Regionalt Vårdprogram

Transkript

1 Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Övre gastrointestinala besvär vårdprogram för dyspepsi och gastroesofageal reflux Stockholms läns landsting 2007

2

3 Regionalt Vårdprogram Övre gastrointestinala besvär Rapporten är framtagen av Lars Agréus Per M. Hellström Rolf Hultcrantz Ingvar Krakau Jesper Lagergren Anders Loohagen Jan-Eric Olsson ISBN Forum för kunskap och gemensam utveckling

4 Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet utförs av sakkunniga inom respektive område på uppdrag av Centrum för vårdutveckling, Forum och i samverkan med producenter, patientorganisationer och beställare. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Fokusrapporterna ska lyfta fram och belysa angelägna förbättrings- och utvecklingsområden, samt beskriva metoder och verktyg att använda i arbetet med att förbättra och utveckla hälso- och sjukvården

5 Förord Dyspepsi - besvär från övre delen av buken - förekommer hos upp till 40 procent av befolkningen. Långt ifrån alla har en somatisk bakgrund till besvären. Kunskapsbaserade och ändamålsenliga riktlinjer är angelägna för att säkra ett effektivt omhändertagande och en effektiv och jämlik vård till behovsgruppen. Det regionala vårdprogrammet Övre gastrointestinala besvär avser att ge praktiska råd till allmänläkare, gastroenterologer och gastroskopister vid diagnostik och behandling av patienter som söker för övre gastrointestinala besvär. Vårdprogrammet är baserat på bästa tillgängliga evidens och har tagits fram i ett omfattande konsensusarbete mellan olika aktörer involverade i diagnostik och behandling av patienter med dyspepsi. Vi är övertygade att den samsyn om vad som är god vård vid övre gastrointestinala besvär kommer att göra omhändertagandet av patienter med dessa besvär säkrare och mer enhetligt i Stockholms län. Vårdprogrammet ger också goda förutsättningar för en ändamålsenlig planering och beställning av vård vid övre gastrointestinala besvär. Vi tackar arbetsgruppen för ett gediget arbete och förväntar oss nu att vårdprogrammet blir vägledande för hur patienter med övre gastrointestinala besvär tas om hand i Stockholms läns landsting. Stockholms Medicinska Råd har antagit vårdprogrammet juni Lars-Bertil Arvidsson Utvecklingsdirektör Landstingsstyrelsens förvaltning Göran Stiernstedt T.f. Landstingsdirektör Landstingsstyrelsens förvaltning Anna-Stina Nordmark Nilsson Hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning - 3 -

6 Deltagare Rapporten är framtagen av: Docent Lars Agréus, specialist i allmänmedicin, Centrum för allmänmedicin (CeFAM). Professor, Per M. Hellström, gastroenterolog, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Professor Rolf Hultcrantz, gastroenterolog, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Docent Ingvar Krakau, specialist i allmänmedicin, Centrum för allmänmedicin (CeFAM). Professor Jesper Lagergren, kirurg, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Anders Loohagen, specialist i allmänmedicin, Läkarhuset Odenplan. Jan-Eric Olsson, specialist i allmänmedicin, Centrum för allmänmedicin (CeFAM) och distriktsläkare på Axelsbergs vårdcentral. Projektansvarig har varit avdelningschef Magna Andreen Sachs, Centrum för vårdutveckling (CVU) och sammankallande Ingvar Krakau. Arbetssätt och förankring Gruppen har träffast under ca ett års tid, där första halvåret under faktaframtagning och konsensusdiskussioner hela gruppen deltog, medan mindre ämnesspecifika arbetsgrupper sedan haft redaktionella träffar. Slutprodukten har accepterats av ordföranden i LÄKSAK:s expertgrupp för gastroenterologiska sjukdomar, varifrån för övrigt två medlemmar även ingått i denna MPA arbetsgrupp. En av medlemmarna har representerat SPESAM (specialister i samverkan), Gastroenterologigruppen. Stockholms Medicinska Råd godkände vårdprogrammet juni Uppdatering av vårdprogrammet Vårdprogrammets nätversion uppdateras fortlöpande. Den tryckta versionen kommer att granskas senast under år Eventuella förändringar avgör om nytryck av den tryckta versionen skall göras. Ansvarig för att uppdatering och revidering vårdprogrammet sker är ordförande i specialitetsrådet för Allmänmedicin inom Stockholms läns landsting

7 Innehåll Förord...3 Deltagare...4 Arbetssätt och förankring...4 Uppdatering av vårdprogrammet...4 Sammanfattning...7 Målgrupp och syfte...8 Inledning...8 Dyspepsi...10 Huvudbudskap...10 Terminologi...10 Diagnostik...11 Fakta...11 Utredning...12 Sammanfattande rekommendation om utredning...17 Behandling av magsår och Helicobacter pylori...18 Gastroesofageal reflux - GERD...20 Huvudbudskap...20 Terminologi...20 Fakta...21 Rekommendationer...22 Gastroskopi rekommenderas vid följande tillstånd oavsett ålder...23 Remittering för ställningstagande till kirurgi...24 Verksamhets- och kvalitetsvariabler...25 Referenser

