Disposition. Erfarenheter från svensk tvångsvård för alkohol- och drogproblem Kristiansand, 12 maj 2009

Transkript

1 Erfarenheter från svensk tvångsvård för alkohol- och drogproblem Kristiansand, 12 maj 2009 rne Gerdner Institutionen för socialt arbete Mittuniversitetet, Östersund Disposition 1. Svensk tvångsvård olika lagar 2. LM-lagen specifikt 3. De intagna 4. Om LM-intagnas motivation 5. Institutionerna innehåll och vårdmiljö 6. Utfall av LM-vård 7. Faktorer i vård och eftervård 1

2 Olika svenska lagar om tvångsvård vid alkohol- och drogproblem LOB Lag om omhändertagande av berusad person (Endast tillnyktring, 8 timmar). LR Lag om rättspsykiatrisk vård (Förutsätter brott). LPT Lag om psykiatrisk tvångsvård (Ej brott). LM Lag om vård av missbrukare i vissa fall (Ej brott). Brottsbalken (BrB): Om överlämnande till vård enligt LM (31 kap 2 ) eller LU (32 kap 1 ). LU Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (Ej brott). Jämförelse LM och LPT LM Likheter id behov av vård som annars inte kan komma till stånd Civil tvångsvård, dvs brott förutses ej Gäller dem som missbrukar alkohol och droger Skillnader Social tvångslag llvarlig psykisk störning förutsätts ej (men vanligt förekommande) ård i statliga LM-institutioner men bekostas av kommunen intas årligen. Registreras centralt. Relativt mycket forskning om dessa. LPT Likheter id behov av vård som annars inte kan komma till stånd Civil tvångsvård, dvs brott förutses ej Kan även gälla dem som missbrukar alkohol och droger Skillnader Psykiatrisk tvångslag llvarlig psykisk störning förutsättes ård i landstingets psykiatriska avdelningar, bekostas av landstinget Ej känt hur många som intas årligen. Registreras ej centralt. Ingen forskning om intagna med alkohol- och drogrelaterade diagnoser. 2

3 Problem i gränssnittet LM/LPT Svårt avgöra beslutsinkapacitet vid tungt missbruk Lagen med längsta vårdtiderna (LM) kräver ej psykiatrisk utredning och förutsätter mindre kompetens LM-intagna underdiagnosticerade eller odiagnosticerade. id olika samhällskonton finns risk att ekonomi påverkar diagnostik och vårdbeslut. Misstankar om att många LPT-mässiga med missbruk skrivs ut för tidigt för att de är LM:s ansvar Räkning av antal LPT- och LR-intagna en viss dag (8 maj 2008) Totalt antal inskrivna Därav med känt missbruk Därav med känt aktuellt missbruk Därav med huvuddiagnos i gruppen missbruk och drogrelaterat Totalt LR LPT Mångdubbelt fler missbrukare tvångsvårdas psykiatriskt än på LM ntalet intagna med känt aktuellt missbruk en viss dag enligt LPT (314) överstiger genomsnittlig beläggning enligt LM (280 personer jan 2009) Gruppen med huvuddiagnos missbruk och drogrelaterat (33 personer) har stora likheter med LM-intagna (Ej brott, ej annan huvuddiagnos som grund för tvång) Flera kliniker uppger att genomsnittlig vårdtid för dessa är 2-4 dagar. I så fall kan antalet i denna grupp som intages per år beräknas till mellan 3011 och 6023 personer, dvs mellan 3,5-7 ggr så många som LM. 33 3

4 2. LM Lag om ård av Missbrukare i vissa fall (1982, 1988, 2005) Behov av vård pga pågående missbruk av alkohol, narkotika eller lösningsmedel, och som ej kan komma till stånd på annat sätt. Dessutom ett av följande: 1. Fara för fysisk eller psykisk hälsa (hälso-kriterium), eller 2. Uppenbar risk att förstöra sitt liv (socialt kriterium), eller 3. Riskerar att allvarliga skada sig själv eller närstående (farokriterium) LM Beslut i länsrätt med rätt till advokat Interimistiskt tvång om rättegång ej kan avaktas 6 månaders tvångsvård som bedrivs i LMinstitutioner drivna av Statens institutionsstyrelse Mål: Motivera till fortsatt vård i frivillig form efter LM Inga preciserade stadganden om vårdinnehåll på LM-institutionen Olika tolkningar: Motivera eller behandla? Möjlighet till vård i annan form (t.ex. behandlingshem) bör prövas inom 3 månader. 4

