Avdelningsexpeditionen

Transkript

1 är grundbilden i KIKA-journalen. Här finns en mängd olika funktioner för patientdokumentation, statistikuttag och information. Du återvänder hit varje gång du stänger en patientjournal. Nedan en beskrivning av samtliga funktioner. Sidan 1

2 Beläggningslistan På beläggningslistan presenteras patienter på flera olika sätt: Inneliggande patienter på en viss avdelning. Du kan vandra mellan avdelningarna för att se beläggningen. En viss patients samtliga registrerade graviditeter visas då du söker i journalarkivet, se sidan 11. Alla inneliggande; använd knappen Total beläggning. MVC-barnmorska som loggar in via någon av mödravårdscentalerna får upp en lista över sina aktuella patienter. Vilka som visas är knutet till vilket barnmorskenamn som står på MHV 1. Om patienten byter barnmorska under graviditeten ska du ändra namnet där. Patienterna ligger kvar på listan 1 år efter inskrivning. Lista över patienter förlösta senaste dygnet, se sidan 22. Lista över samtliga patienter förlösta senaste 2 veckorna, se sidan 22. Lista över de senaste 20 journalerna du varit inne i, se sidan 23. Särskilda patientlistor, se sidan 19. Sidan 2

3 Beläggningslistans innehåll På beläggningslistan ser du: Ev avdelning och rumsnummer Personnummer Namn Sekretessgrad annan sekretessangivelse än siffran 1 gör att namnet inte syns på beläggningslistan. SM BPU nollor här betyder att patienten inte är ultraljudsdaterad. Nuvarande graviditetslängd Räknas efter BPU då sådan finns, annars efter SM. Stannar i räkningen då patienten är angiven som förlöst eller då graviditeten är äldre än v 44+. Bm. Anmärkningar här landar per automatik ev GBS-diagnos och ordet SMITTA om man stämplat journalen med smittodiagnos. Det går också att skriva egna små påminnelseanteckningar här, se sidan 8. Redigering av beläggningslistan Se Rumsnummer/Basdata sidan 6. Sortera listan Listan sorteras automatiskt i rumsnummerordning då avdelningsbeläggning visas. Det går också att sortera efter personnummer, efternamn, SM, BPU, graviditetslängd eller förlossningsdatum genom att klicka på rubrikerna. Knapparna under beläggningslistan Total beläggning Visar alla inneliggande på samtliga avdelningar. Till hjälp för att se tillgängliga platser. För att lätt hitta var en patient befinner sig; sortera namnen i bokstavsordning! Sidan 3

4 Skriv ut beläggningslista Listan består av patienterna på den avdelning du är inloggad på. Klicka på knappen. Logga. Fyllig lista har en sammanfattning av tidigare vård, innehåller den text som finns i amnärkningsrutan på temp mor och har plats för egna anteckningar. Enkel lista består av de uppgifter som finns på beläggningslistan minus anmärkningsraden. Fyllig lista Här kan du välja om du vill ha hela beläggningen eller välja vissa patienter. Sidan 4

5 Ange om du vill ha en lista på gravida, förlösta eller barn. Du kan kryssa för flera alternativ. På BB-avd skrivs beläggningslistor ut dagligen, klipps isär och häftas ihop till små blädderblock att ha i fickan under arbetsdagen. Kan också nyttjas vid rondning för stödanteckningar inför senare journalskrivning. Markera övertag av patient Markera de patienter du vill ska markeras som dina. Markera flera: håll nere ctrltangenten då du klickar på namnen. Välj Markera övertag. Logga. Din signatur visas då i kolumnen BM på beläggningslistan. Sidan 5

6 Rumsnummer/Anm/Basdata Markera patienten och välj Rumsnummer/Anm/Basdata I den här bilden ändrar du de uppgifter på beläggningslistan som inte är automatiska. Avdelning Här kan du via flervalslista flytta journalen till annan avdelning om pat är inneliggande. Observera att det endast är journalen som flyttas, inte patienten. Det är alltså samma sak som att bära runt journalen på kliniken och säger ingenting om var patienten befinner sig. Förflyttningar av inneliggande patienter kan du läsa om i kapitel F 12 Överflyttning. Om du vill avlägsna en journal från beläggningslistan tar du bort avdelningsnamnet här. Samtliga journaler kan nås via journalarkivet även om de också finns på någon avdelning. Sidan 6

