MICROCIRKULATION OCH BEGREPPET CHOCK CHOCK BEGREPPET CHOCK Hypovolem chock Cirkulatorisk svikt pga blödning/kapillärläckage

Transkript

1 MICROCIRKULATION OCH BEGREPPET CHOCK Per-Olof Grände Förel sjuksköterskor Mars 18 CHOCK Kännetecknas av störningar i normal hemodynamic Innebär otillräcklig perfusion och syresättning av organ eller delar av organ BEGREPPET CHOCK Hypovolem chock Cirkulatorisk svikt pga blödning/kapillärläckage Septisk chock eller SIRS Cirkulatorisk svikt pga toxiska substanser Kardiogen chock Cirkulatorisk svikt pga sviktande hjärta Anafylaktisk chock Cirkulatorisk svikt pga ak-ag reaktion 1

2 One main goal in sepsissirs Open microcirculation and keep it open Hjärna Vänsterhjärta Högerhjärta Lunga Lever, mjälte Njure Mag-tarmkanal Skelettmuskel Perifer cirkulation Blodtryck P=Q x R Blodtrycket bestämmes av den samlade effekten av: 1.Hjärtminutvolym 2.Total perifer resistens 2

3 KOMPENSATIONSMEKANISMER VID HYPOVOLEMI Minskad venös blodvolym Överföring av interstiell vätska till blodbanan Överföring av intracellulär vätska till blodbanan Minskad urinproduktion Aktivering av törstcentrum 3

4 TÄNKBARA TOXISKA SUBSTANSER VID SIRS Endotoxin Tumörnekrotisk faktor Interleuciner (1-8) Tromboxane A 2 Platelet activating factor Fosfolipas A 2 mm EFFEKTER AV TOXISKA SUBSTANSER VID SIRS CIRKULATORISKA EFFEKTER Effekter på myokardkontraktilitet Perifera cirkulatoriska effekter EFFEKTER PÅ KOAGULATION Trc, PT, APTT, D-dimer, AT 111 m.m. 4

5 Two-pore model for fluid exchange aquaporin fluid and small solutes protein fluid and proteins (small solutes) plasma interstitium π P small pore (r=4-6 nm, A= %) P π=0 large pore (r=20-30 nm, A=0.3 2 %) Protein leakage is dependent on 1. Volume flow through large pores (convection) 2. Diffusion force 3. Reflection coefficient for proteins (number of large pores ) TRANSCAPILLARY ESCAPE RATE (TER alb ) TER alb är ca 5-6% av plasmaalbumin per timme under normalbetingelser och kan öka 2-3 ggr vid sepsis Motsvarande volym återföres till cirkulationen via lymfsystemet Vid ökad permeabilitet borde därför plasmaförlusterna vara större vid högt än vid lågt blodtryck samt större om patienten inte mobiliseras 5

6 Plasma volume loss at 2 different levels of MAP (difference mmhg) at increased permeability (ml/kg) (n=11) Control Albumin15 ml/kg (n=11) Noradrenalin Albumin 15 ml/kg + NA Two-pore model for fluid exchange aquaporin fluid and small solutes protein fluid and proteins (small solutes) plasma interstitium π P small pore (r=4-6 nm, A= %) P π=0 large pore (r=20-30 nm, A=0.3 2 %) Protein leakage is dependent on 1. Volume flow through large pores (convection) 2. Diffusion force 3. Reflection coefficient for proteins (number of large pores ) 6

7 Endothelial cell Normal capillary wall prostacyclin NO H O 2 Damaged capillary wall Aggregate prostacyclin decrease + electrolytes H O 2 NO increase/decrease J =CFC ( P-σ π) v 7

8 Vasoconstriction Hypovolemia (baroreceptorreflex) Infusion of vasoconstrictor substances (e.g phenylephrine, noradrenaline) Stress Local (surgical) trauma Cirkulatoriska förändringar vid sepsis/sirs Hyperdynamisk fas: Minskning i total kärlresistens, sphincter tone relaxation (shunting), ökad cardiac output, microocclusion, ökad microvascular permeability Hypodynamisk fas: Vasoconstriction, minskat blodtryck, plasmaläkage pga ökad vätske och protein microvascular permeabilitet. Störd cirkulation i intestinal mucosa and i njuren Störning i koagulationssystem med blod element aggregering och mikroocclusion Mekanismer som försämrar mikrocirculationen vid sepsis/sirs Prekapillär vasokonstriction (tex hypovolemi, behandling med vasoconstriktorer) Microocklusion av blodcellsaggregat och kärlväggsadhesion Endothelcell svullnad 8

9 Body volumes Which volume substitution? Approximate body volumes for an adult with body weigt 70kg Intracellular volume: 30 L Interstitial volume: 11 L Plasma volume: 3 L Olika blodvolymsersättningsprodukter Albumin/plasma Syntetiska kolloider: HES130/0.4 (Voluven, venofundin), gelatin, dextran Kristalloider (sträva mot balanserade lösningar) Blod Den ideala volymexpandern (finns inte) Volymeffekt Elimineras Ej interagera Ej extravasera Ej klåda, njurskada el smitta Ej toxisk, teratogen, mutagen Ej påverka haemostas / immunsystem / lab Trombosprofylax Universitetssjukhuset i Lund 9

10 BEHANDLING AV SIRS Antibiotika Volymsubstitution Positivt inotropt stöd Blod, kolloider, kristalloider Beta-stimulerare Vasokonstriktorer, lägsta möjliga doser Kirurgi och dränering Behandla koagulationsstörning Aktiverat protein C? Steroider? Färskfrusen plasma AT111 Trombocyter Blodtryckshöjande droger vid sepsis Förstahandsval: Droger med direkt inotrop verkan Ex: Dobutamin Dopamin med låg till medelhög dos I speciella fall: (levosemidan, fosfordiesterashämmare,, digitalisering) Andrahandsval: Droger som ökar perifer resistens Ex: Dopamin i högdos Noradrenalin,fenylefrin OBS! Var medveten om risk för ischemi i tarm och njurens medulla med vasokonstriktorer Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:

11 Viktiga parametrar att följa Centralt ventryck (CVP) 8-12 mmhg Medelartärtryck (MAP) > 65 mmhg Urinproduktion > 0,5 ml/kg/timme Centralt SvO2 > 65-70% Typer av hemodynamiskt stöd Vätsketerapi Vasopressorer: Noradrenalin, dopamin Inotropi: Dobutamin Steroider: endast som lågdos (Aktiverat protein C: Endast till de sjukaste patienterna (APACHE II>25) Utgått) Att ta ställning till Blodtransfusion Mekaniskt ventilatorstöd Sederingsgrad och analgesi Glukoskontroll Hemodialys, hemofiltration Trombosprofylax Stressulkusprofylax 11

12 12