Summering om kunskapsläget vad gäller tvångsvård från internationell och svensk horisont

Transkript

1 Summering om kunskapsläget vad gäller tvångsvård från internationell och svensk horisont Arne Gerdner Professor i socialt arbete Mittuniversitetet i Östersund och Hälsohögskolan i Jönköping 1

2 Denna presentation baseras på Översikt om tvångsvård vid missbruk effekt och kvalitet. Av Arne Gerdner och Mats Berglund Utredning beställd av Missbruksutredningen, Socialdepartementet, Stockholm. Kan nedladdas från: angsvard_missbruk.pdf 2

3 Tvångsvård internationellt - olika former - 82 % av världens länder (n = 90) har tvångsvård för missbruk/beroende i någon form (Israelsson & Gerdner, 2010) - Inom straffrätt (som påföljd för brott): 47 % (median 3 år) - Civil tvångsvård (inom psykiatrisk & social rätt): 56 % varav - 27 % har akut tvångsvård (median 1 månad) - och 48 % har längre rehabiliterande tvångsvård (median 1 år). - Vid längre rehabiliterande tvångsvård (> 1-2 år) i västerländska länder sker huvuddelen av denna i öppenvård under övervakning (gäller både civil och straffrättslig). 3

4 Kan man välja FRIVILLIGHET ELLER TVÅNG i behandling av missbruk/beroende Individen kan välja frivillig vård Men civil tvångvård är både i Sverige och i de flesta andra länder där denna finns endast för de situationer då frivillig behandling inte fungerar. LVM-lagen anger att vården skall ske då kriterierna är uppfyllda. Därför i allmänhet omöjligt (och mindre relevant) att tillämpa samma typ av effektstudier (RCT) för frågan om civil tvångsvård En relevant fråga kan istället formuleras: Kan vården fungera och ge resultat även då den inte kan ges på frivillig grund? 4

5 Vilka precisa krav bör vi ställa på tvångsvård? Finns någon positiv effekt? Rimligt krav, annars är den meningslös. Och tvångsvård har betydande etiska problem. Utan förbättrad prognos för den enskilde är den svår att motivera Är tvångsvård mer effektiv än frivillig vård? Orimligt krav. Den skall ju ges då frivillig vård inte fungerar Är tvångsvård lika effektiv som frivillig vård? Klart önskvärt. Men osäkert om det kan krävas. De tvångsvårdade är vanligen en selekterad grupp med sämre prognos (större problem & mindre motivation). 5

6 Svaren på frågorna Finns någon positiv effekt? Ja, flera internationella randomiserade kontrollstudier och naturliga experiment visar positiv effekt av tvångsvård jämfört med ingen vård. Är tvångsvård lika effektiv som frivillig vård? Faktiskt ja, enligt huvuddelen av jämförande studier där personer vårdats tillsammans frivilligt respektive med tvång. Visas även i svenska studier. Är tvångsvård mer effektiv än frivillig vård? Möjligen ja, men mer osäkert. Stor del av internationella forskningen visar t.o.m. detta. Trolig orsak: De kvarstannar mer i behandling vilket uppväger svagare prognos. Svensk LVM-vård har dock inte visat större effekt än motsvarande frivillig vård. 6

7 Olika kontrollstudier RCT Randomised Control Trial (Klassiskt experiment) Icke-randomiserad kontrollstudie (Kvasi-experiment) Experimentgrupp Ev. baslinjemätning Insats Utfall i e-grupp Ursprungspopulation Randomisering/slumpen Matchning/ Naturen/Verkligheten forskaren fördelar fördelar Effektmätning (skillnad i utfall) Kontrollgrupp Ev. baslinjemätning Ej /annan insats Utfall i k-grupp Fördel: God kontroll på inverkan av störande faktorer Problem 1. Praktiska eller etiska problem med slumpning, t.ex. att slumpa till tvång Då kan man behöva ersätta med annan kontrollgrupp. Randomisering kan t.ex. ersättas med matchning efter strikta kriterier. Större risk för validitet, men ibland det bästa som går att få. Problem 2. Experiment liknar aldrig verkligheten helt ibland starkt manualstyrda Då kan man använda s.k. Naturliga experiment efficacy studies - som komplement. 7