7 Rumsnummer Vid inläggning och överflyttning har du möjlighet att ange vilket rum patienten blir tilldelad. Om du vill ändra eller bokföra rumsnummer senare gör du det här. För att sorteringen i rumsnummerordning ska fungera måste du skriva entalsrumsnummer med en nolla före, 06, 07 etc. Skriver du bara 7 tolkar datorn det som 70. OBS! På listan står 07 även om du har bokfört bara 7 men då sorteras patienterna fel. Sängplats i flerbäddsrum skrivs som 05:1, 05:2 osv. Alla förändringar och förflyttningar mellan avdelningar och vårdrum sparas i en Vårdplatslogg. Den hittar du i Journalöversikten, se sidan 16 och den kan bl a användas vid smittspårning. Sekretessgrad Vid inläggning ska du bokföra sekretessgrad i Basdatabilden med hjälp av flervalslista. Samma lista finns här om du behöver ändra sekretessgraden senare. Observera: om du anger grad 2 eller 3 kommer patientens namn inte att synas på beläggningslistan. Sidan 7

8 Anmärkningar Det du skriver i anmärkningsrutan här syns i samma ruta på beläggningslistan. Använd den för påminnelser eller andra notat t ex om patienten har flyttat till annan vårdgivare. Vid spontan abort skriv Sp ab så det blir tydligt att det inte är en aktuell graviditet, se vidare nedan under Förlossningsdatum. Skriv påminnelser till dig själv om nästa barnmorskekontroll. På BB-avd noterar man här t ex datum för barnrond, barn på neonatal osv. Var sparsam med att skriva diagnoser och liknande patientuppgifter. Tänk på sekretessen! Förlossningsdatum Här kan du bokföra "förlossningsdatum" om patienten aborterar. Då blir journalen blåfärgad och graviditetslängden slutar räknas så att det framgår att det är en avslutad graviditet. Någon gång händer det att en pat blivit blåfärgad och har förlossningsdatum ifyllt på beläggningslistan trots att hon ej är förlöst och ingen förlossning finns registrerad. Då tar du bort förlossningsdatum här. Ansvarig barnmorska Om du lyder uppmaningen och klickar på rubriken Bm/övr personal landar din signatur på beläggningslistan. Det är dock enklare att göra det direkt från avdelningsexpeditionen, se sidan 5. Ändra basdata Klicka här för att komma in i basdatabilden. Sidan 8

9 Basdata Personuppgifter ändrar du här eller på MHV 1. De förs då över till hela journalen. Använd alltid Befolkningsregistret för ändring av namn och/eller adress. Telefonnummer ändrar du manuellt. Personnummer och SM är spärrat och kräver administratörslösen. Postnumret styr ifyllnaden av läns- och kommunkoderna vilka kommer på plats automatiskt. Om de inte gör det; skriv postnumret en gång till Kryss i rutorna Statens Invandrarverk, Bosatt utomlands och Hemlig adress ger speciella kommunkoder. Den här bilden visas också som en del av varje inläggning för kontroll och ev justering av personuppgifter. Patienter med skyddad adress Adress hämtas från befolkningsregistret. Det kommmer då att stå "Skyddad adress" i stället för gatunamn och som postnummer. Ange skretesskod 2 eller 3 så syns inte patientens namn på beläggningslistan. OBS! Patienter med skyddad adress eller skyddad identitet ska ha namn och givetvis personnummer inne i journalen. Då du har ändrat något får du sedan följdfrågor då du går ur: Vill du ändra retroaktivt eller fr o m idag och mellan vilka datum. Om du väljer att ändra fr o m idag sparas tidigare namn- och adressuppgifter i programmets register men syns inte i den aktuella journalen. Sidan 9

10 Dörrar Ultraljud Flyttar dig in på ultraljuds domäner. Förbjudet område för alla som inte jobbar där. Beskrivning av ultraljudsjournalens funktioner hittar du i särskilt kapitel. Skulle du av misstag passera dörren kommer du tillbaka hem genom att välja Journal/Förlossning i menyn Arkiv. För att läsa och/eller skriva ut ultraljudsundersökningar öppnar du journalen och klickar på pärmfliken ultraljud. Annan avd För att besöka annan avdelning klickar du på dörren Annan Avd och väljer ur listan som visas. Klicka sedan på dörren med avdelningsnamnet eller OK. Du ser då beläggningen på vald avdelning och kan givetvis öppna journaler där som vanligt. Observera allt du skriver registreras på den avdelning du befinner dig, se alltså till att vara "hemma" innan du bokför något. TAVLAN visar vilken avdelning du befinner dig på Sidan 10

