Skriftligt prov för termin 3, vt2012 Läkarprogrammet 7 juni 2012 kl

Transkript

1 8LAG20 SLP3 Aid nr Skriftligt prov för termin 3, vt2012 Läkarprogrammet 7 juni 2012 kl Examinator Anders Ljungman, tfn Utbildningsadministratör Lotta Berglund, tfn Det här är en instruktion som du får ha framme under hela provet. Skriv din kodhögst upp till höger på samtliga provsidor. Provet ska ligga till vänster om dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När du får tillstånd att börja skriva river du av det översta bladet och vänder det rätt. Läs informationen överst på bladet noggrant! Besvara frågorna på bladet. Behöver du mer plats, skriv på baksidan av bladet (OBS! Notera då tydligt på första sidan att fortsättning följer på baksidan). Behöver du extra papper att skriva på, säg till tentamensvakten. Du får inte lämna in svar på de gula kladdpappren. Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. När du är nöjd med ditt svar, lägg det upp och ner i kuvertet till höger om dig. Först nu får du riva av nästa ark i provet till vänster om dig och vända det rätt, skriva din kod, svara på frågorna och lägg upp och ner i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Ofullständiga uppgifter i ett svar medför att maximal poäng inte ges. Motstridiga uppgifter i ett svar kan medföra att noll poäng ges. Du får gula kladdpapper som får ligga framme hela tiden. De fem sista frågesidorna i provet är blå. Sista (tomma) sidan är röd. Tentamen består av 100 poäng. För att underlätta Er tidsplanering följer nedan en översikt över hur poängen är fördelade på fallen. Samtliga bilagor får ligga framme under hela provtiden. Hjälpmedel: Utdelad EKG-linjal! Fall 1 Fall 2 Fall 3 Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng Q1 3p Q1 4p Q1 3p Q2 2p Q2 4p Q2 2p Q3 2p Q3 4p Q3 2p Q4 2p Q4 3p Q4 1p Q5 2p Q5 5p Q5 2p Q6 2p Q6 4p Q6 2p Q7 2p Q7 4p Q7 2p Q8 2p Q8 3p Q8 4p Q9 2p Q9 2p Q10 2p Q10 1p Q11 2p Q11 3p Q12 2p Q12 3p Q13 1p Q13 3p Q14 3p Q15 2p Q16 2p Q17 3p Q18 3p Totalt: 39p 31p 30p Lycka till!

2 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 1 av 39 FALL 1 (39p) Pernilla Sjögren är 32 år gammal och jobbar som busschaufför för lokaltrafiken i Mjölby. Hon är organiserad helnykterist men röker 3-5 cigaretter dagligen. Hon är gift och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon inte mått bra, har plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. När hon dagen innan besökte företagssköterska togs en sänka och den visade på en klart förhöjd nivå, 102 mm (ref värde <10). Hon söker nu på vårdcentralen där du jobbar som AT-läkare. Q1) Hur går laborationen sänka till och vad är mekanismen för uppkomsten av hög sänka? (3p) Svarsförslag: Venöst blod tas i ett citratrör och förs över till ett tunt rör eller slang som sedan adapteras lodrätt längs en millimterskala. Därigenom tillåts erytrocyterna sedimentera. Normalt sker detta långsamt, men vid vissa sjukliga förhållanden så aggregerar de röda blodkropparna och aggregerade blodkroppar tenderar att sjunka snabbare. Kvar i toppen på slangen/röret blir då plasma. Höjden på plasma pelaren som blodkropparna sjunkit undan från läses av efter en timme och svaret anges i millimeter. Mål: 4. Utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd

3 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 2 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal och jobbar som busschaufför för lokaltrafiken i Mjölby. Hon är organiserad helnykterist men röker 3-5 cigaretter dagligen. Hon är gift och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon inte mått bra, har plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. När hon dagen innan besökte företagssköterska togs en sänka och den visade på en klart förhöjd nivå, 102 mm (ref värde <10). Hon söker nu på vårdcentralen där du jobbar som AT-läkare. Venöst blod tas i ett citratrör och förs över till ett tunt rör eller slang som sedan adapteras lodrätt längs en millimterskala. Därigenom tillåts erytrocyterna sedimentera. Normalt sker detta långsamt, men vid vissa sjukliga förhållanden så aggregerar de röda blodkropparna och aggregerade blodkroppar tenderar att sjunka snabbare. Kvar i toppen på slangen/röret blir då plasma. Höjden på plasma pelaren som blodkropparna sjunkit undan från läses av efter en timme och svaret anges i millimeter. Q2) Ge exempel på några olika typer av sjukdomstillstånd som ger upphov till hög sänka, och ange hur dessa tillstånd bidrar till att sänkan stiger. (2p) Svarsförslag: Sänkningsreaktionen i blod (B-SR) stiger vid olika former kronisk inflammation på grund av en ökning av s.k. akuta fasreaktanter, bland dessa anses fibrinogen vara den viktigaste, exempel på sjukdomar med kronisk inflammation och hög SR är tuberkolos, reumatoid artrit och lungkancer. Höga halter i plasma av immunglobuliner ger också hög SR, bakom detta kan ligga inflammatoriska systemsjukdomar (t ex SLE) och blodsjukdomar (t ex myelom). Förändrat proteinmönster i plasma vid t ex nefros och minskat antal erytrocyter vid anemi kan också förhöja sänkan. Mål: 4. Utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd samt 36. Mekanismerna vid olika former av kronisk inflammation och deras morfologiska manifestationer.

