2. Ange förväntad skadelokalisation vid subjektivt rapporterad känselstörning i följande fall:

Transkript

1 Fall 1: Miriam 41 år Miriam, 41 år, söker på vårdcentralen för värk i nacken. Hon har ett stillasittande arbete som administratör på ett större företag och arbetar mycket framför datorn. Ibland tycker hon också att värken strålar ner i vänster arm. Hon känner sig oerhört stel och tycker att det är smärtsamt så fort hon rör sig. Utöver nackvärken har hon även återkommande huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft mycket besvär med värk i korsryggen och har då fått bra hjälp av läkemedel mot smärta, särskilt tramadol. Hon har även provat Voltaren men fått utslag och klåda av det. 1. Miriam har långvariga smärtbesvär och har använt starka analgetika. Ge ( 4 p) kortfattade exempel på vad du kan göra i samtalet för att få ett PV helhetsperspektiv på hennes problematik. Bedömningsmall: - låta henne berätta fritt, - ta reda på hennes önskningar, oro och tankar - fråga om hennes psykosociala situation, - fråga öppet om hur de olika läkemedlen upplevts samt om andra åtgärder för att lindra smärta -+För att se personen bakom smärtan 1

2 Sifferkod:..... Miriam, 41 år, söker på vårdcentralen för värk i nacken. Hon har ett stillasittande arbete som administratör på ett större företag och arbetar mycket framför datorn. Ibland tycker hon också att värken strålar ner i vänster arm. Hon känner sig oerhört stel och tycker att det är smärtsamt så fort hon rör sig. Utöver nackvärken har hon även återkommande huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft mycket besvär med värk i korsryggen och har då fått bra hjälp av läkemedel mot smärta, däribland tramadol. Hon har även provat V oltaren men fått utslag och klåda av det. Du tar reda på hennes önskningar, oro och tankar samt frågar om hennes psykosociala situation. Du försöker se personen bakom smärtan. Du efterhör också hur läkemedlen fungerat och vad som kan lindra/förvärra smärtan? Miriam berättar att hennes arbete är stressigt och att värken blir sämre när det är mycket att göra. Det enda som egentligen har hjälpt är tramadol. Hon har också oro för sin vuxna son, som bor hemma hos henne, och som inte har något arbete. Men nu är hon orolig och undrar framför allt över domningar i armarna, som kommer och går? En bekant till Miriarn har MS och hon undrar nu om det kan vara förklaringen även till hennes besvär? Fråga 2 är generell och gäller inte särskilt Miriam. Vid analys av känselstörningar är beskrivning av besvärens utbredning avgörande för fortsatt utredning. 2. Ange förväntad skadelokalisation vid subjektivt rapporterad känselstörning i följande fall: (6 p) Neuro a. nackvärk, nedsatt tricepsreflex, känselstörning i handens mellersta fingrar (2p) SVAR: C7-rot b. ryggvärk, känselstörning i bägge benen upp till sensorisk nivå vid navelplanet (2p) SVAR: Spinal lesion Thl 0 c. känselstörning i hela kroppshalvan inklusive ansikte (1 p) SVAR: Thalamus d. "handskformad" känselstörning i händer som föregåtts av "strumpformad" känselstörning i fötter (1 p) SVAR: Distala perifera nervtrådar som vid polyneuropati 3. Miriarn undrade om hennes känselstörning kan vara symtom på MS? Vid bedömning av känselstörning vid MS brukar några begrepp vara centrala. Vad menas med följande termer och vilken skadenivå avslöjas: (4p) Neuro a. Lhermittesymtom (2p) SVAR: Elstötsliknande förnimmelse vid flexion i nacke som tecken på cervikal lesion b. Astereognosi (2p) SVAR: Oförmåga att identifiera föremål utifrån form och struktur, tex nyckel i ficka, som tecken på parietallobslesion 2

3 Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. Hon har en vuxen son som bor hemma och inte har något arbete. Ibland tycker hon också att värken strålar ner i vänster arm. Hon är oerhört stel och känner smärta när hon rör sig. Hon har även återkommande huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft mycket besvär med värk i korsryggen och har då fått bra hjälp av läkemedel mot smärta, särskilt tramadol. Voltaren har gett utslag och klåda av det. Värken blir värre när jobbet är stressigt. Hon är orolig för om domningarna kan vara MS. Du frågade Miriam om hon hade upplevt elstötsliknande förnimmelser vid flexion i nacken, som tecken på cervikal Iesion, och oförmåga att identifiera föremål utifrån form och struktur, t.ex. en nyckel i fickan, som tecken på parietallobslesion. Hon kände inte igen dessa besvär. Något annat som skulle tala för MS hade inte förekommit och du kunde lugna Miriam på den punkten. Ni kom överens om att det inte var nödvändigt att gå vidare med utredning. Miriam har dock kvar sina smärtproblem och undrar om det finns något att göra, varpå du börjar fundera på olika förklaringar till besvären och tar en noggrannare smärtanamnes. 4. Ange två rimliga förklaringar till de smärtbesvär Miriam beskriver. Bedömningsmall: Cervikalt diskbråck/annan lesion, neuroborrelios, muskulära smärtor (2 p) PV 5. Vad ingår i en smärtanamnes? (2 p) Bedömningsmall: Tidsaspekter, karaktär på smärta, lokalisation, rörelse- PV eller lägesrelaterad 3