5 3. De LM-intagna Inga stora förändringar de senaste 10 åren i intagnas profiler v 904 LM intagningar under ett år gällde 26 % kvinnor Kriterier: 98 % hälsokriteriet, 41 % socialt kriterium, 28 % farlig för sig själv och 22 % farlig för närstående Typ av missbruk: 76 % alkohol, 47 % droger and 3 % lösningsmedel. 23 % blandmissbruk. LM-intagnas profiler (DOK-projektet) 47% utan eget hem 66% lever ensamma 69% ej mer än grundskola 53% arbetslösa 98% tidigare myndighetskontakter 68% dömda för brott 50% fysisk skada eller kroniskt sjuk 70% av kvinnor och 40% av män utsatta för fysiskt-psykiskt eller sexuellt övergrepp 64% psykiatriska problem 5

6 Struktured clinical psychiatric assessment (SCID) of LM-patients Compilation of 6 studies xis 1 excl. substance use ffective nxiety Eating Psychotic Somatoform xis-2 Cluster Cluster B Cluster C 68-82% 36-55% 26-55% 25% 13-45% 4% 48-76% 13-30% 24-52% 11-38% 4. Om LM-intagnas motivation ad påverkar motivationen att ta emot hjälp med mycket svårt missbruk? Är det.. när man tagit tillräckligt mycket stryk av missbrukarlivet?.. rädslan att tappa fotfästet?.. när man vuxit ifrån?.. när man tröttnat på missbrukarlivet?.. bara så n man är? 6

7 Fem olika och motsatta hypoteser om faktorer som påverkar motivation: Slå i botten - en social kollaps (Roizen 1978, Ludwig 1985) Något att förlora - s.k. hög botten (Johnson 1980, Sobell 1992, Tucker 1994) Mogna från missbruket - högre ålder (Winnick 1962, Klingemann 1991, Pfeiffer 1991) Missbrukskarriär - missbruket ger mindre positiva upplevelser + vårdkarriär med sen verkan (Frykholm 1979, ndersson 1983, Dent 1995) Personlighet - äventyrliga, antisociala personer antas vara mindre hjälpsökande (Stoolmiller m.fl. 1993, True m.fl. 1996) Hypoteserna prövades (Gerdner & Holmberg 2000) 511 patienter intagna på Runnagården Ålder 40.2 (sd=9,6), 24% kvinnor, 42% LM Metod: Strukturell ekvationsanalys Tid Lisrel. RMSE=0,04; GFI= 0,99 Exogena faktorer Ålder Beteendemönster (äventyrligt) Utbildning Strukturmodell Endogena faktorer 0.70 Behandlingshistoria Social situation Motivation till beh. RESULTT Inga tendenser till ökad motivation som resultat av mogna ut eller nå botten Behandlingskarriär möjligen tvärtom trött på behandling De som uppvisat antisocialt beteendemönster är ej omotiverade per se, men indirekt via social situation iktigaste faktor: Ha något att förlora 7

8 ad betyder detta? Konklusion: De med största behoven ber ej om hjälp! Möjlig tolkning: Inlärd hjälplöshet/ hopplöshetsdepression. Rekommendation: Nödvändigt att stärka hopp och självtillit och att samtidigt påtagligt stärka deras sociala situation. 5. Institutionerna Totalt 14 institutioner (snart 13) Kön-separerad vård. 4 institutioner enbart för kvinnor, 6 enbart män och 4 blandade (snart 3) varav 2 med enbart separata avdelningar Mellan 15 och 38 platser per institution. 60 procent på låsta avdelningar (varierar mellan 0 och 100 %) Dominerande behandlingsmodell: ostrukturerad stödvård som bygger på kontaktmannaskap, dvs att motivationsarbetet sker i mötet mellan den intagne och dennes kontaktperson. Strukturerad behandling med fokus på missbruksbeteendet ges endast vid 3 institutioner (men strukturen varierar mellan och inom institutionerna). 8

