Hälsoekonomisk modell för utvärdering av fetmaprevention och fetmakirurgi.

Transkript

1 Hälsoekonomisk modell för utvärdering av fetmaprevention och fetmakirurgi. Förebygga eller behandla? Författare: Malgorzata Smaga-Blom Program: Folkhälsovetenskapligt program med hälsoekonomi 180 hp Examensarbete i folkhälsovetenskap med hälsoekonomi I,VT 2011 Omfattning: 15 hp Handledare: Doc. Håkan Brodin, Annika Nilsson- Green, Göran Henriksson Examinator: Annette Sverker och Carin Staland Nyman, Sahlgrenska akademin Enheten för socialmedicin

2 Svensk titel: Hälsoekonomisk modell för utvärdering av fetma prevention och fetma kirurgi. Förebygga eller behandla? Engelsk titel: Health economic model for the evaluation of obesity prevention and obesity surgery. Prevention or treatment? Författare: Malgorzata Smaga- Blom Program: Folkhälsovetenskapligt program med hälsoekonomi180 hp Examensarbete i folkhälsovetenskap med hälsoekonomi I, VT 2011 Omfattning: 15 hp Handledare: Doc. Håkan Brodin, Annika Nilsson- Green, Göran Henriksson Examinator: Annette Sverker och Carin Staland Nyman, Sammanfattning Bakgrund Övervikt och fetma utgör ett stort folkhälsoproblem för både barn och vuxna. Förebyggande arbete mot övervikt och fetma är en alternativ lösning till medicinsk behandling, men positiva effekter av förebyggande insatser är svåra att bedöma. Hälsoekonomisk analys och utvärdering av effekter av det preventiva folkhälsoarbetet krävs som underlag för beslutfattande om resursfördelning. Syfte Genom en hälsoekonomisk modell utvärdera samhällskostnaderna relaterade till fetma och kirurgisk fetmabehandling jämfört med motsvarande kostnader för förebyggande insatser. Bygga fetma - och övervikt utvecklingsmodell från 14 t.o.m. 65 års ålder. Analysera kostnadseffektivitet av en preventiv insats för ungdomar jämfört med fetmabehandling i form av fetmakirurgi i vuxen ålder. Undersöka möjlighet av att minska andel fetmaoperationer genom förebyggande insatser under tonåren. Metod Litteratursökning för referensmaterial till studien och hälsoekonomisk utvärdering i form av en analytisk modell. Resultat Den ekonomiska modellen påvisar kostnadseffektivitet av förebyggande insatsen. Andel framtida fetmaoperationer kan minska om fetma förebyggande insatser införs i tidig ålder. Kostnad per vunnen QALY vid fetmakirurgi är ca kr jämfört med ca kr för förebyggande insatser. Risken för att bibehålla övervikt i vuxen ålder är ca 70% om man är överviktig under tonåren. Diskussion Fetma kan förebyggas till en relativt låg kostnad, dock måste effekterna av förebyggande insatser noga utvärderas. Slutsatser från denna rapport måste dras med försiktighet eftersom modellen baseras på en begränsad mängd validerad data. Modellen kan innehålla okontrollerade fel och måste därför modifieras vid fortsatt forskning. Nyckelord: obesity prevention, cost- effectiveness, obesity surgery, Quality of life

3 Abstract Introduction Overweight and obesity is a major public health problem for both children and adults. Prevention of overweight and obesity is an alternative to medical treatment, but the positive effects of prevention efforts is hard to assess. Health economic analysis and evaluation of the effects of the preventive public health efforts are required as basis for decision making and resource allocation. Objectives Assessing the social costs related to obesity surgical treatment compared with the costs of preventive interventions. Build en obesity -development model from 14 to 65 years of age. Analyze the cost-effectiveness of preventive intervention for adolescents compared with obesity treatment in form of surgery in adulthood. Investigate the possibility of reducing the proportion of obesity surgeries through prevention introduced among adolescents. Methods Literature search for reference material for study and carry out an economic evaluation by developing an analytical model. Results The economic model demonstrates cost-effectiveness of the preventive intervention. Proportion of future obesity surgery can be reduced by the prevention efforts if introduced at early age. Cost per QALY gained for obesity surgery was estimated to about kr compared to SEK for preventive school-based intervention. The risk for maintaining overweight throughout adulthood is about 70% if overweight is present in adolescent age. Discussion Obesity can be prevented at relative low cost, however, the effectiveness of interventions must also be evaluated economically. Conclusions from the results must be drawn with caution because the model is based on a limited quantity of validated data. The model may contain uncontrolled errors and must therefore be modified by further research. Keywords: obesity prevention, cost- effectiveness, obesity surgery, Quality of life

4 Förord Folkhälsokommitténs kansli har efterfrågat en ekonomisk utredning av konsekvenserna för tidigare utvärderingars resultat, om man även inberäknar ett förebyggande perspektiv. Denna uppsats är ett första försök till prioriteringsdiskussion, med den information som finns tillgänglig. Ett stort tack till mina handledare för stöd och hjälp med information för att kunna färdigställa denna uppsats.

5 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Fetma, ett folkhälsoproblem Vad är fetma Orsaker till fetma Hur kan man förebygga fetma Hälsoekonomiska aspekter av fetma utifrån ett samhällsperspektiv Preventivt kontra medicinskt Varför hälsoekonomiska utvärderingar? Syfte och frågeställningar Syfte Frågeställningar Metod och genomförande Litteratursökning Litteratursökning i PUBMED Litteratursökning i SBU Metoder för ekonomisk utvärdering Kostnads effektivitets analys (CEA) Kostnads nytta analys (CUA) Hälsoekonomisk modellering Beslutsträd Genomförande Modell för studien Modell för övervikt och fetma utveckling Modell för fetmakirurgi och fetmaprevention Kostnads effektivitet analys för modellen Kostnads- nytta analys Input data för förebyggande interventionen Input kostnader Input effekter Input data för fetma operation intervention Input kostnader för GBP interventionen Effekt input av GBP interventionen Resultat Fetma kirurgi scenario Skolbaserad intervention scenario Diskussion Resultat diskussion Metod diskussion Slutsatser Referenslista Appendix... 28

