Konsultationsprocessen I och video-supervision Kalymnos, Grekland

Transkript

1 Konsultationsprocessen I och video-supervision Kalymnos, Grekland 1

2 Kursledare och undervisare Lektor, alment praktiserende læge Jan-Helge Larsen Frederikkevej 20, Hellerup Tlf Fax Mobil: Studielektor, alment praktiserende læge Ole Risør Storegade Asnæs Tlf / Mobil: Fax: Adjunkt, allmänläkare Charlotte Hedberg Gyllenstiernsg Stockholm Mobil com Overlæge, klinisk lektor Jørgen Nystrup Amtssygehuset Fjorden 4000 Roskilde Mobil Program för Konsultationsprocessen I och video-supervision Fredag In-checkning senast 2 timmar före avgång Avgång Kastrup 16.05, SAS SK 7719 Ankomst Kos 20:25 Transport m. buss/båt till Kalymnos ca. 1 timme Ankomst Kalymnos, Hotel Kalydna Island Lördag kl kl Välkomst och introduktion till kursen Diskussion av kursprogram. Praktiska upplysningar och avtal om utflykter. Presentation av undervisare och deltagare. Gruppindelning Grupp: Deltagarna presenterar sig för varandra och formulerar sina förväntningar till kursen. Kolla att tekniken fungerar. Kort genomgång av hela konsultationsprocessens 9 F och detaljerad genomgång av de första 3 F'en: Före, förhållandet och föreställningar, farhågor och förväntningar. Video-inspelning av rollspel med de tre första F en. Grupp: Video-inspelning av rollspel med de tre första F'en. Kl Gemensam middag, deltagare och undervisare 2

3 Söndag Fridag Möjlighet för en båttur eller egna utflykter Måndag Kl Plenum: Supervision. Genomgång av supervisions-schema. Anvisningar för feed-back. Grupp: Supervision av lördagens videos. Kl Plenum: Diskussion av de 3 första F'en. Genomgång av 4.F, resumé och kontrakt. Grupp: Video-inspelning av rollspel med vikten lagd på 3. och 4.F. Efterföljande supervision. Tisdag Kl Plenum: Genomgång av F. Grupp: Video-inspelning av rollspel, om möjligt med alla 9 F'en. Kl Plenum: Kommunikationens villkår. Samtalets dimensioner: start, riktning, nivån, innehåll. De samtalandes relationer, positioner, filter, motöverföring. Användning av kognitiva och emotionella gensvar. Grupp: Användning av gensvar i konsultationen. Onsdag Kl Plenum: Etablering av gemensam förståelse mellan läkare och patient. Redskap: samtals-nivån, kontakt, meta-kommunikation och kontrakt. Grupp: Video-inspelning av rollspel med alla 9 F'en. Supervision. Kl Torsdag Kl Plenum: Föreställningar om sjukdom. Patientens och läkarens referensramar i konsultationen. Grupp: Video-inspelning av rollspel med alla 9 F'en. Supervision. Plenum: Socialt nätverk och behov. Grupp: Rita en karta med ditt eget sociala nätverk. Dela dina upplevelser med en från gruppen. Kl Kl ? Grupp: Presentation av nätverkskartor. Festlig avslutning på restaurant 3

4 Fredag Kl Plenum Diskussion av konsultationsprocessens 9 F - vad förhindrar läkaren att använda dem i vardagen? Grupp: Avslutande arbete med nätverkskartan och träning i att använda F'en och att få patienten att jobba mera. Professionelt nätverk och personligt säkerhetsnät. Personligt kontrakt, evaluering och farväl Hemresa påbörjas Avresa från KOS 21:25, SAS SK 7720 Ankomst till København/Kastrup 23:55 Våra intentioner med detta program: - Att lära deltagarna använda konsultationsprocessens 9 F en. - Att genomgå relevant teori (Pendleton & al., Lassen, Neighbour, Malterud, Larsen, Risør, Nystrup). - Att träna deltagarna i att använda schema til video-handledning i grupp. - Att träna deltagarna i att få patienten att jobba mera i konsultationen genom att använda de 9 F'en, i synnerhet att använda det 3:e F, jämte gensvar, kontrakt och meta-kommuni-kation - Att ge goda möjligheter att experimentera i konsultations-laboratoriet och träna sig i att använda konsultationens faser - Att använda en socialt nätverkskarta som undersökningsredskap och för att styrka den kollegiala gemenskapen i gruppen - Att ta hänsyn tilt processen i gruppen och ge deltagarna tillfälle att jobba med personliga resurser och "blinda fläckar" i den mån de blir relevanta för konsultationsprocessen, när läkaren använder sig själv som undersöknings- och behandlingsinstrument. Och med kursen som helhet: - Att ge möjlighet för en vecka i rekreerande omgivningar bland vänliga människor (greker och kursdeltagare) Praktiska upplysningar: Mötestid inför avresa: København, senast kl , flyg SK