4 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 3 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal och jobbar som busschaufför för lokaltrafiken i Mjölby. Hon är organiserad helnykterist men röker 3-5 cigaretter dagligen. Hon är gift och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon inte mått bra, har plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. När hon dagen innan besökte företagssköterska togs en sänka och den visade på en klart förhöjd nivå, 102 mm (ref värde <10). Hon söker nu på vårdcentralen där du jobbar som AT-läkare. Sänkningsreaktionen i blod (B-SR) stiger vid olika former kronisk inflammation på grund av en ökning av s.k. akuta fasreaktanter, bland dessa anses fibrinogen vara den viktigaste, exempel på sjukdomar med kronisk inflammation och hög SR är tuberkolos, reumatoid artrit och lungkancer. Höga halter i plasma av immunglobuliner ger också hög SR, bakom detta kan ligga inflammatoriska systemsjukdomar (t ex SLE) och blodsjukdomar (t ex myelom). Förändrat proteinmönster i plasma vid t ex nefros och minskat antal erytrocyter vid anemi kan också förhöja sänkan. Vid din undersökning framkommer inget anmärkningsvärt. Allmäntillståndet är opåverkat, hjärta och lungor askulteras utan anmärkning. Du diskuterar med din handledare och hon föreslår att du ska ta några vanliga prover. Q3) Föreslå några okomplicerade och billiga prover som kan vara relevanta i detta sammanhang. (2p) Svarsförslag: Du beställer CRP, Hb, vita och trombocyter, Kreatinin, ALP, ASAT och urinstickor. Mål: 5. Föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar.

5 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 4 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal och jobbar som busschaufför för lokaltrafiken i Mjölby. Hon är organiserad helnykterist men röker 3-5 cigaretter dagligen. Hon är gift och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon inte mått bra, har plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. När hon dagen innan besökte företagssköterska togs en sänka och den visade på en klart förhöjd nivå, 102 mm (ref värde <10). Hon söker nu på vårdcentralen där du jobbar som AT-läkare. Vid din undersökning framkommer inget anmärkningsvärt. Allmäntillståndet är opåverkat, hjärta och lungor askulteras utan anmärkning. Du diskuterar med din handledare och hon föreslår att du ska ta några vanliga prover. Du beställer CRP, Hb, vita och trombocyter, Kreatinin, ALP, ASAT och urinstickor. Du begär akutsvar och eftersom Pernilla kom på morgonen får du svar redan samma eftermiddag: CRP 44 mg/l (ref < 5), Hb 119 g/l (ref ), LPK (=vita) 8,8 x10 9 /l (ref 4-10) och trombocyter 454 (ref ), Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), ALP 1,4 (ref <1,5), ASAT 0,30 (ref < 0,8) och urinstickor blanka för Hb, leukocyter, glukos respektive ketonkroppar. Q4) Pernilla har således ett förhöjt kreatinin, normal glomerulär filtration är ml/min/1,73m 2. Vad uppskattar du hennes GFR till och anser du att hon uppfyller Pernilla kriterierna för kronisk njursjukdom enligt de internationella kriterierna för chronic kidney disease (CKD)? (2p) Svarsförslag: För CKD diagnos krävs att en njursakada förelegat under minst 3 månader, och än så länge är tidsförloppet för njurfunktionsnedsättningen oklart. Tillståndet skulle kunna vara reversibelt, därför kan CKD diagnos ej sättas nu. Om nedsättning skulle visa sig vara kronisk så motsvarar 134 i p-kreatinin för en genomsnittlig 32 årig kvinna ett GFR på 40 ml/min/1,73m 2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Mål: 3. Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd

6 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 5 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal och jobbar som busschaufför för lokaltrafiken i Mjölby. Hon är organiserad helnykterist men röker 3-5 cigaretter dagligen. Hon är gift och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon inte mått bra, har plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. När hon dagen innan besökte företagssköterska togs en sänka och den visade på en klart förhöjd nivå, 102 mm (ref värde <10). Hon söker nu på vårdcentralen där du jobbar som AT-läkare. Vid din undersökning framkommer inget anmärkningsvärt. Allmäntillståndet är opåverkat, hjärta och lungor askulteras utan anmärkning. Du diskuterar med din handledare och hon föreslår att du ska ta några vanliga prover. Du begär akutsvar och eftersom Pernilla kom på morgonen får du svar redan samma eftermiddag: CRP 44 mg/l (ref < 5), Hb 119 g/l (ref ), LPK (=vita) 8,8 x10 9 /l (ref 4-10) och trombocyter 454 (ref ), Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), ALP 1,4 (ref <1,5), ASAT 0,30 (ref < 0,8) och urinstickor blanka för Hb, leukocyter, glukos respektive ketonkroppar. För CKD diagnos krävs att en njursakada förelegat under minst 3 månader, och än så länge är tidsförloppet för njurfunktionsnedsättningen oklart. Tillståndet skulle kunna vara reversibelt, därför kan CKD diagnos ej sättas nu. Om nedsättning skulle visa sig vara kronisk så motsvarar 134 i p- kreatinin för en genomsnittlig 32 årig kvinna ett GFR på 40 ml/min/1,73m 2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Q5) Vad föreslår du som nästa steg för utredning av hennes förhöjda p-kreatinin? (2p) Svarsförslag: Du tittar på ett urinsediment som är blankt och beställer ett ultraljud av njurarna, samt kompletterar provtagningen med p-kalcium, p-urat och en proteinprofil (el fores) i plasma + urin samt ett ultraljud av njurar-urinvägar. Mål: 5. Föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar

7 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 6 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal och jobbar som busschaufför för lokaltrafiken i Mjölby. Hon är organiserad helnykterist men röker 3-5 cigaretter dagligen. Hon är gift och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon inte mått bra, har plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. När hon dagen innan besökte företagssköterska togs en sänka och den visade på en klart förhöjd nivå, 102 mm (ref värde <10). Hon söker nu på vårdcentralen där du jobbar som AT-läkare. Vid din undersökning framkommer inget anmärkningsvärt. Allmäntillståndet är opåverkat, hjärta och lungor askulteras utan anmärkning. Du diskuterar med din handledare och hon föreslår att du ska ta några vanliga prover. Du begär akutsvar och eftersom Pernilla kom på morgonen får du svar redan samma eftermiddag: CRP 44 mg/l (ref < 5), Hb 119 g/l (ref ), LPK (=vita) 8,8 x10 9 /l (ref 4-10) och trombocyter 454 (ref ), Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), ALP 1,4 (ref <1,5), ASAT 0,30 (ref < 0,8) och urinstickor blanka för Hb, leukocyter, glukos respektive ketonkroppar. För CKD diagnos krävs att en njursakada förelegat under minst 3 månader, och än så länge är tidsförloppet för njurfunktionsnedsättningen oklart. Tillståndet skulle kunna vara reversibelt, därför kan CKD diagnos ej sättas nu. Om nedsättning skulle visa sig vara kronisk så motsvarar 134 i p-kreatinin för en genomsnittlig 32 årig kvinna ett GFR på 40 ml/min/1,73m2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du tittar på ett urinsediment som är blankt och beställer ett ultraljud av njurarna, samt kompletterar provtagningen med p-kalcium, p-urat och en proteinprofil (el fores) i plasma + urin samt ett ultraljud av njurar-urinvägar. Du får ultraljudsvaret redan senare samma vecka i utlåtandet står det: Vänster njure mäter 8,5 cm och har dubbla njurbäcken. Den del av njuren som dräneras av det övre bäckenet är hypoplastiskt med kraftigt reducerat parenkym. Höger njure är kompensatoriskt förstorad och mäter 12,5 cm. Centralt i höger njure finns en 8 cm stor parenkymförändring utgående från barken med ökad ekogenicitet. Därtill ses ytterligare två mindre parenkymförändringar mätande 2 respektive 1 cm mer caudalt i höger njure. Q6) Hur tolkar du förändringarna i vänster respektive höger njure och vad är det rimligen som ger de symtom hon söker för? (2p) Svarsförslag: Förändringen i vänster njure är förenlig med en anläggningsrubbning (missbildning), medan förändringen i höger njure inger misstanke om malignitet. Det är rimligen maligniteten som är symtomgivande. Mål: 15. Tumörer i njure och urinblåsa Systemiska effekter av maligna samt endokrint aktiva tumörer + 1 analysera och värdera betydelsen av normal struktur och funktion på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemnivå för upprätthållande av hälsa

8 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 7 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal, organiserad helnykterist men röker 3-5 cigaretter dagligen. Hon är gift och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon inte mått bra, har plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). Vid din undersökning framkommer inget anmärkningsvärt. Allmäntillståndet är opåverkat, hjärta och lungor askulteras utan anmärkning. CRP 44 mg/l (ref < 5), Hb 119 g/l (ref ), LPK (=vita) 8,8 x10 9 /l (ref 4-10) och trombocyter 454 (ref ), ALP 1,4 (ref <1,5), ASAT 0,30 (ref < 0,8) och urinstickor blanka för Hb, leukocyter, glukos respektive ketonkroppar. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ). Om nedsättning skulle visa sig vara kronisk så motsvarar 134 i p-kreatinin för en genomsnittlig 32 årig kvinna ett GFR på 40 ml/min/1,73m2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du tittar på ett urinsediment som är blankt och beställer ett ultraljud av njurarna, samt kompletterar provtagningen med p-kalcium, p-urat och en proteinprofil (el fores) i plasma + urin samt ett ultraljud av njurar-urinvägar. Du får ultraljudsvaret redan senare samma vecka i utlåtandet står det: Vänster njure mäter 8,5 cm och har dubbla njurbäcken. Den del av njuren som dräneras av det övre bäckenet är hypoplastiskt med kraftigt reducerat parenkym. Höger njure är kompensatoriskt förstorad och mäter 12,5 cm. Centralt i höger njure finns en 8 cm stor parenkymförändring utgående från barken med ökad ekogenicitet. Därtill ses ytterligare två mindre parenkymförändringar mätande 2 respektive 1 cm mer caudalt i höger njure. Förändringen i vänster njure är förenlig med en anläggningsrubbning (missbildning), medan förändringen i höger njure inger misstanke om malignitet. Det är rimligen maligniteten som är symtomgivande. Q7) Vad finns det för olika former av solida tumörer i njurar? (2p) Svarsförslag: Klarcells karcinom, chromfoba tumörer och papillära tumörer är de vanligaste maligna tumörerna. Det finns även mer ovanliga tumörer såsom onkocytom och angiomyolipom. Hos barn förekommer Wilms tumör. Även godartade adenom som oftast är små förekommer. Mål: 15. Tumörer i njure och urinblåsa

9 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 8 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal, organiserad helnykterist men röker 3-5 cigaretter dagligen. Hon är gift och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon inte mått bra, har plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). Vid din undersökning framkommer att allmäntillståndet är opåverkat. Hjärta och lungor askulteras utan anmärkning. CRP 44 mg/l (ref < 5), Hb 119 g/l (ref ), LPK (=vita) 8,8 x10 9 /l (ref 4-10) och trombocyter 454 (ref ), ALP 1,4 (ref <1,5), ASAT 0,30 (ref < 0,8) och urinstickor blanka. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket för en genomsnittlig 32 årig kvinna motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du tittar på ett urinsediment som är blankt och beställer ett ultraljud av njurarna, samt kompletterar provtagningen med p-kalcium, p-urat och en proteinprofil (el fores) i plasma + urin samt ett ultraljud av njurar-urinvägar. I ultraljudsvaret står det: Vänster njure mäter 8,5 cm och har dubbla njurbäcken. Den del av njuren som dräneras av det övre bäckenet är hypoplastiskt med kraftigt reducerat parenkym. Höger njure är kompensatoriskt förstorad och mäter 12,5 cm. Centralt i höger njure finns en 8 cm stor parenkymförändring utgående från barken med ökad ekogenicitet. Därtill ses ytterligare två mindre parenkymförändringar mätande 2 respektive 1 cm mer caudalt i höger njure. Förändringen i vänster njure är förenlig med en anläggningsrubbning (missbildning), medan förändringarna i höger njure inger misstanke om malignitet. Det är rimligen maligniteten som är symtomgivande. Klarcells karcinom, chromfoba tumörer och papillära tumörer är de vanligaste maligna tumörerna. Det finns även mer ovanliga tumörer såsom onkocytom och angiomyolipom. Hos barn förekommer Wilms tumör. Även godartade adenom som oftast är små förekommer. Du funderar nu om hon har några riskfaktorer för att utveckla njurcancer. Q8) Vad finns det för sådana riskfaktorer? (2p) Svarsförslag: Rökning ökar risken för njurcancer och ärftliga faktorer spelar viss roll. Yrkesmässig exposition för kadmium och lösningsmedel tycks också öka risken att insjukna. Mål: 15. Tumörer i njure och urinblåsa Etiologiska agens till cell- och vävnadsskada samt genom vilka mekanismer dessa agens framkallar skada