8 Internationella översiktsstudier om tvångsvård - Ward (1979) metodkritisk översikt av 9 studier om tvångsvård av alkoholister - Fagan & Magnusson Fagan (1982) 19 studier om alkoholister (inklusive de 9 hos Ward) - Maddux (1988) 7 studier om heroinister varav 5 om tvångsföreskrift om vård efter narkotikarelaterad brottslighet och 2 om civil tvångsvård - Wild m.fl. (2002) 18 studier efter 1988 med upprepade mätningar och ngn kontrollgrupp, varav endast 8 studier med legal mandates. - Belenko (2001) översikt av 37 drug court-program - Werb m.fl. (2007) metodkritisk översikt av 5 drug courtprogram - Latimer m.fl. (2006) metaanalys av 54 studier från 66 olika drug court-program 8

9 19 tidiga studier om alkoholister i tvångsvård Ward (1979); Fagan & Magnusson Fagan (1982) - Två frågeställningar: Deltagande och missbruksutfall - Flertalet studier bedömdes ha för svag design för att kunna dra slutsatser. - Två studier där tvångsomhändertagna jämförs med frivilliga avseende deltagande/fullföljande Slutsats: Tvångsvårdade deltar lika mycket eller mer än frivilliga. - Tre RCT-studier med data som lämpar sig för att besvara frågan om tvångsvård har effekt på missbruk i efterförlopp Slutsats: Tvångsvårdade har i högre utsträckning minskat sitt missbruk än personer som ej fick tvångsvård (Till dessa återkommer vi) 9

10 Utfallsstudier av narkomaner i tvångsvård (Maddux 1988) - Ingen RCT om narkomaner i tvångsvård - Kvasiexperiment om straffrättsligt tvångsvårdade på sjukhusen Lexington och Forth Worth - 5 studier jämför tvångsvårdade (court order) med frivilligt vårdade samt med icke vårdade fångar. I 4 av 5 studier hade tvångsvårdade bättre utfall än frivilligt vårdade och icke vårdade hade. Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 10

11 Översikt av tvångsvård och annan påtryckning 18 studier efter 1988 (Wild m.fl. 2002) - Ingen RCT. Olika drogtyper. Olika former av tvång el. påtryckning. Olika jämförelsegrupper. Författarna (Wild m.fl.) valde ändå att hantera studierna tillsammans. - 5 studier avsåg ingång i vård, 11 avsåg kvarstannande i vård, 6 avsåg återfall i brottslighet, 8 utfall i missbruk. Resultat: - 4/5 studier (80%) visar att de med tvång/påtryckning inleder vård mer. (Övriga ingen skillnad) - 6/11 studier (55%) visar att de även fullföljer vård mer. (Övriga ingen skillnad) - 2/6 studier (33%) visar att de återfaller mindre. (Tre [50%] visar ingen skillnad) och en [17%] att de återfaller i brott mer.) - 2/8 studier (25%) visar att de har bättre utfall vad gäller missbruk. (Övriga ingen skillnad) Konklusion: - Tvångsvård/påtryckning ökar inledning i och kvarstannande i vård, samt leder till lika eller bättre utfall vad gäller brott och missbruk. - Jag har dock kritik mot Wilds urval av studier, som sällan var lämpade att besvara de frågor som Wild ställde (inte jämförbara grupper) 11

