Behandlingsriktlinjer för patienter med diabetesrelaterade axelbesvär

Transkript

1 Akademiska sjukhuset Sjukgymnastikavdelningen / M Kyhlbäck, H Schröder-Winter, A Göthner Revidering / M Kyhlbäck, B Wänstrand, H Schröder -Winter Kontaktperson: K Lanshammar Behandlingsriktlinjer för patienter med diabetesrelaterade axelbesvär Dessa behandlingsriktlinjer är framtagna av sjukgymnasterna vid ortopedgruppens öppenvårdsmottagning och medicinklinikens vårdavdelningar. Bakgrund Flera studier visar på nedsatt ledrörlighet som en vanlig senkomplikation till diabetes. Risken för en diabetiker att drabbas av bindvävsstramhet anges som 4-8 gånger större än hos befolkningen i övrigt (1-4). Detta anses vara förorsakat av det höga blodsockrets inverkan på bindvävens grundstruktur samt av en nedsatt mikrocirkulation. Bindväven förtjockas antingen på grund av minskad nedbrytning eller ökad produktion och elasticiteten minskas av ett ökat antal inter- och intrakollagena tvärbindningar. Den kapillära cirkulationen såväl i vävnader som runt nerver försämras av förtjockade kapillärväggar (1, 2, 4-7). Det normala fysiologiska åldrandet medför en långsam förstyvning av kroppens bindväv, då antalet tvärbindningar ökar och vatteninnehållet i bindväven reduceras. Senor och ligament blir då styvare och skörare (8). En liknande process sker vid diabetes, men då redan vid betydligt yngre ålder. En styvnad och förtjockad bindväv har större känslighet för överbelastning och sämre förmåga till läkning vid skador (2, 4). Både högt blodsocker och nedsatt syresättning i kapillärerna bidrar till ökad nervkänslighet och strama vävnader ökar trycket på nerverna (7). Även de röda blodkropparna kan påverkas av diabetessjukdomen och insulinbehandlingen så att de blir stelare och mindre formbara, varigenom kapillärpassagen försvåras. Blodet kan också bli mer trögflytande och blodkropparna få en ökad tendens att klumpa ihop sig. Allt resulterar i nedsatt syrsättning av vävnad (4, 6, 7, 9). Enligt Morén-Hybinette drabbas diabetiker betydligt oftare än andra av inskränkt ledrörlighet och detta kan leda till olika former av belastningsproblematik. Axelleden är en särskilt utsatt och drabbad led. I sin avhandling har Morén-Hybinette belyst problemet hos diabetiker. Symptombilden beskrivs som en smärtande, rörelseinskränkt skuldra med varierande inslag av tendiniter. Tillstånden är långvariga, ofta recidiverande och dubbelsidiga (2). Patienterna har kraftiga rörelseinskränkningar och tillståndet överensstämmer ej helt med begreppet frozen shoulder (10). Kliniska omständigheter Patienter huvudsakligen från C län med axelbesvär relaterade till diabetes remitteras till öppenvårdsmottagningen från medicinkliniken, Akademiska sjukhuset. Behandlingsmål Huvudmål: uppnå för varje patient ett smärtfritt och optimalt rörelsebeteende för bättre funktion i arbete och fritid. Delmål: Smärtfrihet/smärtlindring Specifik avspänning, muskulär kontroll och koordination runt skuldran Ökad kroppsmedvetenhet för optimalt rörelse- och hållningsmönster