6 1. Inledning På uppdrag av Folkhälsokommittén för Västra Götalandsregionen och under handledning av Folkhälsokommitténs kansli i Göteborg skall denna rapport betraktas som en pilotstudie för en hälsoekonomisk utvärdering av samhällskostnader och effekter av preventiva insatser mot fetma jämfört med motsvarande kostnader och effekter av k irurgisk fetma behandling. Rapporten är framställd som en C uppsats vid Göteborgs Universitet, där det finns särskilda riktlinjer vad det gäller utformande av olika typer av examensarbeten. Bland annat kan ett examensarbete på grundnivå vara utformat som en litteraturbaserad studie eller en studie innehållande analys av redan insamlat empiriskt material. Den ekonomiska utvärderingen av samhällskostnaderna för fetma kirurgi i rapporten hade för avsikt att ursprungligen omfatta data från patientregistret inom Västra Götalandsregionen för individer som genomgått fetma operation. Arbetet skulle därför ursprungligen inte utgöra en litteraturbaserad studie och inte innehålla en redan insamlad empirisk data eftersom datauppgifter från patientregistret skulle samlas in,analyseras och bearbetas på egen hand. Det uppstod dock formella hinder under processens gång, vilket medförde att det inte var möjligt att få del av uppgifter från patientregistret. För att kunna gå vidare och genomföra studien var det därför nödvändigt att hitta ett alternativ tillvägagångssätt samt alternativa informationskällor som kunde användas vid beräkningen av samhällskostnaderna relaterade till fetma och fetmakirurgi i den ekonomiska analysen. Den ekonomiska modellen är därför baserad på en redan insamlad empirisk data från SOS-studien (Swedish Obese Subjects) skriven av Kristina Narbro, vilken utgör huvudsaklig källa för studiens ekonomiska modell. SOS-studien valdes på grund av dess omfattning med hänsyn till valida data för patienter som genomgått fetmaoperation, data om samhällskostnader relaterade till fetma i form av medicinering, sjukskrivning och förtidspension samt att studien genomförts i Sverige. 1

7 2. Bakgrund 2.1 Fetma, ett folkhälsoproblem Fetma har utvecklats till ett stort folkhälsoproblem och utvecklingen bland både barn och vuxna fortsätter. I USA, Europa och flertalet låginkomstländer har förekomsten av fetma bland barn och vuxna fördubblats under de senaste decennierna. I USA har prevalensen av övervikt (body mass index [BMI] 95:e percentilen) bland barn mellan 6 och 8 år nästan tredubblats, från 6,5 procent till 18,8 procent (Wang et al., 2003). Den stigande barnfetmaepidemin tyder på att inom den närmaste framtiden kommer fler vuxna drabbas av fetma och fetmarelaterade sjukdomar (Silventoinen et al., 2004). Statistik visar att mer än hälften av den vuxna populationen i USA och Storbritannien är överviktig BMI >= 25 kg/m 2 och cirka en tredjedel lider av fetma BMI>=30kg/m 2 (Neovius et al., 2008). Det finns ett starkt samband mellan höggradigt BMI och dödlighet och den höggradiga sjukliga fetman BMI>35 kg/m 2 ökar i en snabbare takt jämfört med fetmakategorin som en helhet (Neovius et al., 2008). Överviktiga barn och ungdomar löper en större risk för att bli överviktiga eller feta som vuxna, särskilt när de är överviktiga som tonåringar (Wang et al., 2003). En studie från USA på barn visade att cirka 90 % av tolvåriga pojkar som hade 50 % övervikt (BMI >23kg/m 2 ) kommer att sannolikt blir överviktiga som vuxna och att alla femtonåringar med ett BMI över 30 kg/m 2 riskerar att bibehålla fetma som vuxna.(whitaker et al., 1994)( Cole et al., 2002). I litteraturen beskrivs att övervikt och fetma inte bara associeras med en nedsatt livskvalitet, men också med en hörhöjd risk för förtidig död, hjärtsjukdomar, stroke, diabetes typ 2, olika cancerformer och artros. Högt BMI ökar också risken för förhöjda kolesterolvärden eller förhöjt blodtryck (Haby et al., 2006). Fetma kan ofta medföra besvär i rörelseorganen, rygg och leder där knän och fötter utsätts för en ökad belastning (Grabowski et al., 2001). Under de senaste decennierna har allt fler insjuknat i diabetes typ 2, både globalt och i Sverige. Av de som utvecklar diabetes i vuxen ålder har 70-90% fetma. Typ 2 diabetes, som är vanligt förekommande hos vuxna, har allt oftare blivit diagnostiserad hos barn och ungdomar (Wang, Gutin et al., 2008). En studie som genomfördes i USA skattade att fler än en tredjedel av barn födda år 2000 kommer att få diabetes (Narayan et al., 2003)(Ogden et al., 2006). I Sverige är omkring 47% av männen och 35% av kvinnorna överviktiga eller feta. Mellan 1980/81 och 2007 har andelen med övervikt och fetma ökat med 13,8 procentenheter från 30,7 till 44,5 procent (Andersson, 2011). En svensk undersökning baserad på självrapporterade data av personer i åldern år ( ) har beräknat antalet personer med ett BMI över 40 kg/m 2 till personer och med ett BMI mellan kg/m 2 till personer (Boman et al., 2011). Det har också skedd en viktökning bland barn i hela landet och prevalensen av övervikt och fetma bland 10-åriga barn uppskattas vara mellan 15-25% (Marcus et al., 2009). 2

