Långtidsbiverkningar av ART. Anders Blaxhult, Venhälsan Södersjukhuset, Stockholm

Transkript

1 Långtidsbiverkningar av ART Anders Blaxhult, Venhälsan Södersjukhuset, Stockholm

2 Innehåll Presentation av Venhälsan Gamla långtidsbiverkningar Sjuklighet och dödlighet hos HIV patienter Erfarenheter från Venhälsan, 50+ studien Vad behöver göras idag? Långtidsbiverkningar idag, Byte av ART?

3 Venhälsan Start 1982, av och för MSM Idag 1400 HIV pat (80% MSM) STI mottagning för MSM med 6000 besökare/år

4 HIV mottagningen på Venhälsan 99% (1350/1368) står på behandling Av behandlade har 97% HIV-RNA <20 cop/ml 97% av kända HIV <20 cop/ml

5 Gamla långtidsbiverkningar Polyneuropathi - stavudin, didanosin (zidovudine) Förlust av underhudsfett - stavudin, didanosin (zidovudine) Ansamling av centralt fett - tidiga proteashämmare Magsmärtor, diarré, illamående, yrsel, utslag, anemi..

6 Deaths per 100 patient-years Number of cases HIV-positive patients are living longer Effect of ART on mortality over time 1 Percentage of patients on ART a P=0.008 for trend Deaths per 100 PY Year ART, antiretroviral therapy; PY, person years a Patients on ART, % In the United States, a 20-year-old HIV-positive patient can now expect to live into his/her early 70s Decrease in AIDS death rates ( ) France Germany Italy Spain UK Year 1. Palella FJ et al. JAIDS 2006;43:27 34; 2. Adapted from World Health Organization HIV/AIDS Surveillance Report; 3. Samji H et al. PLoS One 2013;8(12):e81355 HIV/ND/15-12/MM/2004

7 Antal HIV bärare som avlidit per år i Stockholms län

8 HIV infection and ART can have long-term effects on numerous aspects of health Neurological impairments 1 Cancer 2 CVD 3 Bone disease 4 Liver disease 5 Kidney disease 6 CVD, cardiovascular disease 1. McArthur JC et al. Ann Neurol 2010;67: ; 2. Nguyen ML et al. 18 th IAC. Vienna, Austria Abstract WEAB0105; 3. Freiberg MS et al. JAMA Intern Med 2013;173: ; 4. Brown TT et al. AIDS 2006;20: ; 5. Towner WJ et al. JAIDS 2012;60: ; 6. Lucas GM et al. Clin Infect Dis 2014;59:e96 e138 HIV/ND/15-12/MM/2004

9 Co-morbiditet accelererat åldrande, men jämfört med vilken kontrollgrupp? Ökad cancerrisk Cardiovaskulära sjukdomar (Överrisk 1,5-2 ggr) Diabetes (Överrisk 4-5 ggr) Leversjukdom. Fett el kron infektion cirrhos HCC ART, hyperlipidemi, co-inf ektion Hepatit B el C Njurpåverkan. Långsam, gradvis minskning av GFR Osteoporos. Multifaktoriellt: rökning, ålder >40 år, hypogonadism, HCV, CD4<200, HIV-duration (hip), låg BMI (hip), ART (TFV + PI) Frakturer dubbelt så vanligt i alla åldrar

10 Orsaker Högre förekomst av riskfaktorer (rökning) HIV i sig - Immun dysfunktion - Kronisk låggradig immunaktivering/inflammation även vid väl fungerande ART Åldrande patienter Toxicitet av ART

11 Venhälsecohorten Hur har mortalitet och co-morbiditet sett ut? 346 män följda sen 1998/99: Vid studiestarten 1998/99: medianålder 40 år 8 år med HIV 61% rökare 17% med AIDS

12 Effektiv beh 16 år Venhälscohorten Fortsatt överdödlighet pga co-morbiditet Döda efter 16 år: 16% Diabetesutveckling: 10% Insulinresistens: 30% Allvarlig hjärt/kärl händelse: 12% Malignitet: 20% Lymfom 2% (8/346) Analcancer 3% (12/346) Prostatacancer 4% (13/346)