4 Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon känner sig stel och det är smärtsamt när hon rör sig. Hon har ofta huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och ratt bra hjälp av bl. a. tramadol. Voltaren har gett utslag och klåda. Hon är orolig för MS, men kan släppa det efter att ni tillsammans konstaterat att symtomen inte stämmer med den diagnosen. Du funderade på om smärtorna kunde komma från ett cervikalt diskbråck/annan Iesion, neuroborrelios eller ha muskulär genes. Du efterfrågade tidsaspekter, karaktär på smärtan, Iokalisation, om den var rörelse- eller Iägesrelaterad. Du gör en noggrann undersökning, finner spänd och ömmande nackmuskulatur och en lätt inskränkt rörlighet i nacken, men normalt nervstatus utan sensoriska bortfall. 6. Vilken åtgärd/behandling vill du i första hand föreslå för att hjälpa Miriam (1 p) med värken? PV Bedömningsmall: Sjukgymnastik och/eller fysisk aktivitet 7. Miriam undrar om hon kanske kunde vara sjukskriven, eftersom arbetet (2 p) framför datorn ger värre smärtor. Resonera kring för- och nackdelar med PV sjukskrivning. Bedömningsmall: Heltidssjukskrivning kan vara passiviserande och skapa utanförskap, ev. försämra psykiskt illabefinnande. Fördel med sjukskrivning kan vara att få tid till mer ändamålsenlig träning, vila från belastning som påverkar smärta. Deltidssjukskrivning kan vara en positiv lösning. Pat bibehåller social kontakt med arbetet och ev. rutiner. 8. Om du kommer fram till att sjukskrivning vore lämpligt, vad är viktigt att (2 p) tänka på? PV Bedömningsmall: Planering för tid hemma, gärna slutdatum, uppföljning (obligat svarsalternativ, I p). 4

5 Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon känner sig stel och det är smärtsamt när hon rör sig. Hon har ofta huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Voltaren har gett utslag och klåda. Hon är orolig för MS, men kan släppa det efter att ni tillsammans konstaterat att symtomen inte stämmer med den diagnosen. Du misstänker, efter undersökning, att nacksmärtorna har muskulär genes och hänvisar Miriam till en sjukgymnast. Ni enas om att en sjukskrivning på 25 % under två veckor kan vara bra för att hon ska börja med sjukgymnastiken och minska belastningen av arbetet. Därefter ska ni utvärdera vid ett återbesök. När ni kommit fram till detta undrar Miriam om hon inte borde få något läkemedel för den utstrålande värken, som kommer ganska ofta och oberoende av rörelse, även om den inte finns just nu. Du tänker att symtomen skulle kunna tala för neuropatisk smärta, och erbjuder henne därför amitriptylin (Saroten ) vilket hon gärna provar. Miriam frågar också efter ett recept på tramadol, men ni kommer överens om att avvakta tills ni ser hur amitriptylin verkar och bokar ett återbesök om två veckor. Vid återbesöket går du för att ropa upp Miriam i det lilla väntrummet vid ditt rum och finner henne till din förskräckelse ligga på golvet med kloniska kramper. Du ser blod i vänster öra. 9. Vad gör du nu? Ange konkreta åtgärder. Bedömningsmall: Kolla fria andningsvägar, larma personal och ambulans, ge klysma Stesolid om kramperna inte avtar (3 p) PV 5

6 Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon känner sig stel och det är smärtsamt när hon rör sig. Hon har ofta huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Voltaren har gett utslag och klåda. Hon är orolig för MS, men kan släppa det efter att ni tillsammans konstaterat att symtomen inte stämmer med den diagnosen. Smärtan antar du kan ha både neurogen och muskulär genes, och du förskriver amitriptylin, remitterar Miriam till sjukgymnast, sjukskriver på deltid och bokar ett återbesök om två veckor. Vid återbesöket på vårdcentralen krampar hon i ditt väntrum. Du ser blod i vänster öra. Du säkrar fria luftvägar, larmar personal och ambulans och förbereder att ge klysma Stesolid. Miriams kramp avtog efter några minuter och hon fick åka in till akuten. Hon var trött, men vaken och talbar. 10. Miriam har blod i örat. Ange två tänkbara traumatiska orsaker till detta. Bedömningsmall: 1. skallbasfraktur med trumhinneruptur, 2. käkledsfraktur med skada till hörselgången, 3. Traumatisk trumhinneperforation p.g.a. våld via hörselgången (tops eller dylikt). (2 p) ÖNH 11. Vad är den vanligaste orsaken till blod i hörselgången utan traumaorsak? Bedömningsmall: Akut otitis media med perforation (1 p) ÖNH 12. Hur undersöker du Miriam kliniskt för att finna en förklaring till blodet? Bedömningsmall: 1. Weber och 2. Rinne kan användas för att skilja en tvärfraktur som ger sensorineural hörselnedsättning från en längsfraktur som ger ledningshinder. 3. Inspektion av hörselgången ger diagnos rift i densamma av en käkledsfraktur, 4. Inspektion av trumhinnan efter försiktig sugning ger diagnos perforerad trumhinna vilket talar för en längsgående fraktur. 5. För skallbas fraktur talar även facialispåverkan och eller nystagmus vilket skall undersökas). Spolning ger avdrag! (4 p) ÖNH 6

7 Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon känner sig stel och det är smärtsamt när hon rör sig. Hon har ofta huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Smärtan antog du kunde ha både neurogen och muskulär genes, och du förskrev amitriptylin och remitterade Miriam till sjukgymnast. Två veckor senare krampar hon under några minuter i ditt väntrum inför ett besök, färskt blod rann ur örat. Miriam f'ar åka in till akuten på sjukhuset. Den vanligaste orsaken till blod i hörselgången är akut otitis media; två möjliga orsaker här kan vara skallbasfraktur med trumhinneruptur eller käkledsfraktur med skada till hörselgången, i samband med fallet. Weber och Rinne gav indikation på ledningshinder. Inspektion visade ingen rift i hörselgången talande för käkledsfraktur, men efter försiktig sugning sågs en perforation av trumhinnan. Miriam berättade att hon petat med en tops i morse och efter det hört dåligt. 13. Hur bör man på det stora sjukhuset, dit Miriam kom efter sitt krampanfall, handlägga Miriams öronproblem (perforerad trumhinna och hörselnedsättning) avseende åtgärder och råd - utöver det som angivits i fallet? (2 p) ÖNH Bedömningsmall: I. Uteslut skada på innerörat via ovala fönstret 2. Ge V-pc 3. Rekommendera vattenskyddför örat 4. Uppföljande återbesök Två rätt ska anges 14. Vilka utredningar/undersökningar görs avseende krampanfallet i anslutning till akutbesöket? Bedömningsmall: DT hjärna med kontrast alt MR, remiss för polikliniskt EEG. (2 p) Neuro 7

