Dyspepsi Gastrooesofageal reflux Ulcussjukdom/helicobacter pylori Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan kirurgi, gastroenterologi, klinisk mikrobiologi och klinisk kemi på Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och husläkare i primärvården Kontaktpersoner Husläkare Elsvig Löwenhoff, Uppsalahälsan, 018-68 16 60 Avdelningsläkare Bengt Wallner, verksamhetsområde kirurgi, Akademiska sjukhuset, 018-611 00 00 vx Fastställt i januari 2006 Revideras senast i december 2009 1
Innehåll Bakgrund 3 Gastroskopiindikationer 4 Dyspepsi 5 Schema för utredning av dyspepsi 6 Gastroesoofageal reflux 8 Schema för utredning vid 8 gastrooesofageal reflux Ulcussjukdom/ helicobacter pylori 10 Vårdprogrammet har utarbetats av Husläkarna Elsvig Löwenhoff, Uppsalahälsan och Lars Agréus, Öregrunds husläkarmottagning. Överläkare Håkan Liljeholm, Lasarettet i Enköping. Avdelningsläkare Bengt Wallner, överläkarna Urban Karlbom, kirurgi, Per Sangfelt, gastroenterologi, Anders Larsson, klinisk kemi samt mikrobiolog Eva Hjelm och överläkare Åsa Melhus, klinisk mikrobiologi, samtliga Akademiska sjukhuset. 2
Bakgrund Symtom från mag-tarmkanalen är en vanlig orsak till konsultation hos läkare. Utredning, behandling och uppföljning av besvären bör i första hand ske av husläkaren. Symtomen är ofta Ospecifi ka, varför primärdiagnostiken måste baseras på en helhetsbedömning omfattande noggrann anamnes med hänsyn tagen till psykosociala faktorer, ålder och alarmsymtom. Om det fi nns skäl görs riktade laboratorie- och andra utredningar. I åldersgruppen under 50 år dominerar funktionella mag-tarmbesvär, till exempel irritable bowel syndrom och funktionell dyspepsi. I de fl esta fall är besvären kroniskt återkommande och botande terapi saknas. Behandlingen baseras på att med rimlig utredning utesluta behandlingskrävande sjukdomar, förklara besvärens funktionella natur och dess manifestationer för patienten för att stilla oro och ge råd om eventuella ändringar i livsstil och kost, samt efter individuell bedömning ordinera symtomatisk terapi. Även i åldersgruppen över 50 år dominerar funktionella besvär som orsak till symtomen, men här ökar också incidensen behandlingskrävande sjukdomar. Specifi ka och effektiva behandlingar fi nns för vissa tillstånd, till exempel ulcussjukdom med eradikering av Helicobacter pylori (Hp), varför tidig diagnos och eradikering är en rationell behandlingsstrategi. Vårdprogrammet ger riktlinjer där individuell bedömning av patienten utgör grunden för fortsatt utredning och behandling. Eftersom diagnostik och terapi ständigt utvecklas är avsikten att se över programmet senast i december 2009. Se också vårdprogrammen Förstoppning och Irritable Bowel Syndrome. Vårdprogrammen finns på Akademiska sjukhusets intranät Navet/Stöd i arbetet och på www.akademiska.se/sjukvård på nätet. Häften beställs från Blå rummet, 018-611 30 07, blarummet@akademiska.se. 3
Gastroskopiindikationer Gastroskopi är en enkel, snabb och effektiv metod för att diagnostisera, och i vissa fall även behandla, sjukdomar som engagerar mukosan i matstrupe, magsäck och tolvfi ngertarm. Exempel på sådana sjukdomar är ulcus, esofagit och cancer. Vid okomplicerad refl uxsjukdom och vid funktionell dyspepsi tillför gastroskopin således endast information om att endoskopiska fynd saknas. Absoluta indikationer (alarmsymtom) GI-blödning Palpabel resistens Dysfagi Oförklarlig viktnedgång Ihållande kräkningar Järnbrist anemi Relativa indikationer Patientens önskan att på grund av oro utesluta allvarlig sjukdom. Nydebuterande dyspepsi hos patient > 50 år. Dyspepsi med riskfaktorer för magsår. Komplicerad/atypisk refl uxsjukdom. Andra individuella skäl (ange gärna i remiss). Ej