11 Byt sjukhus Kräver administratörsbehörighet. Tidbokning Inte aktiv. Admin Administratörsavdelning. Endast tillgänglig för dem med administratörslösen. Här kan man bl a ändra personnummer och SM. Utgång Stänger KIKA-journalen. Du kan även göra det genom att välja Avsluta i arkivmenyn eller trycka ctrl Q. Journalarkiv I journalarkivet hittar du samtliga graviditeter som finns i vår databas. Sök efter en patient genom att klicka på Journalarkiv. Ange personnummer. Efter sökning får du upp en lista över angiven patients samtliga graviditeter. Sidan 11

12 Återgå till beläggningslista Klicka på Tavlan för att återgå till aktuell avdelnings beläggningslista om du har tittat på en särskild patient via journalarkivet eller haft någon annan lista framme. Öppna journaler På finns ett antal journalblanketter som är vägar in i journalen. Främre skrivbord Blankettfack vägg Öppna en journal Markera den journal du vill öppna på beläggningslistan och välj vilken bild i journalen du vill se först. Logga. När du väl är inne i journalen har du tillgång till alla delar. Observera: MHV 1 - NY grav och Ny inläggning är inmatningsbilder för respektive funktion och inte journalblad. Du kan alltså inte läsa i journalen via de blanketterna. Öppna flera journaler För att läsa/skriva i flera olika journaler efter varandra utan att behöva logga in mellan varje gör du såhär: Markera de patienter du önskar öppna genom att hålla nere ctrl-tangenten och klicka på dem. Välj det journalblad du vill öppna och första patienten presenteras. Bläddra runt i journalen som du vill och skriv där du behöver. När du sedan klickar OK presenteras nästa patient osv. Sidan 12

13 Journalblad översikt Alla journalblad har egna handbokskapitel men deras funktion beskrivs kortfattat nedan. MHV 1 Ny grav Används för registrering av ny graviditet och inskrivning på MVC och endast detta. Om du vill läsa MHV 1 måste du öppna journalen annan väg och sedan gå in via pärmfliken MHV 1. MHV 2 Bild motsvararande pappers-mhv 2 men med kontrollerna ordnade vågrätt. Här registreras barnmorskekontroller på mödravården. Läkarbesök skrivs via polanteckningsbilden, se Journal, Daganteckning nedan. OmvAnt Omvårdnadsanteckningar skrivs enbart på förlösta på BB-avd. Du kan skriva med rubrikerna Mor respektive Barn. All annan dokumentation under graviditet och förlossning finns i den samlade journaltexten Journal/Daganteckning. Journal/Daganteckning. Här finns samtliga journalanteckningar i kronologisk ordning; Inskrivning MVC, MVC-kontroll, polikliniska anteckningar, kuratorsbesök, sjukgymnastbesök, förlossningsförberedande samtal,inläggning på förlossningen, daganteckningar, förlossningssammanfattning, op-berättelser, utskrivning, epikris, efterkontroll MVC och telefonsamtal. All textdokumentation på gravida patienter och förlossningspatienter hamnar här oavsett var patienten befinner sig. På förlösta patienter som ligger på BB skrivs huvudsakligen omvårdnadsanteckningar. LabLista Lista för kem-labsvar med normalvärden anpassade efter graviditetslängd. Ordinationslista Lista för ordination av stående och tillfälliga läkemedel och med funktion för signering av utdelade mediciner. Sidan 13

14 Blodtrycksmanchetten Tar dig direkt till blodtryckslistan. Här samlas alla blodtryck som registrerats i blodtrycksfälten i de olika journalfunktionerna. Partogram Genväg till partogram och ID-kontroll. Ny inläggning Används för att registrera inläggning i slutenvård. Du kan göra inläggning av gravid vilket skapar FV-blad eller postpartuminläggning. Båda varianterna producerar journaltext. FV 1 & FV 2 Här registrerar du förlossning och skriver barnanteckningar. Temp mor & temp barn Traditionella tempkurvor för daglig registrering under eftervård. Telefon Tar dig rakt in i en bild där du skriver en anteckning med rubriken Telefonsamtal. GBS-stämpel Via GBS-stämpeln märker du patientens journal med GBS-bärare och/eller olika typer av smittsamhet. Under anmärkningar på beläggningslistan kommer det att stå "GBS" respektive "Smitta". Inne i journalen specificeras eventuell smitta i gulmarkerade fält. Markera journalen du vill märka, klicka på stämpeln och välj ur listan. Vid inläggning får du frågan om smittsamhetsdiagnosen ska läggas bland de övriga diagnoserna på FV 1. Om patienten redan är inlagd hamnar diagnosen där automatiskt då du stämplar journalen. För att undvika behandlingsmissar är det viktigt att journalen stämplas vid positivt provsvar. Sidan 14