8 En framskrivning gjord av epidemiologer visar att andelen nyrekryter med fetma i Sverige kommer att öka från fem procent till ca 11 procent år 2020, vilket i så fall innebär en fördubbling (Andersson, 2011). Det råder också regionala skillnader i vikt beroende på var man bor i Sverige. I Västra Götalandsregionen finns det t.ex. stora skillnader mellan storstad (Göteborg) och landsbygd och mellan stadsdelarna i Göteborg (VGR, 2008). Fetma prevalensen har ökat betydligt i VG regionen både bland barn och vuxna under de senaste 25 åren, och utvecklingen rapporteras öka främst i åldrar mellan år. Enligt en studie från 2008/09 på 25 skolor i VG regionen på barn i årskull ett, två och tre låg förekomsten av övervikt och fetma på sju procent. Andelen barn med övervikt var 14 procent och andelen med fetma var tre procent. Det var också något fler flickor än pojkar som har fetma.(englund, 2010). 2.2 Vad är fetma? Enligt WHO definieras övervikt och fetma som en onormal eller omåttlig fettansamling och energiobalans där fettmassan ökar lång över det normala, vilket i sin tur kan resultera i en försämrad hälsa och sjukdomar (WHO, 1997). Nivåer av omåttligt fett, dess distribution i kroppen och utfallet av en sjukdom varierar dock bland individer med övervikt (WHO, 1997). För att kunna precisera mängder av fett i kroppen används idag den allmänt accepterade metoden som bäst avspeglar mängder av kroppsfett där vikt (kg) divideras med längd (m) i kvadrat. Detta mått kallas för kroppsmassaindex, BMI body mass index. Det finns dock en allvarig svårighet med BMI eftersom det inte skiljer mellan fett- och musselmassa (SBU, 2002). När BMI överstiger 30kg/m 2 definieras personen att ha fetma, när BMI-t har värdet mellan kg/m 2 definieras den som överviktig. Normal vikt preciseras som ett BMI på 18,5-25 kg/m 2 och undervikt som BMI < 18,5 kg/m 2 (SBU, 2002). 2.3 Orsaker till fetma Det finns ingen enskild orsak eller faktor till övervikt eller fetma. Dessa är ett multifaktoriskt fenomen och omfattar bland annat genetiska, livsstils- och socioekonomiska faktorer. Förekomst och utveckling av fetma varierar mellan kön, ålder, socioekonomisk status och födelseland, men även mellan stad och landsbygd. Det finns dock åldersmatchade skillnader i BMI och övervikt som inte kan inte förklaras av genetiska eller biologiska förändringar eller förhållanden som beror på förändringar i livsstil och samhällsmiljö(marcus et al., 2009). Förändringar i livsstil kan sannolikt förklara den snabbt ökande prevalensen av övervikt och fetma, och till de viktigaste faktorerna som kan förklara livsstilförändringarna hör ändringar i matvanor, fysisk aktivitet och rökning (Marcus et al., 2009). Fetma utvecklas över en lång tid då en obalans mellan intag och energi förbrukning framkommer. Energin från mat och dryck kommer från fett, kolhydrater och protein. Kroppens regleringsmekanismer kan hålla mängder av proteiner och kolhydrater inom relativt snäva gränser, däremot kan fett lagras i stora mängder (SBU, 2002 ). 3

9 Fetma är också den mest tydliga manifestationen på lågkvalitativ- och näringsfattig kost. I västvärlden konsumerar man för lite frukt och grönsaker, omega-3 fettsyror och allt för mycket salt, socker och mättade fettsyror, trots en signifikant framgång i eliminering av transfetter från en bred variation av produkter (Traill et al., 2009). Ökande trend av stillasittande livsstil, men även rökavvänjning kan också bidra till fetma utveckling (Traill et al., 2009). Studier om effekter av variationer i energiintaget på fetma utvecklingen visar sig dock vara resultatlösa. Ett antal undersökningar från USA anvisar att trots nedgången i energiintaget per capita har det ändå skett en fortsatt positiv fetma utveckling (Silventoinen et al., 2004 ). I England har man sänkt intaget av kolhydrater, och intaget av fetter ligget på en konstant nivå, trots det har fetmaepidemin stigit där också. Slutsatsen är att minskad fysisk aktivitet och stillsittande livsstil kan vara den främsta orsaken till fetmautvecklingen i dessa länder (SBU, 2002) 2.4 Hur kan man motverka fetma? För att motverka fetma måste en effektiv folkhälsostrategi fokusera på befolkningen som helhet och inte enbart på högriskgrupper. De analyser som har gjorts om hälsokonsekvenserna av olika interventioner för att främja goda kost- och motionsvanor visar att de mest framgångsrika metoderna karakteriseras av ett integrerat och multidisciplinärt angreppssätt, en bred handlingsplan och arbete på alla nivåer från de individuella till de politiska (SBU, 2002). I ett flertal länder arbetar man ständigt med att åstadkomma en bättre hälsa i befolkningen. Man har utvecklat strategier och riktlinjer för behandlingsmetoder och förebyggande åtgärder mot fetma både för barn och vuxna. De förebyggande målsättningarna syftar till att minska tillgång till energirik kost såväl i hemmamiljö som i restauranger genom att begränsa intaget av fett, alkohol och vissa mellanmål (SBU, 2002). Målsättningarna för förebyggande åtgärder handlar också om att implementera nya, mer effektiva motionsprogram för olika målgrupper med hänsyn till ålder, kön och kultur. Barn och ungdomar uppmuntras till en ökad fysisk aktivitet på fritiden, vuxna uppmuntras att motionera under vardagen genom att promenera eller cykla (SBU, 2002). Olika länder inriktar förebyggande insatser mot skolor, regioner eller utsatta grupper där förekomsten av fetma är hög. Man satsar på ökade insatser från läkare i primärvården, som i Australien, där man vill förbättra identifiering riskgrupper samt aktiv näringsinformation genom dietisters engagemang i informationsspridning om kost på befolkningsnivå. Systematisk granskning av den vetenskapliga litteraturen genomförs i länder som Frankrike, Australien, USA, Sverige, Finland, Canada m.m. för att utarbeta riktlinjer och strategier för fetma förebyggande interventioner med fokus på insamling av data om kost- och motionsvanor och dess inverkan på populationens hälsa (SBU, 2002). I många länder har studier på grundskolebarn genomförts med syfte att genom förändring av kostvanor (eliminering energirik mat och dryck i fett och saker) och ökad fysisk aktivitet minska andelen övervikt och fetma. Skolor har identifierats som en viktig miljö 4