9 issa ger strukturerad behandling 3 institutioner (av 14) har schemalagda behandlingsinsatser som direkt fokuserar på missbruk och som omfattar minst halva dagen Kvinnoinstitutionen Runnagården har fem olika avdelningar med olika grad av struktur. Bl a en för de i psykiatriskt mening sjukaste LMintagna kvinnorna i landet, en annan för de mest aggressiva, en tredje med intensivt integrerat tolvstegsprogram för DD-patienter på öppna avdelningar. Älvgården har tolvstegsprogram med lägre intensitet. Rällsögården har färdighetsträning på kognitiv grund samt intensivt program för kriminalitet/missbruk. Ytterligare andra har olika inslag (MI, nätverksprogram etc), men inget lika strukturerat program. Ostrukturerad stödvård dominerar Tre deltagande observationsstudier (Bjurner 1992, Svensson 2001, 2003) har beskrivit händelselösheten/passiviteten på dessa avdelningar, avbrutna av aktiviteter utan klart behandlingsinnehåll. Två avhandlingar En behandlarstudie (Billinger 2000) och en brukarstudie (Ekendahl 2001) misslyckades att identifiera metoder för motivationsarbetet. En uppsats (Hedman & Mattson 2006) visade att behandlare och klienter upplever kontaktmannaskapet positivt men att gruppklimatet drar ner det som uppnås genom kontaktmannaskapet. Kontaktpersonerna gör ofta stort jobb men utan strukturerade metoder och utan fokus på grupp-processerna blir passiviteten dominerande. Några institutioner erbjuder dock psykologutredningar (Hornö, Lunden, Frösön och Karlsvik) eller demensutredningar (Östfora) då dessa beställs av socialförvaltningen. 9

10 LM-vården färre platser, men allt mer inlåst År (SiS) ntal platser ntal låsta ndel låsta 16 % 32 % 54 % 62 % 60 % Från att ha varit undantag kort tid i inledningen av vården har vistelse på låst avdelning blivit alltmer den normala formen av LM-vård. Detta har ändrat innehållet i LM-vården till mer passiv väntan. Denna utveckling har skett utan att någon av de utredningar eller propositioner som föregått revisionerna av LM-lagen har uttryckt detta som ett behov. De har inte ens diskuterat denna utveckling som ett problem. En studie om LM-institutionernas vårdmiljö (Gerdner, kommande) Mätningar utifrån COPES* i anpassning för LM-vård - 13 skalor: Engagemang Stöd från personal Stöd från andra intagna Spontanitet och öppenhet utonomi Praktisk orientering Personlig problemorientering ggression bland intagna ggression bland personal Ordning och organisation Programklarhet Personalstyrning Bestraffning Relationsfaktorer: årdklimat Personlig utveckling: årdinriktning Systembevarande faktorer: Strukturnivå * Community-Oriented Programs Environment Scale; Moos 1974, 1997) Tidigare en gemensam skala Stöd. Tidigare en skala ggressionsnivå Tidigare en skala - Personalkontroll 10

11 Engagemang Stöd från personal Spontanitet utonomi Praktikorientering ggr. fr. intagna ggr. fr. personal Ordning Programklarhet Personalstyrning Bestraffning Engagemang Stöd från personal Stöd från intagna Spontanitet utonomi ggr. fr. intagna ggr. fr. personal Ordning Programklarhet Personalstyrning Bestraffning Medelvärden Engagemang Spontanitet utonomi Ordning Bestraffning Stora skillnader mellan intagnas (n = 94) och personalens (n = 230) skattningar av vårdmiljö Medelvärden LM-vården alla enheter 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Stöd från personal Stöd från intagna Praktikorientering Pers. probl.orientering ggr. fr. intagna ggr. fr. personal Programklarhet Personalstyrning Intagna Pers onal Idealet enligt Moos är samstämmiga och höga skattningar av klimat och vårdinnehåll (men medel på aggression) högt på ordning och klarhet men lågt på styrning och bestraffning Här finns stora skillnader i skattningar mellan grupperna Intagna skattar särskilt lågt på engagemang, spontanitet och autonomi Högt på systembevarande och särskilt högt på personalkontroll Skillnader mellan låsta och olåsta avdelningar 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Jämförelse mellan låsta och öppna enheter Stöd från intagna Intagna Pers. probl.orientering Personal Praktikorientering Pers. probl.orientering öppen enhet låst enhet Personalen upplever inga stora skillnader i miljön. Intagna däremot upplever sämre klimat och mindre ordning på låsta enheter och mer aggression. 11