8 - 6 -

9 Sammanfattning Dyspepsi Var noga med anamnes och status är det dyspepsi? I dagens situation med god tillgänglighet till gastroskopi vill vi i första hand rekommendera gastroskopi som diagnostisk åtgärd, men med test and treat som fullgott alternativ i tillämpliga fall. Tänk på och förbered patienten på att i de flesta fall hittar vi ingen orsak och kan heller inte bota, men lita till ett fluktuerande förlopp. Undvik medicinering som enkel utväg. Om du behandlar måste du själv utvärdera effekten. Risken för placeboeffekt och slentrianförskrivning måste beaktas. När du anser utredning motiverad välj en strategi som du behärskar. För yngre utan alarmerande tecken i anamnes eller status finns flera vägar att gå. Gastroesofageal reflux Vid tydlig anamnes kan diagnosen ställas kliniskt. Endast vid frekventa besvär med påverkan på livskvaliteten bör receptförskriven behandling komma i fråga. Inled eventuell behandling med PPI (protonpumpshämmare). Utvärdera noga. Trappa ner till lägsta effektiva dos, potens, behandlingsfrekvens och pris. Sväljningssvårigheter är en absolut indikation för skopi

10 Målgrupp och syfte Detta vårdprogram avser att ge praktiska råd och en övergripande orientering till läkare som primärt handlägger patienter med dyspepsi och gastroesofageal reflux, d.v.s. huvudsakligen allmänläkare, gastroenterologer och gastroskopister, inom Stockholms läns landsting utifrån aktuell forskning och nationella- och internationella konsensusrapporter. Även beställare har nytta av kunskaperna i vårdprogrammet som vägledning för planering och beställning av vård. Inledning Dyspepsi härstammar från ett grekiskt ord för dålig matsmältning. Om man med dyspepsi avser smärta eller obehag i övre delen buken, illamående, tidig eller obehaglig mättnadskänsla, samt uppkördhet i övre buken under minst två veckor, kan man anta att det tillsammans med symtom på gastroesofageal reflux (halsbränna, sura uppstötningar) kan förekomma hos upp till 40 procent av befolkningen. Hos majoriteten av patienterna är besvären fluktuerande och kan klaras med egenvård. Bara en mindre del kräver medicinsk utredning. Om man uteslutit organisk genes till dyspeptiska besvär använder man begreppet funktionell dyspepsi. Även om halsbränna och sura uppstötningar som dominerande symtom talar starkt för gastroesofageal reflux (GERD), går det inte alltid att skilja anamnestiskt från funktionell dyspepsi eller ventrikel/duodenalrelaterade symtom vid klinisk bedömning eftersom symtomen överlappar. Problemet är att skilja funktionell dyspepsi från organisk sjukdom och att fånga upp dem med alarmsymtom. Varningssignaler är gastrointestinal blödning, järnbristanemi, avmagring, palpabel resistens eller sväljningssvårigheter. Detta är viktigt för att kunna hitta så många som möjligt av de fåtal patienter som har malignitet i matstrupe eller magsäck, cirka 1400 fall per år i Sverige

11 Ventrikelcancer i behandlingsbar fas ger som regel inte upphov till dyspeptiska symptom. Vid cardiacancer och esofaguscancer ses ibland sväljningsbesvär tidigt i förloppet. Inom Stockholms läns landsting var kostnaderna för läkemedel vid dessa tillstånd miljoner eller 3 procent av den totala läkemedelskostnaden. PPI är dominerande. Enligt journalgenomgång från 13 vårdcentraler 2001 remitteras cirka 1/4 av patienter med övre gastrointestinala besvär vidare för gastroskopisk utredning vilket är den vanligaste undersökningsmetoden. Cirka gastroskopier genomförs årligen i SLL. Hos högst en tredjedel av gastroskopierna görs kliniskt relevanta makroskopiska fynd (men även en normal gastroskopi kan naturligtvis vara till gagn för handläggningen). De senaste åren har nya och effektivare test utvecklats för diagnostik av pågående Helicobacter pylori infektion som gör det möjligt att behandla direkt efter testning i utvalda fall. Helicobacter pylori infektion ger duodenal- eller ventrikelsår endast hos procent av de infekterade. Handläggningen av gastroesofageal reflux (GERD) och dyspepsi följer olika vägar som kommer att belysas närmare i rapporten som är avsedd att ge vägledning för läkare som konsulteras av patienter med övre gastrointestinala besvär