10 för folkhälsostrategier och förebyggande insatser mot övervikt och fetma, eftersom det är just i skolor barn och ungdomar tillbringar en stor del av sin tid (Wang et al., 2003). De flesta preventiva interventioner grundas på väletablerade teorier inom hälsobeteende och hälsopedagogisk forskning, såsom social inlärningsteori eller social cognitive theory (SCT). Både inlärningsteorin och SCT används ofta i många studier och interventioner som syftar till att främja hälsa och motverka fetma. Inlärningsteorin har används för att förstärka barnens upplevelse av det värdefulla i att ändra sitt beteende när det gäller matoch dryckesvanor (Warren et al., 2003). SCT användes som bas teorin riktad mot beteende ändring bland barn och föräldrar i interventioner som främjar hälsosam kost och fysisk aktivitet (Kafatos et al., 2007). 2.5 Hälsoekonomiska aspekter av fetma utifrån ett samhällsperspektiv. Övervikt och fetma har stora negativa konsekvenser, både för individerna och för samhället. De negativa konsekvenserna består av förkortad livslängd, sjukdomar, försämrad livskvalitet, sämre sociala relationer, lägre inkomster och förlorad produktion. De direkta och indirekta kostnaderna för fetma och övervikt är betydande och medför en stör belastning för hälso- och sjukvården och för samhället i stort. Med samhällets kostnader menas nettokostnaderna för alla individer (inklusive individerna med övervikt/fetma) och innefattar t.ex. individens kostnader för förlorad hälsa. Om överviktiga blir mindre produktiva, vilket leder till lägre skatteintäkter och lägre förädlingsvärde, innebär detta att andra personer kommer att drabbas av att personer med högt BMI oftare bli sjuka, vilket leder i sin tur till en mindre arbetskapacitet (Andersson, 2011). Kostnader för produktionsbortfall (genom sjukfrånvaro) och vårdkostnad som en följd av övervikt och fetma i Sverige uppskattades vara ca.15 miljarder kr år 2003 där cirka 3,6 miljarder kronor var direkta sjukvårdskostnader och 12,4 miljarder kronor var de indirekta kostnaderna, vilket enlig SBU utgör omkring två procent av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård (Persson U, Svensson M,). Sjukvårdsutgifter och socialförsäkringar finansieras kollektivt vilket innebär att individerna inte finansierar sin fetmarelaterade ohälsa själva. Fetma leder ofta till sjukskrivningar och förtidspensionering som belastar statsbudgeten. Det kollektiv som finansierar socialförsäkringar får betala högre socialförsäkringsavgifter, men de ökande utgifterna kommer andra individer till del (Andersson, 2011). Eftersom de flesta kostnader som uppstår på grund av fetma finansieras av samhället börjar regeringar satsa fler resurser på att angripa problemet innan det uppstår, genom prevention och förebyggande arbete (John et al., 2010). Fetmaepidemin anses vara ett växande hot för framtida generationer och utveckling av hanteringsprogram och nya strategier krävs för att kunna tackla problemet (Haby et al., 2006). 2.6 Preventivt kontra medicinskt Utifrån den vetenskapliga litteratur som finns idag kan man endast dra blygsamma slutsatser om att preventiva insatser kan förhindra utveckling av övervikt och fetma bland barn och ungdomar (SBU, 2002). I flera länder som Australien och USA har många preventiva skolbaserade kost- och fysisk aktivitet interventioner implementerats och 5

11 utvärderats, och ett antal interventioner resulterade i BMI minskningen bland interventionspopulation (Wang et al., 2003). Kost- och fysiskt aktivitetsprogram anses vara säkra och är relativt billiga åtgärder, dock är det ett fåtal människor som kan åstadkomma en meningsfull viktnedgång genom dessa åtgärder(boman, 2011). Som en alternativ insats till fetmaprevention erbjuds idag antigen ett kirurgiskt ingrepp för fetma behandling, gastric bypass kirurgi (GBP) eller anti-fetma - läkemedel. GBP anses vara ett snabbt och effektivt sätt att reducera BMI och har blivit allt vanligare under de senaste åren, mellan 2000 och 2009 har antalet genomförda operationer i Sverige ökat från 598 till 5050 (Boman, 2011). Metoden anses vara också mer kostnadseffektiv jämfört med en t.ex. en traditionell läkemedelsbehandling såsom sibutramine, orlistat, men det kan också innebära en risk för komplikationer, som alla typer av kirurgi, inklusive dödsfall, samt samhälls- upp front kostnader (Narbro, 2001). De komplikationer som kan inträffa efter fetmakirugi är bland annat perioperativa komplikationer som beror på vilken operations teknik som har använts, patienternas ålder och sjuklighetsnivå. Utifrån ett stort patientmaterial har man uppskattat att denna typ av komplikationer svarar för mellan 0,1 procent till nio procent av alla dödsfall vid fetmakirugi (Boman, 2011). Till de andra typerna av komplikationer hör också så kallade långsiktiga kirurgiska komplikationer såsom tarmvred, vilka kan inträffa bland minst två procent av alla opererade patienter. Denna typ av komplikation uppstår som följd av interna bråck (Boman, 2011). Eftersom fetmakirurgi ordineras i Sverige enbart för vuxna, är läkemedel en behandlingsmetod som skrivs ut till ungdomar vilken också visar sig ha störst effekt på BMI- nedgång för denna patientgrupp. Dock, användning av läkemedel, särskilt när det gäller barn, associeras inte bara med miljöförändring men också med en ohälsosam livsstil. Detta sätt att angripa fetma problemet diskuteras av forskarna och anses vara kontroversiellt (Marcus et al., 2009) och talar starkt för intensifiering av preventivt arbete mot fetma, och särskilt när det gäller barn och ungdomar. I Sverige, likt flera andra länder, saknas det emellertid ett enkelt svar på vilka åtgärder mot övervikt - och fetmaepidemin som bör vidtas samt vilka insatser och metoder som genererar bästa resultat i förhållande till insatta resurser. Det saknas också ett samhällsekonomiskt beslutsunderlag för vilka insatser som ger störst nytta i form av ökad hälsa och minskad sjukdomsbörda (SBU, 2002). 2.7 Varför hälsoekonomiska utvärderingar? Den ökande belastningen på vårdgivarnas budgetar har resulterat i allt större behov och intresse för att utvärdera befintliga och nya behandlingsmetoder för deras kliniska effektivitet och kostnadseffektivitet. Eftersom resurser för folkhälsa är knappa, kan man inte investera i alla program eller behandlingsmetoder som ger positiva effekter, interventionerna måste också vara kostnadseffektiva (Wang et al., 2003). 6