12 Anglosaxiska Drug Courts (studier från USA, Canada, Australien) - Hör till straffrättsligt tvång - Homerisk variant kräver initialt samtycke. - Skiljer sig från skandinavisk homerisk tvångsvård t.ex. Norges LOST 6-3, och äldre svensk lag (Nykterhetsvårdslagen). - Handlar om tvång att fullfölja öppenvård inte om kvarstannande på institution. Därmed är kvarhållande omöjligt. - Liknar i praktiken svensk kontraktsvård (diversion to treatment) som inte räknas som tvångsvård. MEN principiell skillnad: - Drug courts beordrar vård, och bestraffar bristande följsamhet (med ett par veckor i fängelse) medan kontraktsvård innebär en överenskommelse om vård som den enskilde har rätt att avbryta. Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 12

13 Metaanalys av Drug Courts (Latimer m.fl. 2006) - 54 studier, 66 program, 72 jämförelsegrupper - Totalt deltagare och kontrollpersoner (varav 54% vanlig påföljd, 14% ej fullföljt, 32% bedömts lämpliga för men ej deltagit) - Program varierade från 6 till 26 mån. (i snitt 13), varav 20% var inriktade på förstagångsdömda, 30% på återfallsdömda och övriga 50% på blandade grupper. - 30% hade enbart öppenvård, övriga både sluten och öppenvård. - Innehåll: (i fallande grad) utbildning, arbetsträning, träning i föräldraskap, eftervårdsuppföljning, social träning, kognitiv träning, återfallsprevention, kognitiv behandling av depression och ångest samt av dåligt självförtroende. 13

14 Mål: Minskade återfall i brott - Uppföljning efter 3 till 48 mån (snitt 19) % av deltagarna återföll jfr med 57 % av kontrollerna (p< 0,001) Slutsats: Drug court-programmen reducerade återfallsbrottslighet med 14 % (95% CI: 10-17%). Olika faktorers inverkan: - Bättre effekt för vuxna än för ungdomar, - och för längre program jfr med kortare. 14

15 Fyra RCT-studier av tvångsvård av utslagna alkoholister (Ditman m.fl. 1967; Gallant m.fl. 1968a,b; 1971 o 1973) - Två typer av tvångsvård (med och utan inledande institutionsvård) jämfördes med icke tvångsvård. - Vård som tillämpades var psykoterapi och gruppterapi under 6 månader. - Två studier där tvångsvården avsåg enbart öppenvård fann ingen skillnad - Två studier där tvångsvården inleddes på institution och fortsatte i öppenvård fann signifikanta skillnader. - Slutsats: Tvångsföreskrift till terapi leder till positiva effekter vad gäller missbruk och social anpassning förutsatt att vården innehåller en inledande period på institution. 15

16 Naturligt experiment om lång tvångsvård av heroinister (Anglin m.fl. 1988) - California Civil Addict Program civil tvångsvård omfattande 7 år varav 18 månader på institution och resten i övervakad frivård med möjlighet till återintagning. - Jämförelsegrupp: De första 18 månaderna sedan lagens tillkomst fanns ej institutionen. De dömdes efter lagen på exakt samma kriterier men gavs helt eftergift. - Uppföljning årligen under 11 år från dom, dvs de 7 åren + 4 år till. Resultat: - Tydliga skillnader både vad gäller dagligt missbruk, återfall i brott samt ett indexvärde över överlevnad i frihet. - Skillnaden kvar under hela uppföljningstiden. Slutsatser: - Heroinmissbruk och brott minskade dramatiskt bland tvångsvårdade. - Långvarigt öppenvårdstvång har långvarig effekt. 16