8 Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon har ofta huvudvärk. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Smärtorna antog du kunde ha både neurogen och muskulär genes, och du förskrev amitriptylin och remitterade Miriam till sjukgymnast. Två veckor senare krampar hon under några minuter i ditt väntrum inför ett besök, färskt blod rann ur örat. Miriam f'ar åka in till akuten, där det framkom att blodet ur örat berodde på en traumatisk trumhirmeskada efter att hon tidigare på dagen petat med en tops. Man uteslöt en skada på innerörat via det ovala fönstret och ordinerade V-penicillin. Akut MR hjärna var blank. Miriam lyckades få en återbudstid för EEG, som gjordes efter bara någon vecka, som också var normalt. Två veckor efter den akuta incidenten kommer Miriam åter till dig på vårdcentralen. Hon oroar sig för att man vid MR-undersökningen inte hittat någon självklar orsak till hennes krampanfall. Hon har därför sökt på nätet och funnit att en av orsakerna skulle kunna vara läkemedel, särskilt när man kombinerar flera. Hon undrar om det skulle kunna vara så i hennes fall? 15. Hur kan man förstå hennes fråga; vad bör Miriams fråga kring läkemedel (3 p) och epilepsi få dig att reflektera kring? Ber Bedömningsmall: Miriam är orolig och det är centralt att du tar reda på mer och inte bara ger ett generellt svar. Det skulle kunna vara så att Miriam vill hitta en öppning att få berätta mer om sin konsumtion, hon kanske har en överkonsumtion av smärtstillande läkemedel och vill få hjälp. Du behöver också veta vilka läkemedel hon tar så du kan kolla upp möjliga interaktioner. 8

9 Miriam, 41 år, har besvär med värk i nacken. Hon har ett stressigt arbete som administratör, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon har även ofta huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Smärtan antog du kunde ha både neurogen och muskulär genes, och du förskrev amitriptylin och remitterade Miriam till sjukgymnast. Två veckor senare krampar hon i ditt väntrum inför ett besök. Miriam fick åka in till akuten, men MR hjärna och EEG gav ingen förklaring. Nu kommer hon åter två veckor efter krampanfallet och är orolig över vad som kan ha orsakat det. Hon undrar över läkemedel, och särskilt när man kombinerar flera. Du tar Miriams oro på allvar, inser att det är centralt att du tar reda på mer. Uppgiften om kombination av läkemedel får dig att undra om Miriam vill hitta en öppning att få berätta mer om sin konsumtion. Hon har kanske en överkonsumtion av smärtstillande läkemedel och vill få hjälp. Du behöver veta vilka läkemedel hon tar så att du kan kolla upp möjliga interaktioner. Miriam berättar att hon har fått tramadol av sin granne. Hon har tagit det eftersom hon har haft så ont och eftersom amitriptylin inte hjälpt särskilt mycket. "Kan man sluta med alla mediciner direkt eller behöver man minska bara lite grann i taget?" 16. Redogör för hur en utsättning av opioder kan läggas upp; vad gör du praktiskt, vilka överväganden gör du? Bedömningsmall: Kartlägg vad patienten tar, ungefärlig mängd och tidpunkt. (lp) Undvik helt "vid behovs dosering". Fördela dosen jämt över dagenfrån morgon till sänggåendeför att uppnå en jämn nivå i kroppen och undvikafluktuationer med abstinens och oro som följd. Skriv små recept alternativt dela i dosett. (lp).uttrappningshastigheten varierar mellan olika preparat; kodein bör trappas ner relativt snabbt (halverad dos på ca 2 veckor) medan tramadol kan kräva en något längre utfasningstid(lp). Prepratval - så långt det är möjligt ska man trappa ut på det preparat patienten använt men vissa kombinationspreparat som Citodon som innehåller kodein och paracetamo, l gör det nödvändigt att byta så att man inte överskrider maxdosen av paracetamol (lp). Vårdnivå - behandlingen kan inledas på VC, under förutsättning att patienten är motiverad och har förstått syftet med nedtrappningen (lp). (5 p) Ber 1 7. Ge förslag på minst tre åtgärder för att förhindra läkemedels beroende vid smärtbehandling. (3 p) Ber Använd alternativ till opioider (fr.a. vid icke cancerrelaterad smärta) Ta anamnes på tidigare beroende Samma läkare som ordinerar bör sedan följa patienten/vårdplanen Kort behandlingstid, små recept. Om opioder behövs, välj långverkande 9

10 Miriam, 41 år, har besvär med värk i nacken, ett stressigt arbete som administratör, med mycket arbete framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Tidigare fått bra hjälp tramadol. Smärtan antog du kunde ha både neurogen och muskulär genes, och förskrev amitriptylin samt remitterade Miriam till sjukgymnast. Två veckor senare krampar hon under några minuter i ditt väntrum inför ett besök. Miriam fick åka in till akuten, men MR hjärna var blank och ett EEG som gjordes snart var också normalt. Nu kommer hon åter två veckor efter krampen och är orolig över om kramperna kan ha med läkemedel att göra. Det framkommer att hon fortsatt med tramadol som hon säger att hon fått av en granne, då amitriptylin inte hjälpt. Tramadol, särskilt i kombination med amitriptylin, kan ge en sänkt kramptröskel. Ni kartlade vad Miriam tog, mängd och tidpunkt. Uttrappningen skedde enligt schema med jämnt fördelad dos över dagen, ingen "vidbehovsdosering". Små recept förskrevs, uttrappning till halvering under en månads tid med tramadol. Eftersom Miriam var angelägen och motiverad, kunde ni göra detta på vårdcentralen. Vid ett återbesök efter en månad, och efter att det fungerat riktigt bra med nedtrappningen, berättade Miriam följande. Dagen innan fick Max, hennes 20-årige son, ett utbrott hemma och slog sönder sitt rum. Han hade hotat, men inte slagit henne. Detta har gjort henne orolig och rädd, det känns osäkert att vara hemma och hon har önskat att hon hade fler tabletter för att lugna sig. Sonen har aldrig varit våldsam tidigare, han har mest suttit hemma, faktiskt i flera år. Han började gymnasiet, men hoppade av under första året och har därefter inte gjort någonting. Har inte haft vänner sedan i början av tonåren och sitter mest vid datorn, är inte så pratsam. Miriam försörjer honom helt, "men det är ju mest bara maten, han gör ju inget som kostar pengar, har aldrig festat eller hängt ute och är ju snäll och lugn i vanliga fall". 18. Ange tre rimliga diagnoser att överväga utifrån det lilla du nu fått veta om (6 p) Max? Resonera kortfattat. Psyk Bedömningsmall: Autismspektrumstörning- isolering, ej klarat av gymnasiet, om han fungerat väl fram till tidiga tonår, skulle det tala emot Depression eller ångesttillstånd som gått odiagnosticerat - isolering, inte klarat skolan. Lång duration för en depressions episod. Psykosinsjuknande, sannolikt schizofreni, men i huvudsak negativa symtom/prodromalsymtom, alt oupptäckta positiva symtom t ex hallucinos eller vanföreställningar 19. Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter om Max behöver du inhämta från (6 p) Miriam utifrån de diagnoser du övervägt, för att säkrare förstå vad det Psyk kan handla om? Bedömningsmall: Knick i utvecklingen? Droger, alk? Kontakt med skolhälsovård eller BUP? Sömnvanor? Autismspektrumstörning- alltid varit udda, haft svårt med kompisar, specialintressen? Depression eller ångesttillstånd som gått odiagnosticerat - fungerat väl tidigare, oro för vissa situationer, verkat nedstämd, haft suicidtankar, skadat sig? Psykosinsjuknande - tecken på hallucinos, avvikande ideer (vanföreställningar), tankestörning, känt sig förföljd? 10

