Vårdplanering vid missbruk och beroende

Transkript

1 Vårdplanering vid missbruk och beroende Arne Gerdner Professor i socialt arbete Doktor i psykiatri Internationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare 1

2 Olika planeringsbegrepp - Många delvis överlappande begrepp används för olika planer: individuella planer, vårdplaner, genomförandeplaner och behandlingsplaner. - SoL (2 kap. 7 ) och HSL (3 f ) har likalydande bestämmelser om att socialtjänsten och sjukvården kan behöva upprätta en individuell plan för att den enskilde skall få sina behov tillgodosedda. Begreppet individuell plan ska här ses i relation till de mer övergripande överenskommelser som huvudmännen kan göra, men preciserar inte vad det gäller. - Begreppen vårdplan och genomförandeplan förekommer i olika sammanhang beroende på om insatserna avser vård eller annat bistånd. - Begreppet behandlingsplan har tidigare ofta blandats samman med vårdplan. Men det finns anledning att skilja mellan dessa två utifrån distinktioner mellan vård och behandling. 2

3 Vård respektive behandling LVM-utredningen (SOU 2004:3; s ) citerade en föreslagen definition av behandling utarbetad av Bergmark och Oscarsson: Med behandling avses alla aktiviteter på individnivå som har primär terapeutisk intention visavi identifierade alkoholproblem, som utförs inom en primär terapeutisk kontext, och som inom ramen för denna förväntas ge terapeutisk effekt. Utredningen förtydligade att motsvarande aktiviteter naturligtvis kan genomföras på gruppnivå och att detsamma gäller för narkotikaproblem. Det skall alltså finnas ett primärt syfte att behandla och en avsedd relation mellan aktiviteter och förväntad terapeutisk effekt. Vård är ett betydligt bredare begrepp och omfattar t.ex. även omsorgsaktiviteter av olika slag. Detta avspeglar sig i begreppen vårdplan respektive behandlingsplan. 3

4 Vårdplan Behandlingsplan Övergripande karaktär Grund för beslut om insatser, t.ex. placeringsbeslut Ekonomisk och juridisk betydelse Anger vårdinstanser, planerade vårdtider eller utgångspunkter för hur dessa ska förhandlas Gäller för en hel placering Ansvarig: oftast socialtjänsten tillsammans med klienten Mer konkret och detaljerad, men också flexibel för hänsyn till processen Grund för individualisering under behandlingstiden Betydelse som styrinstrument för behandlingsprocessen för såväl behandlare som patient Anger individuellt satta mål och metoder Planen utvärderas och omförhandlas ofta och regelbundet (t.ex. varje vecka) Ansvarig: behandlaren tillsammans med patienten Av dessa två kommer vi nu tala vidare om vårdplanering (Återkommer till behandlingsplanering i nästa presentation) 4

5 Beslutet om vårdinsats Myndighetsbeslut om insatser kostar pengar och har konsekvenser för den enskilde och skall grundas i lag. För socialtjänsten kan detta handla om SoL 5 kap. 9., enligt vilken socialnämnden skall se till att den enskilde med missbruks- och beroendeproblem får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Detta kräver planering: Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Generellt gäller också att insatserna skall vara av god kvalitet och utföras av personer med lämplig utbildning och erfarenhet. (3 kap. 3 ). Det är alltså ganska öppet vad det kan handla om. 5

6 Central fråga för vårdplan Vad är viktigt när vi väljer vårdprogram för en individ med viss uppsättning problem? I andra föreläsningar presenteras vetenskaplig evidens för olika insatser. Det skall vägas samman med individens behov och preferenser och med den professionelles bedömning utifrån kunskap om individens behov och om tillgängliga insatser. Kartläggning, bedömning och uppföljning i arbetet med individer i en evidensbaserad 6

7 För att välja insats måste flera saker utredas Utredning av individens problem och hjälpbehov Vilka resurser har individen att hantera detta? Vilken vårdnivå behövs? Tillgängliga relevanta insatser Evidens och kvalitet? Individens motivation och preferenser? Kan nödvändig vård ges frivilligt? Val av insatser utifrån behov och tillgängliga förutsättningar (matchning) Mål med respektive insats och tidsplan för genomförande alternativt tid för omförhandling Ingår insatsen i en tänkt vårdkedja? Eftervårdsperspektiv. Jag kommer kort beröra några inte alla av dessa. 7