12 Sammantaget bekräftas, trots skillnaderna mellan personalens och intagnas skattningar, att.. betoningen i LM-vården ligger mer på disciplinering än på behandling, och att intagna försöker klara sig igenom denna vistelse på egen hand snarare än att vara engagerade i någon positiv grupprocess med givande och tagande av ömsesidigt stöd miljön upplevs av intagna som klart sämre på låsta avdelningar 4. Utfall av LM-vård Systematisk översikt av 32 studier av utfall av LM-vård (Gerdner 2004) lla 32 kända LM-studier inkl. totalt missbrukare, varav vårdats med tvång Genomsnittlig uppföljningstid 12 mån. Tre mått: ndel förbättrade (minskat missbruk) var 30 % (31 studier), andel helnyktra/drogfria var 9 % (21 studier) och andelen döda efter ett år 7 % (30 studier) Det fanns ingen skillnad pga. kön, drogtyp eller tvång, men klara skillnader i olika tidsperioder. 12

13 lla utfallsstudierna utlagda längs en tidsaxel andel förbättrade i tre perioder 50% 40% 30% 20% 10% 0% ndel förbättrade i 31 uppföljningsstudier av LM-vård, omfattande totalt 2989 personer behandlade H I -la rm le d er till n y L M -la g, flera nya institutioner startas Statens Institutionsstyrelse tar över tvångsvården U p p re p a d e m ä tn in g a r v id sa m m a in stitu tio n h a r fö rb u n d its m e d tre n d lin je r ndel med minskat missbruk i 31 LMstudier jämfört över tid Linear Regression with 95 % Mean Prediction Interval 40 % ndel förbättrade = 0,22 + 0,01 * år R-Square = 0,33 ndel förbättrade 30 % 20 % Statistiskt säkerställd ökning av andelen förbättrade från 26 % , till 38 % från År 13

14 ndel helnyktra/drogfria i 21 LM-studier jämfört över tid 20 % Linear Regression with 95% Mean Prediction Interval 15 % ndel helt drogfria ndel helt drogfria = 0,04 + 0,01 * år R-Square = 0,22 10 % 5 % 0 % Statistiskt säkerställd ökning av andelen helnyktra/drogfria från 5 % , till 9 % , och 14 % från År ndelen döda/år i 30 LM-studier jämfört över tid 20 % Linear Regression with 95% Mean Prediction Interval 15 % ndel döda per år 10 % ndel döda per år = 0,08-0,0014 * år R-Square = 0,02 5 % 0 % År Ingen statistiskt säkerställd skillnad ,5-7,8 % efter ,2 % 14

15 Summering av tidsserieanalys De två utfallsmått som mäter olika grad av förbättring i missbruk (andel minskat, resp andel helnyktra/drogfria) visar klar förbättring över åren ndel döda, urskiljer dem med mest destruktiva utveckling. Denna andel har inte påverkats 7. Faktorer i vård och eftervård Metaregression av faktorer relaterade till utfall De tre utfallsmåtten undersöktes i multivariata regressionsmodeller. Förklarades variationen av patientselektion, av forskningsmetoder (datakälla, datakvalitet, mått, uppföljningstid etc.) eller av faktorer i vården? arken patientselektion eller forskningsmetod förklarade variationen. 15

16 Patientfaktorer av betydelse för utfall Fyra multifaktoriella analyser pekar ut nätverksfaktorerna som centrala för utfallet (Bergmark 1994a; Gerdner m.fl. 1996; Möller m.fl. 1998; Gerdner 2004b) arken kön, ålder, drogtyp, tvång, utbildning eller sysselsättning har visat sig spela samma roll. Nätverksfaktorerna var dock stabila i över tid och kan därmed inte förklara de förändrade utfallen Programfaktorer över tid Period 1: Period 2: Period 3: Totalt: studier 10 studier 11 studier 31studier Oerfaren institution 30 % 20 % 0 % 16 % Strukturerad behovsbedömning 10 % 30 % 100 % 48 % Strukturerad psyk. diagnostik 0 % 0 % 55 % 19 % Strukturerad behandling 40 % 30 % 36 % 36 % 16

