtminstone på svenska, saknas någon vedertagen eller riktigt bra term för detta. Man kan således tänka sig att den som är bäst ägnad att avgöra om ett bruk är problematiskt eller ej är individen själv. Detta betyder givetvis inte att man kan låta sig nöja med en enkel självrapportering som, beroende på situationen, kan komma att färgas av både förnekanden och överdrifter. Vad det handlar om är snarare en bestämning som utgår från vilken roll bruket av alkohol eller droger spelar i individens liv. Det viktiga i en sådan definition skulle vara att avgöra i vilken utsträckning bruket för individen är i någon mening funktionellt och i vilken utsträckning det övergått till att bli en central aktivitet eller organiserande princip i hans/hennes liv; något som, på bekostnad av mer givande engagemang, dominerar hans/hennes tankar, känslor och handlingar. Författare som diskuterat missbruksproblem eller addiktioner i sådana termer är t.ex. Weckroth (1984), Peele (t.ex. 1985) och Fingarette (1989) 4. Inte heller detta tema ska vidareutvecklas här. Syfte med detta avsnitt har bara varit att illustrera mångtydigheten i några begrepp som kanske stundom tas för givna. En konklusion kanske kan vara att det oftast är sammanhanget som avgör vilken begreppsapparat som är lämpligast, men att det alltid är klokt att försöka göra klart för sig själv vad man menar. Det finns samtidigt skäl att understryka att en viktig poäng med det sist nämnda sättet att identifiera problemet är att det tvingar oss att beakta inte bara individens 12

13 beteende utan också hennes egen syn på saken och inte minst viktigt det sammanhang hon lever i. 2.3 Hur uppstår missbruk eller beroende? Som en tredje punkt i denna inledande problematisering av problemet kan det finnas skäl att kort beröra en viktig distinktion när det gäller hur vi teoretiskt försöker förklara eller förstå missbruk eller beroende. Här är inte platsen att gå in vare sig på den ansenliga mängd olika teorier eller modeller som under tidernas lopp utvecklats inom olika vetenskapliga discipliner eller den likaledes ansenliga mängd sätt att dela in och gruppera dessa modeller som producerats genom åren. Resonemanget ska istället helt enkelt utgå från att det, åtminstone bland människor som i någon mening yrkesmässigt sysslar med dessa frågor, finns en relativ enighet om att betrakta alkohol- eller drogproblem som ett multifaktoriellt (eller biopsykosocialt) problemkomplex. Vad det emellertid finns skäl att peka på är att detta multifaktoriella perspektiv kan förstås på två i grunden mycket olikartade sätt. Det ena sättet, som man kanske kan kalla den statistiska modellen, är att se problemen som en produkt av ett antal, på ett komplext sätt samverkande men diskreta orsaksfaktorer. Detta resulterar, som Drew (1989) uttryckt saken, i en multifaktoriell modell som lyckats utesluta det som är själva essensen i detta att vara människa alternativa möjligheter, friheten att välja och värdesystemens centrala betydelse (s. 8). Det andra sättet, som man kan kalla aktörsmodellen, är att säga att det istället är individens handlingsmönster och handlingsutrymme som formas av en mängd historiskt givna förhållanden (sociala villkor, rådande tänkesätt etc.), och/eller för henne unika omständigheter (biologisk utrustning, personliga erfarenheter etc.). Ett exempel på en sådan modell är Mulfords (1984) beskrivning av den enskilde alkoholkonsumenten som indragen i en dragkamp mellan två system av ständigt pågående alkoholiserings- respektive rehabiliteringsprocesser. Det förstnämnda systemet innefattar alla de faktorer (alkoholens farmakologiska egenskaper, neurobiologisk och psykologisk sårbarhet, socialt tryck, tillgång på alkohol, brist på goda alternativ, social utstötning o.s.v.), som bidrar till att dra vissa allt djupare in i den onda cirkel där missbruket bara skapar nya motiv att dricka. Det andra systemet innefattar de inflytanden som drar år motsatt håll (regler och 13

