Konsultationsprocessen

Transkript

1 Konsultationsprocessen Av Jan-Helge Larsen, Ole Risør och Jørgen Nystrup (översättning Inger Gustafsson och Charlotte Hedberg) Läkare får rätt snart erfarenhet i att tala med patienter och lär efterhand en konsultationsmetod, som passar dem själva och deras patienter. På kurser i konsultationsprocessen kompletteras dina egna erfarenheter med kollegors erfarenheter och med forskningsresultat. Målet är att bli bättre i att arbeta som läkare, att känna större arbetsglädje och att undvika arbeta onödigt mycket. Principerna för en förbättrad konsultationsteknik är utvecklade i det kurskoncept, som sedan 1992 har genomförts på Kalymnos. Till att börja med genomgås principerna med utgångspunkt i två artiklar, ett lärobokskapitel samt avsnitt från tidigare kurshäften (1-5). Till allmänläkarmottagningen kommer patienterna med oselekterade hälsoproblem, dvs. de söker för allt möjligt. Så snart patienten börjar att berätta, börjar du att associera och kan lätt komma att ställa frågor och därmed avbryta patientens historia. Därför har vi byggt upp en kronologisk modell av konsultationen, de 9 F en, som ger dig en struktur, som är lätt att följa (1). Modellen hjälper dig med att sätta dig in i patientens funderingar om problemet och den betydelse, han ger det (illness (6), så du på kort tid kan få de relevanta anamnestiska upplysningar, omfattande: 1. Patientens beskrivning av hälsoproblemet 2. Vad hälsoproblemet betyder för patienten 3. Vad patienten behöver läkarens hjälp med En riktig diagnos ställes i 60-90% av alla patient läkarmöten enbart utifrån patientens sjukhistoria (7). På allmänläkarmottagningen kallas det kliniska samtalet och undersökningen för konsultationsprocessen, vanligtvis förkortat till konsultationen. Konsultation kommer från latin, consultatio: fråga om råd, rådfråga sig med någon. Detta avspeglar något grundläggande i förhållandet mellan patient och läkare: patienten frågar läkaren om råd, men bestämmer själv om han vill följa läkarens råd. Förutsättningen för att läkaren kan ge goda råd är, att han sätter sig in i, hur patienten uppfattar sitt hälsoproblem (illness) och kan översätta eventuella symptom till medicinskt språk (disease), diagnosen (gr.: avgörande). Vi vill gärna illustrera några av svårigheterna med att förstå "varför" patienten kommer: Patienten kan t.ex. komma, för han har ont i halsen. Nästa motiv kan vara: för att han tror, att det kan behandlas med penicillin, så blir han fortare frisk. Det nästa "för att" kan vara: han skall resa i övermorgon. Men det kan också vara: för att han är rädd för att ha cancer - och om penicillin hjälper, så kan det inte vara cancer. För att möta patienten där han är, bör läkaren vara förberedd på det oväntade och ha en struktur för samtalet att hålla i. 1. Före Patientens förberedelse till konsultationen Innan patienten kommer till dig i konsultationen, bör du vara medveten om, att patienten har förberett sitt samtal med dig i en tid. Man kan säga, att patienten redan har haft sin egen inre konsultation med läkaren. När patienter märker något i sin kropp, söker de svar på följande frågor : Vad har hänt? Varför har det hänt? Varfor mig? Varför nu? Vad händer, om inget görs? Vad skall jag göra, eller vem skall jag be om hjälp? Ofta har patienten redan talat med någon om sitt hälsoproblem, tittat på internet och kanske försökt att behandla sig själv. 1

2 I tiden från de första symptomen till sitt möte med läkaren har patientens fantasier om, vad som är fel, och vilka konsekvenser det kan få, haft god tid till att utveckla sig. Det handlar grundläggande om liv och död, tex har ca. var femte patient haft tankar om cancer. Patienten pendlar mellan:" Det är säkert inte något, och läkaren tycker nog jag är hysterisk" till att han säger till sig själv:" Det kan också vara något allvarligt..., kanske är det detsamma som NN hade". I bägge tillfällen är det några känslor, han har det obehagligt med eller skäms över att erkänna, dels inför sig själv, dels inför andra, häribland läkaren. På detta viset har patienten alltså skaffat sig ett försprång i förhållande till dig. Patienten har redan gjort sig en bild av vad som kan vara fel och den betydelse hälsoproblemet kan innebära. Innan du kan möta patienten, bör du först med samtalets hjälp försöka finna honom där han är, dvs. få honom till att berätta om sitt hälsoproblem med egna ord. En första förutsättning för detta är, att du försöker att skapa ramar för en god relation till patienten, så han känner sig inviterad till att berätta om bakgrunden till sitt besök. Läkarens förberedelse till konsultationen Du kan också förbereda dig på konsultationen. Genom att läsa i journalen eller se de senaste notaten på skärmen kan du orientera dig i patientens historia. Och sedan den kanske viktigaste förberedelsen: är du själv klar till att lyssna patienten? 