Tema: Allergi & Celiaki

Transkript

1 ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XXV NUMMER 4 SEPTEMBER 2016 Dietistens roll i ätstörningsvården Födoämnesöverkänslighet bland skolbarn IBS - många får hjälp av rätt kost World Cancer Research Fund Oral tolerans - från forskning till klinik Rapport från Nordic Nutrition Conference 2016 Tema: Allergi & Celiaki

2 Organ för Sver iges Kli n iska Di etister Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin magnus.forslin@dietistaktuellt.com Postadress Box Bjuv Telefon Telefax redaktionen@dietistaktuellt.com WWW Annonser ADVISER AB Tanja Nilsson Telefon: Mobil: tanja@adviser.se Layout & Material STODAB info@stodab.se Tryckeri Lenanders Tryckeri AB TEMA: Allergi & Celiaki Födoämnesöverkänslighet bland svenska skolbarn 10 Felmärkta livsmedel fortfarande risk för många allergiker 14 Oral tolerans från forskning till klinik 16 To be or not to be exposed föredrag av Agnes Vold 24 Irritabel tarm rätt kost hjälper många 30 The 11th Nordic Nutrition Conference Krönika: Dr Mikkel Hindhede en nutritionsexpert före sin tid 46 Dietistens roll inom ätstörningsvården 48 Debatt: Motverka stigmatiseringen av personer med fetma 54 Lena Ljungkrona Falk pionjär inom folktandvården 58 Studiebesök på World Cancer Research Fund i London 62 Lotta Klinge Härberg vi träffar DRF:s nya ordförande 66 DRF informerar 73 Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 5/16 30 sept 21 okt 6/16 4 nov 25 nov 1/17 20 jan 13 feb Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-kontrollerad upplaga 2014: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer, m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har ett redaktionellt råd som ser över tidskriftens Innehåll. Dock, artiklarna överstämmer inte nödvändigtvis med redaktionens åsikter. Citera oss gärna - men ange källan 4 vol. XXV No 4 sept 2016 DietistAktuellt

3 Elisabet Drugge Leg. Dietist Kajsa Asp Jonson Leg. Dietist Josephine Garpsäter Leg. Dietist Ta plats på nya arenor I somras var tre dietister i Almedalen och representerade DRF. Varför ska Dietisternas riksförbund lägga resurser på att gå på rosémingel och umgås med kändisar? undrar kanske någon. Att finnas på plats under politikerveckan innebär både att trendspana och att bygga relationer med olika typer av beslutsfattare: politiker, företagare, yrkesföreningar, representanter från patient- och brukarorganisationer, landsting och kommuner bokstavligen alla är där! Det är helt unikt att kunna nå så många människor under en och samma vecka. Det är väldigt trevligt, intressant och utvecklande och samtidigt extremt intensiva och långa arbetsdagar. För att öka medvetenheten kring betydelsen av kost och nutrition behöver vi finnas överallt. På sjukhusen och vårdcentralerna, i matbutiker, i skolans värld, i olika nätverk och i politikerkorridorerna. Genom att lyfta ämnet på alla tänkbara ställen och nivåer kan vi skapa en ökad efterfrågan och lyfta dietistens betydelse och roll som expert inom olika arenor i samhället, lokalt såväl som globalt. I artikeln om strukturerad och målinriktad extern kommunikation på sidan 42 kan du läsa mer om hur man gjort i Storbritannien för att göra dietisten mer synlig till exempel i media, på Twitter och i olika teveserier. Majoriteten av de aktörer som vi mött har stort fokus på samverkan och teamarbete, och på att minska vårdtrycket, bland annat vad gäller kroniska sjukdomar inklusive cancer, fetma och fetmarelaterade sjukdomar. Kosten har stor betydelse för prevention, behandling och rehabilitering och dietisten har en viktig roll i arbetet kring dessa sjukdomar, inte minst det förebyggande. Ett återkommande uttryck i Almedalen var att vi måste få bort stuprören och skapa hängrännor. Samverkan mellan olika kompetenser krävs för att resursoptimera inom vården, och för att öka vårdsäkerhet och kvalitet. Dietisten är en viktig resurs men ännu inte en självklar medspelare till exempel i vårdteam och expertgrupper och inte heller vid seminarier i Almedalen. Man förväntar sig att vi ska uttala oss, men det finns ännu inte dietister på positioner där man syns och hörs. Politiker och övriga beslutsfattare behöver utbildas. Det är av stor strategisk betydelse att Dietisternas riksförbund finns representerade i Almedalen och gör dietisterna synliga, informerar och utbildar kring nutritionens betydelse för folkhälsan, i prevention och behandling och inte minst vid kroniska sjukdomar. Många av de vi träffat verkar väldigt positiva till dietister och den kompetens dietister har och det är hög tid att man pratar med oss och inte bara om oss. Medverkan under Almedalsveckan bör prioriteras, inte minst i DRF:s visionsarbete och framtida strategier. Samtidigt hoppas vi att vårt arbete även kan inspirera andra att nätverka och göra aktiviteter för att höja medvetandet om dietisters kompetens även lokalt. Det är ju inte bara politiker på nationell nivå som styr över till exempel nutritionspolicys och antal dietisttjänster i kommuner och landsting. Efter den intensiva veckan på Gotland är arbetet med Almedalen 2016 inte på något sätt avslutat, tvärtom så har det bara börjat. Nu väntar ett omfattande arbete med att återuppta alla kontakter som togs, skicka material som önskats, bjuda in sig till de kontorsrum dit dörrar har öppnats, samla krafterna och bestämma var krafttagen ska tas. Winston Churchill * * * 6 vol. XXV No 4 sept 2016 DietistAktuellt

4 Noterat Tema: Allergi & Celiaki Nya rön om glutenintroduktion introducera långsamt Nya forskningsresultat pekar på att det viktigaste för att minska risken för glutenintolerans är att långsamt vänja spädbarn vid små mängder gluten. Däremot har tidpunkten för introduktion inte så stor betydelse och inte heller att gluten introduceras under samtidig amning. Mellan 2014 och 2016 har det kommit ny forskning som visar att risken för att utveckla glutenintolerans inte påverkas av själva tidpunkten, det vill säga det spelar inte någon roll när under barnets första fyra-tolv månader som mat med gluten introduceras. Att barnet ammas samtidigt som gluten introduceras tycks inte heller ge något ytterligare skydd, vilket tidigare forskning har pekat på. Däremot bör mängden gluten som ges inte vara för stor under introduktionen och under resten av barnets första år. Den nya forskningen ger viktig kunskap om vad som påverkar risken för glutenintolerans, ett område där vi fortfarande vet ganska lite. Vi går nu igenom forskningen närmare och ser om vi behöver justera eller förtydliga våra nuvarande råd om glutenintroduktion, säger Ylva Sjögren Bolin, immunolog och nutritionist på Livsmedelsverket. Livsmedelsverkets råd är redan nu att långsamt introducera små mängder gluten när barnet är 4-6 månader, helst under fortsatt amning. Det är även den rekommendation som ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) tidigare