Stefan Lundin Cirkulationsfysiologi Thoraxanestesi/IVA Central-IVA allmän intensivvård MIG på SU/SS

Transkript

1 Stefan Lundin Cirkulationsfysiologi Thoraxanestesi/IVA Central-IVA allmän intensivvård MIG på SU/SS For it happens in this, as the physicans say it happens in hectic fever, that in the beginning of the malady it is easy to cure but difficult to detect, but in the course of time, not having been either detected or treated in the beginning, it becomes easy to detect but difficult to cure Niccolo Macciavelli, The Prince

2

3

4

5

6

7

8

9 Utbyte av vätskemolekyler och lösta substanser med vävnaden

10

11 Blodtryck - Vad är acceptabelt? Normala tryck: Ålder (år)

12 MAP- CVP = CO x SVR SV x HF Preload Afterload Kontraktilitet MAP: Medelartärtryck CVP: Centralt ventryck CO: Cardiac output SVR: Systemvaskulär resistans SV: Slagvolym HF: Hjärtfrekvens

13 BP = CO x SVR R = 8ŋl πr 4 Drivtryck = Flöde x Resistens 120/80 120/80 2 l/min 2 l/min 2 l/min 2 l/min tarm 1 l/min 3 l/min

14 BP = CO x SVR R = 8ŋl πr 4 Tryck = Flöde x Resistens 120/80 120/80 2 l/min 2 l/min 2 l/min 2 l/min tarm 1 l/min 3 l/min

15 Vad är cardiac output? cardiac output = hjärtminutvolym CO = HMV cardiac output = slagvolym x hjärtfrekvens CO = SV x HF 5 liter/minut 70 ml 70 slag/minut

16 Tryck = Flöde x Resistens isofluran 6 l/min 6 l/min 120/80

17 Tryck = Flöde x Resistens isofluran 6 l/min 6 l/min 80/50 120/80

18 Tryck = Flöde x Resistens Isofluran 6 l/min (sepsisbild?) 6 l/min 80/50 120/80 Fenylefrine 6 l/min noradrenalin?

19 Tryck = Flöde x Resistens isofluran 6 l/min 6 l/min 80/50 120/80 fenylefrine 6 l/min 170/100

20 Varför mäta cardiac output? Blodtrycket då räcker inte det? Tryck = Flöde x Resistans P = Q x R R = 8ŋl πr 4 l Blodtryck = Cardiac output x Systemvaskulär resistans BP = CO x SVR r

21 Varför mäta cardiac output? BP = CO x SVR

22 Varför mäta cardiac output/hmv (på IVA)? BP = CO x SVR BP = CO x SVR

23 Varför mäta cardiac output? BP = CO x SVR BP = CO x SVR BP = CO x SVR

24 BP och CO vid blodförlust

25 Shock

26

27

28

29 Initial Assessment of Shock States. Vincent J-L, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:

30

31

32 Hemodynamic instability arterial catheter central venous catheter Fluid responsiveness? (low CVP?) present absent echocardiography hypovolemia likely fluid challenge small chambers tamponade large ventricles RV dilation poor contractile state (obstructive) valvulopathy (cardiogenic)

33 PAP EKG Heart rate Microcirculation (OPS, NIRS, ) RAP PgCO 2 Sublingual capnometry CO CO 2 gap SvO 2 PAOP Arterial pressure Urine output Mental status Cutaneous perfusion Lactate End-diastolic volumes Factors that may influence the interpretation if cardiac output/ global perfusion is optimal for the individual patient

34 PAP EKG Heart rate Microcirculation (OPS, NIRS, ) RAP PgCO 2 Sublingual capnometry CO CO 2 gap SvO 2 PAOP Arterial pressure Urine output Mental status Cutaneous perfusion Lactate End-diastolic volumes Factors that may influence the interpretation if cardiac output/global perfusion is optimal for the individual patient