11 Miriam, 41 år, har långvariga värkbesvär. Hon har ett stressigt arbete som administratör, arbetar mycket framför datorn. Max, hennes 20-årige son, bor hemma och har inte något arbete. Miriam har tidigare fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Du förskrev amitriptylin för att minska Miriams smärtor och remitterade henne till sjukgymnast. Efter ett krampanfall som kan ha utlösts av en kombination av amitriptylin och tramadol, kom ni överens om att trappa ut tramadol. Vid återbesök efter en månad, hade Max dagen innan fått ett utbrott och slagit sönder sitt rum. Max hade hotat, men inte slagit Miriam. Max har tidigare aldrig varit våldsam tidigare, men hoppade av gymnasiet under första året och har därefter inte gjort någonting. Inte haft vänner sedan i början av tonåren och sitter mest vid datorn. Miriam försörjer honom, "han gör ju inget som kostar pengar, har aldrig hängt ute och är ju snäll och lugn i vanliga fall". Bilden kan tala för autismspektrumstörning, depression eller ett ångesttillstånd som gått odiagnosticerat eller ett psykosinsjuknande. Du efterhör om det funnits en tydlig "knick" i utvecklingen, alkohol eller droger, om Max alltid varit udda, haft svårt med kompisar, specialintressen; alt om han fungerat väl tidigare, oro för vissa situationer, verkat nedstämd, haft suicidtankar, skadat sig. Med tanke på psykos frågar du om tecken på hallucinos, vanföreställningar, tankestörningar. Miriam hade lite svårt att beskriva, men hon tyckte nog att Max har varit som vilken pojke som helst fram till dess han började gymnasiet. Hade inte haft påtagligt svårt i skolan och hade aldrig använt droger, såvitt hon visste. De har aldrig sökt någon hjälp, det har inte blivit av. Hon vet inte hur han har tänkt, de har aldrig pratat mycket, men han brukar komma ut i köket och äta. Men arg har han aldrig varit, som han var igår kväll. Han bara kastade saker omkring sig och skrek åt henne att hålla sig undan. Efter någon timme blev det tyst i hans rum och när hon tittade in i morse sov han. Miriam är orolig och undrar vad hon kan göra? 20. Hur handlägger du som AT-läkare den situation som Miriam berättar om? Resonera kring tre olika sätt att gå tillväga i relation till olika vårdnivåer och vad du kan föreslå Miriam att göra. (6 p) Psyk Bedömningsmall: Du diskuterar den uppkomna situationen med din handledare. En möjlighet är att Miriamförsöker att ta med Max till psykakuten, men sannolikheten är stor att Max vägrar och kanske blir aggressiv igen. En annan möjlighet är att Miriam kontaktar ett mobilt team för ett hembesök, alternativt att man från vårdcentralen gör ett hembesök. Du bör då ha med dig en legitimerad kollega om det skulle komma till att LPT är aktuell. Främmande personer som kommer hem kan också leda till en ytterligare urladdning. Ett tredje alternativ är att Miriam får med sig Max till VC och går vidare där. Det handlar mycket om en bedömning av vad Miriam berättar. 21. Både du och din handledare undrar varför Miriam inte nämnt om problemen med Max tidigare. Nämn två rimliga förklaringar. (2 p) Psyk Bedömningsmall: Tablettmissbruket kan vara en sak; Miriam har varit inne i detta och också varit rädd för att missbruket skulle komma framom hon bad om hjälp. Stigmatisering, skam en annan förklaring. Det kan ocksåfinnasförnekelsemekanismer och att man vänjer sig. Max har ju tidigare inte varit utagerande. Annat rimligt förslag kan också ge poäng. 11

12 Som tur var, hade du inte bokat någon patient efter Miriam. Ni kunde ha ett längre samtal. Du konsulterade din handledare igen. Handledaren som tidigare arbetat i psykiatrin kom in till ditt rum och pratade också med Miriam. Beslutet blev att Miriam skulle försöka få med Max till vårdcentralen på ett besök, och att handledaren skulle vara med då. Handledaren bedömde att man inte behövde göra något hembesök i nuläget. Däremot om Max skulle bli aggressiv igen eller att situationen på annat sätt skulle bli osäker, så instruerades Miriam att kontakta mobila teamet för ett hembesök (fick telefonnummer), eller eventuellt polisen. Efter ett återbud, kom Max och hans mamma till vårdcentralen. Din handledare bedömde att det nog handlade om ett autismspektrumtillstånd och en remiss skrevs till en psykiatrisk mottagning för närmare diagnostisk utredning och bedömning av möjligheter till lämplig sysselsättning för Max. Miriam gick på regelbundna besök hos din handledare under lång tid. Hon började på Friskis och Svettis med basjympa och lättare gymträning och blev bättre avseende värken, även om hon inte var helt smärtfri. Hon behövde emellanåt stöd för att hantera svårare perioder med värkbesvär, men var glad över att ha kommit ur tablettberoendet. 12