2 Förbättrad uthållighet och cirkulation i rotatorcuffens muskler Ökad ledrörlighet Tillämpning av god ergonomi i vardagen Förebygga återfall genom etablering av regelbundna träningsvanor Litteratursökning Sedan flera år tillbaka har vi en behandlingsstrategi för denna patientgrupp som utvecklats här på sjukgymnastikavdelningen vid Akademiska sjukhuset. För att få ytterligare evidens för eller emot behandlingsprogrammet söktes ny litteratur våren Konsulterade databaser var Medline, Amed, Swemed och Spriline. Följande sökord användes: diabetes mellitus, shoulder, joint, pain, physiotherapy/physical therapy, rehabilitation, exercise, ledbesvär, axelsmärta, skuldersmärta. Vid revidering våren 2007 söktes ny litteratur på PEDro, Cochrane, Medline, Amed, Cinahl, Libris. Sökord: diabetes mellitus, shoulder, joint, pain, physiotherapy/physical therapy, rehabilitation, exercise. I första hand söktes randomiserade kontrollerade studier. Resultat Vi fann inga randomiserade, kontrollerade interventionsstudier för patientgruppen, dock en okontrollerad gruppstudie och en okontrollerad fallstudie. I gruppstudien (11) behandlades 48 patienter med omväxlande TENS, ultraljud, stretching och hemövningar under 2 månader samt endast hemövningar i 3 månader därpå. En uppföljning skedde efter ytterligare 3 månader. Hela gruppen förbättrades oberoende av god eller dålig glykemisk kontroll. Det fanns ingen obehandlad kontrollgrupp i denna studie så dess vetenskapliga värde är lågt. I fallstudien (12) beskriver en kiropraktor sin behandling av en insulinberoende diabetiker med nack-och skuldersmärta/stelhet. Behandlingen pågick under ca 9 månader och bestod bla av manipulation av nacken, träning av svaga och stretching av korta muskler, ultraljud, hemövningar och gymträning. Nacksmärtan förbättrades betydligt och axelsmärtan hade minskat i intensitet men var fortfarande kontinuerlig. Rörligheten i nacke och axel hade förbättrats. Denna studie hade ingen kontroll i form av en baslinje före intervention och därför kan inga slutsatser dras utifrån dess resultat. Vad gäller övriga publikationer fanns en beskrivande artikel från 2000 (10) som ger en allmän bakgrund till frusen skuldra hos diabetiker. Rekommendationer för omhändertagande av patienter med diabetesrelaterade ledbesvär på sjukgymnastikavdelningen, Akademiska sjukhuset Då inga nya välgjorda studier är publicerade, rekommenderar vi den på sjukgymnastikavdelningen tillämpade behandlingsmodellen för patienter med diabetesrelaterade axelbesvär. Den har arbetats fram genom systematisk och strukturerad klinisk handläggning. Arbetet har dokumenterats i en C uppsats som beskrev behandling och resultat med 2 års uppföljning för 60 diabetiker med stel och smärtande skuldra (13) samt i en singel-case studie (14). Syftet med behandlingen är att upprätta/återställa god mikrocirkulation i patientens skuldermuskulatur för att motverka smärta och stelhet samt att lära patienten att tillämpa ett axelvårdande beteende i vardagen. Inledningsvis ges regim om vilolägen för axelleden och information om vikten av mikropauser vid statiskt arbete. Träningen börjar med tillämpad specifik avspänning för musklerna i nacke och skuldergördel (13-16). Sedan tränas noggrant koordinationen i

3 skuldergördeln, till en början tyngdavlastat för att successivt försvåras och integreras i komplexa rörelsemönster (13-18). Hållningsinrättning instrueras för att minimera belastningen på rotatorcuffen (19). Träning av cirkulation och uthållighet i rotatorcuffen sker i scapulas plan under axelnivå. Då smärtan minskat kan rörelseträning och eventuellt muskeltöjning påbörjas, dock utan att ge ökad smärta (13, 14). Träningen sker i hemmet med självträningsprogram samt på sjukgymnastiken med redskap och i bassäng. Smärtlindring med TENS (20) eller akupunktur (21) ges vid behov, eventuellt som inledning på behandlingen om patienten har svårt att genomföra träningen pga smärta. Efter avslutad behandling på sjukgymnastiken skrivs vid behov Fysisk aktivitet på recept - FaR, för att stimulera till fortsatt träning utanför sjukvården (22). Utvärdering Visuell och manuell kontroll av muskulär spänningsgrad. Bedömning av rörelsemönster och koordination (23). Hållningskontroll sker med lod och referenspunkter (24). Angulär rörlighet mäts med goniometer (25) och funktionell rörlighetsskattning sker enligt Boström (26-28). Patienten fyller i smärtskiss och smärtskattning enligt visuell analog skala (29) samt ett funktionellt självskattningsformulär (30) före och efter behandlingsperioden. Revidering Vid ny litteratursökning våren 2007 fann vi inga behandlingsstudier av tillräcklig vetenskaplig kvalitet för förändring av våra behandlingsriktlinjer. Referenser 1. Shinabarger N. Limited joint mobility in adults with diabetes mellitus. Phys Ther 1987;67(2): Morén-Hybinette I. The painful diabetic shoulder. Lund: Lund University; Friedman N, LaBan M. Periarthrosis of the shoulder associated with diabetes mellitus. Phys med rehab 1989;68(1): Dahlin L, Morén-Hybinette I. Bindväven och leder. In: Agardh C-D, Berne C, Östman J, editors. Diabetes. Stockholm: Liber förlag; p Larkin J, Frier B. Limited joint mobility and Dupuytren s contracture in diabetic, hypertensive, and normal populations. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;292(6534): Agardh C-D. Mikroangiopati. In: Agardh C-D, Berne C, Östman J, editors. Diabetes. Stockholm: Liber förlag; p Sundkvist G. Nerver. In: Agardh C-D, Berne C, Östman J, editors. Diabetes. Stockholm; p Nordin M, Frankel V. Basic biomechanics of the musculosceletal system. Philadelphia: Lea Febiger; Lowe G. Blood rhealogy in general medicine and surgery. Baillieres Clin Haematol 1987;1(3): Scarlat MM, Goldberg BA, Harrryman II DT. Frozen shoulder in diabetic patients: handle with care: higher incidence suggests the need for early intervention. J Musculoskeletal Med 2000;17(8): , Aydogan A, Karan A, Ketenci A, Salman S, Salman F, Temel Yilmaz M, et al. Factors affecting therapeutic response of adhesive capsulitis in type II diabetes mellitus. J Back Musculoskeletal Rehabil 2004;17(1): Valli J. Chiropractic management of a 46-year old type I diabetic patient with upper crossed syndrome and adhesive capsulitis. J Chiropractic Med 2004;3(4):