indikation Förnyad skopi hos dyspepsipatient utan alarmsymtom som tidigare gastroskoperats pga samma symtom (se Once in a lifetime gastroscopy, sid 7). Okomplicerad refl uxsjukdom. Att tänka på infö r gastroskopin Ange alarmsymtom på remissen. Ange om, och i så fall när, patienten tidigare gastroskoperats. Ev fynd? Ge helst inte PPI infö r gastroskopin. Antacida kan ges vb. Om PPI insättes innan gastroskopin är genomfö rd minskar det diagnostiska värdet av gastroskopin avsevärt. Gastroskopi görs i princip aldrig i narkos. Lättare sedering ges i utvalda fall. 4
Dyspepsi Utredning Med dyspepsi menas symtom vilka domineras av kronisk eller återkommande smärta och obehag i övre delen av buken. Symtom som domineras av halsbränna och sura uppstötningar räknas inte till dyspepsi utan till gastroesofageal refl ux. Anamnesen är det viktigaste instrumentet i primärdiagnostiken, trots att man anamnestiskt ej kan skilja mellan ulcuspatienter och patienter med funktionell dyspepsi. Identifi era alarmsymtom (se föregående sida). Vid alarmsymtom remitteras patienten för snar gastroskopi. Överväg differentialdiagnoser; gallvägs-/pankreassjukdom, gastroseofagal refl uxsjukdom, irritable bowel syndrome, malabsorption såsom coeliaci och laktosintollerans, läkemedelsrelaterade besvär och systemsjukdom, till exempel diabetes med autonom neuropati. Vid utredningskrävande dyspepsi utan alarmsymtom rekommenderas riskutvärdering för magsår (Kontinuerlig NSAID/ASA? Anemi?) Om patienten står på kontinuerlig NSAID/ASA rekommenderas i första hand utsättning och ny bedömning. I vissa fall kan Hp-status ge vägledande information, främst för att selektera vilka patienter som bör remitteras för gastroskopi. Detta förfaringssätt ( Test and scope ) kan således användas för att korta ner väntetiderna till gastroskopin. I dessa fall bör gastroskopin göras inom 1 2 veckor. Att rutinmässigt eradikera Helikobacter pylori hos dyspeptiker efter enbart ett positivt test för bakterien men utan efterföljande gastroskopi ( Test and treat ) rekommenderas dock ej. Vid avsaknad av positiva fynd rekommenderas i första hand att man informerar patienten, exempelvis genom förklaringsmodellen på sid 6. Symptomatisk behandling kan prövas efter individuell bedömning och utvärdering av behandlingen ska i så fall göras, se vidare i avsnittet Symtomatisk behandling, sid 7. 5
Schema för utredning av dyspepsi Dyspepsi Tidigare gastroskoperad för liknande symtom Ej tidigare gastroskoperad NSAID? Hb? Ev H. pylori? Utredningskrävande okomplicerad dyspepsi Alarmsymtom Canceroro Nydebuterande symtom hos patient > 50 år Negativa fynd Positivt fynd Förklaringsmodell Ev symtomatisk behandling med utvärdering Ev gastroskopi vb Once in a lifetime Gastroskopi Förklaringsmodell Hela mag-tarm kanalen, från svalget till ändtarmen, är som en rörformig muskel. Denna muskel ska normalt arbeta på ett synkroniserat sätt och föra maten genom tarmarna. För vissa personer fungerar detta arbete mindre bra och man kan då få olika typer av symtom; kramper, smärta, uppkördhet, illamående, rapning, mm. Symtomen är ofta besvärande, men de är helt ofarliga. Patienter med denna typ av känslig mage har ofta återkommande besvär. Medicinering är oftast verkningslös och som doktor har man inte mycket konkret hjälp att erbjuda. Förvärrande faktorer varierar mellan olika individer varför man själv måste lära känna sin mage och lära sig leva sams med just sin mage. Stressmoment (allt som stör harmonin i livet) förvärrar oftast symtomen och för en del kan även vissa födoämnen förvärra symtomen. 6