13 Fall 2: Thomas 51 år Thomas, 51 år, kommer till dig på hälsocentralen Backe där du gör din AT-tjänstgöring. Han är fastighetsmäklare, sambo med Andreas och har ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) och migrän. Han vill få bukt med sin ryggvärk och tränar mycket. Han cyklar till arbetet, 2 mil i vardera riktningen. Du läser i journalen att han ofta insisterat på utvidgade utredningar av olika symtom vid tidigare kontakter på vårdcentralen, och inte känt sig nöjd med tidigare besök. Idag söker Thomas för att han vid två tillfällen den senaste veckan, senast för tre dagar sedan, fått "yrselattacker" som varat i cirka 30 minuter. Samtidigt med yrseln har han känt domningar i vänster arm. Yrseln kändes som diffus ostadighetskänsla. Han var inte svag i armen under attacken. Under attacken hade han sinnesnärvaro och kollade sig i spegeln och noterade då att han inte var sned i ansiktet, men tyckte att han såg lite "suddigt". 1. Vilket akut och allvarligt tillstånd måste uteslutas? Bedömningsmall: TIA/stroke (1 p) PV Yrsel kan vara av central eller perifer genes. De två följande frågorna ska inte kopplas till Thomas aktuella besvär. 2. Ange i punktform sex anamnestiska uppgifter som kan tala för perifer (3 p) yrsel? C'.>NH Bedömningsmall: 1. Samtidig tinnitus, 2. Samtidig hörselnedsättning, 3. Rotatorisk yrsel då omgivningen snurrar, 4. Nautisk yrsel, 5. Samtidigt illamående och kräkning. 6. Rörelse provocerar yrsel. 7. Yrsel bara i visst läge 3. Ange i punktform vilka undersökningar du kan göra på en vårdcentral för ( 4 p) att skilja ut huruvida en yrsel är av perifer genes? C'.>NH Bedömningsmall. För diagnos perifer yrsel bör positivt fynd föreligga avseende: Nystagmusundersökning (spontan, blickriktning, läge) med Frenzells glasögon och bedömning av nystagmus e huvudskakning Dix Hallpike med us av nystagmus Head lmpulsetest ska göras Vidare ska ett ÖNH-status tas med undersökning av örat avseende förekomst av otit, kolesteatom Vid misstanke om hörselnedsättning bör hörselprov göras eller iriformella hörseltester

14 Thomas, 51 år, kommer till dig, AT-läkare på hälsocentralen Backe. Han är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har en ankyloserande spondylit (Mb Bechterew). På grund av ryggvärken tränar han mycket, cyklar till arbetet, 4 mil per dag. Ur journalen framgår att han ofta insisterat på utvidgade utredningar av olika symtom och inte känt sig nöjd med tidigare besök. Han har nu vid två tillfällen den senaste veckan, senast för tre dagar sedan, fått yrselattacker (diffus ostadighetskänsla) som varat i cirka 30 minuter, samtidiga donmingar i vänster arm, men inte svaghet i armen. Han var inte sned i ansiktet, men tyckte att han såg lite "suddigt". Du behöver utesluta TWstroke. Anamnes på perifer yrsel innefattar samtidig tinnitus, hörselnedsättning, illamående och kräkning samt rotatorisk yrsel, nautisk yrsel, att rörelse provocerar yrsel och yrsel bara i visst läge. På VC kan man undersöka nystagmus (spontan, blickriktning, läge) med Frenzells glasögon och efter huvudskakning. Dix Hallpike med undersökning av nystagmus. Head lmpulse Test ska göras. Vidare ska ÖNH-status tas med undersökning av örat avseende förekomst av otit och kolesteatom. Vid misstanke om hörselnedsättning bör hörselprov göras eller informella hörseltester. Du gör neurologiskt status men finner inget avvikande. 4. Vilka övriga undersökningar bör du göra direkt på vårdcentralen? Bedömningsmall: EKG, blodtryck, lyssna halskärl och hjärta (2 p) PV 5. V ad beslutar du om för vidare handläggning? Bedömningsmall: Remiss till akutmottagning för CT hjärna (1 p) PV 2

15 Thomas, 51 år, kommer till dig, AT-läkare på hälsocentralen Backe. Han är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har en ankyloserande spondylit (Mb Bechterew). På grund av ryggvärken tränar han mycket, cyklar till arbetet, 4 mil per dag. Ur journalen framgår att han ofta insisterat på utvidgade utredningar av olika symtom och inte känt sig nöjd med tidigare besök. Han har nu vid två tillfällen den senaste veckan, senast för tre dagar sedan, fått yrselattacker (diffus ostadighetskänsla) som varat i ca 30 minuter, samtidiga donmingar i vänster arm, men inte svaghet i armen. Han var inte sned i ansiktet, men tyckte att han såg lite "suddigt". Du ville utesluta TWstroke. EKG var normalt, liksom hjärtstatus, BT var 150/80, du hörde inga blåsljud över karotiderna. Du förklarar för Thomas att han behöver åka till akuten för vidare undersökning med CT. Tomas undrar om du verkligen "kan det här". "AT-läkare, du är inte ens färdigutbildad, eller hur? Det är nog bara migränen som slagit till. Nu vill jag komma hem så fort som möjligt. Kan jag inte få träffa en riktig doktor, som kan intyga att det är ofarligt så att jag kan åka hem?" 6. Resonera om möjliga förklaringar till Thomas "beteende", vid dagens (2 p) besök liksom vid tidigare kontakter. Ge minst två alternativ. PV Bedömningsmall: Narcissistisk kränkning att vara sjuk, rädsla för sjukdom, tidigare erfarenheter av att inte ha blivit tagen på allvar med sin Mb B, narcissistisk personlighet. Annat bra förslag kan också ge poäng. (2p) 7. Hur vill du göra i samtalet för att möta/nå Thomas? (2 p) Bedömningsmall: Lyssna, sammanfatta och bekräfta hans oro, inte gå i kamp med PV Thomas. 3