12 Dyspepsi Huvudbudskap Var noga med anamnes och status är det dyspepsi? I dagens situation med god tillgänglighet till gastroskopi vill vi i första hand rekommendera gastroskopi som diagnostisk åtgärd, men med test and treat som fullgott alternativ i tillämpliga fall. Tänk på och förbered patienten på att i de flesta fall hittar vi ingen orsak och kan heller inte bota, men lita till ett fluktuerande förlopp Undvik medicinering som enkel utväg. Om du behandlar måste du själv utvärdera effekten. Risken för placeboeffekt och slentrianförskrivning måste beaktas. När du anser utredning motiverad välj en strategi som du behärskar. För yngre utan alarmerande tecken i anamnes eller status finns flera vägar att gå. Terminologi Med dyspepsi menar vi två veckor eller mer av uttalade besvär av smärta eller obehag i övre delen av buken som förmodas komma från ventrikel eller duodenum. Med obehag avses en lägre grad av smärtförnimmelse av något slag, illamående, uppkördhetskänsla eller tidig eller obehaglig mättnadskänsla. Outredd ( uninvestigated ) dyspepsi betyder i praktiken att patienten vare sig är gastroskoperad eller har genomgått Helicobacter pylori test eller andra laboratorieundersökningar

13 Diagnostik Anamnesen är avgörande för den fortsatta handläggningen: Om halsbränna och sura uppstötningar är dominerande symtom har patienten sannolikt gastroesofageal reflux (GERD). Om patienten förutom buksmärtorna/obehagen har avföringsrubbningar som vid funktionella tarmbesvär (IBS, the Irritable Bowel Syndrome) och buksmärtorna/obehagen försvinner när avföringsrubbningarna normaliseras, har patienten IBS och inte dyspepsi. Fakta En gastroskoperad dyspeptiker kan ha antingen organisk sjukdom, vanligast magsår (5-10 procent) eller esofagit (< 15 procent) eller cancer (< 1 procent hos de > 50 års ålder). Vid esofagit kan symtombilden ibland domineras av epigastralgier. Vid avsaknad av patologiska fynd vid rutinundersökning, i praktiken oftast endast gastroskopi, kallas dyspepsin funktionell. Uppdelning av dyspepsi i ulcus-liknande (distinkt ont, nattsmärtor, matlindring) och dysmotilitetsliknande (illamående, uppkördhet, tidig mättnadskänsla) saknar klinisk relevans eftersom anamnesen inte kan separera magsårssjukdom från funktionell dyspepsi. Däremot är anamnes på gastroesofageal reflux kliniskt användbar, se detta avsnitt. Eftersom de flesta dyspeptikers symtom inte är syraberoende har merparten av dem ingen nytta av syrareducerande behandling. Långvarig onödig förskrivning kan eventuellt vara skadlig p.g.a. reboundeffekt. Man ska vara restriktiv med förskrivning ex juvantibus, som när det blir aktuellt, alltid måste ske under kontrollerade former med klinisk uppföljning inom 14 dagar hos samma läkare. Omedelbar effekt av syrasupprimerande behandling, i praktiken PPI, ökar möjligheten av en syrabetingad sjukdom. Observera att även här är placeboeffekten stor, och varje behandling måste noga utvärderas

14 Utredning A: Anamnes och status Kartlägg alarmerande symtom och statusfynd: sväljningsbesvär avmagring, icterus, bukresistens, blod i avföringen, anemitecken, samt intag av NSAID/ASA (även lågdos). Det senare sätts om möjligt ut, eller om det inte går, kompletteras med PPI-skydd, eventuellt efter gastroskopi. B: Laboratorieundersökning Hb, F-Hb, ev. leverstatus, i tillämpliga fall Helicobacter pylori diagnostik (se nedan). C: Gastroskopi Patienter med symtomdebut över 50 års ålder samt, oavsett ålder, med alarmerande symtom och statusfynd måste ovillkorligen gastroskoperas. Förväntad terapeutisk och därmed trygghetsskapande effekt hos orolig patient oavsett ålder är en annan viktig indikation för gastroskopi. Kommentar: Hos yngre dyspeptiker utan alarmsymtom, där utredning anses befogad, är gastroskopi, dit vi har korta väntetider i Stockholm, ofta det första (och enda) steget i utredningen. Strategin har vetenskapligt stöd vad gäller bot och symtomlindring, men anses hälsoekonomiskt mindre lämplig under 50 års ålder. Här kan andra metoder beskrivna nedan vara ett alternativ (1, 2). Gastroskopi betraktas som gold standard, men man måste ha i åtanke att ca 10 procent av magsårspatienterna får falskt negativt utfall vid en rutinmässigt utförd gastroskopi (3, 4). Biopsitagning är inte rutin i Sverige vid gastroskopi med fynd av normal makroskopisk slemhinna. D: Helicobakter pylori diagnostik Gäller som alternativ till gastroskopi endast hos yngre (< 50 års ålder) dyspeptiker utan NSAID/ASA konsumtion och absolut indikation för gastroskopi enligt ovan

