Tentamen ges för: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård

Transkript

1 Intensivvårdsteknik 8 Högskolepoäng Provmoment: Tentamen B:2 Ladokkod: 62II01 Tentamen ges för: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård TentamensKod: Tentamensdatum: Tid: Hjälpmedel: Totalt antal poäng på tentamen: 74 poäng För att få respektive betyg krävs: För godkänt resultat (G) krävs: För väl godkänt resultat (VG) krävs: 52 poäng 63 poäng Allmänna anvisningar: 1. Kontrollera att du fått hela tentamen med totalt 9 frågor 2. Utrymmet under varje fråga och eventuellt baksidan på pappret skall räcka till dina svar. Poängbedömningen uteblir vid oläslig handstil Nästkommande tentamenstillfälle: Rättningstiden är i normalfall tre veckor, annars är det detta datum som gäller: Viktigt! Glöm inte att skriva Tentamenskod på alla blad du lämnar in. Lycka till! Ansvarig lärare: Jonas Karlsson Telefonnummer: Mobil:

2 1. A-D Du och din kollega vårdar en ung man med en traumatisk hjärnskada efter en motorcykelolycka. Mannen är sederad till MAAS 0, respiratorbehandlas med volymkontrollerad ventilation samt är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. Han har dock periodvis haft problem med fluktuerande och ogynnsamt högt intrakraniellt tryck (ICP). A: Med tanke på mannens tillstånd funderar ni på att prova osmotisk behandling med HyperHAES (hyperton NaCl och hydroxetylstärkelse). Förklara mekanismerna med denna behandling som i denna situation gör behandlingen lämplig. 5 poäng B: Relaterat till en specifik risk med HyperHAES bör ni innan administration kontrollera en speciell sak. Vad bör ni kontrollera och varför bör ni göra detta? 2 poäng 1

3 C: Trots era försök med osmotisk terapi försämras mannens tillstånd och man bestämmer att vidta neurokirurgisk åtgärd och planerar en dekompressiv kraniektomi i syfte att försöka reducera det intrakraniella trycket. I väntan på att anestesipersonal inom kort kommer för att hämta mannen försöker ni optimera situationen genom att öka på tidalvolymer och andningsfrekvens via respiratorn. Förklara varför detta i denna situation är ett behandlingsalternativ samt de mekanismer som ligger bakom den förväntade effekten. 4 poäng D. I den fortsatta intensivvården omkring denna patient med ICP-problematik är också ett optimalt intag av kilokalorier, och absolut undvikande av övernutrition, en viktig del av behandlingen. Förklara varför strikt nutritionsterapi är så betydelsefullt i denna situation. 3 poäng (1p för varje rätt svar med rätt motivering) 2

4 2. A-D ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome är en inflammatorisk process i lungorna. För att definiera att ARDS föreligger använder man sig ibland av vissa kriterier som ska uppfyllas. A: Ett av dessa kriterier är att en akut vänsterkammarsvikt ska uteslutas med till exempel UCG eller PCWP under 18mmHg (wedgetryck). Förklara varför man är intresserad av att utesluta vänsterkammarsvikt i samband med diagnosticering av ARDS. 2 poäng B: En av flera huvudprinciper vid respiratorbehandling av patienter med ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) kan vara att eventuellt justera I:E förhållandet (dvs inspirations:expirations förhållandet, normalt 1:2.0). 2 poäng Förklara vilka effekter vi vill uppnå genom att justera I:E-förhållandet och förlänga inspirationsfasen under patientens andningscykel. 3

5 C: En justering av I:E förhållandet med en förlängning av inspirationsfasen kommer att ske på bekostnad av expirationsfasen under andningscykeln. Detta kan framförallt medföra problem med Auto-PEEP. 3 poäng Förklara vad begreppet Auto-PEEP innebär och det vad är som sker? D. Ytterligare en huvudprincip vid respiratorbehandling av intensivvårdspatienter med ARDS är att så långt som möjligt främja någon typ av spontanandning. Redogör och förklara för tre av de anledningar som gör att det anses fördelaktigt att bibehålla någon typ av spontanandning hos denna patientkategori. 3 poäng 4

6 3. En komplikation som är relaterad till respiratorbehandling är VAP Ventilatorassocierad pneumoni. God munvård grundad på evidensbaserade riktlinjer är en av de förbyggande åtgärder som rekommenderas i syfte att reducera förekomst av VAP. Förklara orsakerna bakom att god munvård reducerar förekomst av VAP 4 poäng 5

7 4. A-B Respiratorbehandling är förknippat med ett flertal komplikationer, däribland det som benämns som atelektotrauma och volutrauma. A: Förklara skillnaderna mellan atelektotrauma respektive volutrauma. Hur kan respektive tillstånd uppstå samt vad kan de båda olika tillstånden leda till. 4 poäng B: Ge ett exempel vardera på förbyggande åtgärder som reducerar risken att dessa båda komplikationer (atelektotrauma och volutrauma) uppstår. 2 poäng Respektive åtgärd ska kopplas samman med respektive komplikation 6

8 5. En av de främsta orsakerna till att patienter med kraftig exacerbation av KOL är i behov av respiratorbehandling är ett fenomen som kallas dynamisk kompression. Redogör och förklara för fenomenet dynamisk kompression och vad det får för konsekvenser för patienten med exacerbation av KOL. 4 poäng 7