5 Mötestid Kos: senast 20.00, flyg SK 7720 Vi ser gärna att man tar musikinstrument och kopior av sånger med till aftonunderhållning. Tag med körkort. Grekisk polis kräver det, om man hyr moped, scooter, motorcykel eller bil. Resesjukförsäkring och Resegodsförsäkring: måste du själv ordna. Skrivhäfte, blyerts, radergummi. En kudde för egen bekvämlighet. Myggmedel, tx Autan. Hotellet hyr ut anti-mygg maskiner till rummen. Badkläder och skor till bergsvandring. Hotellet Nikos Kountouris, Kalydna Island Hotel Kantouni, Kalymnos, Grekland Tel: Fax: Instruktioner till grupparbete m.m.: Lördag Plenum - Presentation och forväntninger - Praktiska upplysningar: Arbetstider, rumslista, besök på sjukhus, båttur, vatten, toilet, växling av pengar, hyrning av moped (körkort), hörselsskydd, telefonbox och kort, anti-mygg maskiner. Information om att kursusledningen håller möten efter varje session. - anmälan till gemensam middag - anmälan till besök på sjukhus - anmälan till båttur - Namnrunda - Grupp-inddelning och fördelning av undervisare Grupp Kolla hur tekniken fungerar. Börja med att spela in min. 3 rollspel på video första dagen, så att alla "kommer på". Läkaren skall lägga vikt på att förtydliga de tre första F'en, speciellt patientens föreställningar, farhågor och förväntningar. Inte för långa videos, max 10 minuter. En i gruppen noterar på sista sidan i kursboken: - namn på läkaren och "patienten" - namn på supervisor Jobbet som video-tekniker går runt varje dag, så att alla lär sig. Presentera er för varandra, och säg 3 goda saker om dej själv. Vad är din värsta problempatient? Vad vill du gärna lära/dina mål med kursen? Måndag Supervision 1. regel. Lägg märke till det, läkaren gjorde bra. När du ser på rollspel och video, måste du först och främst lägga märke till, vad läkaren gör bra - du är van att hitta felen. Notera evt. under tiden och markera med +'er. Det är bra att se de första videos utan avbrott. 5

6 2. Den, som är i fokus, måste ha det första ord. Det är viktigt att börja med det, som gick bra för att lära att bli uppmärksam på det och stödja det positiva beteendet. Dessutom kommer det också något positivt inn på "kontot", som kan göra det lättare att ta emot minus senare i processen. 3. Beskriv det positiva beteendet, vad det gör vid dej? Nu kan gruppen framhålla det goda. Detta är mycket lärorikt för läkaren. Se till att alla säger något. Ett sätt att ge återkoppling består i, at du sätter dig i patientens ställe och ger uttryck för, hur du skulle känna: "Som patient skulle jag känna mig väl omhändertagen, när du..." Och när du ger sådana "blommor", ge dem direkt till läkaren, som i eksemplet. 4. Rekommendationer, inte kritik. Läkaren får nu tilfälle att berätta, vad han skulle önska att han hade gjort annorlunda. Han får därigenom tilfälle själv att formulera kritiken, och gruppen kan då lyssna sig till, vad han är redo till att ta emot av kritik. Sedan är det gruppens tur till att framhålla det, man tyckte gick mindre bra. Gruppen har fått en förnimmelse av, vad läkaren är redo för att høra, och återkopplingen måste övervägande ha karaktär av rekommendationer, tex:" Om det vore jag, då skulle jag kanske låtit patienten uttrycka sina känslor angående sjukhusvistelsen". Ett sådant utlåtande skulle läkaren lätt kunna avvisa med tx: "Jamen, jag är inte som du, och så skulle jag inte göra". Eller också kan han tycka att kritiken var berättigad: "Ja, det tror jag du har rätt i, men det tänkte jag bara inte på i situationen". Man måste alltid komma ihåg sin rät att inte vara fullkomlig. Om man får lust att eksperimentera, eller om man tycker ett spel gick fel, kan man upprepa rollspelet antingen med samma läkare eller med en annan. Det är en av fördelarna vid konsultationslaboratoriet. "Patienten" används som en sorts sanningsvittne i förhållande till, hur patienten upplevde konsultationen. Tisdag Video-innspelning av rollspel med de första 4 F'en. Genomgång av video ut ifrån schema för grupp-supervision. Onsdag förmiddag I kommunikation växlar man mellan att lyssna och ge gensvar. Gensvarets karaktär styr kommunikationen mycket effektfullt. Gensvaret kan beskrivas i 4 dimmensioner: Avgränsande < > Utvidgande Affektivt < > Kognitivt Konfronterende < > Överslätande Tillit < > Misstro 1. Försök som läkare i rollspel medvetet att styra konsultationen med hjälp ut av olika typer av gensvar, ge din patient ett kvitto, ta tag i de affektiva signaler.. Försök under gennomgång av video'en att karakterisera de olika typer av gensvar. Detta förutsätter flera stopp av bandet. Låt den, som är i fokus att berätta först och först det positiva. Läg ochså märke till de emotionella elementen och relationsdelen i dels läkarens och dels i patientens utsagor. 2. Försök som läkare att fördjupa samtalet genom att använda jag-du. Som observatör skall du lägga märke till, på hvilket samtalsniveå samtalet mellan läkare och patient rör sig. 3. Läkaren bör försöka att inngå några kontrakt med sin patient genom att använda meta-kommunikation. Som observatör kan du identifiera och karaktärisera kontrakten mellan patient och läkare. Du kan ochså byta mellan alla 4 referensramar. Lägg märke till skillnaderna i språket, när ni talar inom de olika referensramer. Torsdag förmiddag 6