14 normer, stöd och krav från omgivningen, mål och värden som missbruket interfererar med, nya livschanser o.s.v.). En avgörande poäng med ett synsätt som detta, som förstås kan tillämpas också vad gäller andra rusmedel, är att det ger plats år missbrukaren själv som tänkande, kännande och handlande varelse, utan att förutsätta någon punkt i utvecklingen där han eller hon bokstavligen förvandlas till ett viljelöst offer för sin drift att dricka (Blomqvist, 1999a) eller en kemistyrd dåre (Sunesson, 1998). En annan är att det trots detta inte underskattar vare sig det alltmer stereotypa och till synes tvångsmässiga handlande som kännetecknar ett avancerat missbruk, eller mängden faktorer som formar denna dynamik. Andra exempel på försök att utifrån en vardagslivsram visa hur till synes självdestruktiva handingar som alkohol- eller drogmissbruk går att förena med en syn på individen som intentionell och i princip rationellt handlande är t.ex. Peeles och Brodskys (1989) life processes model, Bergmarks och Oscarssons (1988) diskussion av drogmissbruket och vägen ut ur detta som kontinuerliga och diskontinuerliga val och Kristiansens (1999) beskrivning av vägarna in i och ut ur missbruket som existentiellt meningsskapande processer (se även Blomqvist, 1998b). 3. Forskning om missbruk och behandling Den forskning som genom åren har bedrivits om hur det går till att finna en lösning på olika grader och former av rusmedelsproblem har framför allt varit en forskning om effekter av olika behandlingsmodeller eller behandlingsmetoder. Många av dessa studier, speciellt under tidigare år, har varit behäftade med allvarliga metodmässiga brister som frånvaro av baselinedata, avsaknad av relevanta kontroll- eller jämförelsegrupper, skeva och/eller ej redovisade urvalsprinciper, alltför enkla och/eller grova utfallsmått, för korta uppföljningstider, exkludering av avhoppare från behandlingen etc. (se t.ex. Hill & Blane, 1967: Conradsson & Holmgren, 1974; Sobell & Sobell, 1982; Lindström, 1992; Fridell, 1996). Om hur dessa metodbrister inverkat på studiernas utfall finns olika uppfattningar. Flera forskare har således menat att rapporter om anmärkningsvärt goda behandlingsresultat i allmänhet bygger på metodologiskt bristfälliga studier, medan mer stringenta studier i allmänhet visar på ganska måttliga 14

15 behandlingsresultat (Conradsson & Holmgren, 1974; Emrick & Hansen, 1983; Lindström, 1992). Miller och Hester (1995) finner dock inga samband mellan olika studiers kvalitet och deras förmåga att upptäcka signifikanta skillnader mellan undersökningsgrupper och/eller behandlingsmetoder. Kritiken av de metodmässiga bristerna i tidigare forskning har dock lett till att behandlingsforskningen under de senaste decennierna i allt högre grad kommit att bedrivas i form av kontrollerade studier, d.v.s. studier där klienter som varit föremål för en viss behandling jämförs med en obehandlad kontrollgrupp eller vilket är betydligt vanligare med en grupp som genomgått någon annan typ av behandling. Idealt ska också för att optimera möjligheten att dra säkra kausala slutsatser deltagande klienter randomiseras, d.v.s. fördelas slumpmässigt, till de olika studerade behandlingarna. Studier som uppfyller dessa ideal brukar omtalas som RCT-studier ( randomised controlled trials ). Resultaten av denna forskning har också återkommande sammanfattats i olika översikter, som kan göras i form av s.k. narrativa analyser (t.ex. Berglund m.fl., 2000), box-score reviews (t.ex. Hester & Miller, 2002) eller vilket ofta uppfattas som idealet metaanalyser (t.ex. SBU, 2001) 5. Vad dessa översikter visar kan sammanfattningsvis sägas vara att vissa, oftast relativt strukturerade och väl artikulerade, psykosociala interventioner förefaller ge bättre effekter, åtminstone på kort sikt, än vissa andra, ofta mindre välstrukturerade sådana interventioner eller inga insatser alls (te.x. Berglund m.fl., 2000; Blomqvist m.fl., 2007). Dessutom finns stöd för att kombinera psykosocial behandling med vissa läkemedel som minskar suget efter alkohol (SBU, 2001; Socialstyrelsen, 2007). Vad gäller narkotika finns stöd för underhållsbehandling med metadon eller subutex i kombination med psykosociala stödinsatser vid opiatmissbruk, medan beläggen för att psykosociala insatser utan samtidig läkemedelsbehandling har effekt är omtvistade (t.ex. Bergmark, 2006). När det gäller amfetaminmissbruk saknas i huvudsak kontrollerade studier (SBU, 2001). Även om det inte råder någon direkt konsensus om hur dessa resultat ska tolkas kan man kanske säga att de pekar ut såväl ett antal behandlingsmetoder och arbetssätt, som kan betraktas som lovande och värda att utvecklas och studeras vidare, som ett antal sådana som sannolikt bör utmönstras ur metodarsenalen (Blomqvist m.fl., 2007). Däremot har ingen enskild behandlingsmetod visat sig överlägsen för alla människor med alkohol- eller andra rusmedelsproblem (t.ex. Lindström, 1992; Blomqvist, 15