35 Vincent J-L, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:

36 The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Lima, Alexandre; Jansen, Tim; van Bommel, Jasper; MD, PhD; Ince, Can; Bakker, Jan; MD, PhD Critical Care Medicine. 37(3): , March Fifty patients with shock (septic and other) examined after hemodynamic resusitation within 24 hrs of ICU stay. Abnormal peripheral perfusion defined as: Increase in capillary refill time (<4.5 sec) or if the extremities were cool to the examiners hands Cap refill time = firm pressure on distal index finger for 15 sec 2009 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

37 2

38 PAP EKG Heart rate Microcirculation (OPS, NIRS, ) RAP PgCO 2 Sublingual capnometry CO CO 2 gap SvO 2 PAOP Arterial pressure Urine output Mental status Cutaneous perfusion Lactate End-diastolic volumes Factors that may influence the interpretation if cardiac output/ global perfusion is optimal for the individual patient

39 Lactate clearance and outcome in sepsis Arnold et al Shock 2009

40

41 Cirkulationsoptimering 1. Vätska 2. Vätska ev inklusive blodtransfusioner 3. Inotropa droger 4. Vasodilataterare 5. Vasopressorer

42 Cirkulationsoptimering bedömning Kommer CO att öka med volym? Responder eller Nonresponder? preload-responsiveness

43

44 Patientfall 39-årig kvinna, tidigare frisk, söker akuten 29/12 pga högersidig buksmärta. Skickas hem, återkommer 30/12 för planerad CT som visar uretärsten. Fortsatt behandling efter nyår planeras, får gå hem. Mobil Intensivvårds Grupp 44

45 Försämras hemma, återkommer 31/12 kl med feber och frossa. BT 60/40. Prioriteras som röd. Prover tas, LPK och CRP förhöjt, laktat 7. Odlingar och antibiotika ordineras Remiss skrivs för UL njure. Mobil Intensivvårds Grupp 45

46 Skrivs in på urologavdelning kl 20:00, diagnos avstängd pyelit. BT 60/40. Genomodlas, antibiotikabehandling påbörjas Planerat UL avbokas p.g.a. patientens dåliga tillstånd. BT 55/35. MIG kontaktas kl 01:30. Mobil Intensivvårds Grupp 46

47 Återkommer till avdelningen med knappt mätbart BT. Ny MIG-kontakt kl 04:00. MIG-sjuksköterskan kommer ensam, eftersom MIGläkaren är på en annan MIG-kontakt samtidigt. Systoliskt BT 55, puls 120. Anuri Telefonkontakt med MIG-läkaren, mer vätska ordineras. Mobil Intensivvårds Grupp 47

48 Patienten försämras ytterligare, ny MIG-kontakt kl 06:45, patienten bedöms nu behöva IVA-vård. Flytt till CIVA kl 07:15. Patienten avlider på CIVA kl 10:30 trots massiva insatser. Mobil Intensivvårds Grupp 48 Diagnos: septisk chock

49 1. Undersök patienten lyft på täcket! 2. Begränsa totalmängden vätska för att inte dränka patienten och höja CVP 3. Lågt BT till IVA för vasopressor!!!

50 Mobil Intensivvårds Grupp

51 Men den kliniska blicken då? Perifer värme/kyla Blodtryck Puls Lungauskultation Timdiures ph, Laktat mm

52 Vad är cirkulationsmonitorering Fysikalisk undersökning (hud, värme, kyla, återfyllnad, halsvenstas) Ekg NIBP Pulsoximetri Urinkateter (timdiures) Blodprover (ph, base excess, laktat, rutinprover) Lungröntgen Capnografi Intraarteriellt blodtryck Centralt ventryck Pulmonalisartärkateter PAP, PCWP, RVEF, RVEDV ScvO 2 /SvO 2 -monitorering CO mätning: PAK, Fick s princip, esofagus Doppler, NICO, PICCO, LIDCO Ekokardiografi, transesophagealt/transthoracalt

53 Frank-Starling kurvan Responder - nonresponder

54

55

56 Cardiac index Kroppsstorlek; längd och vikt - kroppsyta BSA = Body Surface Area (m 2 ) (normalstor man: 1,7 m 2 ) Cardiac index = Cardiac output Body surface area CI = CO BSA ung: 3 l/min/m 2