har gett. ESPGHAN har nu ändrat sin rekommendation utifrån de nya rönen. Deras nya rekommendation innebär långsam introduktion av små mängder gluten någon gång mellan 4-12 månader. Tyvärr är det svårt att ge konkreta besked till föräldrar om hur mycket och hur fort mängden gluten kan ökas, forskningen har ännu inte kunna avgöra det. Det vi menar med små mängder i våra nuvarande råd är en liten munsbit vitt bröd eller smörgåsrån eller en liten sked gröt eller välling några gånger i veckan till att börja med, och sedan öka mängden långsamt, säger Ylva Sjögren Bolin. Även om amning inte minskar risken för glutenintolerans, är det bra att fortsätta amma eller ge modersmjölksersättning medan barnet lär sig äta vanlig mat. På så sätt får barnet en bra sammansättning av näringsämnen. Amning har också andra fördelar, till exempel minskar risken för infektioner i öron, mage och tarm. Källa: Livsmedelsverket Livsstil kan öka risken för glutenintolerans Antalet fall av glutenintolerans ökar bland svenska barn i åldern 2 till 15 år. Ökningen kan kopplas till livsstils- och miljöfaktorer som planerade kejsarsnitt, urinvägsinfektion under graviditeten, säsong för födsel och var i Sverige man föds. Detta enligt en avhandling vid Umeå universitet. Resultatet av avhandlingen visar att antalet fall av glutenintolerans har ökat och att miljömässiga och livsstilsrelaterade faktorer är viktiga orsaker för glutenintolerans. En ökad risk för glutenintolerans kan påvisas vid planerade kejsarsnitt och upprepade urinvägsinfektioner hos modern under graviditeten. Detta tyder på att faktorerna bidrar till sjukdomsalstrande mikroorganismer under de tidigare barnåren en faktor som associeras till utvecklingen av glutenintolerans, säger doktoranden Fredinah Namatovu vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet. En möjlig strategi för att förebygga glu- tenintolerans är att arbeta vidare med redan befintliga kampanjer om att främja vaginal förlossning samt att minska användningen av antibiotika vilket bör inverka positivt på moderns och barnets hälsa. Studien visar också på en ökad glutenintoleransrisk för barn som föds på våren, sommaren och hösten, vilket tyder på att cykliska, miljömässiga omständigheter som att utsättas för virusinfektioner kan vara en påverkande faktor. Barn födda i södra Sverige har en ökad risk jämfört med barn födda i norr. I norra Sverige tycks en ökning i fallen av glutenintolerans starta senare på året jämfört med i södra och mellersta Sverige. Bland svenska läkare är det känt att RS-virus, rotavirus och influensaepidemier vanligtvis startar i söder och sedan sprider sig norröver vilket i sig stärker teorin om virusinfektioners påverkan på risken för glutenintolerans, säger Fredinah Namatovu. Studien visar att om modern var över 35 år och hade en hög inkomst blev risken mindre. Båda faktorerna kan vara ett tecken på att dessa mödrar har en avvikande livsstil som kan relateras till en lägre risk för att utveckla glutenintolerans. En förändring i förekomsten av glutenintolerans med mycket få fall som fick diagnosen under de två första levnadsåren kunde också påvisas, vilket stämmer överens med tidigare mätningar. Dessutom har medelåldern vid diagnos ökat från 1,1 i mitten på 1990-talet upp till en ålder av 6,7 under Om studien Syftet med avhandlingen var att uppskatta antalet fall av celiaki bland barn i Sverige och därefter undersöka miljömässiga och livsstilsrelaterade faktorer i relation till risken att utveckla celiaki under barndomen. Studien baserades på svenska nationella register och studerade ett flertal exponeringsfaktorer för samtliga barn i Sverige. Källa: Umeå universitet 8 vol. XXV No 4 sept 2016 DietistAktuellt

5 Tema: Allergi & Celiaki Aktuell avhandling Epidemiologi av födoämnesöverkänslighet bland svenska skolbarn Rapporterad födoämnesöverkänslighet var vanligt bland skolbarn i Norrbotten. Nästan 15 % av åringarna undvek baslivsmedlen; mjölk, ägg, fisk eller vete på grund av upplevd överkänslighet. Efter vidare utredning av dessa barn med intervjuer, klinisk undersökning, provtagning och dubbelblinda provokationstester kunde allergi mot mjölk, ägg, fisk eller vete påvisas hos 0.6 %. Barn med pågående eller utläkt mjölkallergi hade ett lägre BMI jämfört med de barn som inte undvek mjölk. Anna Winberg Barnläkare Barnallergolog, PhD Barn- och Ungdomskliniken Norrlands Universitetssjukhus anna.winberg@umu.se Bakgrund: Födoämnesöverkänslighet håller på att bli ett stort och kostsamt hälsoproblem i västvärlden (1). Förekomsten av rapporterad födoämnesöverkänslighet bland barn ökar, men det är fortfarande oklart om detta avspeglar en sann ökning i populationen (2). De studier som har undersökt hur vanligt det är med födoämnesöverkänslighet är i huvudsak baserade på självrapporterade data och uppmätt förekomst av födoämnesöverkänslighet varierar mellan 3-35 % (3). Få studier har undersökt förekomst av födoämnesöverkänslighet med provokationstester. I en nylig Europeisk metaanalys var förekomsten av självrapporterad allergi mot; mjölk, ägg, vete, soja, fisk, skaldjur, jordnötter och trädnötter 6.0 %, medan förekomsten av allergi mot något av dessa födoämnen påvisad med provokation var 0.6 %. Samma studie visade också att allergi mot de flesta av dessa födoämnen utom jordnöt och soja, var vanligare i norra Europa (4). Inga tidigare data finns kring förekomst av provokationspåvisad allergi mot baslivsmedel bland skolbarn i Sverige. Syftet med studien: Studierna i denna avhandling fokuserade på incidens (nyinsjuknande) och remission (utläkning) av födoämnesöverkänslighet bland skolbarn i Norrbotten, som följdes från 7-8 år till års ålder, och på förekomst av allergi mot mjölk, ägg, fisk och vete bland åringar, undersökt med rapporterade data, klinisk undersökning samt dubbelblinda placebokontrollerade födoämnesprovokationer. 10 vol. XXV No 4 sept 2016 DietistAktuellt