16 2003). Inte heller finns det något forskningsmässigt underlag för att på ett entydigt och framgångsrikt sätt matcha eller passa ihop vissa människor med sådana problem med vissa behandlingsmetoder (ibid.; Blomqvist, 1991; Orford, 1999). Ett sätt att sammanfatta behandlingsforskningens aktuella läge kan kanske därför vara att säga att åtminstone vissa typer av behandling uppenbarligen kan vara till hjälp, men att kunskapen om vad som hjälper vem fortfarande är högst ofullständig. Studier av effekterna av olika behandlingsmetoder och -modeller kan förvisso och på många sätt sägas vara viktiga för samhällets försök att hjälpa människor att ta sig ur utvecklade missbruks- eller beroendeproblem. Ett viktigt förhållande är att resultat av sådana studier bidrar till att man ur behandlingsarsenalen kan utrangera behandlingsmetoder som är ineffektiva eller kontraproduktiva, kränkande eller på annat sätt oetiska och/eller onödigt dyra i förhållande till de resultat de ger (Blomqvist, 2002a; 2003). Ett annat är att de är viktiga för att ge underlag för beslut på aggregerad nivå (t.ex. beslut om utbildningsinsatser eller om att starta eller avveckla olika slags verksamheter). Samtidigt har forskning av detta slag, som kommer att beröras mer utförligt i det avslutande avsnittet, av flera skäl begränsad relevans för att vägleda den konkreta kliniska praktiken. Ett sådant skäl är att den höga interna validiteten möjligheten att dra säkra kausala slutsatser i denna typ av studier delvis uppnås på bekostnad av den externa validiteten möjligheten att generalisera resultaten till andra sammanhang än dem där de uppnåddes (ibid.; Blomqvist m.fl., 2007)). Andra skäl är att effektstorlekarna oftast är relativt små även för bra metoder (t.ex. Bergmark, 2001) och att gängse effektstudier, som ovan antytts, ger begränsad information när det gäller möjligheten att välja rätt behandling för rätt klient. Dessutom beror skillnader i utfall mellan olika behandlingar till stor del på andra faktorer än skillnader i specifik metod (t.ex. Costello, 1980; Blomqvist, 1996a; Hubble m.fl., 1999; Wampold, 2004). Det måste också beaktas att traditionell behandlingsforskning, dels, eftersom den studerar tidsbegränsade effekter av tidsbegränsade interventioner, endast förmår fånga en begränsad del av dynamiken i förändringsprocesser, som ofta börjar långt före och fortgår långt efter det enskilda behandlingstillfället (Humphreys m.fl., 1997), dels inte förmår separera faktorer som påverkar hjälpsökandet från sådana som påverkar rusmedelsvanorna (Tucker & Sobell, 1992; Marlatt m.fl., 1997). Slutligen är en viktig begränsning att behandlingsforskningen per definition 16

17 utelämnar erfarenheterna från det betydande antal människor som finner en lösning på mer eller mindre allvarliga missbruksproblem utan professionell hjälp (Blomqvist, 1999a; 2002a). 4. Forskning om självläkning eller natural recovery I slutet av 1960-talet publicerade den australiensiske psykiatern Les Drew en artikel som kommit att räknas som något av en milstolpe i forskningen om spontanläkning eller självläkning 6 av alkoholproblem. I denna artikel, betitlad Alcoholism as a self-limiting disease (Drew, 1968) går författaren tillrätta med föreställningen om svåra alkoholproblem som en obönhörligt progredierande sjukdom. Hans empiriska utgångspunkt är konstaterandet att andelen diagnostiserade alkoholister i officiella register i relation till totalbefolkningen i olika åldersgrupper tenderade att nå en topp i 50-årsåldern och därefter sjunka tämligen kraftigt. Efter att ha korrigerat för överdödlighet bland alkoholmissbrukare och eventuella gynnsamma effekter av behandling finner Drew att den större delen av denna nedgång fortfarande återstår att förklara och