10 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 9 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal, organiserad helnykterist men röker 3-5 cigaretter dagligen. Hon är gift och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon inte mått bra, har plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). Vid din undersökning framkommer att allmäntillståndet är opåverkat. Hjärta och lungor askulteras utan anmärkning. CRP 44 mg/l (ref < 5), Hb 119 g/l (ref ), LPK (=vita) 8,8 x10 9 /l (ref 4-10) och trombocyter 454 (ref ), ALP 1,4 (ref <1,5), ASAT 0,30 (ref < 0,8) och urinstickor blanka. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket för en genomsnittlig 32 årig kvinna motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du beställer ett ultraljud av njurarna och av svaret framkommer att vänster njure är liten och delvis missbildad, medan i höger njure finns multipla tumörsuspekta förändringar, den största mätande 8 cm. Du funderar nu om hon har några riskfaktorer för att utveckla njurcancer. Rökning ökar risken för njurcancer och ärftliga faktorer spelar viss roll. Yrkesmässig exposition för kadmium och lösningsmedel tycks också öka risken att insjukna. Speciellt hos unga bör man tänka på hereditära cancerformer varför du i samband med att du ska meddela ultraljudsfyndet tar en noggrann anamnes om herediteten. Det framkommer att hennes mor dog av hjärnblödning vid 40 års ålder, föregått av mycket svårbehandlat blodtryck. Hon har två friska mostrar, men hennes morbror fick njurcancer för två år sedan och är i 60-årsåldern. Hennes far lever och är 66 år gammal, han var adopterad och hon vet därför inget om hans släkt. Hennes mormor dog ung och blev blind tidigt, redan när patientens mor var i 10-årsåldern. Hennes morfar däremot blev gammal, närmare 90, men hon minns inte vad han dog av. Hon har en frisk bror 28 år gammal. Barnen har också varit friska men sista tiden har hennes 10-årige son klagat över synen på vänster öga och väntar på en tid hos ögonläkare. Du misstänker ett ovanligt syndrom i släkten med tumörer, synförändringar och ökad risk för hjärnblödning. Q9) Rita en pedigree baserat på uppgifterna ovan och ange misstänkt ärftlighetsgång. (Anta att alla sjukdomar ovan har en gemensam genetisk förklaring). (3p) Svarsförslag: Ärftlighetsgången ter sig som autosomalt dominant eftersom båda könen drabbas och sjuka finns i varje generation. Mål: Termin Begreppen ärftlighet och genetisk kod Sambandet mellan gen och protein

11 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 10 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal röker 3-5 cigaretter dagligen, och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). CRP 44 mg/l (ref < 5) och urinstickor blanka. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket för en genomsnittlig 32 årig kvinna motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du beställer ett ultraljud av njurarna och av svaret framkommer att vänster njure är liten och delvis missbildad, medan i höger njure finns multipla tumörsuspekta förändringar, den största mätande 8 cm. Speciellt hos unga bör man tänka på hereditära cancerformer varför du i samband med att du ska meddela ultraljudsfyndet tar en noggrann anamnes om herediteten. Det framkommer att hennes mor dog av hjärnblödning vid 40 års ålder, föregått av mycket svårbehandlat blodtryck. Hon har två friska mostrar, men hennes morbror fick njurcancer för två år sedan och är i 60-årsåldern. Hennes far lever och är 66 år gammal, han var adopterad och hon vet därför inget om hans släkt. Hennes mormor dog ung och blev blind tidigt, redan när patientens mor var i 10-årsåldern. Hennes morfar däremot blev gammal, närmare 90, men hon minns inte vad han dog av. Hon har en frisk bror 28 år gammal. Barnen har också varit friska men sista tiden har hennes 10-årige son klagat över synen på vänster öga och väntar på en tid hos ögonläkare. Du misstänker ett ovanligt syndrom i släkten med tumörer, synförändringar och ökad risk för hjärnblödning. Ärftlighetsgången ter sig som autosomalt dominant eftersom båda könen drabbas och sjuka finns i varje generation. Patienten remitteras till urologen för behandling och till klinisk genetik för utredning. Genetisk testning visar på en mutation i VHL-genen, vilket är karaktäristiskt för den ovanliga genetiska sjukdomen von Hippel- Lindaus sjukdom. Genen fungerar som en klassisk tumörsuppressor. Q10) Vad karakteriserar funktionen hos en tumörsuppressorgen? (2p) Svarsförslag: En tumörsuppressorgen karakteriseras av att båda allelerna måste inaktiveras för att sjukdomen skall bryta ut (tumören skall bildas). Vid ärftlig cancer så ärvs en mutation (i detta fall i VHL genen) i den ena allelen och ytterligare en inaktiverande mutation som drabbar sedan den kvarvarande friska allelen senare under livet. Mål: 40. Störningar i normal tillväxtkontroll

12 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 11 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal röker 3-5 cigaretter dagligen, och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). CRP 44 mg/l (ref < 5) och urinstickor blanka. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket för en genomsnittlig 32 årig kvinna motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du beställer ett ultraljud av njurarna och av svaret framkommer att vänster njure är liten och delvis missbildad, medan i höger njure finns multipla tumörsuspekta förändringar, den största mätande 8 cm. Du misstänker ett ovanligt syndrom i släkten med tumörer, synförändringar och ökad risk för hjärnblödning. Patienten remitteras till urologen för behandling och till klinisk genetik för utredning. Genetisk testning visar på en mutation i VHL-genen, vilket är karaktäristiskt för den ovanliga genetiska sjukdomen von Hippel-Lindaus sjukdom. Genen fungerar som en klassisk tumörsuppressor. En tumörsuppressorgen karakteriseras av att båda allelerna måste inaktiveras för att sjukdomen skall bryta ut (tumören skall bildas). Vid ärftlig cancer så ärvs en mutation (i detta fall i VHL genen) i den ena allelen och ytterligare en inaktiverande mutation som drabbar sedan den kvarvarande friska allelen senare under livet. Det muterade proteinet vid denna sjukdom VHL-protein binder normalt till elongin B och C varvid ett VBC komplex bildas. VBC-komplexet i sin tur binder till olika målproteiner och faciliterar därigenom ubiquitinering av dessa. Q11) Vad menas ubiquitinering och vad har det för konsekvens? (2p) Svarsförslag: Ubiquitin är ett litet (ca 8,5 kd) intracellulärt protein. När detta binds till andra proteiner (dvs dessa ubiquitineras) så märks dessa för nedbrytning i cellens proteasomer. Mål: 28. Inre miljö och homeostas