2. Förhållandet Låt patienten komma till orda - och avgränsa först till sist Den egentliga konsultationen börjar med "goddag'et". Det är en god idé att hämta patienten i väntrummet, ta patienten i handen, presentera dig, ledsaga patienten in i konsultationen och be honom ta plats. Din öppningsreplik bör helst vara kort, t.ex :" Goddag, vad är det som gör att du kommer hit", eller bara:" Berätta..." och låt patienten sedan berätta utan att avbryta. Om du på detta sätt i ord och handling visar patienten, att det är tillåtet att tala om det, han har på hjärtat (permission) och visar, att du är intresserad och har tid, skapar du ett rum, som patienten kan utfylla med sin förberedda berättelse. På det sättet stärker du ert förhållande, som är avgörande för vilka, hur många och hur goda informationer, patienten väljer att ge dig. För att känna sig bemött behöver patienten att du visar honom: 1. att du hör honom 2. att du tror honom 3. att du vill hjälpa honom Medan patienten berättar skall du endast lyssna aktivt dvs. kvittera för det patienten berättar, t.ex. stöttande hm'er, ja'er, nåh'er, nickanden, berätta..., berömma patienten upprepa patientens sista ord frågande, utnyttja pauser och komma med affektivt och förstärkt gensvar som: "Det låter obehagligt..". Därmed visar du, att du lyssnar och ger patientens ord värde. Utan att avbryta ger du patienten möjlighet att formulera sig och övervinna sitt obehag med att framlägga sitt problem. Därmed sätter du något positivt in på "kontot" (8), och du stimulerar till jämvikt i förhållandet mellan er (vuxen-vuxen (9)). Det motverkar patientens tendens till att uppfatta sig själv som det rädda barnet (barn-vuxen) och därmed känna beroende och passivitet. Förhållandet mellan er stärks också av, att patienten kommer till att uppleva en lättnad över att sitta inför en lyssnande läkare, som verkar ärligt intresserad, och som gör det möjligt för patienten att berätta sin historia och lätta sitt hjärta. Medan patienten talar kan du mentalt luta dig tillbaka och bara vara. Om patienten talar om smärtor särskildt om han understryker dem avbryter de flesta läkare genom att fråga: Hur länge...? Var gör det ont? dvs. en kognitiv fråga som avbryter patientens process. I stället kunde läkaren ha gett ett kvitto. Det ger lättnad för båda parter Men efterhand som patienten berättar, kommer du säkert bli allt mera orolig och fråga dig själv: "Vad felar patienten egentligen?" Olika hypoteser far genom ditt huvud, och det är då frestande att få checkat en eller flera av dem (7). Du blir kanske också rädd för att patienten bara fortsätter att tala, så tiden går utan att du kommer fram till, vad som fattas patienten. Men erfarenheten är emellertid, att patienter i genomsnitt endast kan tala i maximalt 2-2½ minut - om läkaren dessförinnan inte har avbrutit dem (10). Patienten kan berätta hur han ser sitt problem och dessutom ofta själv komma fram till en lösning bara 2

3 genom att berätta det för en lyssnande person, och du kommer under alla omständigheter att få en bättre grund för dina senare frågor. Medan patienten berättar skall du endast notera, hur han formulerar sina föreställningar, oro och förväntningar. Innan du ställer din första fråga, skall du göra dig klar över, om det kommer från dina egna inre tankar om diagnosen. Om den gör det, så kan din fråga avbryta och distrahera patienten, när han försöker att besvara den. Undersökningar har visat, att läkare i genomsnitt avbryter patienten efter 18 sek. (10). Det kräver träning att lära sig att vänta och att avstå från att avbryta, tills patienten har berättat färdigt. Om det uppstår pauser i samtalen, kan du i denna del av konsultationen öva dig i att vänta, så att det blir patienten, som bryter pausen. Om läkaren avbryter patienten i starten, kan patienten: - Lätt glömma, vad det var, han kom för - Lätt få intrycket, att läkaren vet bäst - Tolka det som om läkaren bestämmer tempot - Tro att läkaren nog skall ta hand om resten av förloppet - Tro att läkaren har ont om tid - Känna att det han berättar är betydelselöst Först när patienten är färdig med sin historia, kan du fråga mera ingående om patientens föreställningar, farhågor och förväntningar. Men de flesta patienter brukar själv ha formulerat det mesta av sina föreställningar och förväntningar i inledningen, om