15 Helicobakter pylori test utan gastroskopi kan användas för bedömning av risk för eventuell organisk sjukdom, eftersom man utan pågående Helicobacter pylori infektion (och medicinering med NSAID/ASA) i aktuella åldrar i praktiken saknar sådan risk. Det är viktigt att patienten är delaktig i ställningstagande till gastroskopi. Många väljer att avstå från gastroskopi om indikationen för sådan undersökning är svag. Helicobacter pylori prevalensen är ca 30 procent i aktuella åldersgrupper, i vissa invandrargrupper dock betydligt högre. Diagnostiken utan gastroskopi (s.k. indirekta test) kan utföras med olika metoder, som alla kan göras på egen mottagning och i förekommande fall skickas iväg för analys på centralt laboratorium. D 1: Test utan gastroskopi Blodbaserad test Helblodstester (snabbtest) respektive serologi påvisar förekomst av antikroppar mot Helicobacter pylori med ELISA teknik, d.v.s. de är positiva vid pågående eller genomgången (upp till några år) infektion. Helblodstestet ger snabbsvar på mottagningen, men serologin måste skickas på analys. Bägge testerna ger ca 30 procent falskt positiva svar, d.v.s. de ger svar på såväl pågående som genomgången infektion (jämför med IgG serologi!), och helblodstestet är något mindre pålitligt. Andelen falskt negativa är cirka 10 procent, även här är helblodstesterna mindre pålitliga. Ett positivt test kan således användas för selektion, antingen för att skicka till gastroskopi direkt, eller till ett utandningstest (UBT) eller avföringstest (F-Helicobacter pylori) enligt nedan för att konfirmera att infektionen är pågående. Blodtesterna är inte bra för att påvisa att en infektion läkt, och de ska inte i någon situation ensamma utgöra grund för Helicobacter pylori eradikering. Det gör ingenting om patienten äter PPI eller H2- receptorblockerare. Helblodstestet kostar under 100 SEK per test, serologin ca 350 SEK. Testerna, fr. a. serologin, kan således användas för att med kliniskt acceptabel säkerhet utesluta infektion, men är ändå kliniskt underlägsna de nyare metoderna med patientnära diagnostik av enbart pågående infektion. Vi avråder från snabbtesterna (helblodstesterna) trots logistiska fördelar

16 Utandningstest Andningstest påvisar förekomst av ureasspjälkande bakterier i ventrikeln, d.v.s. att kolonisation föreligger. Provet tas enkelt på vårdcentralen, men måste skickas iväg för analys. Om ev. blodtest kompletteras med andningstest kan patienter med aktiv Helicobacter pylori infektion bättre selekteras för gastroskopi eller primär Helicobacter pylori eradikering. UBT (uea utandningstest) ger en mycket god diagnostisk säkerhet (ca 95 procent för såväl positiv som negativ diagnos) för pågående infektion, förutsatt att patienten varit utan PPI i minst en, helst två, veckor före. Avföringstest Avföringstester med monoklonala antikroppar för detektion av aktuell Helicobacter pylori infektion baserade på ELISA, EIA eller snabb immun-okromatografisk teknik, har de senaste åren blivit ett bättre alternativ än de äldre polyklonala metoderna (5). Allt fler studier visar att de monoklonala metoderna har ungefär samma diagnostiska säkerhet som andningstesterna (i genomsnitt > 90 procent sensitivitet och specificitet före behandling). Snabbtest som kan analyseras direkt på mottagningen med svar på 15 minuter används nu i Sverige och ger obetydligt sämre resultat än de test som utförs på centralt kliniskt kemiskt laboratorium. Avföringsprovet kan tas i hemmet antingen för snabbtest på vårdcentralen eller skickas vidare till centralt kemikaliskt laboratorium för svar inom några dagar. De senaste metoderna med monoklonala antikroppar (EIA) fungerar även under pågående PPI-behandling och ger acceptabel känslighet även efter eradikering (6). Övre gastrointestinal blödning minskar dock säkerheten hos flera tester. UBT (urea utandningstest) kostar 450 SEK, och F-Helicobacter pylori ca 350 SEK. Sammanfattande rekommendation om Helocobacter pylori testning utan gastroskopi De blodbaserade testerna är mest lämpade för s.k. sekventiell testning d.v.s. i test & scope situationen, en strategi som vi inte förordar. Om blodtest används förordar vi den serologiska metoden före helblodstest trots den senares förenkling av patienthandläggningen