måste förstås i termer av spontanläkning, varmed han åsyftar dittills outforskade processer som inte är relaterade till behandling eller andra formella hjälpinsatser. Som möjliga hypoteser om vari denna spontanläkning består föreslår Drew framför allt ett antal förhållanden som följer av stigande ålder: ökande mognad och ansvarstagande, minskande energi eller drift, successivt socialt tillbakadragande, förändrade sociala nätverk och/eller minskande finansiella resurser. Tanken att också människor med en avancerad alkoholkonsumtion ibland förmår upphöra med denna på egen hand är förvisso inte ny. Redan de allra första pionjärerna på alkoholforskningens område som Rush (1785) och Huss ( ) rapporterade de facto om omåttliga drinkare som slutat dricka på egen hand. Vid den tidpunkt Drew publicerade sin artikel var emellertid vad som kommit att kallas den klassiska sjukdomsmodellen enligt vilken det fenomen Drew rapporterade om var en omöjlighet (se t.ex. Pattison, 1976) 7 mer eller mindre starkt dominerande inom såväl forskning som praktik (t.ex. Mulford, 1984), och artikeln kom att mötas med starka invändningar och betydande misstro från inflytelserika kretsar (Blomqvist, 2001). Samma öde rönte Charles Winnick 17

18 (1962; 1964) när han hävdade att två tredjedelar av de registrerade narkomanerna i den amerikanska statens narkomanregister med författarens egna ord hade mognat ut, oftast före det tionde året av sitt beroende, och Lee Robins och hennes kollegor (t.ex. Robins, 1974; Robins m.fl., 1975; 1980) när de rapporterade om den förvånansvärt låga andelen återfall i beroende efter hemkomsten till USA bland soldater som blivit heroinberoende under sin tjänstgöring i Vietnam. Som viktiga faktorer bakom de starka reaktionerna urskiljer författare som Roizen m.fl. (1978) och Granfield & Cloud (1996) det faktum att tesen om spontanläkning hotade och utmanade inte bara fast cementerade föreställningar om missbruksproblemens natur, utan också inte minst i USA såväl starka ekonomiska intressen i den då expanderande behandlingsindustrin som omfattande politiska investeringar på preventionsområdet. Robins blev dessutom anklagad för att ha skräddarsytt sina resultat som i senare analyser visat sig väl motstå tidens tand för att tillfredsställa de militära myndigheternas intresse av att slippa anklagas för att ha orsakat livslångt narkotikaberoende bland sina soldater (jfr. Robins, 1993). De beskrivna reaktionerna kom också att starkt hämma forskningen kring förändringsprocesser utanför behandlingssystemet, vilket bl.a. kommer till synes i det faktum att Smart (1975), i den första större översikten på området, endast fann nio relevanta publikationer om spontanläkning med mycket olikartade resultat sedan början av 1940-talet (jfr. Blomqvist, 1996a). Lika få studier, med lika olikartade resultat, fann Waldorf & Biernacki (1979) i en tidig översikt över forskning om spontanläkning på narkotikaområdet. Under lång tid ägnade sig också den forskning som förekom rimligtvis just på grund av att spontanläkning eller självläkning på inflytelserikt håll sågs som antingen en anomali eller utryck för felaktig diagnostisering främst åt frågor som existerar självläkning? och vilka är sjävläkarna?. Därutöver gjordes, ofta på metodmässigt ganska bristfälliga grunder, olika antaganden om prevalensen för sådana lösningar (jfr. Blomqvist, 2006a&b). Under de senaste knappa två decennierna då förekomsten av självläkning, i takt med det nya folkhälsoperspektivets genomslag åtminstone på alkoholområdet (Blomqvist, 2001), blivit mer allmänt erkänd, har forskningen på området vuxit kraftigt i såväl kvantitativt som kvalitativt avseende (se t.ex. översikter av Blomqvist, 1996a och Klingemann m.fl., 2001) 8. Huvudinriktningen har också förändrats från ett fokus på att belägga fenomenets existens till ambitionen att utforska själva förändringsprocessen 18