de inte blivit distraherade. De flesta människor väntar med att gå till allmänläkare, tills de har sparat ihop ett par problem, några få kommer med en lång lista. Om man bara har minuter till en konsultation, är det svårt att hinna mera än 1-2 hälsoproblem. Till patienten, som går över till att tala om nästa hälsoproblem, kan du t.ex. säga:" Du säger, du har fått ont i magen och är bekymrad för, om det kan vara början till magsår, och nu säger du, att du också har problem med höger knä. Har du mer, du vill tala med mig om?... Jag vill gärna tala med dig om det hela, men jag är inte säker på, att jag kan nå det i dag, så vad vill du helst att vi går vidare med nu?" Genom att resuméra och ge patienten ett förslag till ett delkontrakt (11), görs patienten tidigt ansvarig för, vad som kommer att tas upp i konsultationen. Genom att avgränsa problemen, ger du dig själv bättre möjlighet att gå grundligt tillväga. I din resumé visar du, att du lyssnar och det blir tydligare för er bägge, vad patienten önskar att samtalet skall handla om. 3. Föreställningar, farhågor och förväntningar Vad vill patienten ha läkarens hjälp till? I denna fas av konsultationen skall du försöka att tydliggöra patientens "Före", och det han hitintills har berättat för dig. Grundläggande har patienten rätt att få hjälp och du har rätt att få svar på vad han vill ha hjälp med. Du skall nu aktivt försöka att få patienten till att komplettera sin berättelse och formulera sig om sina föreställningar om hälsoproblemet: - Vilka tanker har han gjort sig? - Har det lett till någon oro eller ängslan? - Hur föreställer han sig att det hänger ihop (sjukdomsuppfattning, orsaksförklaring och accepterande)? - Hur påverkar det honom? - Vad är det patienten gärna vill ha din hjälp med, vad förväntar han av besöket? Den sista frågan är en form för metakommunikation (att tala om, vad och hur man talar), som försöker att fasthålla samtalet på ett vuxen-vuxen plan, som också kan bidraga till att klargöra och styrka ert förhållande. När konsultationer går snett, beror det ofta på en otillräcklig belysning av denna 3. Fas, som både är den svåraste och viktigaste i konsultationen. För här är läkaren inte på "hemmaplan", i motsättning till när det gäller utfrågning om symptom (som det kan vara så frestande att gå i gång med). 3

4 Patientens föreställningar, förväntningar och farhågor Föreställningar i förhållande till: - Sjukdomsuppfattning/orsaksförklaring - Vad önskar han? - Vad hoppas han? - Vad tror han? - Vad är han rädd för: farhågor Förväntningar i förhållande till: - Vad konsultationen skall leda till idag - Behandling och prognos - Läkarens hjälp - Sig själv/egen insats För att komplettera patientens berättelse kan du fråga mer ingående om föreställningar, farhågor och förväntningar genom att använda nyckelfrågor. För patienten är det egentligen inte så svårt att komma med den kognitiva sidan av hälsoproblemet, medan den emotionella ofta är förbunden med skuld, skam, mindrevärde, maktlöshet och ångest, dvs. negativa känslor som får patienten att hålla sig tillbaka. Därför skall dina nyckelfrågor liksom en nyckel söka att öppna de rum av föreställningar, farhågor och förväntningar, som patienten kanske inte ens själv har formulerat innehållet av. Det finns flera sätt att få fram detta, men här är några förslag till öppna / öppnande nyckelfrågor. De bör dock formuleras på ett sätt, som passar dig och patienten, och det uppnår du bara genom träning. Nyckelfrågor (fritt efter Malterud (12)) 1. Vad är anledningen till, att du kommer (just) idag? 2. Vad har du själv tänkt på, som kunde vara fel? 3. Vad tror du är orsaken till ditt problem? 4. Är det något, du är (särskilt) bekymrad för? 5. Vad vill du gärna ha min/läkarens hjälp med? Nyckelfrågorna kan fungera som en slags checklista, så du kan se, om du har varit hela vägen runt. Det kan ofta vara nödvändigt att fiska lite efter svaret, särskilt på nyckelfråga 4; det är ju oftast bekymmer, som får patienten att gå till läkaren. En patient med halsinfektion: "Ja, man kan ju inte låta bli att tänka på, om det är början till cancer". Andra gånger kan man få patienten till att klargöra sina föreställningar om hälsoproblemets allvar genom att fråga: "Tror du, du är allvarligt sjuk?" Du skall först gå vidare till nästa fas av konsultationsprocessen, när du har fått ett rimligt svar på alla 5 nyckelfrågor. Även vid korta konsultationer med tillsynes banala hälsoproblem kan det löna sig att belysa elementerna i 3:e fas. Så länge patienten berättar om sitt hälsoproblem och sina föreställningar, farhågor och