12 Utifrån de samhällsinsatser som idag görs i Sverige för att motverka fetmautvecklingen är det svårt att ge ett direkt svar när det gäller kostnadseffektiviteten av folkhälsoinsatser. En del insatser visar sig vara effektiva och en del lönar sig inte. Det finns bara ett fåtal utvärderingar av folkhälsoarbete som har gjorts på både nationella, regionala och lokal nivå, och de som har utvärderats inkluderar inte alltid en hälsoekonomiskanalys (SBU, 2002). Det finns enstaka industrisponsrade hälsoekonomiska utvärderingar av läkemedelsbehandling mot fetma, men inga sådana, för svenska förhållanden relevanta studier avseende fetmakirurgi har gjorts. När det gäller utvärderingar av befolkningsinriktat folkhälsoarbete finns det även en hel del specifika metodproblem. Förebyggande arbete som bedrivs ute i samhället kan inte utvärderas enligt samma strikta kriterier som utvärdering av behandlingsmetoder, vilket orsakar ett stort analytiskt problem (SBU, 2002). 3. Syfte och frågeställningar 3.1 Syfte Syftet med denna rapport är att bygga en hälsoekonomisk modell baserad på både internationellt- och svenskt material, med målsättning att hälsoekonomiskt utvärdera samhällskostnaderna relaterade till fetma och kirurgisk fetmabehandling, jämfört med motsvarande kostnader för förebyggande insatser. Det är då avsikten att undersöka om kirurgisk behandling av fetma kan vara mer kostnadseffektiv, än förebyggande icke medicinska åtgärder. Andra syftet är att modellera fetma - och övervikt utveckling för individer från 14 års ålder t.o.m. 65 års ålder. 3.2 Frågeställningar: Med hjälp av en ekonomisk modell besvara frågeställningen om det är mer effektivt med hänsyn till hälsa och välbefinnande samt kostnadseffektivt för samhället att investera i preventiva insatser för barn och ungdomar jämfört med att betala för fetma behandling i form av kirurgiskt ingrepp i vuxen ålder. Undersöka om det är möjligt att minska andel fetmaoperationer genom att förebyggande insatser införs under tonåren. 4. Metod och genomförande För att genomföra studien har två olika metodiska tillvägagångssätt tillämpats. I första steget genomfördes en litteratursökning med syfte att hitta referensmaterial till studien och i andra steget genomfördes en hälsoekonomisk utvärdering i form av en analytisk beräkningsmodell. 4.1 Litteratursökning Analysen börjar med en systematisk litteratursökning. Avsikten med litteratursökningen var att hitta relevant litteratur som grund till pilotstudien och genomförande av en hälsoekonomisk utvärdering. Studier och vetenskapligt material om fetma prevention för 7

13 barn i vuxna söktes i internetbaserade databaser. För att samla in omfattande information om olika fungerande fetma preventiva interventioner har sökningen omfattat publikationer om både svenska och internationella studier, också när det gäller genomförda kostnadseffektivitetsanalyser för fetma preventiva interventioner. Sökningen genomfördes i PUB MED samt SBU- (kunskapscentrum för hälso- och sjukvården.) Sökningarna begränsades till artiklar som publicerades från år 2002 och framåt Litteratursökning i PUBMED Första litteratursökningen med sökord: obesity prevention gav 333 träffar med potentiellt relevanta artiklar om förebyggande interventioner mot fetma för barn och vuxna. Andra litteratursökningen med sökord: cost- effectiveness, obesity prevention, gav 16 träffar med potentiellt relevanta artiklar om kosteffektivitet av genomförda interventioner mot fetma. Utifrån den litteraturen valdes en systematisk översikt publicerad år 2009 för bearbetning (Brown et al., 2009). Översikten sammanfattade artiklar om fetmaprevention bland skolbarn. Det övergripande målet med översikten var att bedöma effekter av skolbaserade interventioner som riktar sig mot att förebygga övervikt och fetma genom ökad fysisk aktivitet och ändring av kostvanor. Totalt har 38 studier inkluderats. De studierna som visade en signifikant och positiv skillnad mellan intervention och kontroll för BMI (body mass index) var: en av tio koststudier, fem av 15 fysisk aktivitet studier och nio av 20 kombinerade studier om kost och fysisk aktivitet. Inkluderingskriterier i översikten omfattade endast studier som presenterade resultat som viktförändring eller vikt i absoluta värden, dvs. vid baslinjen och vid uppföljning. Vikt måste varit uppmätt som BMI, BMI z- score eller kroppsfett och övervikt har redovisats i procent eller hudveck ( skinfold ). Studiernas design var en randomiserad kontrollerad kohort eller kliniska kontrollerade kohorter, där interventionen ägde rum i skolor bland barn mellan fem och 18 år gamla under minst 12 veckors tid. Livsstilsinterventionerna skulle jämföras med vanliga aktiviteter eller andra aktiva interventioner. Livsstilsinterventioner definierades som ökad fysisk aktivitet, minskad stillasittande livsstil, beteendeterapi, socialt stöd, utbildning i diet och aktivitetsbeteende. Studier inkluderades om de inte rekryterade barn på grund av deras vikt eller något annat mått på vikt Litteratursökning i SBU I SBU hittades en sammanfattning av studier om övervikt och fetmaprevention i en uppdaterad rapport Fetma problem och åtgärder från år Syftet med uppdateringen var att täcka alla publikationer som uppkommit år 2001 t o m 2004 om interventioner mot fetma för barn, ungdomar och vuxna. Totalt har 24 originalartiklar summerats med studier om effekter av preventiva insatser mot övervikt och fetma bland barn, och 31 studier rörande vuxna (SBU, 2002). SBU rapporten omfattade studier med en vetenskaplig kvalitet för att testa bevisvärde, s.k. evidensstyrka. Bevisvärdet beror på hur en studie är upplagd, hur många personer 8

14 som ingår i studien samt uppföljningstid och bortfall. Evidensstyrka definierades som 1)- starkt vetenskapligt underlag, 2)- måttligt vetenskapligt underlag, 3)- begränsat veteskapligt underlag. Inkluderade studier hade en kontrollgrupp och handlade om preventiva åtgärder mot övervikt eller fetma bland barn, unga, eller vuxna. Studierna hade en uppföljningstid på minst 12 månader och visade resultat som ett mått på andelen personer med övervikt/ fetma, BMI eller, tjocklek på hudveck. Utifrån de 24 originalartiklarna som behandlade fetmaprevention bland barn, var det åtta studier som visade ett positivt resultat, och utav de 31 studierna på vuxna var det 14 studier med ett positivt resultat (SBU, 2002). Endast studier som visade en signifikant förbättring i BMI värde mellan intervention och kontroll grupp bland barn inkluderades i denna rapport. Tabell 1 och Tabell 2 i Appendix innehåller en sammanfattning av studier om prevention och hälsoekonomiska utvärderingar av preventiva interventioner mot övervikt och fetma bland barn. För att bygga en ekonomisk modell om fetma prevention och fetma kirurgi söktes ytterligare litteratur i PUBMED med sökord: obesity, lifetime costs modelling, surgery Quality of life. Tre artiklar hittades som referensmaterial till modellen (Jensen et al., 2005), (Galani et al., 2007), (McEwen et al., 2010). 4.2 Metoder för ekonomisk utvärdering. Ekonomisk utvärdering handlar huvudsakligen om att identifiera, mäta, värdera och jämföra kostnader och effekter av två eller flera alternativa interventioner (Drummond, et al, 2005). Effekter/ konsekvenser presenteras alltid i monetära termer, dock beroende på vilken typ av en ekonomisk analys man genomför mäts effekter på olika sätt. Effekter kan mätas i form av t.ex. antal levnadsår, undvikta fall av en sjukdom, BMI(kg/m 2 ) minskning eller i form av sparade/kvalitetsjusterade levnadsår som utrycks i form av QALY (quality adjusted life years). Resultatet presenteras som en kvot av kostnader och effekter som visar en kostnad för att generera en enhet av en effekt. Vid genomförande av två olika alternativbehandlingar med hänsyn till kostnader och effekter är det dock viktigt att metoden som används för beräkning av effekter, tidsperspektiv och skillnader i kostnader mellan olika interventioner har en väsenlig påverkan på resultatet av en ekonomisk utvärdering (Drummond, McGuire, 2005) Kostnads effektivitets analys (CEA) Kostnads- effektivitets analys är en form av full ekonomisk utvärdering där både kostnader och effekter av en intervention eller behandling analyseras. Metoden används oftast vid beslutsfattande om val mellan olika alternativa interventioner inom en given budget, samt givet område. Resultatet presenteras vanligtvist som en kostnad per en enhet av effekt i monetära termer och uttrycks som en kvot av kostnader och effekter s.k. kostnads- effekt ratio (CER) (Drummond et al., 2005). 9