16 Thomas, 51 år, kommer till dig, AT-läkare på hälsocentralen Backe. Han är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har en ankyloserande spondylit (Mb Bechterew). På grund av ryggvärken tränar han; cyklar till arbetet 4 mil per dag. Ur journalen framgår att han ofta insisterat på utvidgade utredningar av olika symtom och inte känt sig nöjd med tidigare besök. Han har nu vid två tillfällen den senaste veckan, senast för tre dagar sedan, fått yrselattacker (diffus ostadighetskänsla) som varat i cirka 30 minuter, samtidiga donmingar i vänster arm, men inte svaghet i armen. Han var inte sned i ansiktet, men tyckte att han såg "suddigt". Du ville utesluta TWstroke, EKG och hjärtstatus varu. a. och inga blåsljud över karotiskärlen. Thomas ifrågasatte din kompetens när du ville remittera honom akut för fortsatt utredning. Du funderade på om Thomas kunde ha en narcissistisk personlighet eller om han bara reagerade så udda för att han egentligen var mycket orolig. Du försökte lyssna in hans oro, och behålla ditt lugn trots att han blev ganska otrevlig. Du undvek konfrontation, att ta hans ifrågasättande personligt. Thomas blev då lugnare och kunde säga att han tycker det är obehagligt att tänka att det skulle vara något allvarligt. Det gick inte riktigt att nå fram till honom ändå och han vägrade åka in till sjukhus, trots både ditt och din kollegas uttryckliga råd, utan valde att åka hem. Två dagar senare inkommer Thomas till akutmottagningen på sjukhus med vänstersidig svaghet som han noterade när han vaknade och skulle resa sig ur sängen. Sambon tillkallade ambulans. Du noterar att Thomas har en måttlig vänstersidig slapp hemipares. Ögonen är riktade åt höger och han följer föga med blicken när man drar en penna framför ansiktet på honom. Den kliniska bilden ger en misstanke om att Thomas insjuknat i en stroke. 8. Är Thomas stroke mest sannolik i karotis- eller vertebrobasilaris-territoriet? (1 p) Motivera din bedömning. (3p) Bedömningsmall: Kombinationen av vänstersidig hemipares, deviation conjuge åt höger/blickpares åt vänster talar för supratentoriell lesion i carotisområdet. (Om lesionen vore infratentoriell förväntas blickpares åt andra hållet i förhållande till extremitetspares.) (4 p) Neuro 9. Du genomför genast, sex timmar efter att Thomas vaknade på morgonen, en datortomografiundersökning av skallen utan kontrast och får beskedet att undersökningen är normal. Är detta fynd förenligt med stroke? (1 p) Motivera din bedömning. (2 p) Bedömningsmall: Ja, ischemiska stroke kan vara "osynliga" på initial datortomografi av skallen under första dygnet efter insjuknandet. (3 p) Neuro 10. Den normala datortomografiundersökningen utesluter cerebral blödning. Är det aktuellt med trombolys till Thomas? (1 p) Motivera din bedömning. (lp) Bedömningsmall: Nej, för många timmar har gått sedan förväntat insjuknande (sömn+minst sex timmar). (2 p) Neuro 4

17 Thomas, 51 år, kommer till dig, AT-läkare på hälsocentralen Backe. Han är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har Mb Bechterew. På grund av ryggvärken tränar han, cyklar till arbetet 4 mil per dag. Han vägrade åka in akut två dagar tidigare då du misstänkte TIA, och har nu insjuknat i en stroke med vänstersidig slapp hemipares och deviation conjugee åt höger/blickpares åt vänster. Bilden talar för supratentoriell lesion i karotisområdet. En blank CT utsluter inte ischemiskt stroke, som kan vara "osynligt" på initial CT under första dygnet efter insjuknandet. Trombolys var inte aktuell eftersom för lång tid passerat; sömn + sex timmar. Thomas läggs in på neurologavdelningen för strokeutredning och behandling. 11. Vad bör utredningen innefatta, utöver blodtryck och auskultation av karotider i Thomas fall? Bedömningsmall: Utredning av risifaktorer (bladprover, tex Hb, LPK, Tre, Na, K, Krea, glukos, SR, CRP, INRIP K, blodfetter), rökning och med tanke på låg ålder hos Thomas kardiologisk bedömning av hjärta/arytmi. (2 p) Neuro 12. Vilka behandlingar, farmakologiskt och övrigt, kan bli aktuella? Bedömningsmall: Initiering av sekundär profylax beroende på utfall av risifaktoranalys (lp). Mobilisering med sjukgymnastik/arbetsterapi samt fortsatt rehabilitering (lp). (2p) Neuro 5

18 Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har Mb Bechterew. Han vägrade att åka in till akutmottagningen efter besök hos dig på vårdcentralen, trots misstanke på TIA, och insjuknade två dagar senare i en stroke med vänstersidig slapp hemipares och deviation conjugee åt höger/blickpares åt vänster, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet. Utredningen riktas mot riskfaktorer (blodtryck, lipider, arytmi, blåsljud karotider etc.) och behandling innefattar sekundär profylax beroende på utfall av riskfaktoranalys samt mobilisering med sjukgymnastik/arbetsterapi och fortsatt rehabilitering. Thomas hade ett förhöjt blodtryck, 160/90 och lätt förhöjda blodfetter och insattes på antihypertensiva och statiner. Han flyttas till rehabiliteringsavdelning för fortsatt vård och förbättras något i sin vänstersidiga svaghet som har övergått från en slapp pares till att bli en spastisk hemipares. Thomas gångtränar med sjukgymnast men behöver fortsatt rullstol när han tar sig runt på avdelningen. Thomas har ont i sin vänstra paretiska arm och det hindrar träningen av armfunktionen. När Thomas kommer in i undersökningsrummet där du ska bedöma vad armsmärtan beror på stöter han i sin arm i dörrkarmen och du ser sen vid undersökning att Thomas har blåmärken på armen. 13. Vilka tänkbara orsaker kan ligga bakom Thomas smärta i armen, utifrån endast denna information? Bedömningsmall: Spasticitetsorsakad, neuropatisk, nociceptiv smärta efter att ha slagit armen (3 p) Rehab/PV 14. Vilken funktionsnedsättning kan vara orsaken till att Thomas stöter i sin arm och är ouppmärksam på var han har den? bedömningsmall: Visouspatialnedsättning/Neglect (1 p) Rehab/PV 15. Beskriv två enkla test du kan göra för att bekräfta den funktionsnedsättning du misstänker? (1 p) Rehab/PV Bedömningsmall: Rita klocka, kopiera kub. 6