19 och de mekanismer och inflytanden, som döljer sig bakom eufemismer som självläkning eller natural recovery. Studier från flera olika länder (t.ex. Sobell m.fl.,1992, 1993 i Kanada; Tucker m.fl., 1994; 1995 och Granfield & Cloud, 1996; 1999 i USA; Klingemann, 1991, 1992 i Schweiz; Bischof m.fl. 2000, 2001, 2004 i Tyskland; Hänninen & Koski-Jännes, 1999; Koski- Jännes, 2002 i Finland; och Blomqvist, 1999a&b; 2002 a&b i Sverige) har givit en i huvudsak samstämmig bild av att vägen ut ur grava alkohol- och eller narkotikaproblem oftast är en i tiden utsträckt process, som i hög grad påverkas av sociala resurser och olika omgivningsinflytanden, där olika påverkansfaktorer har olika stor betydelse i olika skeden av förändringsförloppet, och där professionell behandling även om den ibland kan ha avgörande betydelse inte är en nödvändig betingelse utan endast ett av de många inflytanden som över tid kan påverka förloppet (se vidare Blomqvist, 2003). 4.1 Mekanismer i självläkning studier av narkotikaproblem Den tidigaste mer ingående studien av narkotikamissbrukare som slutat med sitt missbruk på egen hand företogs av Waldorf och Biernacki (1981; Waldorf; 1983; Biernacki, 1986). I en första analys fann Waldorf (1983) sex olika typer av självläkning från heroinmissbruk, förbundna med skilda missbrukmönster och skilda sociala omständigheter. Situationsbetingad förändring befanns t.ex. vara det huvudsakliga förändringsmönstret för personer vars missbruk också var situationsbetingat, medan medelklassmissbrukare med jämförelsevis goda sociala resurser antingen mognade ut ur sitt missbruk eller använde flera olika förändringsstrategier. Missbrukare från arbetarklass och/eller som levde i miljöer med omfattande missbruk och hög kriminalitet visade sig ha haft en betydligt mer påfrestande väg ut och hade ofta slutat på ett dramatiskt sätt och/eller i samband med en djup personlig kris ( hit rock bottom ). I en senare, mer utförlig analys, beskriver Biernacki (1986), i likhet med Klingemann (1991, 1992) självläkning av heroinmissbruk som en process med flera faser. Faktorer som intervjupersonerna i båda studierna rapporterade ha varit viktiga i motivations- eller beslutsfasen var bl.a. hälsoproblem och bekymmer med rättvisan samt olika skrämmande eller förödmjukande händelser, men också olika positiva nyckelhändelser, andliga upplevelser samt inre mognad. Andra faktorer som ofta rapporteras ha på- 19

20 verkat beslutet att försöka sluta är relationsproblem, rädsla för sanktioner och påtryckningar från närstående (Klingemann, 1991) samt existentiella krisupplevelser och förändringar i livssituationen (Biernacki, 1986). Vanliga strategier för att aktivt upphöra med missbruket var självvald isolering Klingemann, 1992; Biernacki, 1986) samt olika kognitiva eller beteendemässiga trick (Klingemann, 1992). Biernacki (1986) menar att en vanlig inledning på den aktiva förändringsprocessen är att missbrukaren publikt tillkännager sin intention att sluta och att den centrala processen i självläkning är en offentlig omförhandling av den egna identiteten, en förhandling vars utfall i hög grad beror av hans eller hennes förmåga att aktivt utlösa det nödvändiga stödet från omgivningen (jfr. även Stall & Biernacki, 1986). Klingemanns (1991) tolkning är att förändringsförsök ofta utlöses av enstaka positiva nyckelhändelser, som utövar sin verkan mot bakgrunden av olika negativa erfarenheter som ackumulerats över tid. Både Biernacki (1986) och Klingemann (1992) beskriver också den långsiktiga lösningen ( vidmakthållandet ) som i hög grad avhängigt möjligheten att etablera nya sociala relationer och att internalisera en ny social roll, baserad på tidigare grundlagda, eller förvärvade, socialt accepterade värderingar och engagemang. Klingemann (1992) försöker vidare, i likhet med Waldorf (1983), att urskilja olika undergrupper av självläkare. I huvudsak finner han sina intervjupersoner ha varit medvetna strateger, som gjort upp och i princip följt en rationell plan för att förändra sitt liv. Dessutom beskriver han en mindre grupp som funnit sig stå inför ett avgörande vägval, en grupp som framför allt anpassat sig till omgivningens krav och en grupp som bara slutat. Dessa resultat torde delvis sammanhänga med att hans intervjupersoner utgjorde en grupp med tämligen goda sociala resurser och ett ganska kortvarigt missbruk bakom sig. Detsamma kan sägas om de f.d. narkotikamissbrukare som intervjuats av Granfield och Cloud (1996; 1999; 2001). Också dessa författare beskriver vägen ut ur narkotikamissbruket som en gradvis identitetsförändring, som de menar haft sin grund i förändringar av de intervjuades sociala levnadssammanhang. Som tre, delvis överlappande led i vägen ut beskriver de mentala och beteendemässiga undvikandestrategier 9, strategier för att finna och/eller bygga upp alternativ till missbruket och etablerandet (eller återetablerandet) av meningsfulla relationer med personer utanför kretsen av missbrukare. Som den viktigaste prognostiska faktorn för självläkning urskiljer de den enskildes konstellation 20