6 Tema: Allergi & Celiaki Studiemetod Studien var ett samarbete mellan OLIN (Obstruktiv Lungsjukdom I Norra Sverige) studierna och Umeå Universitet, enheten för Pediatrik. Projektet baserades på en populationsbaserad kohort som rekryterades 2006 från 3 kommuner i norra Sverige. Föräldrar till alla barn i klass 1 och 2 (7-8 år) bjöds in till ett frågeformulär, som besvarades av 96% (n=2585) av de inbjudna (5, 6). År 2010, när barnen var år, gjordes en studieuppföljning med samma metoder och med ytterligare tillägg av en intervju med barnet och bestämning av Body Mass Index (BMI). Studiedeltagandet vid uppföljningen var lika högt vid uppföljningen som vid studiestart. Vid studieuppföljningen bjöds barn med rapporterad mjölköverkänslighet in till en strukturerad intervju och barn som helt undvek mjölk, ägg, fisk eller vete på grund av upplevd överkänslighet, bjöds in till klinisk undersökning och provtagning. Baserat på testresultaten delades barnen in i olika typer av födoämnesöverkänslighet utifrån förutbestämda kriterier. Barn som bedömdes ha en pågående födoämnesallergi bjöds därefter in till vidare utredning med dubbelblind placebokontrollerad födoämnesprovokation. Studieresultat Förekomsten av föräldrarapporterad födoämnesöverkänslighet ökade från 21% vid 7-8 år till nästan 26% vid års ålder. Nyinsjuknandet i rapporterad födoämnesöverkänslighet var högt (15%), liksom utläkningen (33%). Riskfaktorer kopplade till nyinsjuknande och utläkning var olika för mjölköverkänslighet och överkänslighet mot andra födoämnen. Vi såg också en bristande samstämmighet mellan rapporterad överkänslighet mot livsmedlen; mjölk, ägg, fisk, vete, soja och jordnöt och förekomsten av mätbara IgEantikroppar mot det aktuella födoämnet (7). Vid års ålder var förekomsten av rapporterad allergi mot mjölk, ägg, fisk eller vete 4.8 %, medan allergiförekomsten baserad på klinisk undersökning och provtagning var 1.4%. Förekomsten halverades ytterligare när kliniskt bedömd födoämnesallergi validerades med dubbelblinda placebo-kontrollerade födoämnesprovokationer. Majoriteten av barnen med rapporterad allergi mot mjölk, ägg, fisk eller vete bedömdes ha andra typer av födoämnesöverkänslighet, varav de vanligast förekommande var möjlig laktosintolerans (40 %) och utläkt födoämnesallergi (19 %) (8). Även om förekomsten av rapporterad mjölköverkänslighet bland åringarna var så hög som 14.5 %, bedömdes endast 3 % av dessa ha en pågående mjölkallergi. Att ha en mjölkallergi, pågående eller utläkt, var förenat med andra tillstånd kopplade till atopi, t ex astma och eksem. Dessa barn hade också ett lägre BMI (OR 0.82, 95% CI ) jämfört med barn som inte undvek mjölkprodukter (9). Diskussion Rapporterad födoämnesöverkänslighet var vanligt förekommande bland skolbarn i Norrbotten och ökade från 7-8 år till års ålder. Det fanns en stor utläkning av rapporterad födoämnesöverkänslighet, framför allt mot mjölk. Detta resultat stämmer överens med tidigare kunskap om att allergi mot baslivsmedel ofta växer bort (10). Å andra sidan fanns det också ett högt nyinsjuknande i rapporterad mjölköverkänslighet, vilket resulterade i en ökning av förekomsten av rapporterad överkänslighet mot mjölk från 9 % vid 7-8 år till nästan 14 % vid års ålder (7). Förekomsten av rapporterad överkänslighet mot mjölk, ägg, fisk eller vete bland åringarna var 14.7 % och förekomsten av rapporterad allergi mot något av dessa livsmedel (definierat som rapporterad överkänslighet och total kostelimination av något av dessa födoämnen samt avsaknad av läkardiagnosticerad celiaki) var 4,8 %. Pågående allergi mot något av dessa livsmedel kunde påvisas hos 0.6 % med klinisk undersökning följt av dubbelblinda provokationer (8). Det är sedan tidigare känt att det finns en diskrepans mellan upplevd och påvisad födoämnesallergi (3). Medan en uppmätt förekomst av rapporterad överkänslighet mot baslivsmedel bland skolbarn i vår studie på nästan 15 %, är högt jämfört med tidigare studier (4) så är en förekomst av provokationspåvisad mot mjölk, ägg, fisk eller vete jämförbar eller till och med något lägre i förhållande till de få andra studier som använt ett liknande studieupplägg (4, 11). Tidigare jämförbara Svenska studier saknas. En relativt stor andel av barnen med rapporterad mjölköverkänslighet bedömdes ha en utläkt mjölkallergi. Dessa barn hade en övertygande sjukhistoria för en tidigare mjölkallergi, men kunde nu tåla en portionsstorlek av mjöl- Även om förekomsten av rapporterad mjölköverkänslighet bland åringarna var så hög som 14.5 %, bedömdes endast 3 % av dessa ha en pågående mjölkallerg DietistAktuellt sept 2016 No 4 vol.xxv 11

7 Tema: Allergi & Celiaki kinnehållande mat utan några symptom. Trots detta stod dessa barn fortfarande på en eliminationskost. Uppgivna skäl för eliminationskosten var bland annat att de inte tyckte om mjölk eller att de inte var säkra på om de vuxit ifrån sin allergi. Barn som bedömdes ha mjölkallergi, pågående eller utläkt, hade ett lägre BMI jämfört med de barn som inte undvek mjölk. Bara 9 % av åringarna som undvek mjölk uppgav att de någonsin fått kostråd av en dietist och endast 2 % att de vid tidigare sjukvårdskontakter blivit diagnosticerade med hjälp av en födoämnesprovokation (9). Majoriteten av de barn som undvek mjölkprodukter vid års ålder hade fått rådet att och börjat undvika mjölkprodukter redan under första levnadsåret. Dessa tidiga råd om kostelimination hade i de flesta fall därefter aldrig ut- eller omvärderats och kunde därför ge konsekvenser på barnens nutrition när de nästan var tonåringar. Studieesultaten belyser vikten av noggrann diagnostik och återkommande uppföljningar av barn med misstänkt födoämnesöverkänslighet. Referenser 1.Mills EN, Mackie AR, Burney P, Beyer K, Frewer L, Madsen C, et al. The prevalence, cost and basis of food allergy across Europe. Allergy. 2007;62(7): Prescott SL, Pawankar R, Allen KJ, Campbell DE, Sinn J, Fiocchi A, et al. A global survey of changing patterns of food allergy burden in children. World Allergy Organ J. 2013;6(1):21. 3.Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J All Clin Immunol. 2007;120(3): Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS, Roberts G, Muraro A, Sheikh A. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 2014;69(8): Ronmark E, Bjerg A, Perzanowski M, Platts-Mills T, Lundback B. Major increase in allergic sensitization in schoolchildren from 1996 to 2006 in northern Sweden. J All Clin Immunol. 2009;124(2):357-63, 63 e Bjerg A, Sandstrom T, Lundback B, Ronmark E. Time trends in asthma and wheeze in Swedish children : prevalence and risk factors by sex. Allergy. 2010;65(1): Winberg A, Strinnholm A, Hedman L, West CE, Perzanowski MS, Ronmark E. High incidence and remission of reported food hypersensitivity in Swedish children followed from 8 to 12 years of age - a population based cohort study. Clin Transl Allergy. 2014;4(32): Winberg A, West CE, Strinnholm A, Nordstrom L, Hedman L, Ronmark E. Assessment of Allergy to Milk, Egg, Cod, and Wheat in Swedish Schoolchildren: A Population Based Cohort Study. PLoS One. 2015;10(7):e Winberg A, West CE, Strinnholm A, Nordstrom L, Hedman L, Ronmark E. Milk allergy is a minor cause of milk avoidance due to perceived hypersensitivity among schoolchildren in Northern Sweden. Acta Paediatr. 2016;105(2): Schoemaker AA, Sprikkelman AB, Grimshaw KE, Roberts G, Grabenhenrich L, Rosenfeld L, et al. Incidence and natural history of challenge-proven cow s milk allergy in European children - EuroPrevall birth cohort. Allergy. 2015;70(8): Osterballe M, Hansen TK, Mortz CG, Host A, Bindslev- Jensen C. The prevalence of food hypersensitivity in an unselected population of children and adults. Ped All Immunol. 