Symtomatisk behandling Vid okomplicerad dyspepsi är medicinering oftast verkningslös. Hos en subpopulation har möjligen symtomatisk behandling effekt. Det man teoretiskt kan tänka sig är motilitetsstimulerande medel och syrasekretionshämmande medel (se PPI-test, sid 9). Om man ger en symtomatisk behandling ska den initiala provbehandlingen vara kort (max två veckor) och utvärderas avseende effekt av behandlande läkare, för att undvika slentrianförskrivning. Viktigt att komma ihåg är att det vid dyspepsi föreligger en uttalad placeboeffekt (30 50 %) varför en förbättring aldrig kan verifi era en diagnos, medans motsatsen är möjlig. Kvarvarande besvär trots fulldos PPI 1 2 veckor utesluter syrarelaterad åkomma, och talar för funktionell dyspepsi. Om patienten blivit symptomfri kan detta tala för syrarelaterad åkomma och patienten kan då vb ta syrahämmande medel enligt step-down. En förbättring kan dock även vara placeboeffekt varför patientens fortsatta symtomatologi kan behöva utvärderas kontinuerligt. Det enda motilitets stimulerande medlet som står till buds är Primperan, vilket kan prövas i utvalda fall med stort inslag av illamående. Once in a lifetime gastroscopy Då patienter med dyspepsi ofta har mer eller mindre kroniska besvär med ett varierande förlopp, och då oro i sig kan förvärra symtomen, händer det ofta att gastroskopi bedöms nödvändig. Ofta utfaller dessa skopier negativa, men även ett negativt fynd kan ha en terapeutisk effekt hos en orolig patient. Det är dock viktigt att komma ihåg att när väl denna gastroskopi är gjord behöver ytterligare gastroskopier ej göras för samma symtom. Detta är främst tillämpligt på Hp-negativa patienter. 7
Gastrooesofageal reflux Med gastrooesofageal refl ux avses symtom som domineras av återkommande besvär med halsbränna/sveda bakom bröstbenet och regurgitation av maginnehåll/magsyra (sura uppstötningar). Anamnesen är det viktigaste primärdiagnostiska instrumentet och är oftast den enda utredning som behövs. Vid PPI-test blir patienten oftast helt besvärsfri efter några dagar. Gastroskopi behöver ej göras för att verifi era diagnosen vid typiska refl uxbesvär som går i regress av PPI-behandling. Identifi era alarmsymtom, speciellt dysfagi, vilket är indikation för gastroskopi. Även volymrefl ux, dvs uttalade besvär med regurgitationer, är en relativ gastroskopiindikation. Dessa patienter blir vid PPI-test kvitt det sura i de sura uppstötningarna, medans själva uppstötningarna kvarstår. Ofta blir dessa patienter aktuella för kirurgisk bedömning och en gastroskopi görs alltid inför antirefl uxkirurgi. Patienter vars symtom går i regress vid PPI-test erbjuds behandling enligt step-downprincipen. Schema för utredning vid gastrooesofagal reflux Reflux Ej alarmsymtom Alarmsymtom PPI-test Ej symtomregress Gastroskopi Symtomregress Step-down behandling 8
PPI-test Protonpumpshämmare (proton pump inhibitor, PPI) ger en uttalad hämning av saltsyrasekrektion. PPI är således en effektiv behandling av syrarelaterade sjukdomar och kan dessutom användas som en diagnostisk metod vid misstanke om sådan sjukdom. Ett PPI-test innebär att man under en kort period (1 2 veckor) ger fulldos PPI och sedan utvärderar behandlingen. I enstaka fall kan dubbel dos PPI behöva ges om misstanken om gastroesofageal refl uxsjukdom är stark och symtomen ej gått helt i regress på fulldos PPI. Step-downbehandling Vid positivt PPI-test har patienten blivit symptomfri på den mest effektiva syrahämningen vi kan erbjuda. Step-down principen innebär att fi nna denna enklaste och billigaste medicineringen som ger patienten fullgod symtomlindring och således även fullgod livskvalitet. (Lägst potent läkemedel, lägsta dos, längsta doseringsintervall, lägsta pris.) Vissa patienter kan behöva PPI kontinuerligt, andra kanske klarar sig med vid behovsmedicinering av PPI, H2-blockerare eller antacida, och för somliga kan det räcka med information och livsstilsförändringar. Detta arbete kan behöva göras i nära samråd mellan patient och behandlande doktor, men många patienter kan efter information klara det själva. 9