21 av socialt, mänskligt och fysiskt rehabiliteringskapital 10, något de också menar har viktiga implikationer när det gäller behandling. En begränsning med de senast refererade studierna är att de inte innefattar några jämförelser med behandlade individer, vilket kan leda till att självläkning felaktigt uppfattas som något väsenskilt från rehabilitering som innefattat olika grader och former av formell hjälp (Blomqvist, 2000). Inte heller har de inkluderat jämförelser med personer med ett pågående missbruk, vilket bl.a. innebär att man riskerar att attribuera förändring till omständigheter som vanliga i alla missbrukares liv. Toneatto m.fl. (1999) jämförde dock en grupp personer som på egen hand slutat med kokain med en grupp obehandlade aktiva kokainbrukare, och fann att grupperna inte skilde sig signifikant åt vad gäller sociodemografiska faktorer, droghistoria, drogrelaterade konsekvenser eller psykiska problem. Det dominerande skälet till att ha slutat med bruket befanns vara att man gjort en kognitiv utvärdering av för- och nackdelarna med bruket samt, mindre ofta, specifika utlösande livshändelser (ibid.). 4.2 Mekanismer i självläkning studier av alkoholproblem Slutsatsen att självläkning är en i huvudsak rationell beslutsprocess dras också av Sobell m.fl. (t.ex. 1992; 1993) i den första mer ingående undersökningen av detta fenomen på alkoholområdet. I denna studie, där man jämförde en grupp som stabilt kommit över sitt alkoholberoende utan formell hjälp och en grupp med aktuella beroendeproblem, undersökte man bland annat mängd och typ av olika viktiga livshändelser under det år som föregick lösningen (eller för dem som inte slutat ett slumpat jämförelseår), men fann inga systematiska skillnader mellan grupperna i det avseendet. På den grundvalen och med utgångspunkt från den nyktra gruppens svar på intervjufrågor om vad som gjort att de slutat, drog man slutsatsen att vad som varit viktigt var att de intervjuade, mot bakgrund av kumulerande negativa konsekvenser av drickandet, systematiskt gått igenom för- och nackdelarna med att fortsätta dricka, och att vad som gjort att beslutsbalansen till slut tippat över till förmån för ett nyktert liv oftast varit någon tämligen alldaglig händelse, som kom att fungera som den sista droppen om uttrycket tillåts i sammanhanget. 21

22 Tucker med kolleger (1994) använde i princip samma uppläggning som i Sobells studie, men utökade studieperioden till två år före och ett år efter lösningen och krävde alkoholproblem (motsvarande minst fem poäng på den s.k. MAST-skalan 11 ) under minst fem år. Man fann då, till skillnad mot Sobell med kolleger, vissa viktiga skillnader mellan de intervjupersoner som slutat och dem som inte gjort det. De förra hade t.ex. fler hälsomässiga problem men en stabilare social situation före lösningen, och rapporterade till skillnad mot dem som inte slutat, en kraftig minskning av den totala mängden negativ stress under den studerade treårsperioden, något som ger visst stöd åt Klingemanns (1991) ovan redovisade tolkning. I en senare studie (Tucker m.fl., 1995) jämförde man personer som kommit över sina alkoholproblem, definierade på samma sätt som i den tidigare studien) med hjälp av behandling, med hjälp av enbart AA och utan någon formell hjälp. Resultaten visade att lösningen genomgående föregåtts av kumulerande negativa händelser på flera viktiga livsområden och åtföljts av minskande negativ stress och en ökning av positiva livshändelser. Personer som hade fått hjälp att sluta hade dock större sociala och legala problem före lösningen än dem som slutat på egen hand och rapporterade större förbättringar i dessa avseenden efter lösningen. Den slutsats författarna drar är att både självläkning och utfallet av behandling till stor del påverkas av faktorer utanför behandlingskontexten. 