2005;16(7): Allergisk chock styrs även av nervcellerna Det är inte bara immunceller som ligger bakom reaktionerna från allergiframkallande ämnen. Även histaminkänsliga nervceller, som kommunicerar med hjärnan, är ansvariga. Uppsalaforskare undersöker nu hur dessa nervceller kan regleras. En stor del av jordens befolkning är allergiska mot ämnen i omgivningen, till exempel pollen, födoämnen och insektsgift. För en del personer leder den allergiska reaktionen till ett livshotande tillstånd med en så kallad anafylaktisk chock. När ett allergiframkallande ämne kommer in i vår kropp upptäcks det av antikroppar som sedan binder till immunceller. Dessa celler utsöndrar ämnet histamin, som i sin tur ger oss allergiska symtom. Allergiska reaktioner har därför i huvudsak antagits bero på ett överaktivt immunsystem. Men nu visar en studie att histaminkänsliga nervceller i periferin kan orsaka ett anafylaktiskt tillstånd med klåda, utslag, andningssvårigheter och cirkulationsstörningar om de inte regleras korrekt. Studien har letts av Malin Lagerström vid Uppsala universitet. De histaminkänsliga nervcellerna bär inte bara sensorisk information till hjärnan om det allergiska tillståndet, utan rekryterar också immunceller i periferin för att hantera situationen. Detta leder till ytterligare utsöndring av histamin från immuncellerna. Vår forskning visar att minskad kontroll av dessa nervceller leder till en negativ spiral med ökande nivåer av histamin i blodet och i slutänden ett livshotande tillstånd. Det ansvariga proteinet bakom regleringen är den glutamaterga receptorn mglur7 som bildas av dessa nervceller. När mglur7 binder signalsubstansen glutamat, fungerar receptorn som en inbyggd broms på de histaminkänsliga nervcellerna, som därmed hindras från att starta en kraftig allergisk reaktion, säger Malin Lagerström. Vi undersöker nu om läkemedel mot mglur7-proteinet kan användas preventivt för att förebygga livshotande allergiska tillstånd. Läs hela artikeln: Identification of a Neuronal Receptor Controlling Anaphylaxis, Cell Reports. Källa: Uppsala universitet 12 vol. XXV No 4 sept 2016 DietistAktuellt

8 Tema: Allergi & Celiaki Felmärkta livsmedel fortfarande risk för många allergiker Var tionde undersökt livsmedel är felmärkt när det gäller ingredienser som många är allergiska emot. Det visar en undersökning som genomförts under 2015 i Danmark, Finland, Norge och Sverige. I det nordiska projektet kontrollerades märkningen av allergener i totalt 351 produkter. Allergenerna mjölk, hasselnöt, jordnöt, ägg och gluten analyserades i produkter som inte angav dessa som ingredienser. Detta för att se om dessa fanns i produkterna trots att det inte står på förpackningen. Vi gjorde en liknande undersökning för fyra år sedan och tyvärr har livsmedelsbranschen inte bättrat sig tillräckligt. Det är allvarligt eftersom en allergisk reaktion i värsta fall kan vara livshotande, förklarar Ylva Sjögren Bolin, projektledare på Livsmedelsverket. Bättring i branschen behövs Allergiker kan reagera med olika symptom, såväl magont, kräkningar och eksem som astma och anafylaktisk chock. Ingredienser som är vanliga orsaker till allergiska reaktioner måste alltid tydligt anges på en vara, oavsett mängd. Det är företagen som har ansvaret för att märka produkter rätt. Det gäller både företag som producerar egna produkter och företag som importerar produkter. Att projektet visar på flera märkningsfel är allvarligt. Allergiker måste kunna lita på märk- ningen och slippa utsättas för onödiga risker. Nordiska producenter och importörer av livsmedel måste förstå allvaret och bli bättre på att göra rätt, säger Ylva Sjögren Bolin. En allvarlig hälsorisk Mjölkprotein hittades i 12 procent av de produkter där mjölk varken angavs som ingrediens eller där det förekom varningsmärkning för möjliga spår av mjölk. Detta var särskilt vanligt i choklad och bageriprodukter. - Resultaten innebär att tusentals mjölkallergiska barn och vuxna i Danmark, Finland, Norge och Sverige riskerar att reagera på var fjärde chokladprodukt och var tjugonde bageriprodukt som inte anger mjölk i ingrediensförteckningen. Det är mycket viktigt att företag förstår att mjölkallergi kan leda till lika allvarliga reaktioner som jordnöt och nötter, säger Ylva Sjögren Bolin. Choklad och bageriprodukter Undersökningen visar att det finns mycket att förbättra hos livsmedelsföretagen när det gäller rutiner kring märkning, inköp av råvaror och hantering av allergener. Detta gäller särskilt för producenter och importörer av choklad och bageriprodukter. Resultat från studien visar också att vissa chokladprodukter märkta med varningsmärkning som kan innehålla spår av mjölk, hasselnöt eller jordnöt innehöll så höga halter att hälften av allergikerna kan reagera. Allergiker kan därför behöva undvika chokladprodukter med sådan varningsmärkning. Livsmedelsverket och övriga nordiska livsmedelsmyndigheter hoppas att projektet kan bidra till att öka medvetenheten i branschen. Samtidigt ser de möjligheter för förbättringar genom utveckling av EU-lagstiftning om märkning som Kan innehålla spår av, så att den bara används när det verkligen finns grund för det. Mads Frederik Fischer-Møller, seniorrådgivare i livsmedelsfrågor vid Nordiska ministerrådet som finansierat rapporten, understryker också nyttan av nordiskt samarbete i frågan. Genom att jobba nordiskt i stället för nationellt har vi fått en prisvärd rapport av hög kvalitet som beaktar realiteterna i flera länder samtidigt. Rapporten kommer att hjälpa många livsmedelskontrollanter och myndigheter i hela Norden och ge dem ett redskap att jobba vidare med märkningsfrågorna. Källa: Livsmedelsverket 14 vol. XXV No 4 sept 2016 DietistAktuellt

9 Tema: Allergi & Celiaki SAMMANFATTNING Incidensen av matallergi har ökat med mer än 18 % mellan 1997 och En störning av immunsystemets toleransutveckling kan leda till IgE-förmedlad sensibilisering mot allergen. Trots den ökande förekomsten av matallergi, finns för närvarande inga etablerade behandlingar. Flera olika former av allergenspecifik immunoterapi mot matallergi håller på att utvecklas. Oral immunoterapi, OIT, är den mest beprövade och lovande behandlingen. Livsmedlet som individen är allergisk emot introduceras oralt i mycket små doser som ökas över tid. De livsmedel som framför allt har studerats är jordnöt, mjölk och ägg. Behandlingarna har gett goda resultat hos ca % av deltagarna. Flera studier visar också att fördröjning av introduktion av fast föda ex mjölk, ägg och fisk, hos spädbarn, leder till en ökad frekvens av allergi senare i livet. En välgjord studie, med stor statistisk styrka, visar tydligt att tidig introduktion av jordnötter förebygger jordnötsallergi hos riskbarn. Dessa tydliga resultat väcker nya frågor om hur vi ska råda dagens föräldrar gällande kosten för att förebygga allergisk sjukdom. Oral tolerans från