4 13. Göthner A, Schröder-Winter H. En sjukgymnastisk behandlingsmodell för axelbesvär hos diabetiker. Behandlingsutvärdering och 2 års-uppföljning. C-uppsats, 10 poäng.: Uppsala Universitet; Göthner A. Klinisk utvärdering av en sjukgymnastisk behandlingsmodell för diabetiker med belastningsbesvär, en single case studie. C-uppsats, 5 poäng.: Karolinska institutet; Göthner A. Diabetiker i rörelse. Svenska Diabetikerförbundets Skriftserie 1992;11: Göthner A, Schröder-Winter H. Sjukgymnastik i Dagmarprojekt visar: Skonsam träning hjälper diabetiker med ledbesvär. Sjukgymnasten 1994;52(5): Böhmer AS. Trening ved kroniske degenerative skulderlidelser. Fysioterapeuten 1984;51: Böhmer AS, Staff PH, Brox JI. Supervised exercises in relation to rotator cuff disease (impingement syndrome stages II and III): A treatment regimen and its rationale. Physiother Theory Pract 1998;14: Solem-Bertoft E, Thoumas KA, Westerberg C-E. The influence of scapular retraction and protraction on the width of the subacromial space. Clin Orthop Relat Res 1993;296: Hansson P, Lundeberg T. Transcutaneous electrical nerve stimulation, vibration and pain relieving measures. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. 4 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; p Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain. In: Cochrane Database Syst Rev; Ståhle A. FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut R 2008:4: Elanders; Shumway-Cook A, Wallacott M. Constraints on motor control: an overview of neurological impairments. In: Shumway-Cook A, Wallacott M, editors. Motor control: Theory and Practical Applications. 2nd ed. Baltimore: William and Wilkins; p Kendall H, Kendall F, Boynton D. Alignment. In: Kendall H, Kendall F, Boynton D, editors. Posture and Pain. Baltimore: Williams & Wilkins; p Clarkson HM. Musculoskeletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Boström C, Harms-Ringdahl K, Nordemar R. Clinical reliability of shoulder function assessment in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1991;20: Boström C, Harms-Ringdahl K, Nordemar R. Relationships between measurements of impairment, disability, pain and disease activity in rheumatoid arthritis patients with shoulder problems. Scand J Rheumatol 1995;24: Boström C, Harms-Ringdahl K, Nordemar R. Shoulder, elbow and wrist movement impairment-predictors of disability in female patients. Scand J Rehabil Med 1997;29: Wewers M, Lowe N. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res Nurs Health 1990;13: Linton S. Skala för dagliga aktiviteter för patienter med kronisk smärta. Scand J Behav Ther 1986;15(S 7): Allmänna referenser Nicholsson, G G. Rehabilitation of common shoulder injuries. Clinical Sports Medicine 1989; 8 (4): Rosenbloom A L. Connective tissue disorders in diabetes. In: Alberti K G M M, Zimmet P, DeFronszo R A, Keen H (eds). International Textbook of Diabetes Mellitus 2 nd ed. Chichester: John Wiley and Sons Ltd, 1997.

5 Triffitt P D. The relationship between motion of the shoulder and the stated ability to perform activities of daily living. The Journal of Bone and Joint Surgery 1998; 80-A (1):