17 Tre RCT om Drug Courts Personer som åtalats för stölder och bedömts lämpliga (svårt missbruk, men ej våldsbrott, och ej smuggling) slumpades mellan programmet (E = experimentgrupp) och fängelse (K = kontrollgrupp). - Turner m.fl. 2002: Efter tre år: E hade färre som återföll i brott (33 % vs. 44 % för K ; signifikant) - Shanahan 2004: n: E = 308, K = 160. Efter 23 mån fanns signifikanta skillnader i utfall (längre tid till ev egendomsbrott, d:o till drogbrott) och kostnadseffektivitet (samlade samhällskostnader per person). - Gottfredson m.fl. 2005: n: E = 139, K = 96. Uppföljning efter 3 år. E hade lägre andel arresterade, färre med allvarlig brottslighet, färre med allvarligt missbruk. Andel brott signifikant med Bonferronis korrektion. Konklusion: Tvångsvård utdömd av Drug Courts är effektiv jämfört med alternativet fängelsestraff. Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 17

18 Stor multicenterstudie: Straffrättslig tvångsvård av f.d. soldater Kelly, Finney & Moos 2005 Naturalförlopp (efficency study), ej RCT (efficacy study) - C:a 2600 personer som behandlats 3-4 veckor på 15 olika Veteransjukhus (för f.d. soldater) för alkohol- eller drogproblem och för vilka uppföljningsdata finns. - Jämförelsegrupper: a) 141 med tvång (court order) till vård, b) 235 under övervakning men ej court order (parole el. probation), c) 1719 utan tvång/kriminalvård (frivilliga). - Ingångsvärden skiljde avseende motivation, tidigare behandlad psykiska besvär (a lägre) - Resultat efter korrektion för skillnader i ingångsvärden: Tvångsvårdade hade bäst utfall (högre andel missbruksfria och lägre andel arresterade). - Frivilliga hade sämre utfall än övriga grupper. 18

19 Stor multicenterstudie: Tvångsvårdade kvinnor med psykiatrisk samsjuklighet Clark & Young 2009 (Naturalförloppsstudie) - N = 2725, alla med substansberoende + en eller flera psykiatriska störningar (axel 1 el. 2). - Av dessa uppgav sig 35 % vara tvingade av myndigheter (varav 50 % straffrättslig court order, 27 % civil social tvångsvård, 11 % family court, 10 % dessa i kombination eller annat myndighetstvång) - Stor likhet mellan grupperna, men tvångsvårdade yngre, lägre utbildning, sämre inkomst, oftare av latinamerikanskt ursprung och mer tidigare institutionsvård. - Uppföljning efter 6 och 12 månader för problem med alkohol, droger, psykisk hälsa samt specifika symptom på traumatisk stress. - Efter 6 mån: Tvångsvårdade genomgående bättre på alla 4 utfall. - Efter 12 mån: Fortfarande bättre utfall på droger, psykisk hälsa och traumasymptom. - Slutsats: Trots sämre prognosfaktorer lyckades tvångsvårdade bättre och skillnaderna tycks varaktiga. 19

20 Summering av internationella effektstudier om tvångsvård 1. Tvångsvård förbättrar deltagande i och fullföljande av vård. 2. Tvångsföreskrift för alkoholister i öppenvård är effektiv, förutsatt att vården inleds med kortare institutionsvistelse för avgiftning/stabilisering. 3. Långvarig civil tvångsvård med övervakad frivård ger långsiktig positiv effekt både för alkoholister och narkomaner (heroinister). 4. Homerisk straffrättslig tvångsvård (Drug courts) visar positiv effekt jämfört med fängelse 5. Två stora multicenterstudier (en för män och en för kvinnor) visar att tvångsvårdade har bättre utfall än frivilliga 20

21 Svensk tvångsvård vid missbruk/beroende olika lagar - LOB Lag om omhändertagande av berusad person (Endast tillnyktring, 8 timmar). - LRV Lag om rättspsykiatrisk vård (Förutsätter brott). - LPT Lag om psykiatrisk tvångsvård (Ej brott). - LVM Lag om vård av missbrukare i vissa fall (Ej brott). - LVU Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (Ej brott). - Brottsbalken (BrB): Om överlämnande till vård enligt LVM (31 kap 2 ) eller LVU (32 kap 1 ). 21