forskning till klinik Fotogruppen på SÖS Caroline Nilsson Barnläkare, Docent, Sachsska Barnsjukhuset, Södersjukhuset caroline.nilsson@sodersjukhuset.se Matallergi är en reaktion på livsmedel, framför allt på proteiner, förmedlad via immunförsvaret vilket leder till allergiska symptom från huden, magtarmkanalen och/eller luftvägarna. Upp till 8 % av barn och 5 % av vuxna rapporterar en allergi mot åtminstone ett livsmedel (1). Incidensen av matallergi, i internationella studier, har ökat med mer än 18 % mellan 1997 och 2007 (2). Trots den ökande förekomsten av matallergi, finns för närvarande inga etablerade behandlingar. Den drabbade måste undvika maten ifråga och behandla allergiska reaktioner vid oavsiktlig förtäring. Allergiska reaktioner mot mat omfattar både IgE- och icke IgE-förmedlade allergier, inklusive eosinofil esofagit och food protein induced enterocolitis syndrom (FPIES). Denna artikel kommer endast att diskutera IgEförmedlade matallergier. Tolerans Tolerans mot mat innebär att ett potentiellt allergen inte framkallar ett immunsvar (3). Flera immunceller är inblandade, både antigenpresenterande celler, såsom dendritiska celler (DC), som makrofager, och regulatoriska T (Treg) celler. Treg-celler är viktiga nedreglerare av det cellulära och humorala immunsvaret (se figur 1). En förenklad förklaring av tolerans är att DC vid tarm-mukosans yta tar upp antigener (allergener) (4 6). Efter att antigenet känts igen migrerar DC till lokala lymfkörtlar i tarmen och presenterar antigenet för T- hjälparceller typ 0 (Th0) och drar igång ett immunsvar från Tregceller vilka producerar IL-10. Detta anses vara av avgörande betydelse för utvecklingen av tolerans. Treg-celler är viktiga mediatorer vid tolerans och trycker ned immunsvaret genom att producera immun-regulatoriska cytokiner så som Il-10 och TGF-ß. Treg-celler tillsammans med andra celler i immunsvaret till exempel B- celler, T-celler och natural killer T (NKT) celler förmedlar oral tolerans efter upprepad allergenexposition. Utvecklingen av tolerans på immunförsvarets nivå påverkas naturligtvis också av den genetiska läggningen hos individen i fråga. Vi vet ju att barn med allergiska föräldrar oftare får allergiska manifestationer än de utan allergiska föräldrar. Allergensensibilisering En störning av immunsystemets toleransutveckling kan leda till IgE-förmedlad sensibilisering mot allergen. Ett sådant immunsvar känneteck- 16 vol. XXV No 4 sept 2016 DietistAktuellt

10 Tema: Allergi & Celiaki Igenkänning av allergen nas av Th2-dominerande cytokinsvar och leder till att B-cellerna isotyp-växlar från att göra IgG till IgE-antikroppar. En Th2 driven inflammation är associerad med ökade nivåer av IL-4, Il- 5 och IL-13 (7, 8, 9, 10). IL-4 leder till en ökad mängd Th2-celler och påverkar B-cell isotypväxling samt utveckling av mastceller. IL-5 driver tillväxt, mognad, rekrytering och aktivering av eosinofiler (11, 12). IL-13 inducerar IgE-syntes, rekryterar eosinofila och basofila celler samt leder till ökad slemproduktion från epitelceller (13 16). Utebliven oral tolerans är förknippad med minskat svar från Treg-celler (se figur 2) (17, 18). Epitelceller finns på bland annat hud, i lunga och tarm och är också en viktig aktör vid allergiutveckling (figur 2). Epitelcellerna fungerar som barriär mot främmande proteiner, och ökad permeabilitet är förknippad med sensibilisering och allergiutveckling (19). Matallergi är ofta förknippat med eksem och den trasiga hudbarriären vid eksem kan ses som en möjlig väg för sensibilisering då matallergen hamnar på huden (20). Mutationer i filaggringenen som kodar för det protein som är associerat med barriärfunktion i huden leder till ökad hudpermeabilitet och en ökad risk för utveckling av matallergi (21). Huden är sannolikt inte den enda vägen för IgE-sensibilisering mot livsmedel då en ny studie har funnit att lungans dendritiska celler liknar dendritiska celler i tarmen och verkar kunna inducera migration av T-celler till mag-tarmkanalen efter intranasal immunisering (22). Dessa fynd tyder på att IgE-sensibilisering och utveckling eller störning av tolerans kan vara olika hos patienter med matallergi jämfört med annan allergi och kan variera beroende på vilken väg och mekanism för antigenexponering som leder till matallergi. Då vi vet att allergi är ärftligt kan man spekulera i om vissa individer har epitelceller på olika håll i kroppen som redan innan de utsätts för allergen är predisponerade att släppa igenom allergen. Behandling Den rapporterade incidensen för akuta allergiska reaktioner vid oavsiktligt intag varierar kraftigt. En studie där 782 patienter med jordnötsallergi följdes över flera år har rapporterat att 7,3 % per år hade ett oavsiktligt intag av jordnötter och fick en allergisk reaktion (23). En annan publikation har visat att av 512 barn, mellan 5 15 månader, med mjölk och/eller äggallergi reagerade 42 % per år allergiskt på oavsiktligt intag av mjölkprodukter (24). Även om dödligheten är låg, finns det en stor rädsla för oavsiktligt intag vilket avsevärt försämrar livskvaliteten för de drabbade och deras familjer. Förutom symptomlindrande läkemedel som adrenalin och antihistamin finns i dagsläget ingen botande behandling, men olika studier pågår världen över. En ökad förståelse för de cellulära och molekylära mekanismerna som leder till tolerans respektive allergisk reaktion mot mat har betydelse för att utveckla terapeutiska implikationer för att försöka framkalla tolerans. Immunoterapi Flera olika former av allergenspecifik immunoterapi mot matallergi håller på att utvecklas; oral, sublingual, epikutan eller subkutan administrering av små mängder av naturliga eller modifierade matallergen. Oral immunoterapi, OIT, är den mest beprövade och lovande behandlingen (25). Livsmedlet individen är allergisk emot introduceras oralt i mycket små doser som ökas över tid. Både snabba och mer långsamma uppdoseringsscheman har prövats. De livsmedel som framför allt har studerats är jordnöt, mjölk och ägg. Behandlingarna har gett goda resultat hos ca % av deltagarna. Flera studier visar att allergiska reaktioner, både lindriga och allvarliga, uppstår hos cirka % och att adrenalin behöver ges till cirka % av deltagarna under behandlingen (26). Det är fortfarande oklart om individen som genomgår OIT blir varaktigt tolerant eller om allergin kan komma tillbaka om individen inte äter livsmedlet under en tid. Mekanismerna bakom de immunologiska förändringarna vid OIT är fortfarande oklara. Dock verkar en trolig mekanism vara en omprogrammering av Th-celler, från Th typ 2 som påverkar immunförsvaret att producera IgE-ak, till Th typ 1, som istället driver B-cellen att producera IgG-ak (27). FIGUR 1. Oral tolerans. Hos patienter med oral tolerans känns allergenet igen av immunsystemet men inducerar inga negativa