15 GBS-stämpel forts. Journaltext skapas med uppgift om vem som stämplat journalen. Utskrivning Öppnar utskrivningsdelen av journalen. För beskrivning av utskrivning och epikris v g se respektive kapitel. Journalöversikt Sidan 15

16 Journalöversikt forts Av tradition har journalöversikten i pappersjournalen listat alla slutenvårdstillfällen under samtliga bokförda graviditeter i kronologisk ordning. Så är det också här. Översikten är alltså det enda journalblad som är gemensamt för flera graviditeter. Du se vårdtid, mammas diagnoser och åtgärdskoder samt barndiagnoser. Vårdplatslogg Här hittar du också listan över patientens flyttningar mellan och inom avdelningar. Kan t ex användas vid smittspårning. För att loggen ska vara korrekt krävs att överfyttningar bokförs på rätt sätt, se kapitlet Overflyttning och under rubriken Rumsnummer, sidan 7 i den här handbokstexten. MHV 4 Efterkontroll Registrering av efterkontroll. In-Ut-sedel Administrativa data kring olika vårdtillfällen. Används också för vid diagnosgranskning/rättning. Prev-kort Särskild journaldel för preventivmedelsmottagningar. Skrivbordslådor: CTG Lista för registrering och bedömning av antenatala CTG-kontroller. Nu under omarbetning. Sjukintyg Producerar sjukintyg med försäkringskasseutseende och listar alla sjukskrivningar för överblick samt skapar journalanteckning.. Se eget kapitel. Sidan 16

17 Skrivbordslådor, forts Recept Se eget kapitel. Nuvarande receptfunktion kräver skrivare med speciellt receptblankettfack. Blankettfacket på väggen RTG Ej aktiv, under utveckling. Odling I väntan på direktlänk möjlighet att klistra in odlingssvar kopierade från bakt-labs sida i PASIS. Konsultremiss Snabbväg till remisserna inga länkar. VS Du når respektive patients VS-remisser inne i journalen via MHV 2 eller prevkortet. Här finns en snabbväg för VS-mottagning för endast remisskrivning. Beskrivs i hanboken för preventivmedelsmottagning. Sidan 17

18 Pärmar: Personal Lista över personal som har tillgång till journalen. Här lägger man in inloggningskoder och styr vilka personer som ska visas på vilka flervalslistor i journalen. Administratörsfunktion. Riktlinjer Här ska klinikens riktlinjer (PM) finnas för läsning och utskrift v b. Besparar oss pärmletande. Under utveckling. ICD-bok Här kan du leta diagnoser. Samma bild som inne i patientjournalerna med de obstetriska diagnoserna listade under rubriker, men också möjlighet att hitta alla andra ICD-koder. Fungerar som uppslagsverk. Du kan inte välja diagnoser för bokföring i journal här. Det gör du inne i varje journal via diagnosrutan. Se kapitel D 2 Diagnossättning. Op-nr Samtliga operations- och åtgärdskoder i lista. Fungerar som uppslagsverk. Du kan inte välja op.koder för bokföring i journal här. Det gör du inne i FV 1 via fältet förlossningsoperationer. Lab.ref Lista över referensvärden till laboratorieanalyser. Uppslagsverk. Inte helt aktuell. Under omarbetning. Graviditetslängdsanpassade referensvärden finns inne i varje patients lab.lista. Sidan 18

19 Pärmar forts OP Lista över egna operativa ingrepp. Att titta i i stället för att be om kopior av operationsberättleser. Ssk patientlistor Diabetespatienter: Ger beläggningslista över oförlösta diabetesmamnmor. Används för rondning på spec-mvc. Tar en stund för journalen att plocka fram, hav tålamod. Samtalspatienter (Matilda, Klara): Lista över patienter som gått på förlossningsförberedande samtal. Särskild diagnos under graviditet: Du kan söka på de diagnoser som finns i vår vanliga diagnossättningsfunktion och få beläggningslista över de patienter som har den diagnosen. Patientlistor för PASIS-underlag: Här kan du också skriva ut listor över patienter från olika polikliniska mottagningar med diagnoser för varje besök som hjälp vid PASIS-registrering. Notera att du måste befinna dig på rätt avdelning/mottagning för att få fram listorna därifrån. Välj datum i nästa bild. Sidan 19