förväntningar, arbetar patienten aktivt på att formulera sitt hälsoproblem, ett arbete som för den läkare, som avbryter sin patient, kan bli ganska ansträngande. Patientens precisa svar på frågorna i 3. fas är således arbetsbesparande för läkaren och mera tillfredsställande för patienten det är kärnan i patientcentrering. Genom att ställa nyckelfrågorna undersöker du också patientens sjukdomsuppfattning (13) och egna värdering (14), t.ex: "Jag tror att mina magsmärtor beror på, att jag åt en för gammal tonfiskkonserv i förra veckan..." eller "Vi har sista månaden haft det mycket stressigt på jobbet med att inventera, så jag tror det är därför..." När patientens sjukdomsupfattning förtydligas på detta sätt, kan du ta det med i din senare förklaring av patientens symptom. På så vis kommer patienten i högre grad uppfatta dina råd mm. som meningsfulla, de passar in i patientens bild av världen. Om du inte upptäcker, att patientens sjukdomsuppfattning är helt annorlunda än din, är det stor risk för att patienten inte vill använda dina råd eller ordinationer, t.ex. om du ordinerar penicillin till en patient, som misstror all kemi och i stället använder alternativ behandling. En annan punkt, som spelar in i patientens presentation av sitt problem är den ambivalens, som är förbunden med att ha symptom. I ett hörn av patientens medvetande kan symptomerna tolkas som hotande för hälsan ("det är säkert något allvarligt"), medan resten av medvetandet uppfattar det - och 4

5 önskar att uppfatta det - som ett helt banalt hälsoproblem, som läkaren säkert kan lösa ("det är nog inte något"). Den ångestfyllda delen av patienten vill vara benägen att dölja viktiga upplysningar för läkaren i hopp om, att det egentligen inte är något onormalt (eller liknande den process som leder till att man för sent söker läkare, när man märker en knuta). Farhågorna för diagnosens konsekvenser och insikten, att det man märker har något med en själv att göra, medför att man väntar. Om du lyckas att i konsultationens 2. och 3. fas att få patienten till att ostörd berätta och kompletterande avklara sina föreställningar, farhågor och förväntningar, bidrager du till att minska patientens ångest. Det är en förutsättning för, att patienten kan lyssna till, vad du säger i fortsättningen, att han har upplevt, att du har lyssnat till honom, och att han har känt sig förstådd. 4. Förståelse Resumera, vad patienten har sagt - upprätta ett kontrakt Du har säkert redan, medan patienten talat, övervägt olika diagnoser, kommit underfund med, vad som fattats patienten och gjort upp din plan. Läkare skapar nämligen ca. 5 hypoteser i minuten (7). Det kunde vare frestande att strax gå i gång - och komma vidare med nästa patient. Men först bör du visa patienten, att du har förstått, det patienten har berättat. Du har säkert visat det nonverbalt under tiden. Men hur kan patienten veta, vad du helt konkret har förstått? Genom att kort resumera patientens hälsoproblem, föreställningar, farhågor och förväntningar kan du visa att du har förstått patientens meddelande, och kanske också det som sägs mellan raderna (15). På det sättet får både du och patienten ett check på, om ni har förstått varandra. Till patienten kan du t.ex säga: "Utifrån det du har berättat för mig, förstår jag, att det hänger ihop på det och det sättet..., att ditt huvudproblem är det och det..., och att det är det, du primärt vill ha hjälp med att få löst i dag... Är det riktigt förstått?" Denna resumé är utformad som ett kontraktförslag med utgångspunkt i patientens förväntningar mm. Om du i din resumé lyckas att ta med både kognitiva och emotionella element i patientens problemformulering, kan det utlösa en djup lättnad hos patienten, t.ex: "Du fick detta illamående på ditt jobb. Personalen blev så förskräckt, att de tillkallade en ambulans, och du blev inlagd några dagar på sjukhuset. I dag kommer du så till mig för att få kontrollerat ditt blodtryck. Du berättade också, att din hustru blev mycket förskräckt. Många människor, som mått så dåligt, tror de skall dö, gäller det också dig? Är det riktigt förstått, och är det något, du vill tala med mig om i dag?" På detta sätt kan din resumé inbjuda till att också tala om, hur ni samtalar dvs. du metakommunicerar. När man metakommunicerar inviterar man bildligt talat den andre att för ett ögonblick se situationen utifrån (uppifrån) och diskutera den (som patientens dödsångest här i exemplet). Genom att använda det generaliserande uttrycket "många människor..." gör du det legitimt både att tala om och undvika att tala om dödsångest. Samma ordval kan man också