22 Jämförelse LVM och LPT Likheter Vid behov av vård som annars inte kan komma till stånd Civil tvångsvård, dvs brott förutses ej Gäller (LVM) eller kan även gälla (LPT) dem som missbrukar alkohol och droger Skillnader LVM - Social tvångslag - Allvarlig psykisk störning förutsätts ej (men vanligt förekommande) - Vård i statliga LVM-institutioner men bekostas av kommunen intas årligen. Registreras centralt. - Relativt mycket forskning om dessa. - Rätt till inlåsning, drogkontroll vid misstanke, men ej tvångsmedicinering, bältesläggning etc LPT - Psykiatrisk tvångslag - Allvarlig psykisk störning förutsättes, men tolkning svår - Vård i landstingets psykiatriska avdelningar, bekostas av landstinget - Ej känt hur många som intas årligen. Registreras ej centralt. - Ingen forskning om intagna med alkohol- och drogrelaterade diagnoser. - Rätt även till tvångsmedicinering och bältesläggning. Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 22

23 Räkning av antal LPT- och LRVintagna en viss dag (8 maj 2008) Totalt LRV LPT Totalt antal inskrivna Därav med känt missbruk Därav med känt aktuellt missbruk Därav med huvuddiagnos i gruppen missbruk och drogrelaterat Mångdubbelt fler med missbruk/beronde tvångsvårdas psykiatriskt än genom LVM (260 personer en viss dag, c:a 800 pers per år) - Antalet intagna med känt aktuellt missbruk en viss dag enligt LPT (254) motsvarar nästan genomsnittlig beläggning enligt LVM (280 personer jan 2009) - Gruppen med huvuddiagnos missbruk och drogrelaterat (33 personer) har stora likheter med LVM-intagna (Ej brott, ej annan huvuddiagnos som grund för tvång). - Dessa 33 har en genomsnittlig vårdtid på 241 dagar dvs längre än maximal LVM-tid, men en mediantid på 33 dagar. Det beror på att många har relativt korta tider, men några få har extremt långa tider (min 1 dag, max 2372 dagar). 23

24 Svensk tvångsvård olika studier Inga studier om LPT- eller LRV-vård av personer med missbruk eller beroende, men många studier om LVM-vård: - Kohortstudie om äldre tvångsvård enl. Nykterhetsvårdslagen - Sju mortalitetsstudier av LVM-vårdade - Systematisk översikt av 32 utfallsstudier av LVM-vård - Metaregression av behandlingsfaktorer - Sex prediktionsstudier av patientfaktorers inverkan på utfall - Långtidsuppföljning av tvångsvårdade kvinnor - Tio jämförande studier med frivilligt vårdade - Fem jämförande studier med avskriven tvångsvård - Två jämförande studier med icke vårdade - Kvasiexperiment om strukturerat motivationsprogram under LVM - Matchad kontrollstudie om psykologutredningar under LVM - Randomiserad eftervårdsstudie - Två kvasiexperimentella eftervårdsstudier Jag avser inte att gå igenom dem alla bara sammanfatta fynden 24

25 Centrala fynd i svenska studier om tvångsvård - Koncentrerad sammanfattning 1. Äldre kohortstudie (Nykterhetsvårdslagen, NvL) visade att tvångsvård med övervakning har positiv effekt på hälsa, som kvarstod flera år. 2. Mortalitetsstudier visar kraftig överdödlighet för LVM-vårdade, högre än för andra missbrukspopulationer. Men frivilligt intagna på samma institutioner har samma höga överdödlighet. Selektion, ej tvånget i sig. 3. Överdödlighet bland tvångsvårdade har ökat påtagligt från NvL till LVM. 4. Översikt av utfallsstudier visar att andelen förbättrade efter LVM-vård har ökat sedan 1995, medan dödstalen inte påtagligt förändrats. 5. Ingen skillnad i olika utfall (minskat missbruk, drogfrihet, överlevnad) jämfört med frivilligt vårdade 6. Ingen skillnad mellan dem som fått fastställt LVM jämfört med avskrivna (med mindre problem) 7. Sociala nätverksfaktorer familj & självhjälpsgrupp har central betydelse för positivt utfall. Gäller alla studerade mått (minskat missbruk, drogfrihet, överlevnad). Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 25