immunreaktioner. Den dendritiska cellen presenterar allergenet för Th0 vilket leder till bildning av Treg via påverkan av bl a IL-10 och TGF-ß. Treg utsöndrar IL-10 vilket reglerar och trycker ned ett inflammatoriskt svar. Allergisensibilisering FIGUR 2. Sensibilisering via tarmepitelceller. Ökad permeabilitet leder till att allergener kommer i kontakt med den inre delen av slemhinnan. Epitelcellerna producerar cytokiner som främjar Th2- cytokiner. De dendritiska cellerna låter matallergen migrera till lyftkörteln istället för att ta upp dem och presentera allergenet via den dendritiska cellen. I lymfkörteln presenteras matallergenet för naiva Th0-celler som med påverkan av Th2-cytokiner leder till utveckling av fler celler av Th2- typ. Dessa utsöndrar ytterligare Th2-cytokiner ex IL-4, IL-5 och IL-13 vilket leder till att B-cellen producerar IgE-antikroppar. IgE binder till FcsRI/Il-receptorer som uttrycks av mastceller och basofiler. Vid förnyad exponering kan en allergisk reaktion ske. DietistAktuellt sept 2016 No 4 vol.xxv 17

11 Tema: Allergi & Celiaki FIGUR 3. LEAP-studiens upplägg 270 barn; kost utan jordnötter 542 barn negativa i pricktest för jordnöt 640 barn (4 11 mån) med eksem,och/eller äggallergi 277 barn; 6 g jordnötsprotein/vecka 6 g jordnötsprotein = 24 g (30 st) rostade jordnötter 98 barn positiva (>0 < mm) i pricktest för jordnöt 51 barn; kost utan jordnötter 47 barn; 6 g jordnötsprotein/vecka FIGUR 3. Den engelska LEAP-studien, som har visat att tidig introduktion av jordnötter förebygger jordnötsallergi hos riskbarn, kvarlämnar många nya frågor. Studien är inte utförd på ett populationsbaserat barnmaterial, därför återstår att se om vi bör rekommendera att alla spädbarn ska börja med jordnötter i kosten från fyra månaders ålder. Oral immunoterapi är en av flera former av allergenspecifik immunoterapi mot matallergi som håller på att utvecklas. De livsmedel som framför allt har studerats är jordnöt, mjölk och ägg. Behandlingarna har gett goda resultat hos ca % av deltagarna. Medianålder för att börja äta jordnötskex; 7,8 månader Det finns ett behov av nya alternativ eller kompletterande terapier som förbättrar säkerheten och effektiviteten hos OIT. För att försöka minska antalet biverkningar vid OIT har monoklonala anti-ige antikroppar, omalizumab, prövats att ges före och under uppdoseringen av livsmedlet vid OIT. Nadeau et al. har visat att 9/11 skolbarn med mjölkallergi som behandlades med omalizumab före och under OIT med mjölk klarade en mjölkprovokation 2 månader efter att omalizumab satts ut (28). Enskilda fall av behandling med OIT eller OIT och omalizumab har genomförts i Sverige med hittills goda resultat men ytterligare studier krävs innan denna behandlingsform kan introduceras i rutinsjukvården (29). En svensk studie pågår där ungdomar med svår jordnötsallergi behandlas med OIT med jordnöt under skydd av omalizumab, monitorerat med basofil stimulering. Då full dos jordnötter uppnåtts trappas omalizumab ned. Man kan fundera på om livsmedel kan kallas läkemedel, men när livsmedlens proteinstrukturer tillverkas som rekombinanta allergen klassas det som läkemedel. Nya läkemedel som är under utveckling, till exempel rekombinanta jordnötsproteiner administrerade oralt för att inducera tolerans, har provats i Fas I och Fas II studier med goda resultat. En multicenter Fas II studie står för dörren. Rekombinanta jordnötsallergen har också testats att ges rektalt hos ett fåtal patienter, men antalet allergiska biverkningar var stort och inkluderade anafylaxi (30). Kinesisk örtmedicin för att bota matallergi har studerats men örtpreparatet, FAHF-2, som visade sig öka toleransen för jordnöt i djurförsök, lyckades inte upprepa de positiva resultaten i en studie på människor (31). Biologiska läkemedel Det finns ett ökat intresse för användningen av biologiska läkemedel för behandling av allergiska sjukdomar, särskilt astma, och relativt få studier har undersökt tillämpningar för behandling av matallergi. Men omalizumab, nämnt ovan, vilket binder fritt IgE i blodbanan till 99 % och därmed ändrar Th1/Th2 cytokinbalansen har rönt stort intresse vid matallergi, både med och utan OIT. Även en ny monoklonal anti-ige-ak (ligelizumab) med 12 gånger högre affinitet till fritt IgE jämfört med omlizumab, vilket gör den mycket mer potent, är under utveckling. Fas II studier för ligelizumab för att utvärdera den kliniska effekten, ligger inom snar framtid. Andra biologiska läkemedel som studeras är blockering av Th2 cytokinerna IL-4 och IL-13 via monoklonala anti IL-4 receptorantikroppar (dupilumab) vilket i studier har gett god effekt på allergiska symptom så som astma och eksem (32, 33). Andra terapier har provat att blockera ett cytokin ex IL-4 eller IL-5 eller IL-13, men har visat sig vara mindre effektiva (34). Studier pågår för ytterligare biologiska läkemedel till exempel blockering av B-celler som tillverkar IgE, blockering av CD23 vilket reducerar IgE produktion, olika Toll-receptor agonister vilket driver på Th1 cytokinsvar. En bra sammanfattning över biologiska läkemedel som kan appliceras vid matallergi finns av Bauer et al. (35). Även epitelcellsfunktion och andra komponenter vid den IgE-förmedlade reaktionen är intressanta mål för behandling. Primärprevention Det bästa vore om vi kunde förebygga den allergiska sjukdomen redan innan den manifesterats. Flera studier visar att fördröjning av introduktion av fast föda ex mjölk, ägg och fisk, hos spädbarn, leder till en ökad frekvens av allergi senare i livet (36, 37). En intressant iakttagelse har presenterats i en studie från Storbritannien publicerad 2008, där man fann att judiska barn bosatta i London hade 10 gånger mer föräldrarapporterad jordnötsallergi än judiska barn som vuxit upp i Israel. Skillnaden var att barnen i Israel hade fått äta jordnötsinnehållande mat från ca 7 månaders ålder, medan barnen i London hade fått vänta med att introducera jordnötter i kosten till efter det första levnadsåret (38). Denna iakttagelse ledde till den mycket spännande studie (LEAP= Learning Early About Peanut Allergy) som publicerades februari 2015 i 18 vol. XXV No 4 sept 2016 DietistAktuellt