13 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 12 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal röker 3-5 cigaretter dagligen, och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). CRP 44 mg/l (ref < 5) och urinstickor blanka. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket för en genomsnittlig 32 årig kvinna motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du beställer ett ultraljud av njurarna och av svaret framkommer att vänster njure är liten och delvis missbildad, medan i höger njure finns multipla tumörsuspekta förändringar, den största mätande 8 cm. Du misstänker ett ovanligt syndrom i släkten med tumörer, synförändringar och ökad risk för hjärnblödning. Patienten remitteras till urologen för behandling och till klinisk genetik för utredning. Genetisk testning visar på en mutation i VHL-genen, vilket är karaktäristiskt för den ovanliga genetiska sjukdomen von Hippel-Lindaus sjukdom. Genen fungerar som en klassisk tumörsuppressor. En tumörsuppressorgen karakteriseras av att båda allelerna måste inaktiveras för att sjukdomen skall bryta ut (tumören skall bildas). Vid ärftlig cancer så ärvs en mutation (i detta fall i VHL genen) i den ena allelen och ytterligare en inaktiverande mutation som drabbar sedan den kvarvarande friska allelen senare under livet. Det muterade proteinet vid denna sjukdom VHL-protein binder normalt till elongin B och C varvid ett VBC komplex bildas. VBC-komplexet i sin tur binder till olika målproteiner och faciliterar därigenom ubiquitinering av dessa. Ubiquitin är ett litet (ca 8,5 kd) intracellulärt protein. När detta binds till andra proteiner (dvs dessa ubiquitineras) så märks dessa för nedbrytning i cellens proteasomer. Viktiga målproteiner för är VBC-komplexet är HIF-subenheterna HIF1-α och HIF2- α (HIF = hypoxia inducible factor). Vid normal syrgastension har HIF1-α och HIF2- α mycket kort halveringstid, medan hypoxi leder till ökade halter. Avsaknad av VHL-proteinet leder till hög HIFaktivitet oberoende av syrgastensionen. HIF verkar som en transkriptionsfaktor. Q12) På vilket sätt kan ökad HIF-aktivitet underlätta tumörprogression? (2p) Svarsförslag: HIF stimulerar bl a kärlnybildning vid hypoxi och därmed en förbättrad syrsättning av celler (tumörceller som växer snabbt) som varit hypoxiska. Detta stimulerar tumörcellsöverlevnad. HIF påverkar också glukosmetabolism, apoptos och en rad andra viktiga cellulära funktioner. Mål: 29. Cell- och vävnadsadaptation i relation till externa stimuli

14 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 13 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal röker 3-5 cigaretter dagligen, och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). CRP 44 mg/l (ref < 5) och urinstickor blanka. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket för en genomsnittlig 32 årig kvinna motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du beställer ett ultraljud av njurarna och av svaret framkommer att vänster njure är liten och delvis missbildad, medan i höger njure finns multipla tumörsuspekta förändringar, den största mätande 8 cm. Du misstänker ett ovanligt syndrom i släkten med tumörer, synförändringar och ökad risk för hjärnblödning. Testning visar på den ovanliga genetiska sjukdomen von Hippel-Lindaus sjukdom. En tumörsuppressorgen karakteriseras av att båda allelerna måste inaktiveras för att sjukdomen skall bryta ut (tumören skall bildas). Det muterade proteinet vid denna sjukdom VHL-protein binder normalt till elongin B och C varvid ett VBC komplex bildas. VBC-komplexet i sin tur binder till olika målproteiner och faciliterar därigenom ubiquitinering av dessa. Ubiquitin är ett litet (ca 8,5 kb) intracellulärt protein. När detta binds till andra proteiner (dvs dessa ubiquitineras) så märks dessa för nedbrytning i cellens proteasomer. Viktiga målproteiner för är VBC-komplexet är HIF-subenheterna HIF1-α och HIF2- α (HIF = hypoxia inducible factor). Vid normal syrgastension har HIF1-α och HIF2- α mycket kort halveringstid, medan hypoxi leder till ökade halter. Avsaknad av VHL-proteinet leder till hög HIF-aktivitet oberoende även vid normoxi. HIF verkar som en transkriptionsfaktor. HIF stimulerar bl a kärlnybildning vid hypoxi och därmed en förbättrad syrsättning av celler (tumörceller som växer snabbt) som varit hypoxiska. Detta stimulerar tumörcellsöverlevnad. HIF påverkar också glukosmetabolism, apoptos och en rad andra viktiga cellulära funktioner. Inför operationen genomgår Pernilla en utredning för att kartlägga tumörens utberedning och för att se att hon inte har andra manifestationer av sjukdomen. Q13) Till vilka organ brukar en njurcancer metastasera (bortse från att VHL-tumörer kan ha ett avvikande metastaseringsmönster)? (1p) Svarsförslag: Lungor, lymfkörtlar, skelett, hjärna och lever. Mål: 15. Tumörer i njure och urinblåsa