15 4.2.2 Kostnads nytta analys (CUA) Kostnads- nytta analys är en form av en ekonomisk utvärdering som huvudsakligen mäter livskvaliteten av ett genererat hälsoutfall på grund av en intervention eller en behandling. Denna metod liknar CEA från kostnadssidan men effekter utrycks i form av en hälsoförbättring av en intervention och QALY är den vanligaste mätmetoden för beräkning av dessa hälsoeffekter (Drummond et al., 2005). Resultat av CUA presenteras i monetära termer som en kostnad per genererad eller sparad enhet av QALY. 4.3 Hälsoekonomisk modellering Grundläggande fokus för en ekonomisk utvärdering är att informera olika beslutsfattare om effektiv allokering av hälso-och-sjukvårds resurser (Drummond et al., 2005). En ekonomisk utvärdering för beslutsfattande behöver därför baseras på evidens från olika källor såsom data från randomiserade studier, men också klinisk data om kostnader och hälsorelaterad livskvalitet från kohort studier eller undersökningar. Beslutsmodellering används därför som ett verktyg för sammankoppling av evidens, särskilt när beslutsfattande grundas på osäkerhet (Drummond et al., 2005) Beslutsträd Beslutsträdmetoden är en av de vanligaste strukturerna för beslutmodellering inom ekonomisk utvärdering och används ofta inom hälso-och-sjukvården vid genomförande av kostnadseffektivitets analyser. Olika vägar (grenar) i beslutträdet representerar prognoser som följd av en intervention för en särskild grupp av individer. Prognoser bygger på sannolikheter som mäter frekvenser av en händelse som förekommer i en viss population och varje sannolikhet har ett tillskrivet pris. Detta presenterar ett s.k. förväntat värde. Vid genomförande av en kostnads- effektivts analys leder alla grenar i trädet till ett resultat som utrycker en kostnad per en enhet av en effekt för jämförelse av inkrementella kostnader av olika alternativ (Drummond et al., 2005). 5. Genomförande 5.1 Modell för studien En ekonomisk modell av ett basscenario av två hypotetiska kohorter med överviktiga (BMI>=25kg/m 2 ) 14åriga gymnasieelever utvecklades. Individerna kommer att följas utifrån samhällsperspektiv genom livet. Vid 40 års ålder kommer vissa individer undergå en kirurgisk fetma operation gastric bypass GBP om deras BMI har nått 40kg/m 2. Den alternativa strategin för analysen är att övervikten minskar genom skolbaserad preventiv intervention. 5.2 Modell för övervikt och fetma utveckling För att undersöka hur många av de hypotetiska 500 överviktiga individerna som kommer att fortsätta vara överviktiga har en analytisk modell utvecklats. Modellen baseras på beslutsträd och omfattar sannolikheter för övervikt och fetma utveckling baserad på studier av Whitaker et al., 1997 och Wang et al.,

16 Figur 1. Överviktutvecklingsmodell. Sannolikheter för fetma utveckling under livet. 5.3 Modell för fetmakirurgi och fetmaprevention Den kirurgiska grenen av beslutträdet omfattar en hypotetisk kohort med 500 överviktiga 14-åriga ungdomar med ett BMI >=25kg/m 2 vars viktutveckling följs tills de når ett MBI>=40g/m 2 vid 40 års ålder, då de kommer att undergå en fetma operation (GBP). Den preventiva grenen omfattar en hypotetisk kohort med 500 överviktiga 14-åriga gymnasieelever. De skall delta i en skolbaserad fyraårig övervikt förebyggande intervention. Individer som når en normalvikt vid interventionens slut utgör interventionens effekter. Individer som inte når en normalvikt (BMI <=25kg/m 2 ) efter interventionens slut fortsätter att bli överviktiga, och kommer i vuxen ålder att operaras för fetma om BMI överstiger 40kg/m Kostnads- effektivitets analys för modellen För att analysera vilka direkta och indirekta samhällskostnader som uppkommer på grund av fetma till den tidpunkt man skall opereras i förhållande till förebyggande åtgärder gjordes en skattning av livstidskostnader av en överviktig person från 14 till 40 års ålder. På grund av bristande information om livstidskostnader för en individ med övervikt har uppskattningen baserats på uppgifter om direkta och indirekta kostnader för en individ 11