använda, om man vill ge patienten möjlighet att tala om t.ex cancerskräck.. Andra gånger kan patientens problemformulering innehålla en önskan till läkaren, t.ex om en 16-årig flicka kommer till läkaren för att få p-piller, för att hon på lördag skall i säng med sin pojkvän för första gången. I den situationen bör du klargöra, om du vill tillmötesgå patientens önskan. Men du bör samtidigt vara klar över, att ett positivt svar till patienten nästan är avgörande för, om hon hör resten av konsultationen. Du kunde t.ex säga: "Jag vill gärna ge dig p-piller, och jag tycker det är förnuftigt av dig att komma, men vi skall också tala om, hur pillerna verkar". Att säga ja och rosa patienten fungerar som "öron-öppnare", medan nej, kritik, tillrättavisanden och måsten mm. fungerar som "öron-proppar". 5. Förklaring Fördjupning av anamnesen, undersökning av patienten och förklaring När du har visat patienten, att du har förstått honom, blir det din tur till att ställa fördjupande frågor och komplettera anamnesen. 5

6 Det är i denna fas, du kan ställa några avgränsande frågor om, hur det påverkar patienten och hur länge det har pågått, när det gör ont, om det är något som lindrar eller förvärrar det, om patienten har feber osv. Dessutom ställs frågor om de övriga organsystem, som kan vara relaterade till patientens problem, och patienten förbereds eventuellt på, att du vill undersöka honom. Här går du fram efter din egen sjukdomsmodell, som inte behöver sammanfalla med patientens, t.ex kan patienten verkligen mena att magsmärtorna orsakats av en burk för gammal tonfisk (dvs. några yttre orsaker), medan du faktiskt vill försäkra dig mot, att patienten har blindtarmsinflammation (något biomedicinskt). Genom att undersöka det organ, patienten har symptom från, visar du också, att du har förstått patienten, t.ex lyssna på hjärtat hos en patient, som kommer med bröstsmärtor eller hjärtklappning, eller undersöka patientens ögon, om patienten kommer med tryck bakom ögonen. Även om du själv kanske inte tycker att Det finns någon somatisk grund till klinisk undersökning, kan det med hänsyn till patientens ångest, föreställningar och förväntningar, vara yrkesmässiga skäl att genomföra en sådan undersökning. Sådana symboliska handlingar har sin plats i allmänmedicinsk klinik och laboratoriediagnostik. Men de bör användas medvetet och målinriktat. När du har avslutat din utfrågning, din kliniska undersökning och eventuella parakliniska undersökningar, är det din tur till att ge patienten en samlad förklaring med utgångspunkt i en resumé av orsaken till patientens besök: L: "Du har nu hostat i 2 veckor och är bekymmrad för om det kan vara lunginflammation eller astma. Du har inte haft feber, andnöd eller upphostningar; dina lungor och din lungfunktion är OK. Du är mest besvärad av hostan om natten, så vad säger du om en medicin som lindrar hostan?" P: "Ja, om det inte är något annat fel, så är det OK med hostmedicin". Eller, L: "Du sa, du har känt några plötsliga hugg bröstet. Jag har nu lyssnat på ditt hjärta, avläst ditt blodtryck och ditt blodvärde. Allt detta var normalt. Dessutom har jag känt på dina bröstmuskler, som var mycket ömma. Så jag tror dina bröstsmärtor kommer från musklerna, och du kan få bort de smärtorna genom att tänja ut musklerna". Genom att reproducera smärtorna ökar du patientens förståelse. Innan du går vidare eller avslutar konsultationen, är det en god idé att checka, hur patienten uppfattar din förklaring. Du kan fråga om det, t.ex: "Hur uppfattar du det, jag har sagt tills nu?"..."vad vill du säga till din man/fru osv. om, vad som har hänt här i dag?". Om du undersöker, hur patienten har förstått din förklaring, försäkrar du dig om ett bra underlag för din förhandling med patienten med tanke på att uppnå en gemensam förståelse och ett kontrakt om, vad resten av konsultationen skall handla om. 6. Förhandling Vad skall göras åt hälsoproblemet? "Förhandling är en tvåsidig kommunikation som är beräknad till att nå enighet med en motpart, med vem man både har gemensamma och motsatta intressen" Förhandlingsfasens mål är att uppnå enighet mellan läkare och patient. Om det är överensstämmelse mellan patientens och läkarens sjukdomsuppfattning och enighet om behandlingen, t.ex hostmedicin för hosta eller penicillin mot halsfluss, kan konsultationen leda till att säkra, att behandlingsförslaget leder till handling - förhandlingen är enkel. Men om det är delade meningar mellan patientens och din sjukdomsuppfattning, t.ex. om patienten menar att gastritsymptomen övervägande skylls på olämplig kost, medan du uppfattar