19 Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas och har Mb Bechterew. Han vägrade åka in akut efter besök hos dig på vårdcentralen, trots misstanke på TIA, och insjuknade två dagar senare i en stroke med vänstersidig slapp hemipares, deviation conjuge åt höger/blickpares åt vänster, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet. Han fick blodtryckssänkande läkemedel och statiner och befmner sig nu på rehabiliteringsavdelning. Gångtränar med sjukgymnast, men behöver rullstol på avdelningen. Har förbättrats något i sin vänstersidiga svaghet och har nu en spastisk hemipares och ont i sin vänstra paretiska arm, viket hindrar träning av armfunktionen. Smärtan kan vara spasticitetsorsakad, neuropatisk eller nociceptiv. Bilden talar för en visuospatial nedsättning (neglect), vilket testas vidare genom att Thomas får rita en klocka och en kopiera kub. Vänster sida av klockan saknades och Thomas kunde inte rita en kub, vilket bekräftade misstanken på neglect. Under de efterföljande veckornas träning verkar Thomas allt mer ointresserad av träningen. Han uppfattas som irritabel av avdelningspersonal, sjukgymnast och arbetsterapeut. Är missnöjd med sjukhusmaten och äter just ingenting, inte ens när Andreas tagit med hämtmat från deras favoritrestaurant. En dag vägrar han helt delta, ligger bara kvar i sängen och svarar inte på tilltal. Kniper ihop ögonen och vill inte kommunicera. Andreas, som är på besök, säger att Thomas verkar ha gett upp. "Jag känner inte igen honom, han är ju en fighter. Inget verkar intressera honom - inte ens att höra om vår mops Lisa, som han älskar, och som blev illa biten av en stor terrier igår". 16. Vad tyder den kliniska bilden på att Thomas drabbats av? Bedömningsmall: Egentlig depression (1 p) Psyk 17. Utöver de anamnestiska uppgifter som anges i berättelsen ovan, vilka (2 p) uppgifter ska efterfrågas med anledning av tillståndet och för att bekräfta Psyk diagnosen? Nämn fyra. Bedömningsmall: Upplevd nedstämdhet (obligat), sömnstörning, suicideller dödstankar, koncentrationssvårigheter, energibrist/trötthet, skuldkänslor/negativ framtidssyn 7

20 Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas och har Mb Bechterew. Han vägrade åka in akut efter besök hos dig på vårdcentralen, trots misstanke på TIA, och insjuknade två dagar senare i en stroke med vänstersidig slapp hemipares, deviation conjugee åt höger/blickpares åt vänster, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet. Han fick blodtryckssänkande läkemedel och statiner och befmner sig nu på rehabiliteringsavdelning. Gångtränar med sjukgymnast, men behöver rullstol på avdelningen. Har förbättrats något i sin vänstersidiga svaghet och har nu en spastisk hemipares och ont i sin vänstra paretiska arm, viket hindrar träning av armfunktionen. Det visar sig att han har neglect. Thomas blir alltmer omotiverad, irritabel, vägrar delta i rehabiliteringen. Han har minskad matlust och visar minskat intresse. En dag ligger han bara kvar i sängen. Bilden talar för egentlig depression och man bör efterhöra subjektiv nedstämdhet, sömnstörning, energibrist, skuldkänslor, koncentrationssvårigheter och suicidalitet. Thomas bejakar koncentrationssvårigheter men har inga problem med att sova; tvärtom sover han mycket och blir fort utmattad. Det är svårt att få till ett bra samtal med Thomas, men så småningom kan han säga att allt känns meningslöst och att han tänkt att han helst vill få en spruta så att han får dö. Så här vill han inte leva. Han tror att det vore bäst för Andreas att få slippa honom. 18. Hur kan man resonera kring (alternativt tolka) vissa av symtomen, som (1 p) koncentrationssvårigheterna, energibristen/tröttheten och hypersomnin hos Psyk Thomas? Bedömningsmall: Dessa symtom kan vara effekter av stroken och behöver ej ha direkt med depressionsbilden att göra 19. Vilken behandling är lämplig i Thomas fall? Ange konkret vad han ska (4 p) ordineras och hur behandlingen läggs upp de närmaste veckorna. (3p) Psyk Diskutera kort om det finns något alternativ till din föreslagna behandling. (1 p) Bedömningsmall: Antidepressiv behandling med SSRL t ex sertralin, initalt mg/dygn, trappas upp under två-tre veckor till mg (lp). Vara observant på ev. biverkningar, har ofta andra mediciner samtidigt (lp). Viktigt följa utveckling av suicidalitet (lp). Mer aggressiv behandling, t ex ECT sannolikt inte nödvändigt, Thomas är inlagd och verkar inte akut suicidal (lp). (Då han inte haft blödning är det dock inte kontraindicerat) 20. Hur kan man gå tillväga för att motivera Thomas till behandling? (3 p) Bedömningsmall: Pedagogiskt beskriva depressionssjukdomen, förklara Psyk att det är vanligt efter stroke och viktigt att behandla för bästa rehabiliteringsresultat. Kanske också säga att SSRI-medlet inte är skadligt för hjärnan i det här läget utan snarare tvärtom. 8