13 Rökning Mortalitet 2015 efter 16 års uppföljning: 16% (Venhälscohorten) Rökare: 41/210 (20%) Icke rökare: 16/136 (12%) Metabola syndromet (enl def IDF 05) Metabolt syndrom: 14/43 (33%) Icke metabolt syndrom: 43/302 (14%)

14 Multivariat analys När alla signifikanta (p<0,1) faktorer (utom ålder) får konkurrera blir följande kvar: Rökning OR 2,6 Bukfetma OR 2,1 Fibrinogen (inflammation) OR 2,0 Systoliskt blodtryck OR 1,9

15 Mortalitet(%) vs rökning vs 12% all smokers non-smokers

16 Mortalitet(%) vs bukfetma vs 13% all central obesity Non central obesity

17 Konklusion Hög grad av samsjuklighet Trots effektiv ART 40% utvecklat typ II DM eller nedsatt insulinkänslighet (HOMA-index >3) Motaliteten påverkas av: rökning bukfetma kronisk inflammation hypertoni

18 Studie av co-morbiditet hos patienter 50+ på Venhälsan Göran Bratt, Anders Blaxhult

19 Age distribution HIV patients Venhälsan 2014 Female Male

20 Patient karakteristika Av 585 patienter födda 1964 el tidigare inkluderades 547 (94%) i studien Females n (%) 64 (12%) Males n (%) 483 (88%) Age (median; years) 56 HIV-positive (median; months) 210 (18 years) (range 6-374) Time before ART (median; months) 52 (4 years) (range 0-372) Nadir CD4 x10 6 /L (median) 183 (range 0-824) Nadir CD4 <200 x10 6 /L, n (%) 294 (54%) Current CD4 x10 6 /L (median) 600 (range: ) Viral load <20 copies/ml, n (%) 497 (91%) Viral load >100 copies/ml, n (%) 8 (1%) Current smokers n (%) 175 (32%)

21 ART % on TFV; 35% on ABC PI n=186 Integras inhibitor n=126 NNRTI n=336

22 Diabetes/Insulinresistens % (n) Diabetes före HIV-diagnos 1% (8) Diabetes efter HIV-diagnosis 10% (57) Nedsatt insulin känslighet 27% (146) Således har 38% sänkt glukostolerans

23 Co-morbiditet % (n) Hypertoni 44% (238) Hyperlipidemi 43% (237) Malignitet 19% (105) AIDS relaterad 9% (47) Non AIDS relaterad 11%(58) CVD (inkl stroke) 17% (95) Njursjukdom 15% (80) Njursten 8% (45) Aktuell Hepatit C 4% (23) Kronisk Hepatit B 3% (15)

24 Läkemedel för co-morbiditet % (n) Hypertonimedel 34% (184) Lipidsänkare 27% (147) Diabetesmedel 8% (46) Antikoagulantia 20% (111) Antidepressiva 13% (70)

25 Framingham score Median 10 års kalkylerad CVD risk: 15.6% 10 års risk >10%: 70% 10 års risk >20%: 37,5%

26 Heart age Median Heart age = 64 år 7 år högre än faktiska åldern

27 Konklusion (1) I denna grupp av välbehandlade patienter >50 år föreligger: hög prevalens av CVD riskfaktorer Rökning dubbelt så vanligt som i normalbefolkningen HT, DM-2/insulin resistens och hyperlipidemi vanligt, liksom CVD och maligna sjukdomar

28 Konklusion (2) Stimulera till hälsosam livsstil Arbeta för rökstopp Behandla HT och DM/insulin resistens och hyperlipidemi Följ njurfunktion Låg tröskel för malignitetsutredning Multidisiplinärt synsätt Ej samband ART/comorbiditet Modifiera ART