17 Metaregression: Programfaktorers betydelse för olika utfall, efter kontroll av skillnader forskningsmetod och i deltagarnas bakgrund S t r u k t u r e r a d b e h o v s - b e d ö m n i n g S t r u k t u r e r a d p s y k i a t r i s k d i a g n o s t i k 0, 0 8 0, 1 1 0, 0 5 0, 0 6 0, 0 7 0, 0 8 M i n s k a t m i s s b r u k H e l n y k t e r h e t o c h d r o g f r i h e t S t r u k t u r e r a d b e h a n d l i n g 0, 0 4 Ö k a d ö v e r l e v n a d Slutsats: Strukturerade insatser viktiga även i tvångsvården Tolkning av metaregression Förbättringen vad gäller minskat missbruk och helnykterhet/drogfrihet förklaras av införande av strukturerade metoder i behovsbedömning och utredning om psykisk status. Detta kan antingen bero på att patientens och behandlarens samarbete riktas mot individuell problembild (indirekt verkan) eller att patientens egen kraft mobiliseras (direkt verkan). Det senare mest hos de som går lättast att motivera. Dödligheten minskar genom strukturerad behandling. Berör främst de mest självdestruktiva och uppgivna. Starkare engagemang krävs för att nå dessa. Strukturerad behandling har inte byggts ut inom SiS. Därför har inte dödligheten minskat över tid. 17

18 Ny studie undersöker effekt av psykologutredning under LM (Fridell & Gerdner, kommande) Syfte: tt pröva betydelsen av den mest ingripande utredningsmetoden som ges inom LM-vård, dvs fullständiga psykologutredningar. Genomfördes på tre institutioner med ostrukturerad vård Hypoteser: 1. Utredningarna skulle (direkt eller indirekt) resultera i bättre utfall 1-2 år efter LM-vården i termer av minskat missbruk. 2. De skulle dock ej resultera i minskad andel döda, eftersom ostrukturerad vård tillämpades. Dessutom skulle om möjligt prövas om verkan enligt 1) var direkt (höjd motivation) eller indirekt (mer anpassad vård och eftervård). Forskningsmetod - urval En matchad kontrollstudie på 232 LM-patienter som vårdats vid tre institutioner: Lunden, Hornö & Frösön. Interventionsgrupp: 116 patienter utredda av klinisk psykolog Matchade kontroller: 116 patienter behandlade vid samma institution, men ej utredda av psykolog arje tvillingpar matchades enligt följande kriterier: samma kön, samma institution samma ålder (± 5 år), och samma typ av psykiatrisk status enligt preliminärdiagnos av psykiater under första tre veckorna (före psykologutredning). 18

19 Psykiatrisk status som hanterats i matchningsprocessen Båda personerna i samtliga 116 tvillingpar hade samma status 3 Diagnosed schizofrenia 1 Mentally retarded 1 Low mental capacity & psychosis 6 Pd with psychotic features 1 Paranoid 2 Pd without psychosis 1 Neuropsychiatric disorder with affective psychosis 2 Neuropsychiatric disorder with severe anxiety 14 Psychotic, not drug-related 1 Cognitive dysfunction 1 Bipolar syndrome 11 Depression 13 nxiety 2 Self-mutilation 1 Eating disorder 14 Drugrelated psychosis 1 Other psychiatric symptoms 37 No psychiatric symptoms 116 In total Matchningen kontrollerades mot oberoende inskrivningsdata, inkl 37 variabler om social situation och hälsa Uppföljningsdata (från preliminär analys) Uppföljningsdata för 211 personer, dvs 91%. ntingen patientintervju (37 %) eller socialtjänstenkät (87 %) eller båda (30 %) eller genom dödsfallregister (9 %),. Uppföljningstid i snitt = 1.5 år (±.6) God överensstämmelse mellan datakällorna utom när det gäller somatisk hälsostatus samt förändring av psykiatriska och somatiska problem. För alla andra utfallsvariaber kan datakällorna kombineras för att få fullständiga datauppsättningar. Registerdata om kriminalvård har inskaffats men ännu inte analyserats. 19