21 Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas och har Mb Bechterew. Han vägrade åka in akut efter besök hos dig på vårdcentralen, trots misstanke på TIA, och insjuknade två dagar senare i en stroke, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet. Han fick blodtryckssänkande läkemedel och statiner och befinner sig nu på rehabiliteringsavdelning. Gångtränar med sjukgymnast. Har förbättrats något i sin vänstersidiga svaghet, och har nu en spastisk hemipares och neglect. Han har även utvecklat en depressionsbild med minskat intresse, irritabilitet, matleda och dödsönskan. Så här vill han inte leva. Han tror att det vore bäst för Andreas att få slippa honom. Hypersomni, energibrist/trötthet och koncentrationssvårigheter kan vara direkta följder av stroken. Lämplig antidepressiv behandling är en SSRI, som titreras upp under några veckor, under monitorering av biverkningar och suicidalitet. ECT är ett möjligt alternativ, men sannolikt inte nödvändigt. Det är viktigt att förklara depressionsbilden för honom, att det är vanligt efter stroke och att behandlingen underlättar rehabilitering och återhämtning. Thomas kan tänka sig att påbörja behandling med SSRI, och informeras tillsammans med Andreas om vad detta innebär. Andreas tycker att det verkar otäckt med psykofarmaka. 21. Vilken information om medicineringen ska ges till paret? ( 4 p) Bedömningsmall: Tid för behandling - minst 6 mån, sannolikt mer i detta fall. Psyk Förväntade biverkningar; initialt ev. ångest, muntorrhet, huvudvärk, illamående, diarre. På längre sikt viktigt att info om sexuella biv. Försiktighet med alkohol. Klargöra för Thomas och Andreas att läkemedlet inte är beroendeframkallande. Utsättning ska ske stegvis. 22. Symtom som irritation eller gråtmildhet i samband med stroke behöver inte alltid betyda att patienten har en depression. V ad kan det då handla om, hur kan man behandla patienten om symtomen är besvärande och hur snabbt kan man ha effekt av sin behandling? Bedömningsmall: Emotionalism (hjärnskadebetingad emotionell instabilitet - emotional distress). Kan behandlas med SSRL och här kan man ha effekt redan efter någon dags behandling. (3 p) Psyk 9

22 Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas och har Mb Bechterew. Han vägrade åka in akut efter besök hos dig på vårdcentralen, trots misstanke på TIA, och insjuknade två dagar senare i en stroke, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet, hö. Han fick blodtryckssänkande läkemedel och statiner och befinner sig nu på rehabiliteringsavdelning. Gångtränar med sjukgymnast. Har förbättrats något i sin vänstersidiga svaghet, och har nu en spastisk hemipares och ont i sin vänstra paretiska arm, och neglect. Han har även utvecklat en depressionsbild, med minskat intresse, irritabilitet, matleda och dödsönskan. Kan dock tänka sig att prova antidepressiva. Paret bör informeras om tid för behandling - minst 6 mån, sannolikt mer i detta fall. Förväntade biverkningar; initialt ev. ångest, huvudvärk, illamående. På längre sikt viktigt att info om sexuella biverkningar. Klargöra att läkemedlet inte är beroendeframkallande. Stegvis utsättning när det är dags. Emotionalism kan med fördel också behandlas med SSRI, och då kan effekten komma mycket snabbare jämfört med depressionsbehandling. Thomas svarade bra på behandling och redan efter dryga tre veckor var kämpalusten åter, dödstankama hade släppt och han såg fram mot permission och att få träffa hunden Lisa, som nu hämtat sig efter terrierattacken. När Thomas ska gå hem får han plötsligt ont i höger öga. Han ser sämre och är ljuskänslig. Han har inte skadat ögat. 23. Vilken är den troligaste diagnosen (1 p ), och varför (2 p )? Bedömningsmall:!rit, HLAb27 (3 p) Ögon 24. Vad ska läkare på avd göra nu? Bedömningsmall: Remittera akut till ögonläkare 25. Nämn fyra statusfynd vid detta tillstånd? (1 p) Ögon (2 p) Ögon Bedömningsmall: visus lätt nedsatt, ciliär injektion, miotisk pupill, ljusväg 26. Hur behandlas det? Bedömningsmall: Vidgande droppar och kortisondroppar. (2 p) Ögon (1 p) Ögon 27. Nämn två andra ögondiagnoser som skulle kunna förklara Thomas symtom? Bedömningsmall: Konjunktivit (virus/bakteriell) (0, 5p), trångvinkelglaukom (0, 5 p) 10

23 Thomas, 51 år, är fastighetsmäklare, sambo med Andreas, har Mb Bechterew. Han har insjuknat i en stroke, talande för supratentoriell lesion i karotisområdet, hö. Han fick blodtryckssänkande läkemedel och statiner. Gångtränar. Har förbättrats något i sin vänstersidiga svaghet, och har nu en spastisk hemipares, ont i sin paretiska arm, och neglect. Han har även utvecklat en depression. Antidepressiva har redan efter tre veckor haft effekt, och han är på väg på permission när han plötsligt f'ar ont i höger öga med ljuskänslighet och synnedsättning. Thomas har sannolikt drabbats av irit, särskilt med tanke på hans ankyloserande spondylit (HLAb27). I status förväntas lätt nedsatt visus, ciliär injektion, miotisk pupill och ljusväg. Han behandlas omgående med vidgande droppar och kortisondroppar. Andra möjliga tillstånd kunde ha varit konjunktivit eller trångvinkelglaukom. Tack vare den snabbt insatta behandlingen gick besvären över efter fem dagar, men Thomas skulle gå på fortsatta kontroller hos ögonläkare en tid. Efter fyra veckors rehabilitering i slutenvård kommer Thomas hem och fortsätter sin träning med stöd av ett neuroteam i öppenvård. Den medicinska uppföljningen sker på vårdcentral hos dig. Vid ett läkarbesök tre månader efter insjuknandet har Thomas frågor kring bilkörning. Han har nu återfått mycket av sin motorik i arm och ben vill gärna börja köra bil igen vilket han blev uppmanad att inte göra när han skrevs ut från Rehabiliteringsmedicinska kliniken. 28. Nämn tre medicinska anledningar förekommande efter stroke som kan (3 p) vara orsak till körförbud? PV Bedömningsmall: Epilepsi, synfälts bortfall och kognitiv funktionsnedsättning (visuospatial funktionsnedsättning, nedsatt uppmärksamhet och uttröttbarhet t. ex.). 11

24 Thomas hade en kvarstående diskret kraftnedsättning i vänstersidan, men blev helt mobiliserad. Han fick behålla körkortet och fick viss anpassning av bilen. Efter ett år kunde han avsluta den antidepressiva behandlingen. Thomas hade dessbättre inget av de problem som ger upphov till körbud, till exempel epilepsi, synfältsbortfall eller kognitiv funktionsnedsättning. I och med den intensiva sjukgymnastiken, var ryggbesvären under hygglig kontroll och även om han inte kunde återuppta cyklingen, så trivdes han bra med att träna på gym. Han kunde successivt återgå i arbete, men på 7 5 procent, vilket han tyckte kändes mer rimligt. Några år senare gick Thomas ned på halvtid och drev en liten mopskennel tillsammans med Andreas. 12