Kontinuerlig glukosmonitorering (CGM): vuxenperspektivet. Uppdatering av kunskapsläget. Jan Bolinder Institutionen för medicin Karolinska Huddinge

Transkript

1 Kontinuerlig glukosmonitorering (CGM): vuxenperspektivet Uppdatering av kunskapsläget Jan Bolinder Institutionen för medicin Karolinska Huddinge

2 Kontinuerlig glukosmätning med direktavläsning (RT-CGM) Omedelbar och fortlöpande information om glukoskontrollen (numeriska värden och grafer) Automatiska alarm för hypo- and hyperglykemi Tidstrend och förebyggande larm för hypo- and hyperglykemi Möjliggör förebyggande egenjustering av glukoskontrollen

3 TLV-beslut RT-CGM Mini-Link sändare och Soft-sensorer (tillsammans med Paradigm insulinpump) är endast subventionerade: för patienter med två eller fler svåra hypoglykemier/år som kräver hjälp av annan person, för patienter med kvarstående HbA1c på minst 9%, där optimerad insulinbehandling misslyckas för barn som tar minst 10 plasmaglukosprover/dygn som är medicinskt motiverade Namn Efternamn 19 maj

4 Rad: B13 Tillstånd: Typ 1-diabetes Åtgärd: Kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning Rekommendation: FoU Namn Efternamn 19 maj

5 Effekt av RT-CGM på glukoskontroll vid typ 1 diabetes

6 RT-CGM: RCTs on glycemic control 1. GuardControl (Deiss D et al, Diabetes Care 29:2730, 2006) 2. Star 1 (Hirsch IB et al Diab Technol Ther 10:377, 2008) 3. JDRF CGM (JDRF CGM Study Group, N Engl J Med 359:1464, 2008) 4. ASAPS (O Connell MA et al, Diabetologia 52:1250, 2009) 5. Real Trend (Raccah D et al, Diabetes Care 32:2245, 2009) 6. Star 3 (Bergenstal RM et al, N Engl J Med 363:311, 2010) 7. (ONSET (Kordonouri O et al, Diabetologia 53:2487, 2010)) 8. Eurythmics (Hermanides J et al, Diabet Med, E-pub ahead of print, 2011) Namn Efternamn 19 maj

7 Inclusion criteria and study duration RCT Age, years GuardControl 8-59 Star JDRF CGM 8-14, 15-24, > 25 ASAPS Real Trend 2-65 Star (7-18; 19-70) Eurythmics HbA1c, %* > 8.1 > < 8.5 > > 8.2 Duration, mo * DCCT standard Namn Efternamn 19 maj

8 RT-CGM: RCTs on glycemic control RCT GuardControl (n=162) Star 1 (n=146) JDRF CGM (n=322: 114; 110; 98) ASAPS (n=62) Real Trend (n=132) Star 3 (n=485: 156; 329) Eurythmics (n=160) Study design MDI/CSII + RT-CGM (continuous and discontinuous RT-CGM) CSII + RT-CGM MDI/CSII + RT-CGM CSII + RT-CGM MDI CSII + RT-CGM MDI CSII + RT-CGM vs MDI MDI CSII + RT-CGM vs MDI Namn Efternamn 19 maj

9 RT-CGM: RCTs on glycemic control RCT HbA1c-reduction (ITT-analysis) GuardControl YES (-0.4%) Star 1 JDRF CGM NO YES (adults -0.5%) NO (ped, adol) ASAPS YES (-0.4%) Real Trend NO Star 3 YES (-0.6%) (adults -0.6%, pediatric - 0.5%) Eurytmics YES (-1.2%) Namn Efternamn 19 maj

10 RT-CGM: RCTs on glycemic control RCT HbA1c-reduction (ITT-analysis) CGM Compliance GuardControl YES (-0.4%) High Star 1 JDRF CGM NO YES (adults -0.5%) NO (ped, adol) Low High (adults) Low (ped, adol) ASAPS YES (-0.4%) Intermediate (62.5%) Real Trend NO Low Star 3 YES (-0.6%) Eurytmics YES (-1.2%) High Intermediate (64%) Namn Efternamn 19 maj