26 Förändring positivt och negativt på olika områden Ex. Lunden och Älvgården (Gerdner 2000) % F örbättrade Försämrade A lk. (48) D rog. (49) Fys. (47) P syk. (24) Leg. (24) Rel. (34) E kon. (50) S yssels. (36) B oende (50) A llmänt (52) - På alla områden är förbättring större än försämring, - men försämring är alarmerande hög på tre områden: psykisk och fysisk hälsa samt boende. Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 26

27 Systematisk översikt av 32 utfallsstudier Utfall av LVM-vård (Gerdner 2004) Totalt intagna, varav vårdats med tvång Genomsnittlig uppföljningstid 12 mån. Tre mått: - Andel förbättrade (minskat missbruk) 30 % (31 studier), - Andel helnyktra/drogfria 9 % (21 studier) och - Andel döda efter ett år 7 % (30 studier) Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 27

28 Tidsserieanalys av LVM-vårdens utfall Två förbättringsmått (andel med minskat missbruk och andel helnyktra/drogfria) visar klar ökning under åren Andel döda urskiljer dem med mest destruktiv utveckling. Denna andel har inte påverkats Det fanns inga patientfaktorer som kan förklara skillnaderna över tid. Inte heller variation i forskningsmetoder Men förändringar i verksamheterna (och uteblivna sådana) kan till stor del förklara förloppen Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 28

29 Metaregression: Programfaktorers betydelse för olika utfall, efter kontroll skillnader i forskningsmetod och i deltagarnas bakgrund Strukturerad behovsbedömning Strukturerad psykiatrisk diagnostik 0,08 0,11 0,05 0,06 0,07 0,08 Minskat missbruk Helnykterhet och drogfrihet Strukturerad behandling 0,04 Ökad överlevnad Slutsats: Strukturerade insatser viktiga även i tvångsvården Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 29

30 Programfaktorers betydelse 1. Ingen effekt (överlevnad och missbruk) av ostrukturerad stödvård under LVM jämfört med ickevårdade (Gerdner 2004b) 2. God effekt av strukturerat motivationsprogram på låst mottagningsavdelning inför intensivt program på öppna avdelningar (deltagande). (Gerdner, Furuholm & Berglund 1997) 3. God effekt av psykologutredning och psykiatrisk diagnostik som ökar andelen som förbättras och andelen helt drogfria (minskat missbruk, ökad drogfrihet). (Gerdner 2004a, Gerdner och Fridell 2007) 4. Effekt av strukturerat behandlingsprogram för överlevnad åren efter utskrivning. (Gerdner 2004a) Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 30

31 Eftervårdens betydelse 1. Deltagande i självhjälpsgrupper och eftervård är relaterade till bättre utfall. 2. Metadon (LAT) som eftervård är relaterat till minskning av missbruksrelaterad död. 3. Få fick eftervård före Effekt av CRA-orienterad eftervård har påvisats (i RCT) trots litet antal deltagare. 5. Två större satsningar på eftervård (genom ekonomisk bonus till kommuner som arrangerar detta) har ökat andelen som minskat sitt missbruk Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 31

32 Möjliga förändringar av svensk tvångsvård Den pågående missbruksutredningen diskuterar bl a olika alternativ till förändring av tvångsvården. Bland förslagen finns: - Förstärkning av LVM-vårdens kvalitet genom förstärkt utredningskapacitet, strukturerade vårdinsatser och förstärkt eftervård. - Införande av öppenvårdstvång som alternativ till tvångsvård på institution. Båda dessa har starkt stöd i forskning. Insatser och behandling vid riskbruk, alkoholoch 32