12 Tema: Allergi & Celiaki New England Journal of Medicine, där betydelsen av att introducera jordnötter tidigt i livet har utvärderats ytterligare (39). Totalt 640 barn, 4 11 månader gamla, med eksem och/ eller äggallergi randomiserades till att äta jordnötter i form av jordnötskex eller att helt utesluta jordnötter i sin kost fram till 5 års ålder (figur 3). Barnen kontrollerades med hudpricktest för jordnöt vid inklusionen, och de som hade pricktest >4 mm i diameter mot jordnöt ansågs redan ha stor risk för att vara jordnötsallergiska och exkluderades. De barn som var negativa i pricktest vid inklusionen randomiserades till att äta respektive inte äta jordnötter. Intaget av jordnötter bestod av minst 6 g jordnötsprotein per vecka i form av jordnötskex, fördelat på tre eller fler tillfällen. Efter de första 5 levnadsåren genomgick alla barn i studien jordnötsprovokation. I gruppen som ätit jordnötter reagerade 1,9 % vid jordnötsprovokationen och ansågs ha en jordnötsallergi jämfört med de som uteslutit jordnötter där 13,7 % fick diagnosen jordnötsallergi. Även barnen med positivt resultat vid pricktest (1-<4 mm) vid inklusionen randomiserades till två grupper (efter att ha genomgått jordnötsprovokation för att utesluta befintlig jordnötsallergi): att äta eller inte äta jordnötter upp till 5 års ålder. Även här visade det sig att intag av jordnötter i tidig ålder har gynnsam effekt. Endast 10,6 % bland de barn som åt jordnötskex regelbundet jämfört med 35,3 % hos de som uteslöt jordnötter var allergiska mot jordnöt. Antalet barn som utvecklade födoämnesallergiska reaktioner och/eller anafylaxi var mycket litet, men något högre i gruppen som inte åt jordnötter. Studien, som är välgjord med stor statistisk styrka, visar tydligt att tidig introduktion av jordnötter förebygger jordnötsallergi hos riskbarn. Ett observandum är att studien inte är utförd på ett populationsbaserat barnmaterial. Dessa tydliga resultat väcker nya frågor om hur vi ska råda dagens föräldrar gällande kosten. Ska vi rekommendera att alla spädbarn, förslagsvis från 4 månaders ålder, ska börja med jordnötter i kosten? Kan fynden i den aktuella studien appliceras på andra livsmedel, t ex ägg och mjölk? En mindre dubbelblind randomiserad studie från Australien, där barn rekryterats vid 4 månaders ålder, visade en icke statistiskt signifikant skillnad mellan de som åt ägg (n=39) jämfört med de som inte åt ägg (n=37) vid 12 månaders ålder. Barnen med äggintag var i lägre utsträckning allergiska, 33 % jämfört med 51 % bland de som inte ätit ägg. Ett problem i studien var dock att 1/3 av barnen redan vid inklusionen var äggallergiska och reagerade på ägg (40). Flera studier pågår med tidig introduktion av ägg och från Australien har resultaten bekräftats i en större men ännu inte publicerad studie (41). Andra preliminära data från Tyskland, presenterade under den Europeiska allergikongressen i Barcelona 2015, talade emot att tidig introduktion av ägg förebygger äggallergi. Mjölkintag och mjölkallergi har studerats i en epidemiologisk studie med nyfödda barn, där föräldrarna telefonintervjuades om barnens matvanor och eventuella allergier regelbundet under första levnadsåret. Studiens slutsats var att tidig exponering för komjölk främjar tolerans mot komjölk (42). Utifrån LEAP-studiens resultat uppstår många frågor. Ett dokument med tillfälliga riktlinjer baserade på konsensus från flera olika organisationer (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, American Academy of Pediatrics, Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy, Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology, European Academy of Allergy and ClinicalImmunology, Israel Association of Allergy and Clinical Immunology, Japanese Society for Allergology och World Allergy Organization) har publicerats i avvaktan på att en grupp med representanter från flera av dessa organisationer kommer med ett slutligt konsensus (43). De tillfälliga riktlinjerna rekommenderar tidig (4 11 månaders ålder) introduktion av jordnötsinnehållande livsmedel till högrisk-barn i länder där jordnötsallergi är vanligt, då en senare introduktion kan vara associerad med risk för jordnötsallergi. Barn med tidig debut av atopisk sjukdom såsom eksem eller äggallergi under de 4 6 första levnadsmånaderna ska utredas med pricktest mot jordnöt. De med positiv test på jordnöt ska genomgå en jordnötsprovokation och om de inte reagerar ska de börja med jordnötter i kosten. Hur ska vi förhålla oss i Norden till dessa riktlinjer? Har vi resurser att utreda alla spädbarn med eksem och äggallergi trots att detta kan generera en lägre prevalens jordnötsallergi? Det som talar för den strategi som rekommenderas i de tillfälliga riktlinjerna är att nu kan vi kanske bryta trenden av ökande förekomst av jordnötsallergi bland barn och ungdomar. * * * Artikeln publicerades första gången i Allergi i Praksis Utgivare: Norges Astmaog Allergiforbund. Referenser 1. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(2): ; quiz Branum AM, Lukacs SL. Food allergy among children in the United States. Pediatrics 2009; 124: Wang J, Sampson HA. Food allergy. J Clin Invest 2011; 121 : McDole JR, Wheeler LW, McDonald KG, Wang B, Konjufca V, Knoop KA, et al. Goblet cells deliver luminal antigen to CD1031dendritic cells in the small intestine. Nature 2012; 483: Rescigno M, Urbano M, Valzasina B, Francolini M, Rotta G, Bonasio R, et al. Dendritic cells express tight junction proteins and penetrate gut epithelial monolayers to sample bacteria. Nat Immunol 2001; 2: Lelouard H, Fallet M, de Bovis B, Meresse S, Gorvel JP. Peyer s patch dendritic cells sample antigens by extending dendrites through M cell-specific transcellular pores. Gastroenterology 2012; 142: e3 7. Berin MC, Shreffler WG. T(H)2 adjuvants: implications for food allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: Bischoff SC, Sellge G, Lorentz A, Sebald W, Raab R, Manns MP. IL-4 enhances proliferation and mediator release in mature human mast cells. Proc Natl Acad Sci U S A 1999; 96: Mosmann TR, Cherwinski H, Bond MW, Giedlin MA, Coffman RL. Two types of murine helper T cell clone. I. Definition according to profiles of lymphokine activities and secreted proteins. J Immunol 1986; 136: Finkelman FD, Katona IM, Urban JF, Holmes J, Ohara J, Tung AS, et al. IL-4 is required to generate and sustain in vivo IgE responses. J Immunol 1988; 141: Sur S, Kita H, Gleich GJ, Chenier TC, Hunt LW. Eosinophil recruitment is associated with IL-5, but not with RANTES, twenty four hours after allergen challenge. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: Yamaguchi Y, Suda T, Suda J, Eguchi M, Miura Y, Harada N, et al. Purified interleukin 5 supports the terminal differentiation and proliferation of murine eosinophilic precursors. J Exp Med 1988; 167: Punnonen J, de Vries JE. IL-13 induces proliferation, Ig isotype switching, and Ig synthesis by immature human fetal B cells. J Immunol 1994; 1 52: Pope SM, Brandt EB, Mishra A, Hogan SP, Zimmermann N, Matthaei KI, et al. IL-13 induces eosinophil recruitment into the lung by an IL-5 and eotaxin-dependent mechanism. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Voehringer D, Reese TA, Huang X, Shinkai K, Locksley RM. Type 2 immunity is controlled by IL- 4/IL-13 expression in hematopoietic non-eosinophil cells of the innate immune system. J Exp Med 2006; 203: Kuperman DA, Huang X, Koth LL, Chang GH, Dolganov GM, Zhu Z, et al. Direct effects of interleukin-13 on epithelial cells cause airway hyperreactivity 20 vol. XXV No 4 sept 2016 DietistAktuellt