förhållanden i patientens arbetssituation som avgörande, får ni genom förhandling komma på ett sätt att lösa problemet. Förhandlingen blir därmed avgörande för, om patienten kommer fram till en slutsats, som kan föra till en adekvat handling. Det kan vara att patienten beslutar sig för att gå på diet, undviker att dricka rödvin osv, men väljer att inte ändra på sin arbetssituation. Och det kan vara att problemet löser sig, för att en rimlig diet var tillräckligt för att minska belastningen. Det är patienten som avgör inom vilka referensramar, han vill lösa sitt problem. Varje hälsoproblem kan med fördel ses från flera synvinklar, referensramar. Larsen fann vid analys av egna konsultationer, som visat i tabellen, följande 4 referensramar, tabell 1 (13): 6

7 Till varje referensram knyter det sig ett bestämt språk. I den psykologiska referensramen, där känslorna talar genom kroppsliga reaktioner och symtom bör läkaren använda ett språk som fokuserar på känslor. Om både läkaren och patienten tänker i biomedicinska banor, är föreställningarna transparenta: om båda är eniga om, att penicillin är den riktiga behandlingen till halsfluss, så vill kontraktet handla om ordination av penicillin. Här fokuserar språket på symtom och medicin. Om en patient med gastrit tänker uteslutande biomedicinskt, vill han önska medicin och kanske ytterligere undersökningar, t.ex. gastroskopi. Du har kanske utifrån din fördjupande anamnes och undersökning fått en uppfattning av, att ett referensbyte till en psykologisk referensram vill vara ett bättre val. Innan skall du försöka att förklara patienten detta: "Utifrån vad du har berättat för mig tror jag, att dina symptom beror på stress på arbetssplatsen, trassel i äktenskapet, ekonomiska problem...," Och kanske föreslår du samtal med tanke på ökad insikt i sammanhanget mellan stressfaktorer och kroppsliga symtom för att där igenom ge hjälp till förändring. Det är här, det kan bli svårt och förhandling nödvändig. Referensramar i konsultationen - läkarens och patientens För-vetenskapligt Sjukdomsförklaring Otillräckliga handlingar i förhållande till uppfyllelse av behov Behandling Patientens roll Hemsökelse Biomedicinsk Miljömedicinsk Psykologisk Orsaksunivers Osynliga krafter, straff för synd (från gudarna/från sig själv) Påkallan, bön kurer, rening Vetenskapligt Vetenskapligt Vetenskapligt Medicinsk, kirurgisk Påverkan biologiska Processer av Ändringar i biologiska processer i organismen Adaptationskapaciteten överskrids av yttre påverkan Eliminering belastande påverkan. Kunskap. Lagstiftning av ytte Passiv Passiv Passiv/aktiv Aktiv Insikt med hjälp av upppmärksamhet. Dialog om förhinder och handlingar Som det framkommer av tabellen, är patientrollen i den biomedicinska referensramen övervägande passiv. Han skall endast intaga den ordinerade medicinen, men i övrigt gör läkaren hela arbetet. I den psykologiska referensramen blir patienten involverad som aktiv part. Ditt arbete består i att hjälpa patienten till insikt, och att vilja medverka till ett målinriktat beteende, men det är patienten, som skall hem och göra arbetet! Det kräver alltså långt mera av patienten, och det är inte säkert, att han är redo för eller orkar att uppnå denna insikt, än mindre använda den till att ändra beteende. I okomplicerade tillfällen sätts kontraktet som en självklarhet: blindtarmen, halsinfektionen, fotvårtan, det blödande såret eller det brutna benet. I andra tillfällen blir förhandlingen en kardinalpunkt i konsultationsförloppet, där det avgörs, om både läkare och patient kan avsluta konsultationen, tillfreds med avtalet. Det är också typiskt här, vändningen från samtal till samtalsterapi naturligt kan äga rum. Om det sker, beror på problemets art, situationen, läkarens och patientens motivation och läkarens kunnande. Hur man utifrån konsultationsprocessen kan använda svåra referensbyten som öppning till egentlig samtalsterapi, ligger utan för detta kapitels ramar (16). Om det inte lyckas att uppnå gemensam förståelse, bör du överväga nödvändigheten av att kräva din uppfattning av, vad som är nödvändigt, genomfört. Det finns symptom, som för läkaren förekommer så 7

