Integrativ Fysiologi CHOCK. Mikael Broman MD PhD

Transkript

1 Integrativ Fysiologi CHOCK Mikael Broman MD PhD Överläkare Anestesi och Intensivvård ECMO Centrum Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Institutionen för Medicinsk cellbiologi Enheten för Fysiologi Biomedicinskt Centrum Uppsala Universitet Uppsala

2 Extracorporeal membranoxygenering Rescueterapi - risk att avlida >80% Lungsvikt o/e hjärtsvikt Akut sjukdom - potentiellt reversibelt Bridge till LungTX/HjärtTX Elektiv luftvägskirurgi

3 Veno-Venös ECMO LungECMO

4 Veno-Artäriell ECMO Hjärt-(/lung)-ECMO

5 Integrativ Fysiologi Syrgasleverans Systeminflammation Multiorgansvikt Överlevnad Fysiologi, farmakologi och organsupport

6 Chock handlar om syrgasleverans

7 Förlust blodtryck och cirkulerande volym leder till

8 Hypoperfusion risk för Chock

9 Chock - hypoperfusion Hypoxi leder i till Cellsvullnad Endotelläckage ödem Ischemi/reperfusionsskador oxidativ stress Initiering och acceleration av cytokiner/inflammation Apoptos Organdysfunktion Organsvikt Död

10 Chock? Septisk chock Hypovolem chock Blödningschock Cardiogen chock Anafylaktisk chock Spinal chock vasodil eller vasokonstr, kapillärläckage, pumpsvikt volym volym pumpsvikt vasodil, kapillärläckage vasodil m/u hjärtpåverkan

11 ?! Organperfusion Flödesgarant Blodtryck Syrgasleverans Hjärtminutvolym Syrebärande medium Blod

12 Hjärtminutvolym Syrgasinnehåll Syrgasleverans perfusion av vävnad! Blodtryck Syrgaskonsumtion (VO 2)

13

14 Mikael Broman/Chock/Läkarutbildningen T6 /Uppsala Universitet /ht 2013

15 Fysiologi Varför är Blodtrycket viktigt? Varför har vi ett Blodtryck?

16 Fysiologi Varför är Blodtrycket viktigt? Garant för att perifer kärlbädd skall ha ett perfusionstryck och möjlighet att oberoende kunna reglera sin perfusion. MEN alla kärlbäddar kan inte stå öppna samtidigt.

17 Fysiologi Prekapillära sfinktrar Pericyter Syrgastension Metabola förhållanden (pco 2, laktat mm)

18 Fysiologi Definition Chock Blodtryckskriterier Systolisk blodtryck < 90 mmhg Medelartärtryck < 70 mmhg Systoliskt BT reducerat > 30% Systoliskt BT reducerat > 40 mmhg

19 Fysiologi Adekvat Blodtryck? Primärt mål?

20 Fysiologi Adekvat Blodtryck? Primärt mål: MAP 65 mmhg. Reevaluera patienten ålder, bakgrund, aktuell fysiologi/patofysiologi.

21 Fysiologi Hur uppnå adekvat Blodtryck?

22 Fysiologi Hur uppnå adekvat Blodtryck? Volym rätt val av volym? Inopressor α+β (noradrenalin, adrenalin, (efedrin)) Pressor α (fenylefrin) hydrocortison, metylenblått, vasopressin, terlipressin, angiotensin II

23 Blod Vad är ett adekvat Hb-värde? 50, 70, 90, 100, 110, 120, 140? C O2 = [Hgb] x sat x 1,34 + 0,23 x po 2

24 Blod C O2 = [Hgb] x sat x 1,34 + 0,23 x po 2 Hb 70 g/l 70x1,34x95/ ,23x13,5 = 92 mlo 2 /L Hb 90 g/l 90x1,34x95/ ,23x13,5 = 118 mlo 2 /L Höjs Hb från g/l ökar den syrebärande förmågan med 28%! I princip linjärt förhållande.