15 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 14 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal röker 3-5 cigaretter dagligen, och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). CRP 44 mg/l (ref < 5) och urinstickor blanka. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket för en genomsnittlig 32 årig kvinna motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du beställer ett ultraljud av njurarna och av svaret framkommer att vänster njure är liten och delvis missbildad, medan i höger njure finns multipla tumörsuspekta förändringar, den största mätande 8 cm. Du misstänker ett ovanligt syndrom i släkten med tumörer, synförändringar och ökad risk för hjärnblödning. Testning visar på den ovanliga genetiska sjukdomen von Hippel-Lindaus sjukdom. En tumörsuppressorgen karakteriseras av att båda allelerna måste inaktiveras för att sjukdomen skall bryta ut (tumören skall bildas). Det muterade proteinet vid denna sjukdom VHL-protein binder normalt till elongin B och C varvid ett VBC komplex bildas. VBC-komplexet i sin tur binder till olika målproteiner och faciliterar därigenom ubiquitinering av dessa. Ubiquitin är ett litet (ca 8,5 kb) intracellulärt protein. När detta binds till andra proteiner (dvs dessa ubiquitineras) så märks dessa för nedbrytning i cellens proteasomer. Viktiga målproteiner för är VBC-komplexet är HIF-subenheterna HIF1-α och HIF2- α (HIF = hypoxia inducible factor). Vid normal syrgastension har HIF1-α och HIF2- α mycket kort halveringstid, medan hypoxi leder till ökade halter. Avsaknad av VHL-proteinet leder till hög HIF-aktivitet oberoende även vid normoxi. HIF stimulerar bl a nykärlsbildning vid hypoxi och därmed en förbättrad syrsättning av celler (tumörceller som växer snabbt) som varit hypoxiska. Detta stimulerar tumörcellsöverlevnad. HIF påverkar också glukosmetabolism, apoptos och en rad andra viktiga cellulära funktioner. Inför operationen genomgår Pernilla en utredning för att kartlägga tumörens utberedning och för att se att hon inte har andra manifestationer sjukdomen. Lungor, lymfkörtlar, skelett, hjärna och lever. Q14) Vilka egenskaper måste en tumörcell besitta för att kunna metastasera? (3p) Svarsförslag: Utöver förändringar (mutationer) i gener som driver på proliferation, inhiberar apoptos, stimulering av nykärlsbildning behövs också aktivering eller mutation av gener som är viktiga för att bryta barriärer (proteaser, kollagenase), för en ökad och okontrollerad aktivitet i tex tumörcellen, som då kan växa in i blodkärl, lymfkärl och transporteras med blod/lymf flödet till organ där kärlträdet är trångt, vilket gör att tumörcellerna fastnar och kan fortsätta sin proliferation på denna nya plats. Olika ytproteiner på tumörcellerna som felregleras kan också bidra till att cellerna fastnar i specifika organ. Den metastaserande cellen måste också kunna överleva i blodbanan och undgå attacker från komplementsystemet. Mål: 41. Uppkomst av metastaser

16 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 15 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal röker 3-5 cigaretter dagligen, och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). CRP 44 mg/l (ref < 5) och urinstickor blanka. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket för en genomsnittlig 32 årig kvinna motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du beställer ett ultraljud av njurarna och av svaret framkommer att vänster njure är liten och delvis missbildad, medan i höger njure finns multipla tumörsuspekta förändringar, den största mätande 8 cm. Du misstänker ett ovanligt syndrom i släkten med tumörer, synförändringar och ökad risk för hjärnblödning. Testning visar på den ovanliga genetiska sjukdomen von Hippel-Lindaus sjukdom. En tumörsuppressorgen karakteriseras av att båda allelerna måste inaktiveras för att sjukdomen skall bryta ut (tumören skall bildas). Det muterade proteinet vid denna sjukdom VHL-protein binder normalt till elongin B och C varvid ett VBC komplex bildas. VBC-komplexet i sin tur binder till olika målproteiner och faciliterar därigenom ubiquitinering av dessa. Viktiga målproteiner för är VBCkomplexet är HIF-subenheterna HIF1-α och HIF2- α (HIF = hypoxia inducible factor). Avsaknad av VHL-proteinet leder till hög HIF-aktivitet oberoende även vid normoxi. HIF stimulerar bl a nykärlsbildning vid hypoxi och därmed en förbättrad syrsättning av celler (tumörceller som växer snabbt) som varit hypoxiska. Detta stimulerar tumörcellsöverlevnad. Inför operationen genomgår Pernilla en utredning för att kartlägga tumörens utberedning och för att se att hon inte har andra manifestationer sjukdomen. Njurcancer metastaserar företrädesvis till Skelett, hjärna och lungor. Utöver förändringar (mutationer) i gener som driver på proliferation, inhiberar apoptos, stimulering av nykärlsbildning behövs också aktivering eller mutation av gener som är viktiga för att bryta barriärer (proteaser, kollagenase), för en ökad och okontrollerad aktivitet i t ex tumörcellen, som då kan växa in i blodkärl, lymfkärl och transporteras med blod/lymf flödet till organ där kärlträdet är trångt, vilket gör att tumörcellerna fastnar och kan fortsätta sin proliferation på denna nya plats. Olika ytproteiner på tumörcellerna som felregleras kan också bidra till att cellerna fastnar i specifika organ. Den metastaserande cellen måste också kunna överleva i blodbanan och undgå attacker från komplementsystemet. Till VHL-sjukdomen hör en ökad risk för en tumörtyp som kallas feokromocytom. Q15) Var sitter sådana tumörer och vad brukar de ge för symtom? (2p) Svarsförslag: De sitter i binjuren (märgen) eller längs den sympatiska gränssträngen. De ger hormonella effekter eftersom de hormoner (adrenalin, noradrenalin) som produceras där överuttrycks och ger bl a högt blodtryckt (sekundär hypertoni), huvudvärk, svettningar, palpitationer. Troligen var detta orsaken till Pernillas mammas död. Mål: 43. Systemiska effekter av maligna samt endokrint aktiva tumörer Mekanismer vid primär och sekundär hypertoni, lipidrubbningar, koronarinsufficiens, hjärtinfarkt, perimyokardit