17 Den något enklare logistiken vid blodtestanvändande visavi UBT (urea utandningstest) och feces-tester uppvägs av de senares avsevärt bättre prestanda och numera endast marginellt högre kostnad. Vi rekommenderar därför att UBT eller F-Helicobacter pylori test införes som rutin och av logistiska skäl helst med kvalitetskontrollerad analys på vårdcentralsnivå. D 2: Test via gastroskop Vid gastroskopi kan Helicobacter pylori diagnostik ske med biopsering, med så kallat CLO-test (snabbtest på biopsi för påvisande av ureasspjälkande bakterier), med immunhistokemisk färgning för bakterien samt med odling på biopsimaterialet med resistensbestämning. E: Handläggningsalternativ till gastroskopi direkt E 1: Test & treat I avsaknad av absolut och relativ indikation för gastroskopi hos patienter som inte använder NSAID/ASA kan man i samråd med patienten välja att testa för pågående Helicobacter pylori infektion (se nedan). Strategien är att man letar efter och behandlar en riskfaktor för sjukdom (magsår) och inte efter själva sjukdomen.om testet för Helicobacter pylori utfaller positivt ges trippelbehandling en vecka med PPI och två antibiotika. Man kan räkna med att sådan eradikering lyckas i procent av fallen (7). Kommentar: Man behandlar således i dessa fall alla med infektionen utan att veta om de hör till de ca 20 procent som någon gång kommer att utveckla magsår. På så sätt blir patienterna, förutsatt att eradikeringen lyckas, av med en potentiell riskfaktor för magsår och möjligen även för ventrikelcancer. Man kan även lugna 7 av 10 patienter (de Helicobacter pylori negativa i aktuella åldrar) med att dom saknar infektionen som risk för magsår. Bakterien anses även orsaka ca 70 procent av all ventrikelcancer i Sverige, men det är ännu tveksamt om en eradikering hindrar utvecklingen. Nackdelen är risken för resistensutveckling mot klaritromycin. Observera dock att det mesta av sådan resistens orsakas av förskrivning av andra macrolider såsom erytromycin. Patienter som inte svarar symtomatiskt på eradikering bör testas för kvarvarande Helicobakter pylori infektion, se sid 19, Symtomrecidiv

18 Test & treat rekommenderas i samtliga internationella vårdprogram för patienter under ca 50 års ålder. Patienterna är lika eller näst intill lika nöjda, men den hälsoekonomiska vinsten är avsevärd (1, 2, 8). E 2: Test & scope Om man väljer metoden att skicka endast de Helicobacter pylori positiva till gastroskopi minskar man antalet omedelbara gastroskopier med ca 70 procent, och med ungefär hälften på ett år, eftersom en del blir skoperade i alla fall (8). Vid gastroskopi finner man då magsår hos procent av de Helicobacter pylori positiva. Vid fynd av magsår görs Helicobacter pylori eradikering, vilket ej görs när sår ej påvisats. Risken för överbehandling och onödig resistensutveckling minimeras. Kommentar: Patienttillfredsställelsen är ungefär densamma som vid behandling enligt test & treat och ter sig i förstone hälsoekonomiskt tilltalande. Det visar sig dock i flera studier, t.ex. (2) att man med test & scope testar många fler för Helicobacter pylori än man annars skulle skicka på gastroskopi, varför kostnadseffektiviteten blir lägre. Man måste även här väga in att man kan lugna 7 av 10 patienter (de Helicobacter pylori negativa) med att dom saknar förutsättningar för magsår och att de därför inte behöver undersökas med gastroskopi. Man kan nyttja denna strategi med både blodtest som verifierar pågående och tidigare infektion, och/eller test för endast pågående infektion (se nedan). E 3: PPI förskrivning När det saknas absolut indikation för gastroskopi skall vid rena dyspepsibesvär (d.v.s. utan inslag av refluxsymtom) även PPIförskrivning undvikas. Detta trots att detta rekommenderas i viss internationell litteratur (1). Kommentar: I praktiken sker provbehandling av dyspepsi med PPI ofta även i Sverige, men vi avråder således från detta. Provbehandlingen utnyttjar i de flesta fall endast en (dyr) placeboeffekt, samt försämrar utfallet av eventuell vidare utredning såväl med gastroskopi som viss noninvasiv diagnostik (se nedan)

19 F: Patientinformation I samtliga fall där man med endera strategin kommit fram till att patienten har funktionella besvär, vilket är den stora majoriteten av de yngre, måste man ta hand om patienten utan att egentligen ha någon medicin eller utsikt till slutgiltig bot att erbjuda. Några vetenskapligt grundade livsstilsråd, förutom råd om rökstopp framför allt vid magsår, finns inte. Det viktiga är att patienten upplyses om tillståndets karaktär, att det inte är farligt, att det kan återkomma och att man får lära sig leva med besvären. Det gäller att få patienten att vara en trygg symtom-bärare och att undvika att gå runt hos olika läkare. Förslag på för-klaringsmodell ges nedan. Hela mag-tarmkanalen, från svalget till ändtarmen, är som en rörformig muskel. Denna muskel ska normalt arbeta på ett synkroniserat sätt och föra maten genom tarmarna. För vissa personer fungerar detta arbete mindre bra och man kan då få olika typer av symtom; kramper, smärta, uppkördhet, illamående, rapning, m.m. Dessa symtom är ofta besvärande, men de är helt ofarliga. Patienter med denna typ av känslig mage har ofta återkommande besvär. Medicinering är oftast verkningslös och som doktor har man inte mycket konkret hjälp att erbjuda. Det viktiga är att patienten upplyses om tillståndets karaktär, att det inte är farligt, att det kan återkomma och att man får lära sig leva med besvären. Det gäller att får patienten att vara en trygg symtombärare och undvika doctor shopping. Förvärrande faktorer varierar mellan olika individer varför man själv måste lära känna sin mage och lära sig leva sams med just sin mage. Stressmoment (allt som stör harmonin i livet) förvärrar oftast symtomen och för en del kan även vissa födoämnen förvärra symtomen. Sammanfattande rekommendation om utredning I rådande situation i Stockholm rekommenderar vi att klinikern i första hand, när utredning bedöms befogad, i samråd med patienten väljer mellan de två raka strategierna att antingen leta direkt efter sjukdom med gastroskopi eller leta efter riskfaktor och eliminera denna ( test & treat ) enligt internationell konsensus (1, 2, 8). Test & scope varianten anser vi mest tillämpbar i en situation med dålig tillgång på gastroskopier