8 alarmerande, att en förhandling närmast inte kommer på tal. Här skall bara handlas, tex vid misstanke om blindtarmsinflammation, brusten extrauterin graviditet osv. Omvänt finns det problem, symptom och situationer, där du gott kan låta patienten välja, även om du personligen hade föredragit ett annat val. Härigenom kan du upprätthålla en god kontakt med patienten, och det ger dig möjlighet för att vid uppföljande konsultationer tala ytterligare med patienten, så han kanske får insikt i tex psykologisk problemlösning. Till sist har patienten oftast rätt, han har i varje fall rätt till att ta emot eller att säga ifrån. En avgörande förutsättning är dock, att du innan förhandlingsfasen inleds, har försäkrat dig, att patienten har förstått din förklaring. Särskilt hos patienter med kroniska sjukdomar, blir förhandlingen om, hur den skal hanteras, central och avgörande för patientens compliance. 7. Förhindra/främja Från konsultationen till patientens vardag Så är det åter patientens tur. Nu skall du få patienten till att berätta vad han menar, så konsultationens resultat kan överföras till hans vardag. Många patienter vill vara benägna till att vara för optimistiska och positiva inför det avtalade kontraktet eller det givna rådet. Men du bör fungera som djävulens advokat och tilsammans med patienten undersöka vad som förhindrar, att goda föresatser förverkligas. Här gäller det att få patienten till att leka med. Patienten kanske berättar, att han inte har råd till att köpa medicinen nu i slutet på månaden, att hustrun/mannen aldrig vill gå med till att ändra kostvanor, sluta att röka, att hon inte vill gå till simhallen, för att hon känner sig för tjock osv. När förhindringarna är avklarade, kommer turen till de förhållanden, som kunde främja genomförelsen av planer eller råd, tex att hon går till simhallen i sällskap med en väninna. Särskilt vid livsstilsråd gäller det, att komma i en kreativ dialog om, hur det, ni har kommit fram till i konsultationen, kan överföras till patientens vardag. Livsstilsråd innebär alltid en ändring av patientens vardag, bara kunskap är sällan nog till att uppnå en förändring. Som regel bör man diskutera för och nackdelar vid eventuella livsstilsändringar, och vad som kan förhindra/främja genomförelsen (17). I denna diskussion gäller det att få patienten till att mobilisera tillräckligt med energi och kreativitet till att gå från insikt till handling. 8. Följa upp Säkerhetsnät Ofta vill en konsultation rymma många frågor och svar, förklaringar och råd. Uppföljning har två motiv: säkererhetsnät och compliance. När du ger råd i konsultationen, vill de ofta "glömmas" och compliance blir dålig (ca. 50% for läkemedelsordinationer och 10-30% för livsstilsråd (17)). Men du kan förlänga konsultationens varighet genom att avtala en ny konsultation, där du kan följa upp, hur det gick och värdera rådets effekt. Tidpunkt för utvärdering förhandlas med patienten. När patienten vet, att han skall presentera resultaten av er handlingsplan för dig (t.ex. dagliga rörelser), hjälper det patienten att komma ihåg att göra sina rörelser. Faran är, att patienten - som ett olydigt barn - saboterer sin egen handlingsplan, och förhållandet mellan läkare och patient blir belastat av patientens non-compliance. Du kan inte vara garderad mot allt i en konsultation. Genom att etablera ett säkerhetsnät kan du göra livet lättare både för dig själv och patienten. Vad säkerhetsnätet skall innehålla, kan du komma fram till genom att fråga dig själv: - Vad förväntar jag att det skall ske? - Hur garderar jag mig mot, att det kanske inte går som förväntat? - Hur får jag veta om jag tog fel? - Vad gör jag i så fall? Ett säkerhetsnät kan bestå i att du t.ex instruerar patienten i, vad han skall göra, om det inte går som förväntat, t.ex. ringa igen om penicillinet inte har hjälpt efter 1 dygn. 8

9 En uppföljning av konsultationen fungerar som säkerhetsnät (15) och... - Signalerar omsorg och intresse för patienten - Ger trygghet och gör det lättare för patienten att fråga om - Ger plats för att du kan ta fel och ger dig trygghet - Avspeglar tillit och fördelar ansvaret mellan patient och läkare - Ökar compliance 9. Farväl Tid till reflektion Farväl'et är reflektionens ögonblick. Var konsultationsförloppet tillfredsställande? Har du och din patient kommit ihåg det hela, eller skall ni avtala ett nytt besök? Det bör du säkra dig genom att fråga patienten. När det är klart kan du avsluta konsultationen på ett tydligt sätt, det signalerar din respekt, t.ex: ge handen, önska god bättring, på återseende, följa patienten ut, be honom hälsa dem hem osv. Under konsultatationen är man upptagen av att uppfylla patientens behov. När patienten har gått, har du möjlighet att tänka över det hela (housekeeping (15)): - Hur har jag det efter denna konsultation? Gick allt, som jag önskade? - Vilka känslor har jag nu? Vilka är mina, och vilka stammar från patienten? - Är det något, som jag har behov för? - Är jag klar till nästa patient? Om du inte är klar till nästa patient, vill