17 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 16 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal röker 3-5 cigaretter dagligen, och har två barn, 10 och 2 år gamla. Sista 6-8 veckorna har hon plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). CRP 44 mg/l (ref < 5) och urinstickor blanka. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket för en genomsnittlig 32 årig kvinna motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m 2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du beställer ett ultraljud av njurarna och av svaret framkommer att vänster njure är liten och delvis missbildad, medan i höger njure finns multipla tumörsuspekta förändringar, den största mätande 8 cm. Du misstänker ett ovanligt syndrom i släkten med tumörer, synförändringar och ökad risk för hjärnblödning. Testning visar på den ovanliga genetiska sjukdomen von Hippel-Lindaus sjukdom. En tumörsuppressorgen karakteriseras av att båda allelerna måste inaktiveras för att sjukdomen skall bryta ut (tumören skall bildas). Det muterade proteinet vid denna sjukdom VHL-protein binder normalt till elongin B och C varvid ett VBC komplex bildas. VBC-komplexet i sin tur binder till olika målproteiner och faciliterar därigenom ubiquitinering av dessa. Viktiga målproteiner för är VBCkomplexet är HIF-subenheterna HIF1-α och HIF2- α (HIF = hypoxia inducible factor). Avsaknad av VHL-proteinet leder till hög HIF-aktivitet oberoende även vid normoxi. HIF stimulerar bl a nykärlsbildning vid hypoxi och därmed en förbättrad syrsättning av celler (tumörceller som växer snabbt) som varit hypoxiska. Detta stimulerar tumörcellsöverlevnad. Inför operationen genomgår Pernilla en utredning för att kartlägga tumörens utberedning och för att se att hon inte har andra manifestationer sjukdomen. Njurcancer metastaserar företrädesvis till Skelett, hjärna och lungor. Till VHL-sjukdomen hör en ökad risk för en tumörtyp som kallas feokromocytom. De sitter i binjuren (märgen) eller längs den sympatiska gränssträngen. De ger hormonella effekter eftersom de hormoner (adrenalin, noradrenalin) som produceras där överuttrycks och ger bl a högt blodtryckt (sekundär hypertoni), huvudvärk, svettningar, palpitationer. Troligen var detta orsaken till Pernillas mammas död. Man hittar inga andra tecken till VHL-manifestationer hos Pernilla, men sonen visar sig ha ett retinoblastom i en vänster öga. Även om Pernilla tycks ha multipla tumörer i höger njure bestämmer man sig för att försöka att endast ta bort tumörerna. För att leva utan dialys behövs en filtration på knappt 10 ml/min/1,73 m 2 kroppsyta. Inför operationen görs en scintigrafiundersökning (gammakamera renografi) som visar att höger njure står för 60 % av den totala njurfunktionen. Q16) Kommer Pernilla bli dialyskrävande direkt efter operationen om hela höger njure tas bort? (2p) Svarsförslag: Pernillas sammanlagda GFR är cirka 40 ml/min (se ovan) varav höger njure står för 24 ml/min (60%) och vänster 16 ml/min (40%). Hon kommer därför sannolikt klara sig utan dialys även utan sin större högernjure. Mål: 4.utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd

18 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 17 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal. Sista 6-8 veckorna har hon plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). CRP 44 mg/l (ref < 5) och urinstickor blanka. Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket för en genomsnittlig 32 årig kvinna motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m 2, vilket innefattas i CKD 3 (GFR på ml/min). Du beställer ett ultraljud av njurarna och av svaret framkommer att vänster njure är liten och delvis missbildad, medan i höger njure finns multipla tumörsuspekta förändringar, den största mätande 8 cm. Du misstänker ett ovanligt syndrom i släkten med tumörer, synförändringar och ökad risk för hjärnblödning. Testning visar på den ovanliga genetiska sjukdomen von Hippel-Lindaus sjukdom. Avsaknad av VHL-proteinet leder till hög HIF-aktivitet oberoende även vid normoxi. HIF stimulerar bl a nykärlsbildning vid hypoxi och därmed en förbättrad syrsättning av celler (tumörceller som växer snabbt) som varit hypoxiska. Inför operationen genomgår Pernilla en utredning för att kartlägga tumörens utberedning och för att se att hon inte har andra manifestationer sjukdomen. Man hittar inga andra tecken till VHL-manifestationer hos Pernilla. Även om Pernilla tycks ha multipla tumörer i höger njure bestämmer man sig för att försöka att endast ta bort tumörerna. För att leva utan dialys behövs en filtration på knappt 10 ml/min/1,73 m 2 kroppsyta. Inför operationen görs en scintigrafiundersökning (gammakamera renografi) som visar att höger njure står för 60 % av den totala njurfunktionen. Pernillas sammanlagda GFR är cirka 40 ml/min (se ovan) varav höger njure står för 24 ml/min (60%) och vänster 16 ml/min (40%). Hon kommer därför sannolikt klara sig utan dialys även utan sin större högernjure. Hon genomgår ett långt operationssnitt anläggs i höger flank. Vid operationen vid operationen växte tumören på sådant sätt att hela njuren måste tas bort, däremot sågs inga tecken till metastasering. En vecka efter operationen skrivs Pernilla hem från sjukhuset. Hennes p-kreatinin har då planat ut kring 320. Ett kontrollprogram läggs upp som innefattar regelbundna blodprover, ultraljud och röntgenundersökningar. Ett halvår efter operationen är p-krea 344 och ett år 360. Q17) Redogör för mekanismer som medför en progress av kronisk njursvikt oberoende av grundsjukdomen. (3p) Svarsförslag: Det finns två huvudteorier. Hyperfiltration respektive ischemi. Kvarvarande glomeruli kompensera för bortfall genom att öka filtrationen, detta sker genom ökat intraglomerulärt tryck vilket leder till mekaniska skador och proteinuri, samt frisättning av tillväxtfaktorer. De sistnämnda kan leda till ökad bildning av bindväv (skleros). Proteinurin kan i sig vara skadlig. Ischemi är vanligt vid kronisk njursvikt, denna leder till bildning av fria syreradikaler (ROS) vilket leder till tubulointerstitiell inflammation. Inflammationen leder till epitelial-mesenkymal transdifferentiering och fibros. Detta leder till ökat diffusionsavstånd och mer hypoxi. Mål: 19. Mekanismer vid hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens, njursvikt