13 Tema: Allergi & Celiaki and mucus overproduction in asthma. Nat Med 2002; 8: Bedoret D, Singh AK, Shaw V, Hoyte EG, Hamilton R, DeKruyff RH, et al. Changes in antigen-specific T-cell number and function during oral desensitization in cow s milk allergy enabled with omalizumab. Mucosal Immunol 2012; 5: Syed A, Garcia MA, Lyu SC, Bucayu R, Kohli A, Ishida S, et al. Peanut oral immunotherapy results in increased antigen-induced regulatory T-cell function and hypomethylation of forkhead box protein 3 (FOXP3). J Allergy Clin Immunol 2014; 133: e Ventura T, Polimeno L, Amoruso AC, Gatti F, Annoscia E, Marinaro M, et al. Intestinal permeability in patients with adverse reactions to food. Dig Liver Dis 2006; 38: Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, Cohen BA, Sampson HA. Prevalence of IgE-mediated food allergy among children with atopic dermatitis. Pediatrics 1998; Brough HA, Simpson A, Makinson K, Hankinson J, Brown S, Douiri A, et al. Peanut allergy: Effect of environmental peanut exposure in children with filaggrin loss-of-function mutations. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: Ruane D, Brane L, Reis BS, Cheong C, Poles J, Do Y, et al. Lung dendritic cells induce migration of protective T cells to the gastrointestinal tract. J Exp Med 2013;210: Neuman-Sunshine DL, Eckman JA, Keet CA, Matsui EC, Peng RD, Lenehan PJ, et al. The natural history of persistent peanut allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 108: Fleischer DM, Perry TT, Atkins D, Wood RA, Burks AW, Jones SM, et al. Allergic reactions to foods in preschool-aged children in a prospective observational food allergy study. Pediatrics 2012; 130:e Beyer K. A European perspective on immunotherapy for food allergies. J Allergy Clin Immunol 2012; 129(5): Calatayud CM, Garcia AM, Aragones AM, Caballer BL. Safety and efficacy profile and immunological changes associated with oral immunotherapy for IgEmediated cow s milk allergy in children: systematic review and meta-analysis. J Investig Allergol Clin Immunol 2014; 24(5): Akdis CA, Akdis M. Mechanisms of allergenspecific immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2011; 127(1): Nadeau KC, Schneider LC, Hoyte L, Borras I, Umetsu DT. Rapid oral desensitization in combination with omalizumab therapy in patients with cow s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2011; 127(6): Nilsson C, Nordvall L, Johansson SG, Nopp A. Successful management of severe cow s milk allergy with omalizumab treatment and CD-sens monitoring. Asia Pac Allergy 2014; 4(4): Wood RA, Sicherer SH, Burks AW, Grishin A, Henning AK, Lindblad R, Stablein D, Sampson HA. A phase 1 study of heat/phenol-killed, E. coli-encapsulated, recombinant modified peanut proteins Ara h1, Ara h 2, and Ara h 3 (EMP-123) for the treatment of peanut allergy. Allergy 2013; 68(6): Wang J, Jones SM, Pongracic JA, Song Y, Yang N, Sicherer SH, et al. Safety, clinical, and immunologic efficacy of a Chinese herbal medicine (Food Allergy Herbal Formula-2) for food allergy. J Allergy Clin Immunol [Epub ahead of print] 32. Wenzel S1, Ford L, Pearlman D, Spector S, Sher L, Skobieranda F, Wang L, Kirkesseli S, Rocklin R, Bock B, Hamilton J, Ming JE, Radin A, Stahl N, Yancopoulos GD, Graham N, Pirozzi G. Dupilumab in persistent asthma with elevated eosinophil levels. N Engl J Med 2013; 368(26): Beck LA, Thac i D, Hamilton JD, Graham NM, Bieber T, Rocklin R, et al. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl J Med 2014; 371: Wenzel S, Wilbraham D, Fuller R, Getz EB, Longphre M. Effect of an interleukin-4 variant on late phase asthmatic response to allergen challenge in asthmatic patients: results of two phase 2a studies. Lancet 2007; 370: Bauer RN, Manohar M, Singh AM, Jay DC, Nadeau KC. The future of biologics: applications for food allergy. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(2): Prescott SL, Smith P, Tang M, Palmer DJ,Sinn J, Huntley SJ, Cormack B, Heine RG, Gibson RA, Makrides M. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: Concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: Magnusson J1, Kull I, Rosenlund H, Håkansson N, Wolk A, Melén E, Wickman M, Bergström A. Fish consumption in infancy and development of allergic disease up to age 12 y. Am J Clin Nutr 2013; 97(6): Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. Randomized Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy. N Engl J Med. 2015; 372(9): Palmer D J, Metcalfe J, Makrides M, Gold MS, Quinn P, West CE, Loh R, Prescott SL, Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2013; 132(2): Personal communication with Katie Allen. 42. Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, Eisenberg E, Heyman E, Cohen A, Leshno M. Early exposure to cow s milk protein is protective against IgE-mediated cow s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(1): Fleischer DM, Sicherer S, Greenhawt M, Campbell D, Chan E, Muraro A, Halken S, Katz Y, Ebisawa M, Eichenfield L, Sampson H, Lack G, Du Toit G, Roberts G, Bahnson H, Feeney M, Hourihane J, Spergel J, Young M, As aad A, Allen K, Prescott S, Kapur S, Saito H, Agache I, Akdis CA, Arshad H, Beyer K, Dubois A, Eigenmann P, Fernandez-Rivas M, Grimshaw K, Hoffman-Sommergruber K, Host A, Lau S, O Mahony L, Mills C, Papadopoulos N, Venter C, Agmon-Levin N, Kessel A, Antaya R, Drolet B, Rosenwasser L. Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infants. J Allergy Clin Immunol 2015; 136(2): SAVE THE DATE Bra mat, god mat och mat i rättan tid! SLUTSEMINARIUM I STOCKHOLM 24 NOVEMBER 2016 Projektet Aktivt Åldrande - individuellt anpassade måltidslösningar för hälsa och livskvalitet hos äldre bidrar till ett hållbart samhälle och en god tillvaro för den åldrande delen av befolkningen genom en sammanhållen värdekedja där man, oberoende av fysiska förutsättningar, på enkelt sätt ska erbjudas valfrihet när det gäller mat och måltid och där också behovet av hållbara förpacknings- och distributionslösningar beaktas. Målet är att upprätthålla livskvalitet och autonomi genom individuella och personligt anpassade måltidslösningar som passar äldre personers krav och behov. Bra mat, god mat och mat i rättan tid! Välkommen till slutseminarium i Stockholm 24/11 ELECTROLUX, kl Vi kommer att presentera projektets slutresultat och diskutera framtida utmaningar! MINGEL och UTSTÄLLNING Mer information och anmälan under hösten Projektet är finansierat av TVÄRLIVS (VINNOVA, Stiftelsen Lantbruksforskning, Formas, Svensk Dagligvaruhandel och Livsmedelsföretagen) samt ett samarbete mellan Högskolan Kristianstad, Region Skåne, Innventia, SP, PRO, Krinova, Billerud Korsnäs, Electrolux, Findus, Ica, Medirest, Nine, Sensinet och Termoking 22 vol. XXV No 4 sept 2016 DietistAktuellt