29 Biverkningar Patientens obehag Hälsorisker AKUTA Illamående Huvudvärk Psykiska obehag Diareer Utslag och klåda Allergier Hjärtinfarkt Leverpåverkan Njursten Njurpåverkan KRONISKA Diabetes Hjärtkärl sjuklighet Njurpåverkan Skelettpåverkan Leverpåverkan Cancer

30 Morbiditet/Biverkningar Obehandlad HIV Rökning Otillräcklig motion Biverkan ART

31 ART långtidsbiverkan: Metabola Syndromet Diabetes/Hjärtkärl sjuklighet Proteashämmare Bostrare Efavirenz

32 ART långtidsbiverkan: Skelettpåverkan Tenofovir (TDF) Proteashämmare

33 ART långtidsbiverkan: Njurpåverkan Tenofovir (TDF) Proteashämmare?

34 ART långtidsbiverkan: Leverpåverkan Ingen specifik ART Alkohol Hepatit B och C

35 ART långtidsbiverkan: Cancer Fördubblad risk mot allmän befolkning Inget specifikt ART Hög vaksamhet

36 Ny tvärsnittsundersökning 2016 Upprepar studien från 2013 Hur har risksituationen påverkats av Rökavänjning Kost och motionsråd Ökat fokus på komorbiditet och behandling Byte av ART

37 Uppföljning ,8 års median uppföljning Mortalitet var 0,012/patientår (24/547) Dubbelt så hög som åldersmatchad svensk befolkning Dödsorsaker: - 50 % cancer (lungor, bröst, larynx, anal, pancreas, urinvägar, prostata, leukemi) - 25 % CVD - 25 % övrigt

38 Uppföljning 2016 (prel) Färre rökare? Lägre blodfetter?

39 Att diskutera med patienterna Rökning (varje besök hos den som inte slutat ännu) Motion Kost Alkohol Droger ART (PI?, bostrare?, efavirenz?, TDF?)

40 Tack!

41 Typ av malignitet (n) Hud (skivepitelcancer/basaliom) 31 Kaposis sarcom 29 Lymfom 18 HPV-relaterad (anal, cervix, tonsill) 16 (3%) Prostata 12 (2%) ÖVRIGT: Malignt melanom (4); urinvägar (3); larynx (2); colon (2); testis (2); mammae (1); lung (1); MDS (1)

42 Kontroller förutom HIV-RNA Blodtryck och behandling? Kontroll blodfetter? Totalkolesterol, triglycerider, LDL, HDL, apo B/A1 kvot? Fasteglukos? HbA1c? Insulinresistens? Njurfunktion GFR-krea? GFR-Cystatin C? D-vitamin? Bentäthetsmätning? Syfilisserologi? Annan STI?

43 Definitions of co-morbidity history Diabetes was defined by repeated fasting glucose values >7.0 mmol/l Hyperlipidemia was defined as repeated total cholesterol >5.0 mmol/l or LDL >3.0 mmol/l or ongoing lipid lowering therapy Hypertension was defined by repeated BP >140/90 mmhg or ongoing hypertension treatment Cardiovascular disease (CVD) was defined by the occurrence of any of the following condition: coronary infarction, verified angina pectoris, cardiac failure, stroke, TIA, intermittent claudicatio of the legs or other manifestations of severe atherosclerosis Renal disease was defined by the occurrence of any of the following: a history of nephritis, repeated s-kreatinin >100 μmol/l, repeated egfr <60 ml/min or repeated significant proteinuria

44 Sju frågor som ger en bra bild av CHD risk 1. Är Du icke Rökare? 2. Dricker Du 1 enh/mån - 3 enh/dag? 3. Tränar Du så att Du blir svettig minst 1 gång/v? 4. Äter Du processat kött (korv, bacon, sylta) som huvudrätt mer sällan än en gång/vecka? 5. Äter Du fisk varje vecka? 6. Äter Du grönsaker varje dag? 7. Äter Du frukt varje dag? 4-5 Ja halverad risk för CHD och död