8 Utredning av problemen Vilka problem handlar det om? Art och svårighetsgrad för respektive problem? 1. Inventering eller screening av olika problem. Validerade screeninginstrument är både säkrare och mer sensitiva (fångar in mer) än öppna intervjuer och känns oftast mindre påträngande för den enskilde. Enkla och bra screeninginstrument finns inte bara för alkohol och droger, utan även för psykisk hälsa, barndomstrauma m.m. 2. På de områden där problem finns men inte övriga går man vidare och klargör problemets art, inklusive ev. diagnoser samt bedömning av svårighetsgrad av olika problem. Ingen anledning att satsa på arbetsträning om problemet istället är svårt beroende och ingen anledning att ge behandling för beroende till någon som av andra orsaker missbrukar och har svårt att få ordning på sitt liv. 8

9 Betydelsen av diagnostik Diagnos (delad kunskap) i dialog och med hjälp av validerade instrument (se min föreläsning om ADDIS, SCID och MINI) - ger gemensam grund för vad det gäller för problem - ger ökad motivation och ansvar för sin behandling - har betydelse för prognos Beroende förändrar starkt förutsättningarna för individens förmåga att styra sitt konsumtionsmönster. I missbruk (och skadligt bruk) är individens möjligheter till självreglering större. - och för val av realistiska behandlingsmål. Vid skadligt bruk/missbruk är ibland minskat socialt drickande därför ett rimligt mål. Vid alkoholberoende är ofta total avhållsamhet mer realistiskt mål, om än svårt att uppnå direkt. Därmed en förutsättning för genomtänkt val av insats. Detsamma gäller diagnoser för samsjuklighet. Se ex. Erickson

10 Hjälpbehoven utreds God överblick av olika hjälpbehov ges av ASI-intervjun (eller ADAD för ungdomar). Säkerställer att behoven bedöms mer likartat. Kan därför också fungera väl som baslinjemätning för framtida uppföljningsintervju för att undersöka utfall av insatsen. Men det finns några begränsningar: ASI fungerar inte som screening, dvs fångar inte upp problem lika sensitivt som screeninginstrumenten gör. Inte heller får man några diagnoser av ASI, t.ex. om beroende föreligger för olika substanser eller vilka psykiska sjukdomar som kan finnas. ASI och diagnosinstrumenten kompletterar varandra men kan inte ersätta varandra. Centrala problemområden saknas, t.ex. boende som är ett grundläggande behov för trygghet och förmåga att se framåt. Andra områden som saknas är t.ex. spelproblem, och för kriminalitet berörs endast aktuella legala problem inte kriminell identitet m.m. Separata ASI-moduler för dessa två problem finns, men är ännu ej kvalitetssäkrade. 10

11 Individens resurser inventeras - Språkförståelse, läs- och skrivförmåga - Andra individuella förmågor och intressen, eller ev. hinder som bör hanteras. - Socialt nätverk, dess konfliktnivå och tillgång till socialt stöd samt nätverkets inställning till nykterhet och drogfrihet. - Vid omfattande problem bör psykologutredning göras för att anpassa insatser till individens personlighet. 11

12 Motivation och preferenser Inventera individens motivation att hantera alla relevanta problem. Den kan finnas för att hantera vissa problem och saknas på andra områden. Inventera olika hinder för motivation och anpassa bemötandet efter detta. (Se presentationen Motivation och bemötande ) Arbeta med att stärka motivation på svaga områden. Stärk insikt om alternativ, ork att vandra vägen och hopp att förändring är möjlig. Om möjligt och rimligt, utgå från individens preferenser i val av insatser. Om nödvändig vård inte kan ges på frivillig grund, använd LVM! Men fortsätt motivationsarbete och dialog. 12

13 Sök relevanta insatser Insatser med struktur och fokus på missbruk/beroende. Även anpassat till beroendets specifika karaktäristika. - Risk för svår abstinens skall behandlas medicinskt livsfara! - Svårt sug ökar återfallsrisk. Kan hanteras med tätare socialt stöd, med beteendeterapi eller farmakologiskt för att öka förmågan att fullfölja behandling och undvika återfall. Insatser för andra sammanhängande problem. - Vid samsjuklighet, t.ex. ångest och depression, bör ofta de olika problemen hanteras samordnat eller integrerat. Psykiska problem kan leda till återfall i missbruk och fortsatt missbruk kan förvärra eller leda till återfall i psykiska problem. - Vid svår psykisk störning av psykotisk natur bör psykiatrin ha huvudansvaret. - Boende- och relationsproblem etc är centrala för motivation och utfall. Avsaknad av grundtrygghet och emotionellt stöd leder ofta till uppgivenhet och hopplöshet. - Ibland kan vissa problem behöva prioriteras och hanteras före andra, men alla relevanta problem bör ingå i vårdplaneringen. 13