20 Behandling av magsår och Helicobacter pylori Indikationer Endoskopiverifierat ulcus duodeni. Endoskopiverifierat ulcus ventriculi med bekräftad infektion. Patient med tidigare känt ulcus duodeni eller ulcus ventriculi med bekräftad infektion, som av någon anledning inte behandlats. MALT lymfom. Pågående Helicobacter pylori infektion då man väljer test & treat. Helicobacter pylori positiva anhöriga till patienter med cancer ventriculi, som efterfrågar behandlingen. Terapival Primärt terapival, behandlingstid 1 vecka PPI (protonpumpshämmare) till exempel omeprazol 20 mg x 2. Clarithromycin 250 mg x 2 samt metronidazol 400 mg eller tinidazol 500 mg x 2. Kontroll av sårläkning Okomplicerad ulcussjukdom Vid terapisvikt hos patient som genomgått skopi görs ingen kontroll av Helicobacter pylori efter eradikering. Läkning av ulcus ventrikuli kontrolleras alltid endoskopiskt. Endoskopi efter ulcus duodeni kontrolleras endast vid eventuellt återfall av symtom. Komplicerad ulcussjukdom (livshotande blödning, perforation) Behandingskontroll av Helicobacter pylori efter eradikering utförs en månad efter avslutad behandling. Fortsatt behandling med syrahämmare kan bli aktuell som profylax hos vissa patienter

21 Symtomrecidiv Om symtom kvarstår efter försök med eradikering av Helicobacter pylori (diagnosticerat med eller utan gastroskopi enligt ovan), konfirmera i första hand att behandlingen lyckats genom ett UBT/ F-Helicobacter pylori. Om kvarstående infektion, behandla igen med samma antibiotikakombination. Om infektionen fortfarande kvarstår görs gastroskopi med resistensbestämning

22 Gastroesofageal reflux - GERD Huvudbudskap Vid tydlig anamnes kan diagnosen ställas kliniskt. Endast vid frekventa besvär med påverkan på livskvaliteten bör receptförskriven behandling komma i fråga. Inled eventuell behandling med PPI. Utvärdera noga. Trappa ner till lägsta effektiva dos, potens, behandlingsfrekvens och pris. Sväljningssvårigheter är en absolut indikation för gastroskopi. Terminologi GERD gastro esophageal reflux disease : en samlingsbenämning på all syrarelaterad matstrupssjukdom. Med refluxsymtom menar vi symtom på gastroesofageal reflux, d.v.s. halsbränna/bröstbränna, sura uppstötningar eller smärta/obehag bakom nedre delen av bröstbenet eller i epigastriet som strålar uppåt bakom bröstbenet. Esofagit är en endoskopisk diagnos med synlig inflammation i matstrupen, främst i dess nedre del. Esofagit graderas enligt Los Angeles esofagitklassifikation (LA) grad A-D. LA grad A är lindrigast med korta erosioner på en eller några slemhinneveck, och LA grad D värst med erosion omfattande minst 75 % av matstrupens omkrets. Vissa personer med esofagit saknar refluxsymtom (9). Med icke erosiv refluxsjukdom eller NERD ( non erosive reflux disease ) menas refluxsymtom utan synlig esofagit vid gastroskopi. Barrett s esofagus avser en histologisk diagnos med fynd av intestinal metaplasi, och syns vid endoskopi som en omvandling av matstrupens normala skivepitel till cylinderepitel. Tillståndet orsakas av gastroesofageal

23 reflux och kan i vissa fall utvecklas till dysplasi och i enstaka fall adenocarcinom (10). Fakta Refluxsymtom är vanligt, procent av befolkningen rapporterar någon form av refluxsymtom minst en gång per vecka, medan cirka 5 procent har dagliga besvär (9, 11). Mindre än hälften av de personer som anger refluxsymtom och söker i primärvården har esofagit vid gastroskopi (12). Överensstämmelsen mellan refluxsymtom och 24-timmars ph-mätning är högre. Anamnesen har i praxis en acceptabel sensitivitet ( att hitta fall ) för GERD, bättre än gastroskopi och i paritet med 24-timmars ph-mätning (13, 14). Av de med esofagit har den stora majoriteten LA grad A-C. Symtomens svårighetsgrad är inte relaterad till förekomsten av eller graden av esofagit, förutom för grad LA D. Striktur kan vara ett långsiktigt problem i samband med esofagit, och är vanligast vid mer avancerad esofagit. I en grupp med esofagit som erhållit symtomatisk behandling var incidensen två procent under 10 år (15). Striktur kan behandlas med vidgning via endoskop, samt med protonpumpshämmare (PPI) som recidivprofylax. För det stora flertalet patienter kan behandlingen med fördel styras utan endoskopi. En strategi för praktisk handläggning redovisas nedan under rubriken rekommendationer. Den kliniska betydelsen av förändringar som vid Barrett s esofagus är inte klarlagd. Enligt gängse praxis rekommenderas remiss till specialist inom området vid fynd av dysplasier i biopsier hos patienter med Barrett s esofagus. Det saknas idag säker evidens för att generell screening med endoskopi vid refluxsymtom är kostnadseffektivt. Likaså saknas evidens för värdet av Helcobacter pylori-diagnostik vid handläggning av refluxsymtom (1). Förekomst av hiatusbråck ändrar inte handläggningen av refluxsymtom, men stora hiatusbråck kan kräva operativ behandling