20 Utvärdering förlossning Visar efterkontrollsanteckningar. Väljer du Egna visas de patienter du själv förlöst. Urval: ger dig möjlighet att via journalens sökfunktion leta upp särskilda patientgrupper. Det senare lite knepigt och kräver specialkunskaper i KIKAjournalhantering. Egna patienter Du som är MVC-barnmorska kan få en beläggningslista över samtliga patienter du skrivit in på MVC, såväl pågående graviditeter, förlösta som "gamla" patienter. Färgmarkerade på vanligt sätt. Klicka på pärmen Egna pat. Logga in dig. Markera MVC-barnmorska - egna inskrivna och listan visas. Den kan sorteras med de grå knapparna. Du kan öppna de journaler du vill läsa på vanligt sätt. Som förlösande barnmorska kan du se dina förlossningar presenterade i förlossningsliggaren. Sidan 20

21 Diverse statistik Journalen innehåller ett antal funktioner för rapportuttag och egna sökningar. De flesta har egna handbokskapitel men beskrivs kort nedan. Förlossningsprognos Räknar förväntat förlossningsantal antingen som årsprognos eller 20 veckor framåt. Årsprognosen baseras på förlossningstalen innevarande dag jämfört med motsvarande tid tidigare år. 20-veckorsprognosen är ultraljudsbaserad. Förlossningsliggare Innehåller den egna klinikens samtliga förlösta och alla de 512 variabler som kan bokföras vid varje förlossning. Har sök- och rapportfunktioner för statistikuttag och kvalitetssäkring. Beskrivs i eget kapitel. Statistik Innehåller 78 standardrapporter för förenklat statistikuttag. Beskrivs i eget kapitel. Admin-bok Innehåller alla olika journalanteckningar som producerats. Har sök- och rapportfunktioner. Beskrivs i eget kapitel. Gravida liggare Innehåller uppgifter som registrerats om alla graviditeter. Beskrivs i eget kapitel. Här kan man söka ej förlösta patienter. Sidan 21

22 Annat smått & gott: Anslagstavla Just vad namnet säger en tavla för lite ditten och datten. I journalens barndom användes anslagstavlan ganska flitigt för matrecept, roliga historier och annan trivsam icke medicinsk information. Nu tycks den ha fallit i glömska. Synd. Dags för återanvändning? Förlösta senaste dygnet & Förlösta senaste 2 veckorna Under pärmhyllan finns två knappar enligt bilden. Klicka på någon av dem och du får upp en lista över samtliga förlösta det senaste dygnet eller senaste 2 veckorna. Här kan du leta efter patienter du ej kan personnumret på osv. På BB används den här funktionen bl a när de som analyserar PKU-testerna ringer och ej kan läsa mors personnummer. Då kontrollerar man mot namn och barnnummer i journalen. Snurran Här kan du snabbt få fram graviditetslängd. Utgå från SM eller BPU och du får dagens veckor och dagar. Vill du veta graviditetslängd för annan tidpunkt; ändra dagens datum. Beräkna barnvikt utifrån viktavvikelse enligt ultraljud: Fyll i BPU (eller SM om BPU saknas). Fyll i % avvikelse enligt senaste ultraljudet i den mörkare gula rutan till höger. Tabba. Läs av barnets beräknade vikt. Dagens medelvikt = vad ett ± 0 % barn skulle väga idag. Barnets vikt = detta barns beräknade vikt idag. Sidan 22

23 Senaste 20 pat Under brevkorgen finns knappen Senaste 20 patienterna. Genom att klicka på den och logga dig får du upp en lista på de 20 senaste journalerna du varit inne i. Varje patients samtliga journaler visas, inte bara den du öppnat. Kan användas för att hitta patienter du tidigare arbetat med men nu saknar personnummer på. Lås skärmen Se beskrivning i kapitlet Välkommen Papperskorg Papperskorgen längst ner är en administratörsfunktion för att kasta överflödiga eller felaktiga graviditeter. Sidan 23