14 Vårdnivå? Öppenvård eller behandlingshem Indikationer för öppenvård Aldrig tidigare behandlad Låg risk för abstinensbesvär Inga medicinska komplikationer Förmåga att använda tillgängligt stöd En intakt och stödjande familj Sjukdomsinsikt Finns dessa förutsättningar så bör öppenvård föredras. Kostnadseffektivt och mindre ingrepp i individens liv. Efter Öjehagen Indikationer för (inledande) sluten vård Flera misslyckade behandlingar i öppenvård Risk för abstinensbesvär Medicinska problem Bristande socialt stöd Familjen behöver återhämta sig Uttalad ambivalens om behovet av behandling Enstaka av dessa kan räcka för att behandlingshem skall föredras. Patientsäkerhet bör då fälla avgörandet Senare bör öppenvård åter övervägas 14

15 Bedömning av insats utifrån problemprofil (Efter Öjehagen) Missbrukets tyngd Social instabilitet Psykisk störning Rekommenderade åtgärder Enkel intervention, rådgivning Strukturerad öppenvård, flera problemområden Strukturerad längre vård sluten + halvöppen + öppen Strukturerad integrerad sluten vård (inkl psykiatrisk bedömning och behandling) + halvöppen + öppen, lång Sluten vård initialt, psykiatrisk inkl beroendevård, lång Psykiatrisk öppenvård inklusive alkoholrådgivning 0 = föreligger ej eller endast i ringa grad; + = klara problem; ++ = stora problem 15

16 Insatstrappan för missbruk/beroende enligt Andreasson & Öjehagen, SBU 2001 Svårare problem kräver mer insatser inte mindre! Involvering av partner, familj Omsorg på institution Hög Insatsnivå Farmakologisk behandling Motivationshöjande behandling 12-stegs & KBT CRA FRAMES, MI Lindrigare problem Svårare problem Låg insatsnivå 16

17 Matchning till behandlingsprogram? Tidigare stora förväntningar på rätt behandling för rätt patient Matchningseffekterna är inte stora, men följande har visats - Ilska personer med hög ilska har bättre utfall i MET, medan personer med låg ilska har bättre i 12-stegs och KBT - Beroendetyngd Personer med hög grad av beroende har bättre utfall i 12-stegs än i KBT medan personer lägre grad av beroende har bättre i KBT än i 12-stegs. - Nätverkets inställning Om personens nätverk inte stödjer nykterhet ger 12-stegs bättre utfall än MET, troligen pga att 12-stegs medför AAdeltagande och tillgång till nätverk som befrämjar nykterhet - Psykisk störning Vid högre grad av störning är terapi inriktad på bakomliggande psykiska faktorer mindre effektiva än terapi inriktad på missbruksbeteendet. - Tidigare påståenden att KBT skulle föredras framför 12-stegs vid psykisk samsjuklighet saknar grund. Båda kan tillämpas (utom vid mer psykotisk problematik). SBU 2001, Berglund m.fl 2003, Babor & Del Boca 2003, Crits-Cristoph m.fl.,

18 Terapeutisk allians Terapeutisk allians dvs emotionell kontakt och tillit mellan patient och behandlare Viktig faktor i all behandling, och särskilt i individuell behandling. Centrala inslag för terapeutisk allians (Frank) : En empatisk relation, begripliga förklaringsmodeller och en ritual som förenar patient och terapeut Struktur står ej i motsättning till allians. Strukturerad vård har tvärtom bättre förutsättningar att skapa terapeutisk allians. Stödjande o respektfull behandlarstil ger bättre utfall än konfrontativ. Frank 1961, 1973, 1974; Berglund m fl 1989; Miller m fl 1980, 1993; Miller & Rollnick 2002; Holm 2005; 18