24 PPI har i de flesta fall utmärkt effekt på refluxsymtom. Även H2-receptorblockerare samt antacida/motsvarande är tillfyllest för många. Dock upplever många patienter (i läkemedelsprövningar) god nytta redan med ospecifik (placebo) behandling. Det är inte visat att fler gastroskopier ger mindre PPI-förskrivning snarare tvärt om! Refluxsymtom är ofta ett kroniskt tillstånd. Efter cirka tio år är 1/3 förbättrade, 1/3 har oförändrade besvär och 1/3 anser sig försämrade (15, 16). Av de med esofagit får endast 1-2 procent utveckling av striktur efter mer än 10 år. Mindre än 5 procent av alla med esofagit utvecklar en Barrett s esofagus, och av personer med Barrett s esofagus får < 0,5 procent per år adenocarcinom. Det är ej visat att man kan förhindra tumörutveckling med profylaktisk behandling. Avseende icke farmakologisk behandling finns det vetenskapligt stöd främst för att viktreduktion bör uppmuntras (17). Dessutom finns det vissa belägg för att rekommendera rökstopp (18). Rekommendationer När anamnesen är tydlig kan diagnosen GERD sättas kliniskt. Det är rimligt att antaga att diagnosen GERD är riktig om patienten svarar prompt på potent syrareducerande behandling. Ett tveksamt svar talar för placeboeffekt. Gastroskopi tillför sällan kliniskt relevant kunskap. Endast vid frekventa besvär med påverkan på livskvaliteten bör receptförskriven behandling komma i fråga. För att minimera risk för slentrianförskrivning av syrareducerande medel vid GERD eller misstanke därom rekommenderar vi att den, kliniker eller skopist, som förskriver en förstagångsbehandling av sådan medicinering även noga utvärderar effekten av denna, eftersom placeboeffekten är stor. Skopisten bör således överlåta till remitterande att initiera eventuell behandling om inte skopisten p.g.a. tillståndets karaktär själv väljer att följa upp patienten. Syrareducerande behandling inleds med PPI i dos enligt FASS i två veckor. Efter utvärdering av terapisvar kan fortsatt behandling vara kontinuerlig, eller vid behovsmedicinering. Nedtrappning av medicinering till lägsta effektiva dos, lägsta effektiva medicineringsfrekvens (d.v.s. vid behovsmedicinering )

25 och lägsta potens rekommenderas således. Pröva även H2-receptorblockare och antacida. I varje läkemedelgrupp väljer man efter Kloka listan. Målet efter klinisk diagnos är så lite medicinering som möjligt för adekvat symtomlindring. Vid glesa och milda symtom utan påverkan på livskvaliteten bör endast förklaringar och livsstilsrekommendationer ges, och om så behövs, receptfri medicinering rekommenderas. En patient som söker med refluxsymtom bör noga frågas om han/hon är nöjd med den givna förklaringen av orsaken till symtomen och sedan i första hand kunna förbli utan medicinering. Patienten bör få råd om egenvård inklusive receptfri medicinering enligt trappa ner och vid behov. Patienter med alarmsymtom ska snarast gastroskoperas: dysfagi sväljningsbesvär - är ett absolut alarmsymtom. Viktnedgång och blödning/anemi skall även leda tanken till eventuell allvarlig matstrupssjukdom. Gastroskopi rekommenderas vid följande tillstånd oavsett ålder Sväljningssvårigheter, som är kardinalsymtom på striktur och cancer. Smärta vid måltidsintag. Tecken till blödning (positiva F-Hb, anemi). Oklar eller atypisk symtombild. Tveksam effekt av PPI behandling trots till synes klassisk anamnes. Refluxsymtom med kontinuerligt PPI-behov över den dos som rekommenderas i FASS. Även 24-timmars ph-mätning kan i utvalda fall användas vid utredning i primärvården om ökad diagnostisk precision önskas när patientens symtombild är oklar eller atypisk