11 RT-CGM: RCTs on glycemic control RCT HbA1c-reduction (ITT-analysis) HbA1c-reduction in patients with high CGM compliance GuardControl YES (-0.4%) YES Star 1 JDRF CGM NO YES (adults -0.5%) NO (ped, adol) YES YES (all age-groups) ASAPS YES (-0.4%) YES Real Trend NO YES (-0.4%) Star 3 YES (-0.6%) Eurrythics YES (-1.2%) YES YES Namn Efternamn 19 maj

12 STAR3

13 Effekt av RT-CGM på glukoskontroll RT-CGM leder till förbättrad glukoskontroll HbA1c-reduktion i snitt ca 0.5% I alla åldersgrupper Oberoende av initial HbA1c-nivå Utan ökad risk för hypoglykemi Förutsätter hög compliance!! Namn Efternamn 19 maj

14 Metaanalysis of MDI vs CSII: HbA1c 19 maj 2011 Namn Efternamn 14 Pickup JC & Sutton AJ, Diabet Med 25: , 2008

15 Insulin Pump Reimbursement for Type 1 Patients Most Western European countries reimburse insulin pumps and consumables, though funding can be limiting = Reimbursement supports therapy adoption

16 Effekt av RT-CGM på hypoglykemi vid typ 1 diabetes

17 RT-CGM: RCTs on glycemic control GuardControl RCT NA Effect on Hypoglycemia Star 1 JDRF CGM ASAPS Real Trend Star 3 Eurythmics None None NA None None None Namn Efternamn 19 maj

18 The Effect of Continuous Glucose Monitoring on Hypoglycemia in Wellcontrolled Type 1 Diabetes (HbA1c<7%*) * HbAc <6% svensk standard Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. Diabetes Care 2009;32: UC EE

19 JDRF HbA1c < 7% Study Type 1 DM on MDI/CSII Age 8-69 years HbA1c < 7.0% 129 patients randomized to MDI/CSII + RT-CGM for 26 weeks Controls: blinded CGM-recordings before randomization and for seven days at week 13 and 26 Primary endpoint: change in time/day spent < 70 mg/dl (< 3.9 mmol/l)

20 CGM-measured outcomes by treatment group: Median minutes/day in glucose level CGM group Baseline N=67 CGM group 26 weeks N=66 Control group Baseline N=62 Control group 26 weeks N=60 P values 26 weeks 70 mg/dl 60 mg/dl P= P= HbA1c at 26 weeks by treatment group: HbA1c CGM group N=67 Control group N=62 P values Treatment group difference (95% CI) (%) (-0.49 to -0.20) <0.001 Decrease by 0.3% from baseline to 26 weeks (%) 31 5 <0.001 Increase by 0.3% from baseline to 26 weeks (%) Subjects who maintained HbA1c <7% at 26 weeks (%) <0.001 Time out of range ( 70 or >180 mg/dl) was significantly lower in the CGM group than the control group (377 versus 491 minutes per day, P=0.003) Similar results for time 70 mg/dl for all prespecified age groups ( 25 years, 15 to 24 years, and 8 to 14 years), same appeared for subjects using multiple daily insulin injections and those using an insulin pump JDRF. The Effect of Continuous Glucose Monitoring in Well-controlled Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2009;32:

21 Hypoglykemiförebyggande effekt av real-time CGM? International Navigator Hypoglycaemia Study 1 Battelino T, et al: Diabetes Care 34: , 2011

22 Baseline Characteristics Control Group Continuous- Monitoring Group N Female sex, number (%) 19 (33) 26 (42) Age (year)* 26.0 ± ± 14.1 Pediatric, number (%) 26 (45) 27 (44) BMI (kg/m 2 )* 22.0 ± ± 3.8 Duration of diabetes (years)* 11.4 ± ± 11.3 Insulin administration, number (%) Pump 34 (59) 47 (76) MDI 24 (41) 15 (24) Glycated hemoglobin at baseline (%)* 6.91 ± ± 0.56 Record of severe hypoglycemia in last year, number (%) 7 (12) 5 (8) Mean blood glucose in 1 month run-in period (mg/dl)* 148 ± ± 23 SMBG measurements per day in 1 month run-in period* 5.1 ± ± 2.2 * Means ± SD 22