25 Chock handlar om Syrgasleverans

26 Hjärtminutvolym/Cardiac Output hjärtfrekvens x slagvolym CO = HR x SV

27 Cardiac Output och blodets syrgastransporterande förmåga Starlingkurvan Slagvolym 2. V 1. När vi ger volym (V) på uppåtstigande delen av kurvan får vi större slagvolymer, volymresponder. Preload

28 Pulstrycksvariation PPV Slagvolymvariation SVV Sinusrytm + kontrollerad andning i ventilator. Hypovolemi om PPV >10% (SVV >13%) Fyll på till PPV <10% Ta en linjal mot artärtryckskurvan fyll tills de systoliska trycken ligger tämligen jämnt under andningscykeln

29 Laktat

30 Slagvolym Vi får inget eller ringa svar på ökade slagvolymer efter volymprovokation. Patienten ej volymresponder. Hjärtat sviktar Preload

31 Vi får inget svar = Hjärtat sviktar. Slagvolym Inotropi dobutamin milrinon levosimendan Preload

32 Syrgasinnehåll per liter blod: Syremängd bunden till hemoglobin C.O 2 = Hgb x sat% x 1,34 + po 2 x 0, Syremängd fritt löst i plasma 134 ml 3,1 ml C.O 2 :oxygen content (ml/l blod) Hgb: Hemoglobin konc (g/l); 1 g Hgb binder 1,34 ml O 2 vid 100% syrgassaturation. po 2 : partialtryck löst syrgas i plasma (kpa); 1 kpa po 2 (37C) löser 0,23 ml syrgas/l blod.

33 Cardiac Output och blodets syrgastransporterande förmåga Mängden syrgas som levereras per minut: (baseras på syrgasinnehållet i artärblod) Hjärtminutvolymen (CO) x C a O 2 Index a betyder artäriellt blod, index v betyder centralvenöst eller blandvenöst blod. D a O 2 = CO x C a O 2 (ml/min) (1000 ml/min) Levererad mängd syrgas är cardiac output (L/min) multiplicerat med syrgasinnehållet i 1 L artäriellt blod.

34 O 2 D v O 2 D a O 2 VO 2

35 Cardiac Output och blodets syrgastransporterande förmåga Syrgaskonsumtion: eller VO 2 = D a O 2 - D v O 2 VO 2 = CO (C a O 2 - C v O 2 ) Syrgaskonsumtionen blir den mängd syrgas per tidsenhet som försvinner varvet runt från artär till vensida.

36 D v O % D a O 2 100% VO 2

37

38 ?

39

40 O 2 S cv O 2 = 6/8 = 75% D v O 2 D a O 2 VO 2

41 O 2 S cv O 2 = 2/4 = 50% D v O 2 D a O 2 VO 2

42 O 2 S cv O 2 = 2/4 = 50% Fler bollar? Starlingkruvan 1. Volym Blod = 1+1? 2. Inotropi D v O 2 D a O 2 VO 2

43 Hyperdynamisk cirkulation Hypervolemi? För mycket inotropi? Arousal, stress, smärta? O 2 S cv O 2 = 12/15 = 80% D v O 2 D a O 2 VO 2

44 S v O 2 S cv O 2

45 Den enkla tripoden Kissar? Saturation >92% BT >100/55 (70) Finns radialispuls? Hb >100 g/l

46 Enkel Tripod på solid bas S cv O 2 >65% Varm perifert? Hb > g/l BT >100/55 (70) Finns radialispuls?

47 Behandlingsstrategi: Hb > ( ) g/l 2. Blodtryck/MAP 65 mmhg - volym - vasopressor: noradrenalin, Adrenalin, dopamin, vasopressin Volymprovokation! benlyft 3 min effekt CVP? BT? Ge volym! S cv % 3. Syrgasleverans, S cv % Cardiac index, CI (= CO/m 2 ) 2,5-3,0 - volym - inotropi dobutamin (Dobutrex ) levosimendan, milrinon MAP 65 mmhg Stanna upp reevaluera!

48 SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome

49 SIRS, Sepsis, and Septic Shock Criteria SIRS Criteria ( 2 meets SIRS definition) Temp >38 C or < 36 C? Heart Rate > 90? Respiratory Rate > 20 or PaCO 2 < 4,2 kpa? Yes Yes Yes WBC > 12,000/mm> 3, < 4,000/mm> 3, Yes or > 10% immature cells? Sepsis Criteria (SIRS + Source of Infection) Suspected or Present Source of Yes Infection? Severe Sepsis Criteria Organ Dysfunction, Hypotension, or Hypoperfusion? Lactic Acidosis, SBP <90 or SBP Drop >40 mm Hg of normal Yes Septic Shock Criteria Severe Sepsis with Hypotension, despite Yes adequate fluid resuscitation? Multiple Organ Dysfunction Syndrome Criteria Evidence of 2 Organs Failing? Yes

50 Integrativ Fysiologi chock Insult/blödning/chock/infektion Permeabilitet Interstitiellt ödem Plasmaproteiner Albumin Inflammation Ascites Pleuravätska

51 Oavsett typen av insult; trauma, infektion, förgiftning, hjärtstopp etc, leder symdromet till tämligen uniform terapi avseende organsupport.