19 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 18 av 39 Pernilla Sjögren är 32 år gammal. Sista 6-8 veckorna har hon plågats en sjuklig trötthet och känt ett konstant illamående. Hon har tappat några kilo i vikt. B-SR 102 mm (ref värde <10). Kreatinin 134 mikromol/l (ref ), vilket motsvarar ett GFR på 40 ml/min/1,73m2. Du beställer ett ultraljud av njurarna i höger njure finns multipla tumörsuspekta förändringar, den största mätande 8 cm. Testning visar på den ovanliga genetiska sjukdomen von Hippel-Lindaus sjukdom. Avsaknad av VHL-proteinet leder till hög HIF-aktivitet oberoende även vid normoxi. Inför operationen genomgår Pernilla en utredning för att kartlägga tumörens utberedning och för att se att hon inte har andra manifestationer sjukdomen. En scintigrafiundersökning (gammakamera renografi) visar att höger njure står för 60 % av den totala njurfunktionen. Vid operationen vid operationen växte tumören på sådant sätt att hela njuren måste tas bort. En vecka efter operationen skrivs Pernilla hem från sjukhuset. Hennes p-kreatinin har då planat ut kring 320. Ett kontrollprogram läggs upp som innefattar regelbundna blodprover, ultraljud och röntgenundersökningar. Ett halvår efter operationen är p-krea 344 och ett år 360. Det finns två huvudteorier. Hyperfiltration respektive ischemi. Kvarvarande glomeruli kompensera för bortfall genom att öka filtrationen, detta sker genom ökat intraglomerulärt tryck vilket leder till mekaniska skador och proteinuri, samt frisättning av tillväxtfaktorer. De sistnämnda kan leda till ökad bildning av bindväv (skleros). Proteinurin kan i sig vara skadlig. Ischemi är vanligt vid kronisk njursvikt, denna leder till bildning av fria syreradikaler (ROS) vilket leder till tubulointerstitiell inflammation. Inflammationen leder till epitelial-mesenkymal transdifferentiering och fibros. Detta leder till ökat diffusionsavstånd och mer hypoxi. Ett och halvt år efter operationen visar ett nytt ultraljud två nytillkomna förändringar i den kvarvarande njuren. Tills slut måste även denna njure tas bort och Pernilla blir kronisk dialyspatient. Q18) Vilka endokrina rubbningar behöver vanligen åtgärdas med medicinering hos patienter helt utan egen njurfunktion? (3p) Svarsförslag: Dialyspatienter (särskilt de helt utan egna njurar) behöver ofta medicinera med erytropoesstimulerande läkemedel eftersom de har brist på erytropoeitin samt med aktivt vitamin D3 (1,25-dihydroxikolecalciferol) eftersom 1-hydroxyleringen företrädesvis sker i njurarna. Mål: 19. Mekanismer vid hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens, njursvikt

20 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 19 av 39 FALL 2 (31p) Vid en hälsokontroll konstateras att Rune Lindgren 68 år har påtagligt förhöjt blodtryck. Efter upprepade kontroller av blodtrycket påbörjas behandling med läkemedlet atenolol. Detta läkemedel ingår i gruppen beta-adrenerga receptorantagonister. Q1) Förklara mekanismerna bakom beta-adrenerga receptorantagonisters blodtryckssänkande effekt. (4p) Svarsförslag: Läkemedlen binder till beta-adrenerga receptorer och motverkar effekten av endogena katekolaminer (noradrenalin och adrenalin) på myokardvävnaden. Därmed fås en negativ inotrop och kronotrop effekt och sänkning av blodtrycket. Blockad av katekolaminers stimulerande effekt på renininsöndringen bidrar också till den blodtryckssänkande effekten (hämning av renin-angiotensin II- aldosteronsystemet). Verkan på centralnivå liksom membranstabiliserande effekter har också beskrivits som möjliga orsaker till blodtryckssänkningen. Målreferens T3 C10 och C12

21 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 20 av 39 Vid en hälsokontroll konstateras att Rune Lindgren 68 år har påtagligt förhöjt blodtryck. Efter upprepade kontroller av blodtrycket påbörjas behandling med läkemedlet atenolol. Detta läkemedel ingår i gruppen beta-adrenerga receptorantagonister. Läkemedlen binder till beta-adrenerga receptorer och motverkar effekten av endogena katekolaminer (noradrenalin och adrenalin) på myokardvävnaden. Därmed fås en negativ inotrop och kronotrop effekt och sänkning av blodtrycket. Blockad av katekolaminers stimulerande effekt på renininsöndringen bidrar också till den blodtryckssänkande effekten. Rune har svårt att tåla atenolol, han upplever att det är tungt att andas och att det ibland piper i bröstet. Vid återbesök på vårdcentralen insätts Rune på ACE-hämmaren enalapril. Initialt tolererar Rune enalapril väl, men efter en tid återkommer han till vårdcentralen och berättar att han har problem med torrhosta. För båda läkemedlen är dessa respiratoriska biverkningar välkända. Q2) Förklara hur dessa biverkningar uppkommer. (4p) Svarsförslag: Beta-adrenerga receptor antagonister kan blockera den bronkdilaterande effekten av katekolaminer och därmed förvärra en obstruktiv lungsjukdom. Denna biverkan är vanligast för icke-selektiva beta-adrenerga receptorantagonister. ACE-hämmare motverkar den enzymatiska aktiveringen av angiotensin II liksom den enzymatiska nedbrytningen av bradykinin. Den sistnämnda effekten antas bidra till torrhostan. Målreferens T3 C12 och C24

22 Tentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 21 av 39 Rune har svårt att tåla atenolol, han upplever att det är tungt att andas och att det ibland piper i bröstet. Vid återbesök på vårdcentralen insätts Rune på ACE-hämmaren enalapril. Initialt tolererar Rune enalapril väl, men efter en tid återkommer han till vårdcentralen och berättar att han har problem med torrhosta. För båda läkemedlen är dessa respiratoriska biverkningar välkända. Beta-adrenerga receptor antagonister kan blockera den bronkdilaterande effekten av katekolaminer och därmed förvärra en obstruktiv lungsjukdom. Denna biverkan är vanligast för icke-selektiva beta-adrenerga receptorantagonister. ACEhämmare motverkar den enzymatiska aktiveringen av angiotensin II liksom den enzymatiska nedbrytningen av bradykinin. Den sistnämnda effekten antas bidra till torrhostan. Olika preparat tillhörande samma läkemedelsgrupp (t.ex. beta-adrenerga receptorantagonister) uppvisar unika egenskaper från både farmakodynamiska och farmakokinetiska perspektiv. Q3) Lista tänkbara farmakodynamiska skillnader som kan finnas hos receptorantagonister tillhörande samma läkemedelsgrupp. (4p) Svarsförslag: Receptorantagonister kan binda kompetitivt eller icke-kompetitivt, reversibelt eller irreversibelt. Receptorantagonister tillhörande samma läkemedelsgrupp kan också skilja sig åt avseende affinitet och selektivitet. Målreferens T3 C22