23 Sensor Wear by Month Control Intervention 23

24 Time spent below 63mg/dL by month 24

25 Confidence intervals for glycemic outcomes Hypoglycemia Hyperglycemia Glucose Control 25

26 INHS-1: Glycated Hemoglobin 26

27 Personal CGM Reimbursement CGM is generally not reimbursed in Western Europe Personal CGM: Positive decision in Netherlands, Sweden and Slovenia Submissions ongoing in France for Guardian Real-Time Submissions ongoing in Italy, Submission ongoing in Spain and Switzerland for CGM in pump patients = Rbt does not support therapy adoption = Reimbursement supports therapy adoption

28 Summary of Reimbursed Indications for Personal CGM Netherlands Children with Type 1 or Adults difficult to regulate i.e. HbA1c remains high (>8% or >64mmol/mol) or Pregnant women Type 1 and Type 2 Sweden Pump patients only HbA1c>10% or 2 severe hypos/year or > 10 SMBG/day in children If CGM hasn t had the desired effect after 3 months, it should be discontinued Israel Type I children, ages 6 to 18 years old, with severe hypoglycemia unawareness, who suffered 2 severe hypos in the past 12 months requiring referral to the emergency room or an ambulance call Slovenia children with Type 1 diabetes until the age of 7, inclusive or diabetes patients with hypo unawareness & suffering from severe hypoglycemia or pregnant Type 1 or Type 2 diabetes patients on intensive insulin treatment

29 TLV-beslut RT-CGM i förhållande till aktuell evidens-baserad kunskap (?) för patienter med två eller fler svåra hypoglykemier/år som kräver hjälp av annan person,? för patienter med kvarstående HbA1c på minst 9%, där optimerad insulinbehandling misslyckas (?) för barn som tar minst 10 plasmaglukosprover/dygn som är medicinskt motiverade Förslag på ändrade kriterier för subvention: Lägre HbA1c-gräns (7-8%) Även i kombination med MDI

30 Initiering och uppföljning av RT-CGM En överenskommelse för f r högst h 3 månaders m kontinuerlig användning ndning ska alltid skrivas med patienten eller familjen med angivande av indikation för f r behandlingen och förvf rväntade målm Efter användningen ndningen sker utvärdering av om CGM haft önskvärd effekt och compliance hos den enskilda individen; om sås inte är fallet avslutas CGM. Fortsatt regelmässig utvärdering av mål m l och compliance. På kliniknivå följs och registreras användningen ndningen av CGM via de nationella diabetesregistren NDR och SWEDIABKIDS

31 Framtid: sensorstyrd insulinpump

32 Paradigm Veo Insulin Pump

33 Closed-loop med sensorstyrd subkutan insulinpump Weinzimer SA. Diabetes Care. 2008; 31:934-9.

34 Kontinuerlig glukosmätning med direktavläsning Ett kraftfullt verktyg i diabetesbehandlingen Ger möjlighet att agera i förebyggande syfte Larmfunktioner (nattetid!) Förbättrar glukoskontrollen (HbA1c) utan ökad förekomst av hypoglykemi Förebygger hypoglykemi. Effekt visad i alla åldergrupper Förutsätter kontinuerlig användning!!

35 Kontinuerlig glukosmonitorering (CGM): vuxenperspektivet Uppdatering av kunskapsläget Jan Bolinder Institutionen för medicin Karolinska Huddinge

36 Glycemic outcomes Variable Control Group Continuous Ratio of 95% Confidence P-value (N=54) Monitoring means interval for ratio of Group (N=62) means Hours per day in hypoglycemia <63 mg/dl 0.97 ± ± to Number of hypoglycemic excursions per day <63 mg/dl Integrated glucose excursion index (AUC) <63 mg/dl 0.76 ± ± to ± ± to Hours per day in hypoglycemia <55 mg/dl 0.41 ± ± to Number of hypoglycemic excursions per day <55 mg/dl 0.37 ± ± to Hours per day in hypoglycemia <70 mg/dl 1.60 ± ± to Low BG index 1.74 ± ± to Hours per day in hyperglycemia >180 mg/dl 6.4 ± ± to Hours per day in hyperglycemia >250 mg/dl 1.66 ± ± to High BG index 6.0 ± ± to Hours per day in normoglycemia mg/dl 13.5 ± ± to Hours per day in normoglycemia mg/dl 16.0 ± ± to