52 Grundorsaken MÅSTE tas i beaktande: - en infektion ska behandlas brett och med tillräcklig dos antibiotika - en blödning ska stoppas instabil pat till operartion - reevaluera och intervenera, rätt timing och approach.

53 A B C D E

54 A Säkra halsrygg Säkra luftväg = Intubera B C Infarter = Kärlaccess Vensida läkemedel, volymsupport, lab, blodgaser, tryckmonitorering Artärsida blodtrycksmonitorering, blodgaser, lab PVK, halsnål, CVK, intraosseös nål?

55 Behandling Säkerställa syrgasleverans ventilator, inotrop terapi, volym, ECMO Rätt antibiotika/kirurgi Organsupport respirator, dialys, MARS, ECMO, smärtlindra/sedera Immunomodulation LM, nutrition, micronutrienter Monitorera & REAGERA - infektion, fysiologi, organfunktion

56 Septisk chock Antibiotika Administrera syrgas (respiratorvård) Vätsketerapi Inopressorer Inodilatorer (milrinon, levosimendan) Steroider (pat som ej svarat på vätska och vasopressorer)

57 Vi har ingen aning hur våra antibiotikakoncentrationer landar. Flerfalt ökad DISTRIBUTIONSVOLYM (D V ) ses vid sepsis. D V = m/c P

58 ANTIBIOTIKA Du kan behöva dosöka flerfalt på septisk patient, ffa om IVA-dialys*. Typdoser vid *CRRT och kontinuerlig infusion: meropenem: vancomycin: g/dygn 1½-3-4 g/dygn aminoglykosid 7 mg/kg x 1 ( singelskott första dygnet) Gentamycin (Gensumycin ) eller Tobramycin (Nebcina ) Verksamma mot lung-, urinvägs- och tarmpatogener.

59 TVÄRNIT?! A-HLR ATLS (Advanced Trauma Life Support) HLR i samband med trauma dålig prognos. Exsanguination ytterst dålig prognos. Vid exsanguination: ATLS faller C går före A och B.

60 Blödningsersättning vid stor blödning Massiv blödning: > 10 E-konc/24h Kritisk blödning >1 E-konc /10 kg och timma E-konc = ml

61 Blödningsersättning vid stor blödning Ge blod, plasma och trombocyter som sk Emergency Transfusion Packages (ETP) 4 E-konc 4 plasma/ffp 1 trombocytkoncentrat Detta ger ökad överlevnad.

62 Blödningsersättning vid stor blödning Ge dessutom 2-4 g Fibrinogen 1-2 g Cyklokapron

63 Blödningsersättning vid stor blödning Stora transfusionsvolymer kan ge hypokalcemi. ge 10 ml CalciumSandoz Kolla fritt Ca ++ med blodgas.

64 Trauma akut (exempel) Damage Control Packar lever, buk och thorax. Lungresektion Thoraxdrän Blodtransfusioner; E-konc, Plasma, Trbc Koagulationsfaktorer Monitorering Artärnål radialis (BT, blodgaser, provtagning) PVK:s CVK Trauma CT Till IVA för stabilisering Stabilisering/organsupport Antibiotikaprofylax nutrition

65 Damage control Innebär att t.ex. max min på Op-sal packa buken eller selektivt organ patient till IVA för uppvärmning koagulationsstabilisering metabol korrektion Efter stabilisering (timmar-dygn) kan man fortsätta på OP.

66 Det som dödar i samband med massiv blödning/trauma är The Deadly Triad Koagulopati Hypotermi Acidemi

67 The Deadly Triad påverkar koagulationen och effekt av catecholaminer. 40% av traumamortalitet är pga exsanguination!

68

69 Patientfall 1 Massiv SIRS (+) sepsis? med multiorganpåverkan CNS Respiratoriskt Cirkulatoriskt Njure Lever Koagulation GI Benmärg

70 PA-catheter (Schwan-Ganz)

71

72 Pneumothorax långa tonårspojkar

73

74

75 Alla kan inte räddas

76 Chock ~ Syrgasleverans

77 ack för visat intresse!