26 Remittering för ställningstagande till kirurgi Vid tidig debut av refluxsymtom med stort och kontinuerligt PPI-behov bör kirurgisk behandling övervägas för upprätthållande av god livskvalitet. Hos personer som själva önskar undvika medicinering och som önskar kirurgiskt alternativ. Hos personer med aspiration till följd av reflux där medicinsk behandling inte är tillfyllest. Hos personer med stora eller paraesofageala bråck med atypisk symtombild

27 Verksamhets- och kvalitetsvariabler Sjukdomstillståndens omfattning och ianspråktagande av vårdresurser kan beskrivas på olika sätt. Möjligheterna att kunna extrahera data ur olika journalsystem varierar, liksom uppfattningen om vad som är kvalité avseende olika vårdnivåers handläggning. Här nedan följer några förslag till utvärdering och uppföljning av verksamheten. Remitterande enhet Andel patienter på vårdcentral/mottagning med diagnoserna dyspepsi respektive gastroesofageal reflux (av alla besök eller av alla listade). Frekvens av besök eller kontakter för patient på vårdcentral/ mottagning för diagnoserna dyspepsi respektive gastroesofageal reflux. Antal utfärdade remisser på vårdcentral/mottagning för gastroskopi samt angiven indikation. Antalet besök för dyspepsi där man utfört indirekta (ej via gastroskopi) Helicobacter pylori test som led i utredningen, samt vilket test. Antal besök/kontakter med receptförskrivning. Endoskoperande enhet Antal utförda gastroskopier på remissmottagande enhet, samt angivna indikationer och gjorda fynd samt avsändande remissenhet

28 Uppföljningsprotokoll Det pågår ett arbete med att ta fram variabler som kan underlätta en systematisk kvalitetsuppföljning av behandling och patientnytta. Befintligt förslag till protokoll testas för närvarande på två vårdcentraler. Resultaten bör ligga som grund för fortsatta diskussioner om urval av variabler och hur registrering kan ske via journalsystemen för att vara realistiskt genomförbart i sjukvårdsarbetet

29 Referenser 1. The NICE report. Dyspepsia - Managing dyspepsia in adults in primary care: Delaney BC, Moayyedi P, Ford AC, Forman D. Initial management strategies for dyspepsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews Sipponen P, Varis K, Fraki O, Korri UM, Seppala K, Siurala M. Cumulative 10-year risk of symptomatic duodenal and gastric ulcer in patients with or without chronic gastritis. A clinical follow-up study of 454 outpatients. Scand J Gastroenterol 1990;25: Hsu PI, Lai KH, Lo GH, Tseng HH, Lo CC, Chen HC, Tsai WL, Jou HS, Peng NJ, Chien CH, Chen JL, Hsu PN. Risk factors for ulcer development in patients with non-ulcer dyspepsia: a prospective two year follow up study of 209 patients. Gut 2002;51: Krogfelt KA, Lehours P, Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori Infection. Helicobacter 2005;10 Suppl 1: Asfeldt AM, Lochen ML, Straume B, Steigen SE, Florholmen J, Goll R, Nestegard O, Paulssen EJ. Accuracy of a monoclonal antibody-based stool antigen test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 2004;39: Farkkila M, Sarna S, Valtonen V, Sipponen P. Does the 'test-and-treat' strategy work in primary health care for management of uninvestigated dyspepsia? A prospective two-year follow-up study of 1552 patients. Scand J Gastroenterol 2004;39: Bytzer P. Diagnostic approach to dyspepsia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18: Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, Bolling- Sternevald E, Graffner H, Vieth M, Stolte M, Engstrand L, Talley NJ, Agréus L. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish

30 population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005;40: Spechler SJ. Clinical practice. Barrett's Esophagus. N Engl J Med 2002;346: Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton III LJ. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112: Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J, Räsänen H, Julkunen R. Etiology of dyspepsia: four hundred unselected consecutive patients in general practice. Scand J Gastroenterol 1995;30: Klauser AG, Schindlbeck NE, Müller-Lissner SA. Symptoms in gastrooesophageal reflux disease. Lancet 1990;335: Dent J, Jones R, Kahrilas P, Talley NJ. Management of gastrooesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322: McDougall NI, Johnston BT, Kee F, Collins JS, McFarland RJ, Love AH. Natural history of reflux oesophagitis: a 10 year follow up of its effect on patient symptomatology and quality of life. Gut 1996;38: Palmer ED. The hiatus hernia-esophagitis-esophageal stricture complex. Twenty-year prospective study. Am J Med 1968;44: Nilsson M, Johnsen R, Ye W, Hveem K, Lagergren J. Obesity and estrogen as risk factors for gastroesophageal reflux symptoms. Jama 2003;290: Nilsson M, Johnsen R, Ye W, Hveem K, Lagergren J. Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro-oesophageal reflux. Gut 2004;53:

31

32 Beställning Kontorsservice Tel: ; Fax: E-post: Postadress: Box 6401, Stockholm Besöksadress: Olivercronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus Rapporter från Medicinskt Programarbete är publicerade på: Forum för kunskap och gemensam utveckling Box 12175, Stockholm Telefon , Fax