4.3 Vägar ut ur missbruket svenska erfarenheter De veterligen enda studier som hittills jämfört personer, som slutat med sitt missbruk utan behandling, med såväl aktiva missbrukare som personer som upphört med sitt missbruk med hjälp av behandling, är de två undersökningar som under samlingsnamnet Vägar ut ur missbruket under 1990-talet genomfördes vid FoU-enheten i Stockholm (Blomqvist, 1999a&b; 2002a&b; 2003; 2004). Inklusionskriteriet i dessa studier var beroende enligt DSM-III-R och minst fem års missbruk av i det ena fallet alkohol (Blomqvist, 1999a&b) och i det andra fallet narkotika (heroin och/eller amfetamin; Blomqvist, 2002a&b). I realiteten hade merparten varit starkt beroende under betydligt längre tid. Dessa studier tillämpade ett ännu längre studieintervall än Tucker m.fl. (1994; 1995) och kombinerade en noggrann kartläggning av både dryckes- och drogmönster och viktiga livshändelser med intervjupersonernas egna berättelser om förändringsprocessen. Dessutom ingick i studierna alltså två jämförelsegrupper 22

23 av behandlade respektive obehandlade personer med pågående missbruksproblem. Resultaten visat sammanfattningsvis att både beslutet att söka eller acceptera hjälp och beslutet att försöka sluta på egen hand föregåtts av långvariga negativa konsekvenser av missbruket och omfattande negativ stress på flera viktiga livsområden. Vad som framstod som avgörande för att förändringen skulle bli bestående var, i ett första steg, att informanterna hittat fungerande strategier för att klara av de påfrestningar som uppstod direkt efter att man slutat (olika hemmagjorda beteendemässiga eller kognitiva trick, att man isolerade sig från vardagens påfrestningar genom att flytta, klippa av sina sociala kontakter etc., eller att man hade en partner som ställde upp med kontinuerligt stöd). På längre sikt handlade en stabil lösning om att hitta nya livsperspektiv och nya engagemang, vare sig det innebar att man återgick till och fann nya värden i sin tidigare livsstil eller fann en helt ny riktning i tillvaron. I båda fallen betonade man dessutom vikten av bekräftelse från den sociala omgivningen och av andra vinster på olika levnadsområden som bestyrkte att det varit mödan värt att kämpa sig ur missbruket. Generellt kan de refererade undersökningarna, i likhet andra aktuella studier (t.ex. Bischof m.fl., 2000; Tucker m.fl., 2002) sägas ha visat att rehabiliteringsprocessen till stor del påverkas av likartade faktorer vare sig den innefattar professionell behandling eller ej. Vad som framför allt skilde obehandlade och behandlade var att beslutet att söka hjälp ofta kom i ett läge när drickandet kulminerat 12, medan de som tagit sig ur ett allvarligt missbruk på egen hand ofta börjat skära ned sin konsumtion redan före den slutliga lösningen. Dessutom hade de som slutat utan formell hjälp ofta varit med om någon viktig positiv livsförändring innan de slutade; något som gav dem hopp om ett annat liv eller kanske en förevändning att förverkliga ett beslut de länge varit på väg emot. I det stora hela var dessa skillnader mellan dem som löst sina problem på egen hand och dem som fått hjälp av behandling desamma för både alkohol- och narkotikamissbrukare. Däremot föreföll narkotikamissbrukarna, och inte minst kvinnorna i denna grupp, ha behövt kraftigare incitament än alkoholmissbrukarna, både för att söka hjälp och för att försöka sluta på egen hand (Blomqvist, 2002a&b). Dessutom tycks den långsiktiga lösningen för narkotikamissbrukarnas del både ha krävt och inneburit större förändringar i både yttre levnadsomständigheter och livsinriktning (ibid; jfr. Blomqvist, 2001; 2003). 23