17 med BMI>=40kg/m 2 under året innan fetmaoperationen. Livstidkostnaderna för medicin, sjukskrivning och förtidspensionering uppskattades växa linjärt mellan 14 och 40 års ålder, dvs. 50 % vid 26 års ålder jämfört med kostnaderna året innan fetmaoperationen. Uppgifter om kostnaderna inhämtades från SOS- studien (Narbro et al., 2001). För att skatta livstidskostnader för medicinering gjordes följande: kostnad ett år innan operation = 1852 kr/år * (40 år - 14 år)/2 = kr. Detta representerar livstidskostnaden för medicinring för en individ mellan 14 och 40 års ålder. I modellen räknas dessa kostnader med och utan diskontering. På samma sätt skattades livstidskostnaderna för produktionsbortfall relaterat till fetma (sjukskrivning och förtidspension). För beräkning av kostnader för produktivitetsbortfall räknades antalet dagar sjukskrivning och dagar förtidspensionering per år för individer från 40 till 65 års ålder. Data om antalet sjukskrivningsdagar hämtades från SOS studien (Narbro et al., 2001). För att räkna ut kostnader för produktionsbortfall uppskattades först en genomsnittslön för samtliga yrken (män och kvinnor) för individer i åldern år. Kostnaderna beräknades enligt följande: riksgenomsnittslön per månad * 12 månader, dividerat med antal arbetsdagar per år (ca.224) (SCB). Kostnads- effektivitetsanalysen genomförs i denna studie utifrån ett socialt perspektiv. Kostnaderna för den preventiva interventionen avser alla påverkade av interventionen och representerar de totala kostnader för interventionen som har uppstått under fyra årsperioden. Kostnaderna för fetma operationen omfattar totala kostnader för fetmakirurgin som genomsnittliga in- patient kostnader för operation, direkta kostnader för medicinering samt indirekta kostnader för komplikationer, sjukskrivning och förtidspensionering relaterade till ingreppet, över en två års period. Detta intervall används också i andra studier (McEwen et al., 2010). Effekter utrycks som ett hälsoutfall i form av QALY genererad av båda interventionerna. Enlig litteraturen används QALY- s huvudsakligen som ett effektutfall inom ramen för kostnads- effektivitets analys (Sassi, 2006) (Drummond et al., 2005) och därför har QALY använts också i studiens CE analys. 5.5 Kostnads- nytta analys Kostnader i CUA representerar totala kostnader för preventiva interventionen och fetma kirurgin och nyttan utryckas som antal sparade QALY- s tack vare interventioner. CUA presenteras som en kvot av kostnader och antal sparade QALY- s och ger utryck som en kostnad per en QALY sparad av interventionen (K/Q). Kostnaderna och QALY- s presenteras med och utan diskontering. 5.6 Input data för förebyggande interventionen Den preventiva interventionen baseras på en svensk studie; STOPP projektet (Marcus et al., 2009). Under en 4-årsperiod minskades interventionsskolornas fett- och sockerkonsumtionen vid lunch och mellanmål samtidigt som fysisk aktivitet ökades med 30 minuter per dag under skoltid utöver idrottslektionerna. Åldern på populationen var 12

18 något lägre i denna studie och omfattande barn mellan sex och tio års ålder. Andelen barn med övervikt och fetma i interventionsgruppen i början på interventionen var cirka 20 %. Efter fyra år hade andelen övervikt och fetma gått ner 3,2 procentenheter (från 20,3% till 17,1%), dvs. motsvarande cirka 20 % minskning av antalet överviktiga/feta barn. Trots att efter longitudinala analysen visade resultatet inga signifikanta skillnader i BMI förändring mellan interventionsskolorna och kontrollskolorna, hade dock 14 % av barnen med övervikt vid basåret uppnått normalvikt. För detta studieändamål antas därför att en skolbaserad intervention kan bidra med en 14 procentig BMI förändring och skall användas som effekt av interventionen Input kostnader Interventionskostnaderna för STOPP studien fanns inte tillängliga i detalj. En grov uppskattning av de totala kostnaderna har erhållits utifrån samtal med medarbetarna i projektet 1. Kostnader omfattade mätning av barn (längd och BMI) före och efter interventionen, personalkostnader, kostnader för forskare och forskningsassistenter, kostnader för informationsmaterial, samt kostnader för informationsmöten med skolpersonalen och föräldrarna. Inga extra resurser krävdes vid skolorna för genomförandet av programmet Input effekter Antal framtida sparade QALY- s beräknades och diskonterades för den preventiva metoden med tre procents ränta baserat på en beräkningsformel av Wang et al. (se i Appendix 1). Variablerna i formeln representerade följande värden: 1) årlig genomsnitt YHL (år av hälsosamt liv) poäng för en icke överviktig kvinna =0,835 2) årlig genomsnitt YHL poäng för en överviktig kvinna= 0,753 3) sannolikhet att avlida mellan års ålder för en icke övervikt kvinna =0,177 4) = sannolikhet att avlida mellan års ålder för en övervikt kvinna=0,152 5) = förväntat antal år att leva efter 40 års ålder bland icke överviktiga kvinnor som avlider mellan 40 och 65 års ålder = 16,50 år 6) = förväntat antal år att leva efter 40 års ålder bland överviktiga kvinnor som avlider mellan 40 och 65 års ålder = 16,05 år. QALY- s beräknade som antal sparade framtida QALY- s istället för baserat på hälsorelaterad livskvalitet av vuxna överviktiga och icke överviktiga kvinnor på grund av avsaknad data om QALY värden för överviktiga barn. 5.7 Input data för fetma operation intervention För att bygga GBP kohorten hämtades övervägande delen av data från SOS studien (Narbro et al, 2001) samt från annan litteratur och studier inom området om patienter som undergått en fetma operation (McEwen, 2010). Data omfattade uppgifter om patienternas 1 Ett personligt möte med professor Claude Marcus angående kostnader för STOPP projektet, Göteborg den Telefonsamtal med Anja Nordenfelt den