19 Vårdklimat Vårdklimat dvs ömsesidighet och tillit inom hela gruppen av behandlare och patienter Centralt i all grupporienterad behandling och i all institutionsvård oavsett behandlingsmodell Patienten spenderar mer tid med medpatienterna än med behandlarna. Behandlarnas roll blir då mer inriktad på att utveckla positiv och ömsesidigt stödjande grupprocess Iatrogena (dvs sjukdomsalstrande) effekter: vid bristande emotionell anknytning, för korta program, moraliserande kritik och bestraffningar, brist på struktur och övervakning, negativa rollmodeller och klimat som präglas av hopplöshet och demoralisering. Armelius 2004; Jenner 1979, 1992; Long m fl 2000 ; Moggi m fl 1999; Timko & Moos 1998, Moos

20 Placeringar påverkar sammansättning i program och på institutioner Vilken grad av blandning är optimal eller problematisk? Ett relativt outforskat område. Följande bygger främst på kliniska erfarenheter av grupporienterad behandling på institution. Viss heterogenitet i ålder, social bakgrund och aktuell drogtyp kan stimulera självreflektion och ömsesidigt stöd och kan rent av ha viss positiv korrelation till mer engagerat vårdklimat (Moos 1974) Oklart om könsseparat behandling generellt är att föredra, men åtminstone tre grupper av kvinnor bör vårdas i separata kvinnoprogram: 1) Kvinnor med svåra övergreppsproblem, 2) kvinnor som prostituerat sig, samt 3) gravida kvinnor och kvinnor med småbarn. Generellt gäller större vaksamhet med hur personlighetsstörda blandas med andra och varandra. Oavsett kön bör man undvika att sätta osäkra och ångestladdade personer tillsammans med aggressivt utagerande personer. Detta bör hanteras i dialog med behandlingsprogrammet inför placering. Kartläggning, bedömning och uppföljning i arbetet med individer i en evidensbaserad 20

21 Tre typer av samordning mellan psykvård och beroendevård - Sekventiell: Först det ena - sedan det andra. Ofta dålig kunskap om varandras områden. Misstänksamhet mellan yrkesgrupperna. Ofta motsatta budskap, t.ex. angående vikten av att ta ordinerad medicin eller att delta i självhjälpsgrupper. - Parallell: En med det ena och en med det andra. Bättre förutsättningar för samordning. Riskerar dock att missa synergier, dvs hur problemen hänger samman, samt därmed att ge patienten kunskap om detta. - Integrerad: Olika team-medlemmar i samma program har olika expertis, men jobbar tillsammans med hela patientens problematik. Gemensam terapeutisk modell, gemensamt språk, gemensamma attityder, samma budskap. Gerdner & Sundin 1998, Öjehagen

22 Stödet efter utskrivning Återfallen kommer oftast inom de första 200 dagarna. 1,1 1,0,9,8,7,6 Återfallskurvor: Men klarar man dessa har man god prognos. Tid till första intagning på TNE efter LVM - jämfört med matchade kontroller. LVM innehöll ej strukturerad vård och endast 20 % fick någon eftervård.,5,4,3,2,1 0, Dagar till första tillnyktring LVM-grupp Kontrollgrupp Motsvarar bilden som brukar återfinnas i beroendevård, rökavvänjning, bantning och andra program för problematiska beteenden då återfallsprevention eller eftervård inte fungerar. Gerdner 2004b 22

23 Långsiktighet, kontinuitet och uthållighet - Vägen ur missbruk lång process och sällan rätlinjig. Bakslag och återfall är normalt innan stabilitet nås. - Störst återfallsproblem bland dem med psykisk ohälsa och social instabilitet. Behov av många års stabil stödkontakt (3-10 år) - Eftervårdens längd är klart relaterad till positivt utfall. Men eftervården saknas ofta eller är inadekvat utformad. - Självhjälpsgrupper fyller viktig positiv roll som komplement till behandling oavsett modell. - Eftervård och självhjälpsgrupper kompletterar varandra - svarar mot delvis olika behov och passar delvis olika grupper - Många är aktuella hos flera hjälpande instanser eller faller mellan stolarna. Övermäktigt att samordna för en kaotisk person. Då behövs Case manager eller personligt ombud (LSS), men svårt att få LSS-hjälp för personer med svårt missbruk. Anglin 1988, Bokos m fl 1992, Moos 2005, Gerdner 2005, Möller 1998, Walsh m fl 1991, Hoffman & Miller 1993, Andreasson 2000, Öjehagen m fl 2004, McKay m fl