det gå ut över starten på nästa konsultation, som härmed riskerar att misslyckas, så du kommer in i en ond cirkel den dagen. Ett viktigt syfte med supervision är, att du blir mera uppmärksam på de känslor patienten sätter i gång i dig, om de stammar från patienten eller dig själv. Efterskrift Denna uppdelning av konsultationsprocessen i 9 faser kan vid första ögonkastet verka rätt överväldigande att lära och praktisera. Den kronologiska uppbyggningen underlättar inlärningen även om inte alla konsultationer behöver innehålla alla 9 elementer. De 9 faser kan som det ses här nedanför, uppdelas i tre, patientens, läkarens och den gemensamma fasen. Man kunde också frestas till att tro, att om du följer de 9 faserna, vill det föra till en mycket konform och mekanisk samtalsform, men det har visat sig spännande att iakttaga hur det gradvis utvecklas harmoni mellan läkarens - och patientens - person och konsultationsprocessen. Det har varit överraskande, hur stor vinst det är vid att dröja vid 3. fas, vid något så abstrakt som patientens föreställningar, farhågor och förväntningar, för att här i genom gemensamt få satt dagsordning för konsultationen, i det man på den ena sidan har patientens förväntningar och på den andra läkarens begränsninger. Verkningsmedlen är: 1. Att ge kvitton och undvika att avbryta patienten, 2. Att fördjupa det, patienten har sagt 3. Att signalera att man vill hjälpa Några av läkarens svårigheter vid att försöka få avklarat alla elementen i 3. fas består i, att du skall lära att tåla det obehag, som ligger i att inte genast veta, vad som felas patienten. Ofta blir du inte redo att lyssna, förrän du har ett någolunda säkert grepp om diagnosen, och då går du miste om viktig information. Det kan också vara svårt för dig att höra om smärtor och problem utan att strax försöka lösa dem. Om du själv inte är mycket för att bli konfronterad med din egen ångest så kan det omedvetet bli så att du undviker att fråga efter patientens ångest. Genom att få patienten till att belysa 2. och 3. fas grundligt, innan du går vidare, kan du uppnå ett mera precist underlag för din diagnostik, och härmed minskar behovet för att checka så många differentialdiagnoser, och du sparar dig själv mycket onödigt arbete. Litteratur till Konsultationsprocessen 1. Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt lægegern 1994; 72:

10 2. Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Gruppe-supervision af video. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: Larsen J-H, Risør O: Konsultationen. Kapitel i lærebog i Almen medicin redigeret af Bentzen, N, Hollnagel H, Lauritzen T. København: Fadl s forlag, Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Konsultationsprocessen I, Kalymnos, Grækenland. [Kursushäfte]. København: Lægeforeningens Uddannelsessekretariat, Larsen J-H, Nystrup J, Risør O: Konsultationsproces-laboratoriet træning i klinisk samtale. Allmänmed, 1999: 20: Hellman CG. Deisease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract 1981; 31: Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiolochy. Boston: Little, Brown and Company, Pendleton D, Schofield T, Tatte P, Havelock P. The Consultation. Oxford: Oxford University Press, E. Berne Hvad er det vi leger, København: Gyldendal, Frankel R, Beckman H, Evaluating the patient's primary problem(s). I: Stewart M, Roter D, eds. Communicating with medical patients. London: Sage, Jacobsen K. Sygdom er vi sammen om. Slagelse: Bavnebanke, Malterud K. Allmenpraktikerens möte med kvinnelige pasienter. Tano, Bergen Larsen J-H. The Consultattion as a Mutual Proces of Recochnition. European General Practice Research Workshop (EGPRW), 24th - 27th May 1990, Budapest. 14. Lunde IM: Patienters egenvurdrering, København: Fadl's forlag, Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd., Risør O, Larsen J-H. Samtaleterapi i almen praksis. Ugeskr Læg 1995; 157: Lassen LC. Compliance i almen praksis. København: Institut for almen medicin,

11 KONSULTATIONSPROCESSENS 9 F'en Patientens del 1. FÖRE Varaktighet, förlopp, självhjälp 2. FÖRHÅLLANDET Goddag, tillåtande, avgränsning, tid 3. FÖRESTÄLLNINGAR FÖRVÄNTNINGAR FARHÅGOR Läkarens del 4. FÖRSTÅELSE Resumé av problemet och dess betydelse för patienten, meta-kommunikation Patientens sjukdomsuppfattning 5. FÖRKLARING Anamnes-fördjupning, klinisk undersökning och förklaring Läkarens sjukdomsmodell 6. FÖRHANDLING Förhandling om lösningar, referensbyte, kontrakt Gemensam förståelse Gemensam del 7. FÖRHINDRA/FRÄMJA Insikt - avtal - handling 8. FÖLJA UPP Kontroll, säkerhetsnät 9. FARVÄL OK? & housekeeping 11

12