19 läkemedelskonsumtion före och efter fetmakirurgin, antal sjukskrivningsdagar plus förtidspension samt vikt och ålder vid operationen Input kostnader för GBP interventionen Kostnaderna som användes för analysen inhämtades huvudsakligen från SOS studien (Ågren, Narbro et al., 2001). Kostnader delas i två olika grupper: innan operationen och efter operationen. Kostnader innan operationen omfattar direkta kostnader för medicinering av fetma relaterande sjukdomar för följande sjukdomar: diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck, anaemia, astma, inflammatorisk smärta m.m. och antagandet att 52 % av populationen i denna studie använder läkemedel för olika sjukdomar. Kostnaderna för produktionsbortfall på grund av sjukskrivning och förtidspensionering utgör indirekta kostnader för fetma och baseras på en referenspopulation vid 40 års ålder och BMI>=40 kg/m 2. Sammanfattning av kostnader redovisas i Tabell 2) och representerar direkta och indirekta livstidskostnader för individer med övervikt och fetma. Den andra gruppen av kostnader omfattar totala kostnader för fetmakirurgin som genomsnittliga in- patient kostnader för operation, direkta kostnader för medicinering samt indirekta kostnader för komplikationer, sjukskrivning och förtidspensionering, relaterade till ingreppet. Kostnader presenteras per patient över två års- period. Sammanfattning av kostnaderna återfinns i Tabell Effekt input av GBP interventionen Effekter av fetma operation utrycks som antal vunna QALY genererade av interventionen per patient. För att räkna antal QALY- s användes två olika typ av data: förväntad livslängd och BMI (40 årsålder, BMI<=40kg/m 2 ) baserat på uppgifter från en studie av Jensen och Flum, 2004 och QALY värden av patienter före och efter fetma operation som hämtades från en studie av McEwen et al., QALY värde var 0,73 (+/- 0.21) för kvinnor och 0,82 (+/- 0,10) för männen före operationen och 0,88 (+/- 0,14) för kvinnor och 0,90 (+/- 0,17) för männen efter operationen. 6. Resultat 6.1 Fetma - kirurgi scenario. Modellen för fetma utveckling som baserades på 500 hypotetiska överviktiga 14-åriga gymnasieskoleleverna med BMI >= 25kg/m 2 visar att 74 % av dessa (n = 370) löper en risk för fortsatt övervikt vid års ålder, och 26 % (n=130) antas kan nå en normal vikt (BMI<=25kg/m 2) vid samma ålder, utan att några preventiva insatser införs. Modellen visar att vid årsålder har 91,2% (n=340) av de överviktiga individerna uppnått ett BMI av 35-40kg/ m 2. Ungefär hälften av dessa individer (n=175) medicinerades för fetmarelaterade sjukdomar vid BMI 40kg/m 2 till en genomsnittlig kostnad av 1852 kr per år per person. Individerna rapporterade i genomsnitt 107 dagar sjukskrivning/förtidspensionering till en genomsnittlig kostnad av kr per år per 14

20 person. Dessa kostnader är sammanfattade i Tabell 1 och representerar de direkta och indirekta livstidssamhällskostnaderna relaterade till fetma. Tabell 1. Livstidssamhällskostnader för fetma Medicinering. Sjukskrivning. Förtidspensionering. Total SEK SEK SEK SEK Kommentar: Priserna är baserade på 2010 års- prisnivå, redovisat som livstidskostnader för en överviktig person. Priserna här redovisas utan diskontering till nuvärde med tre procent diskonteringsränta. Utifrån fetma - utvecklingsmodellen framkommer att 340 hypotetiska individer vid 40 års ålder har nått ett BMI>= 40kg/m 2 och genomgått en gastric bypass (GBP) operation. De totala kostnaderna för operationen har skattats till kr per person och omfattar direkta och indirekta kostnader av operationen under en två års- period för in- patient, medicinering (för samtliga), komplikationer, sjukskrivning och förtidspension som följd av ingreppet. Summering av kostnaderna för fetmakirurgi redovisas i Tabell 2 nedan i en kostnads- nytta analys. Den nyttan, eller livskvalitetsförbättring, som genererades av GBP operation räknas till 5,33 QALY- s (per person). Detta omfattar viktnedgången efter operationen som i genomsnitt uppskattades till 10 BMI (kg/m 2 ) under de två första åren efter operation, samt en förlängd livstid som följd av viktminskningen. Kostnad per vunnen QALY uppskattades till kr per person utan omräkning till nuvärde med tre procent diskonteringsränta. Tabellen 2 nedan presenterar en kostnads -nytta analys för GBP operation och symboliserar en kostnad per en genererad QALY. Tabell 2. Kostnads nytta analys Operationskostnader SEK Antal genererade QALY- s 5,33 Q Kostnad/QALY SEK Kommentar: Kostnaderna och antalet vunna QALY- s redovisas här utan diskontering till nuvärde. Efter att kostnaderna och antal vunna QALY- s har diskonterats d.v.s. de framtida kostnaderna relaterade till fetma operationen omräknades till nuvärde med tre procent diskonteringsränta minskade kostnaden per vunnen QALY till kr per person samt antal vunna QALY- s minskade till 3,38. I Tabellen 3 presenteras en kostnads -nytta analys för GBP operation efter omräkning av kostnader och QALY- s till nuvärde med tre procent diskonteringsränta. 15

21 Tabell 3) Kostnads nytta analys Operationskostnader SEK Antal genererade QALY- s 3,38 Q Kostnad/QALY SEK Kommentar: Kostnaderna och antalet vunna QALY -s omräknade till nuvärde med tre procent diskonteringsränta. 6.2 Skolbaserad intervention scenario. På grund av en skolbaserade interventionen som genomfördes på de 500 hypotetiska övervikta 14-åriga eleverna med BMI över 25kg/m 2 har 14 % (n=70) kunnat nå en normal vikt efter fyra år (BMI<=25kg/m 2 ). Dessa individer utgör interventionens effekt och effekten är utryckt som en procentuell BMI nedgång bland interventionsgruppen. De totala kostnaderna för programmet efter fyra år uppskattades till kr och representerar en kostnad på ca kr per individ eller 245 kr per individ per år (totalt 500 individer/ fyra år). En sammanfattning av de totala kostnaderna för interventionen finns i Tabell 3 i Appendix. Som ett resultat av den preventiva interventionen har estimerade 49,8 QALY- s sparats till en kostnad av kr per individ. Antalet QALY- s (49,8) är redan omräknat till nuvärde d.v.s. diskonterat eftersom effekterna som interventionen har genererat vid 14 års ålder kommer individerna till nytta längre fram i tiden i vuxen ålder. Efter omräkning av kostnaderna till nuvärde per sparad QALY minskade de till kr. Tabeller 4 och 5 nedan representerar en kostnads nytta analys (kostnad per en sparad QALY) för den preventiva interventionen. Kostnaderna i Tabell 4 redovisas utan diskontering. Tabellen 5 redovisar diskonterade kostnaderna och antalet sparade QALY- s med tre procent ränta. Tabell 4. Kostnads nytta analys för preventiva interventionen Interventionskostnader SEK Antal sparade QALY- s 49,8 Q Kostnad/QALY SEK Kommentar: Kostnaderna redovisas här utan diskontering. Antalet sparade QALY- s är redan diskonterade med tre procent ränta. 16

22 Tabell 5. Kostnads nytta analys för preventiva interventionen Interventionskostnader SEK Antal sparade QALY- s 49,8 Q Kostnad/QALY SEK Kommentar: Kostnaderna och QALY- s diskonterade med tre procent ränta. Figur 2 och Figur 3 nedan visar kostnads- effektivitets analys med hjälp av beslutsträdet. Figur 2. Kostnads effektivitetsanalys för preventiva interventionen Kostnader redovisas utan diskontering. Brytpunkten på BMI<40 grenen indikerar att alternativet inte är kostnadseffektivt. 17