24 När det gäller behandlingens betydelse kan man säga att undersökningsresultaten tyder på att olika slag av professionell hjälp kan ses som ett av flera inflytanden som på olika sätt kan underlätta vägen ut ur missbruket. För vissa är sådan hjälp uppenbarligen inte nödvändig, även om den sannolikt i många fall skulle ha kunnat påskynda processen (Blomqvist, 1999a). I andra fall kan en riktigt timad insats ha en avgörande roll för att vända utvecklingen eller för att leda en påbörjad förändringsprocess vidare. I åter andra fall kan det vara nödvändigt med återkommande stödinsatser under hela förändringsprocessen. Uppenbart är också att olika typer av behandling fungerat mer eller mindre väl för olika individer beroende på deras behov och förväntningar vid behandlingens början, och inte minst på var i förändringsprocessen de befann sig (ibid.). Samtidigt går det att urskilja åtminstone vissa element som uppenbart varit gemensamma för de behandlingserfarenheter som bidragit till en lösning, men skilt dessa från mindre lyckosamma sådana erfarenheter (Blomqvist, 1999a; 2002a). Exempel på sådana erfarenheter är att man mött ett budskap som tett sig trovärdigt och lagom utmanande med hänsyn till vars och ens erfarenheter och livssituation, en nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare, att behandlingen tagit hänsyn till och/ eller samverkat med olika läkande krafter utanför behandlingen, och att man fått möjlighet att se de framsteg man gjort som resultatet av sina egna val och sitt eget handlande (ibid.). Sammantagna pekar dessa resultat på att framgångsrik professionell hjälp till stor del handlar om att stärka de krafter hos individen och i hans/hennes omgivning som understöder ett missbruksfritt liv och/eller om att kompensera och komplettera dessa krafter där de inte räcker till (Moos, 1994; Blomqvist, 2001; 2003). Om man ser till vad som förenar självläkning med rehabiliteringsprocesser som innefattat olika behandlingserfarenheter finner man, som redan berörts, att det i båda fallen handlar om långvariga förlopp, att det i båda fallen finns stora individuella variationer, att det i båda fallen är olika drivkrafter som varit de viktigaste i olika faser eller skeden av förändringsprocessen, och att denna i båda fallen ter som i hög grad beroende av olika omgivningsinflytanden.. Ett sätt att sammanfattningsvis karaktärisera vägen ut ur missbruket är att, i likhet med t.ex. hur Hedin och Månsson (1999) beskrivit uppbrottet ur prostitution, se den som en salutogen process; d.v.s. som ett resultat av den individens strävan att upprätta en grundläggande känsla av 24

25 sammanhang som Antonovsky (t.ex. 1991) talar om 13. Nedanstående figur utgör ett försök att åskådliggöra dels den inre logiken i vägen ut ur missbruket betraktad på detta sätt, dels de samspelande individuella förutsättningar och omvärldsfaktorer som framstår som dess viktigaste drivkrafter och som bidrar till att ge varje enskilt förlopp dess unika form. Vägen in i och ut ur missbruket - förlopp och drivkrafter INDIVIDUELLA FÖRUTSF RUTSÄTTNINGARTTNINGAR (Värderingar, förmf rmågor, erfarenheter; personliga och sociala resurser) LIVSHÄNDELSER (Negativa följder; f vardagliga eller dramatiska vändpunkter ;; positiva incitament) Funktionellt dric- kande/drogbruk Drickande/drogbruk central aktivitet Ökande problem (sjukdom, socialt, psykiskt) Koppling till bruket /kris/ insikt/önskan nskan om förändringf Ny social och/eller personlig identitet Vinster av missbruksfritt liv Hantera omedelbara problem ( st( stå emot ) Hopp; alternativ/ beslut; förändringsförsök STRUKTURELLA FAKTORER (Fördelning av materiella resurser; alkohol- och narkotikapolitik; dominerande synsätt; socialpolitik) RELATIONER (Närst rstående och vänner v utanför missbruksvärlden; rlden; professionella och informella stödsystem) Avsikten med att sammanfatta förloppet på detta sätt är varken att hävda att detta med nödvändighet följer några på förväg uppgjorda steg eller att det skulle vara enkelt att ta sig ur ett avancerat missbruk. Poängen är snarare att åskådliggöra mängden av inflytanden man kan behöva beakta för att förstå hur en människa kunnat fastna i missbrukets onda cirkel. Den hoppingivande sidan av saken är att man därmed möjligen också blir varse den mängd omständigheter som, åtminstone potentiellt, kan bidra till att det blir möjligt att hitta en varaktig lösning. 5. Rehabilitering med och utan behandling vilken väg är vanligast? Som redan berörts har synen på självläkning under de senaste decennierna genomgått en påtaglig förändring. Från att ha uppfattats som ett ickefenomen och som ett högst kontroversiellt forskningsobjekt har rehabili- 25