Ulcussjukdom/helicobacter pylori Ungefär 30 % av alla personer under 45 år är Hp infekterade. Hp-infektionen som sådan ger inga symtom. Funktionell dyspepsi är således oberoende av infektionen. Hp-infektion orsakar 95 % av alla duodenalsår och 70 % av alla ventrikelsår. Cirka 10 20 % av de infekterade får någonsin magsår av sin infektion. Hp-infektionen anses vara en orsak till distal ventrikelcancer, men eradikering av infektionen hos vuxna har inte visats ha någon profylaktisk effekt. Vissa data talar för att Hp-infektionen skyddar mot cardiacancer och adenocarcinom i esofagus. Helicobacter pylori utredning Diagnostik av Hp infektion kan utföras med olika metoder. Den gyllene standarden utgörs dock fortfarande av odling. Direkta test (taget vid gastroskopi) Vid gastroskopi kan ureastest (snabbtest på biopsi för påvisande av ureaspjälkande bakterier), immunhistokemisk färgning för Hp på biopsier, PCR samt odling med resistensbestämning utföras. Ureastest är det test som oftast utförs om man vid gastroskopi fi nner sjukdomstillstånd som utgör indikation för eradikering. Indirekta (utan gastroskopi) blodtest på pågående eller genomgången infektion Serologiska tester (snabbtest eller EIA) som påvisar förekomst av antikroppar mot Hp. Dessa test har en relativt låg sensitivitet och specifi citet jämfört med annan mikrobiologisk Hp-diagnostik. Det tar dessutom lång tid för patienten att utveckla dessa antikroppar, varför annan diagnostik är att föredra. Indirekta tester på pågående infektion Andningstest (efter intag av 13 C-urea) påvisar förekomst av ureaspjälkande bakterier i ventrikeln, dvs att kolonisation föreligger. UBT (Urea Breath Test) ger en mycket god diagnostisk säkerhet (cirka 95 % för såväl positiv som negativ diagnos) för pågående infektion, förutsatt att patienten varit utan PPI i minst en, helst två veckor före. Avföringstest påvisar antigen i feces och har likvärdig säkerhet som UBT. Patienten bör ha varit utan PPI minst en vecka före testet. Detta test rekommenderas av vårdprogramsgruppen. 10
Helicobacter pylori behandling Indikationer Endoskopiverifi erat ulcus duodeni. Endoskopiverifi erat ulcus ventriculi med bekräftad infektion. Patient med tidigare känt ulcus duodeni, eller ulcus ventriculi med bekräftad infektion, som ej eradikerats. MALT lymfom. Primärt terapival, behandlingstid en vecka Protonpumpshämmare till exempel omepralzol 20 mg x 2 eller lansoprazol 30 mg x 2. Klaritromycin 250 mg x 2 och metronidazol 400 mg x 2. Alternativ om ej metronidazol kan användas Protompumpshämmare. Klaritromycin 500 mg x 2. Amoxicillin 1 g x 2. Behandling med protonpumpshämmare fortsätter vid ulcus duodeni till sammanlagt 2 veckors behandling, och vid ulcus ventriculi tills verifi erad läkning (6 8 veckor). Behandlingskontroll Okomplicerad ulcussjukdom Vid okomplicerade duodenal- och ventrikelsår görs ingen kontroll av Hp-eradikering. Läkning av ulcus ventriculi kontrolleras alltid endoskopiskt. Komplicerad ulcussjukdom (livshotande blödning, stenos perforation) Behandlingskontroll av Hp-eradikering utförs en månad efter avslutad behandling med faecesantigentest. Symtomrecidiv Om symtom kvarstår efter Hp eradikeringsförsök konfi rmeras i första hand att behandlingen lyckats med faecesantigentest. Om kvarstående infektion, behandla igen med alternativ antibiotikakombination. Om även därefter infektionen kvarstår, remitteras patienten för gastroskopi med odling och resistensbestämning. 11