20 llmänt utfall, oberoende av grupper: Förändring i problemnivå jämfört med före vård. Likertskala from mycket värre (-2) till mycket bättre (+2). Förbättring och försämring, i procent Område Boende Relationer Ekonomi Sysselsättning Missbruk av alkohol Illegala droger Missbruk av förskrivna läkemedel Missbruk oberoende av drogtyp Emotionell hälsa Global situation % försämrade ndelen förbättrade var större på alla områden, och bäst vad gäller alkohol och droger % förbättrade Skillnader i förändring av problemnivå jämfört med tidigare. (nalys på gruppnivå, Mann-Whitney U-test) Likert från mycket sämre (-2) till mycket bättre (+2) Förändring i problem med N Medelrankningar P Utredda Kontroller Boende Relationer Ekonomi Sysselsättning Missbruk av alkohol Illegala droger Missbruk av förskrivna läkemedel Missbruk oberoende av drogtyp Emotionell hälsa Global förändring Som förväntat förbättrades de utredda mer både när det gäller alkohol och illegala droger än kontroller. De tenderade även att ha mer förbättring av relationer. 20

21 Patientskattningar av sina upplevelser av psykologutredning och vad den lett till (% skattning på 5-gradig Likert). N 0 Inte alls 1 Lite 2 Något 3 Mycket 4 äldigt mycket Psykologutredningen gav korrekt bild Lärde mig något om mig själv nvändes för att styra min vård och eftervård Trots att den stora majoriteten (75 %) starkt eller mycket starkt stödde att utredningen var korrekt och majoriteten ( 57 %) lärt sig åtminstone något om sig själv, så bedömde majoriteten (51 %) att utredningen inte alls hade påverkat vården eller eftervårdsplaneringen. Det senare fick stöd i genomgång av registerdata från LM-vården och socialtjänstens enkäter angående eftervården. Utredda har inte fått andra insatser än icke utredda. Resultat (preliminär analys) Ingen skillnad vad gäller mortalitet (ej visat här) Utredda hade bättre utfall vad gäller främst missbruk. Denna verkan är direkt dvs den sker ej som resultat av att vård eller eftervård påverkas. Konklusioner: Utredningar har en egen oberoende positiv effekt. Men de utnyttjas dåligt för att påverka vård och eftervård. Troligen stor outnyttjad potential. 21

22 Eftervårdens roll En enkel översiktsstudie (Gerdner 2005) undersökte eftervårdens roll i 19 olika utfallsmätningar (åren ). LM innehåller möjlighet till vård i annan form ( 27) innan tvångsvården avslutats tänkt som övergång till eftervård. Detta fungerade dåligt. Flertalet fick försöksutskrivning utan vårdinnehåll och fortsatte ej i eftervård. Hur många/vilka deltar i eftervård efter LM? I 15 studier fram till 2004 i genomsnitt 27%. Ingen klar ökning över tid. iss övervikt för personer med ångest/depression och mindre för utagerande Hur många/vilka fortsätter i självhjälpsgrupp? arierar i 8 studier fram till 2004 i genomsnitt 17%. iss tendens att denna andel har ökat över tid. Utagerande personer och personer med omfattande institutionsvana deltar mer Båda har starka samband med positiva utfall som överlevnad, förbättring och nykterhet/drogfrihet, men underutnyttjas. 22

23 ilken eftervård fungerar? Kortvariga öppenvårdsprogram (snitt 3 månader) ger ingen effekt alls för dem som varit intagna på tvångsvård. Långvariga program (både behandlingshem och öppenvård, både drogfria och metadon) räknat i år snarare än månader: positiva utfall också för dem som kommer från LM. Ej avrapporterade studier Två större eftervårdsprojekt kontakt för livet resp. ESS-projektet igångsattes. Effektmått har ännu inte publicerats men väntas senare i år. Preliminära data uppges dock betydligt bättre än tidigare. 23

24 Rekommendationer nvänd strukturerade metoder för både utredning och behandling. Giv akt på den psykosociala vårdmiljön. Utveckla familje- och nätverksprogram som komplement nätverksfaktorer centrala. Satsa på långsiktig eftervård med allsidigt innehåll. Slussa till självhjälps- och stödgrupper. De faktorer som är viktiga för att behandla svårt beroende tycks vara desamma i tvångsvård som i frivillig vård 24