9 6. A-C Du tar hand om en medelålders man som anländer till IVA pga sepsis. Mannen som omgående intuberas har också 39 graders feber, är varm perifert och kraftigt hypoton. Sedvanlig volymterapi i form av kristalloider pågår. Mannen monitoreras hemodynamisk med hjälp av PiCCO enligt nedan Tryckkontrollerad ventilation Inspirationstryck 20 cmh2o PEEP 10 cmh2o FiO2 55% Andningsfrekvens 16/minut I:E 1:2 Hemodynamik Hjärtfrekvens 119 slag/min sinusrytm MAP 53 mmhg CVP 16 mmhg SVRI (Systemvaskulär resistens) 750 (Ref: ) CI (Cardiac output/m2) 2.2 (Ref: 2.5-4); A: På grund av mannens låga CI finns det planer på att inleda med Dobutamin infusion som inotropt stöd. Med tanke på patientens övriga hemodynamiska status - förklara den uppenbara risken med denna inotropa drog i just denna situation? 3 poäng B: Patienten är ändock i behov av Dobutamin, men det finns ytterligare en farmakologisk behandling (ett läkemedel) som lämpar sig i just denna situation för att optimera patientens hemodynamik. Vilket läkemedel syftas samt förklara och motivera varför denna drog är aktuell. 2 poäng 8

10 C: Jämfört med många andra inotropa droger, som exempelvis Dopamin och Dobutamin har Simdax (Levosimendan) en stor fördel gentemot VO2. Redogör för denna fördel. 1 poäng 7. A-B A: Ni har just administrerat en första antibiotikados intravenöst till en patient. Kort efter detta reagerar patienten med en fulminant allergisk chock med kraftig respiratorisk och cirkulatorisk påverkan. Ni väljer i denna situation att snabbt administrera inj. Adrenalin intravenöst innan ni går vidare med övrig chockbehandling. 2 poäng Redogör för två relevanta anledningar till att Adrenalin är ert förstahandspreparat i denna situation framför andra alternativa katekolaminer. B: Trots Adrenalinets många fördelar i ovanstående situation finns ändock en del nackdelar med detta läkemedel som är viktiga att känna till. Redogör för tre cirkulatoriska/hemodynamiska negativa/ogynnsamma effekter som kan uppstå vid administrering av Adrenalin. 3 poäng 9

11 8. A-D En kvinna på 28 år som råkat ut för en alvarlig olycka, cyklat och blivit påkörd av en lätt lastbil, tas om hand på traumarum. Trauma-CT på akutrummet visar att kvinnan har femurfrakturer bilateralt, varav vänster femur är frakturerat på multipla ställen. Dessutom ses en komplicerad splittrad fraktur på vänster tibia i kombination med misstänkta mjukdelsskador. Trauma-CT visade dessutom på mindre blödning ifrån mjälten. Hon har även en vänstersidig hemo/pneumothorax vilken snabbt dränbehandlas framgångsrikt. Kvinnan är vid ankomst till traumarum mycket cirkulatoriskt instabil med metabol acidos, stigande laktat, hypoterm och bedöms som RLS 4 och intuberas därför. Man inleder omgående resucitering med kristalloida och kolloida vätskor i form av Ringer-acetat och Voluven för att optimera kvinnans hemodynamik. A: En av fördelarna som brukar nämnas med Ringer-acetat är att lösningen har en liten buffrande effekt/kapacitet vid acidotiska tillstånd. Förklara mekanismen bakom detta. Vad sker i kroppen? 3 poäng 10

12 B: När det gäller volymresucitering där en viss hemodynamisk effekt är önskvärd väljer man som ovan ofta någon form av HES Hydroxetylstärkelse (tex Voluven eller Venofundin) som infusion framför eller som tillägg till exempelvis Ringeracetat. Förklara varför man ofta väljer detta och fördelarna med det. 3 poäng C: Efter att man inlett aggressiv volymresucitering beslutar man att transportera kvinnan till IVA för att snabbt försöka optimera hennes tillstånd och motverka den letala triad där alvarlig koagulopati ingår. Redogör för de två specifika faktorer hos kvinnan som får anses öka risken att detta uppstår samt förklara mekanismen som leder fram till själva koagulopatin. 5 poäng 11

13 D: Ni lyckas till slut få kvinnan så pass cirkulatoriskt stabil och övrigt optimerad att man beslutar sig för att fortsätta med ortopediska åtgärder. I samband med fixering och åtgärdande av kvinnans frakturer är man mycket oroad för utveckling av compartmentsyndrom vad gäller vänster underben. Redogör för vilket vitalt organsystem som framförallt riskerar att påverkas i samband med compartmentsyndrom samt förklara mekanismen bakom detta. 5 poäng 12

14 9. A-C Ni har nu hand om en respiratorbehandlad patient med en alvarlig pancreatit som i denna situation kräver intensiv volymresucitering i syfte att optimera hemodynamik och oxygeneringsstatus. A: Förklara hur och varför en överdriven resuscitering av en kritiskt sjuk patient med till exempel pancreatit kan leda till IAH och påföljande ACS (Intraabdominell hypertension och Abdominellt compartmentsyndrom). 4 poäng B: IAH är förknippat med ett visst kardinalsymtom där man som intensivvårdssjuksköterska bör misstänka IAH och gå vidare med ytterligare monitorering. Vilket är detta kardinalsymtom? 1 poäng 13

15 C: Patienten sviktar fortsatt framförallt cirkulatoriskt och respiratoriskt och har nu utvecklat ett stigande buktryck. Man vet att patienten inte har några abscesser, acites eller förband som kan vara orsaken till buktrycket. Man har bedömt att patienten fortsatt är hypovolem och i behov av volymterapi. Patienten är sederad till MAAS 1. Redogör för Fyra olika relevanta åtgärder ni nu kan vidta för att försöka reducera buktrycket, där du också förklarar själva syftet med åtgärden, dvs varför just den åtgärden har effekt på buktrycket. 4 poäng 14