7 Rita din karta med socialt nätverk. Välj en deltagare och avtala när ni talar om kartan, men sätt dig för dig själv och markera med förbokstaver personerna i ditt sociala nätvärk. Sedan möts du med din partner och väljer att berätta det, du vill dela med din partner och eventuellt med gruppen, när supervisor deltar om eftermiddagen. Torsdag eftermiddag Du berättar om din partners karta inför gruppen och supervisor. Personliga reflektioner. Vilka sociala ressourcer finns? Vad vill du göra, när du kommer hem? Har du ett professionelt nätvärk? Fredag förmiddag Professionelt nätvärk och personligt säkerhetsnät. Avslutning och farväl till gruppen och till supervisor. Evaluering, (man gör klart för sig, vad man vill dela): Vad var mina mål med kursen och hyr gick det? Vad vill jag ändra på? Hur vill jag fasthålla mig själv på det? 7

8 KONSULTATIONSPROCESSENS 9 FASER (F'en) Patientens del 1. FÖRE Före konsultationen, känslor, tankar och handlingar 2. FÖRHÅLLANDET (relationen) Goddag, låt patienten tala Visa: att du hör, att du tror, att du vill hjälpa 3. FÖRESTÄLLNINGAR FARHÅGOR FÖRVÄNTNINGAR Läkarens del 4. FÖRSTÅELSE Sammanfattning av problemet och dess betydelse för patienten Patientens sjukdomsuppfattning 5. FÖRKLARING Anamnes-fördjupning, klinisk undersökning och förklaring Läkarens sjukdomsmodell Gemensam del 6. FÖRHANDLING Förhandling om lösningar, ev. referenskifte, kontrakt Gemensam förståelse 7. FÖRHINDRA/FRÄMJA Insikt - avtal - handling 8. FÖLJA UPP Kontroll, säkerhetsnät 9. FARVÄL OK? & housekeeping Jan-Helge Larsen & Ole Risør, Månedsskr Prakt Lægegern 1994; 72: / Medicinsk årbog, 1995: Mars

9 P-R-A-C-T-I-C-A-L PRACTICAL (9 steps) Byrne & Long (6 steps) Pendleton & al. (7 tasks) Neighbour (5 Checkpoints) Lassen (6 Dimensions) P rior to consultation Feelings, thoughts and actions R elationship 'Permission' 1) Relationship 7) Relationship 1) Connect A nxieties Ideas, concerns and expectations Cognitive/affective 2) Reason for attendance 1) Reason for attendance, including ideas, concerns and expectations 1) Connect 1) Expectations 2) Ideas C ommon Language Summarize, Check of Health Belief 2) Other problems 3) With the patient to choose action 2) Summarize T ranslating Verbal/ physical examination Handover 3) Verbal or physical examination 4) Shared understanding 3) Handover I nteraction Common understanding Change of frame of reference Doctors or patient's choice C onverting insight into action Impede/promote 4) Doctor and patient consider the condition and 5) detail treatment or further investigation 4) Shared understanding 5) Responsibility 3) Handover 3) Information about the contents of the advice, 4) the effect and relevance and 5) the patient's assessment of the advice given 6) Obstacles to compliance with the advice A greement check Safetynetting Prolonging L et's try it! OK? How do I feel now? 6) The consultation is terminated 6) To use time and ressources appropriately 9 4) Safetynet 5) House keeping Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 1994; 72: Larsen J-H, Risør O, Putnam S. P-R-A-C-T-I-C-A-L: a step-by-step model for conducting the consultation in general practice. Fam Pract 1997;14: Byrne PS, Long BEL. Doctors Talking to Patients. A Study of the Verbal Behaviour of General Practitioners Consulting in their Sugeries. London: Her Majesty s Stationery Office, Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P: The Consultation. Oxford: Oxford University Press, Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd., Lassen LC. Connections Between the Quality of Consultations and Patient Compliance in General Practice. Fam Pract 1991; 8:

10 Schema vid grupphandledning, namn Vad vill du ha kollegornas hjälp med? 1. Läkaren: Vilka känslor sätter patienten i gång i dig? 2. Kollegorna: Om jag sätter mig i läkarens situation, vilka känslor sätter patienten i gång i mig? 3. Läkaren: Jag tycker, jag gjorde... bra 4. Kollegorna: Jag tycker det var bra att/när du Läkaren: Jag önskar jag hade gjort... annorlunda 6. Kollegorna: Om det var jag, då skulle jag kanske sagt /gjort Läkaren: Det jag tar med mig är... ( Jag är bra på... / Jag kunde bli bättre på... ) 8. Kollegorna: För min egen del tar jag... med mig 9. Läkaren: Nu känner jag Kollegorna: Nu känner jag , Enl. Colin Coles vid J-H Larsen, O Risør, J Nystrup, Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75:

11 Larsen och Risørs nyckelfrågor 1. Vad är det, som får dig att ringa/komma nu? 2. Berätta vad du har tänkt 3. Vad oroar du dig för? 4. Vad vill du ha min hjälp med? Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern, 1994; 72: Konsultationsprocessen Av Jan-Helge Larsen, Ole Risør och Jørgen Nystrup (översättning Inger Gustafsson och Charlotte Hedberg jämte tack till Maria Tasola, Astri Brandell Eklund och Karin Lindhagen) Läkare får rätt snart erfarenhet av att tala med patienter och lär sigefterhand en konsultationsmetod som passar dem själva och deras patienter. På kurser om konsultationsprocessen kompletteras dina egna erfarenheter med kollegors erfarenheter och med forskningsresultat. Målet är att bli bättre på att arbeta som läkare, att känna större arbetsglädje och att undvika arbeta att onödigt mycket. Principer för en förbättrad konsultationsteknik är utvecklade i det kurskoncept som sedan 1992 har genomförts på Kalymnos. Kärnan är hur patientcentrering förverkligas. Konsultationsprocessen genomgås med utgångspunkt i två artiklar, ett lärobokskapitel samt avsnitt från tidigare kurshäften (1-5). Till allmänläkarmottagningen kommer patienterna med oselekterade hälsoproblem, dvs. de söker för allt möjligt. Så snart patienten börjar att berätta, börjar du att associera och kan lätt komma att ställa frågor och därmed avbryta patientens historia. Därför har vi byggt upp en kronologisk modell av konsultationen, de 9 F en, som ger dig en struktur, som är lätt att följa (1). Modellen hjälper dig att sätta dig in i patientens funderingar om problemet och den betydelse han ger det (6), så att du på kort tid kan få relevanta anamnestiska upplysningar (patientens del): 1. Patientens beskrivning av hälsoproblemet 2. Vad hälsoproblemet betyder för patienten 3. Vad patienten behöver läkarens hjälp med En riktig diagnos ställs i 60-90% av alla patient-läkarmöten enbart utifrån patientens sjukhistoria (7). På allmänläkarmottagningen kallas det kliniska samtalet och undersökningen för konsultationsprocessen, vanligtvis förkortat till konsultationen. Konsultation kommer från latin, consultatio: fråga om råd, rådfråga någon. Detta avspeglar något grundläggande i förhållandet mellan patient och läkare: patienten frågar läkaren om råd, men bestämmer själv om han vill följa läkarens råd. Förutsättningen för att läkaren ska kunna ge goda

12 råd är att han sätter sig in i hur patienten uppfattar sitt hälsoproblem (illness) och kan översätta eventuella symptom till medicinskt språk (disease), diagnosen. (Ordet diagnos kommer av grekiska: särskilja). 1 Vi vill gärna illustrera några av svårigheterna med att förstå varför patienten kommer: Patienten kan t.ex. komma, för att han har ont i halsen. Nästa motiv kan vara: för att han tror, att det kan behandlas med penicillin, så blir han fortare frisk. Det nästa "för att" kan vara: han skall resa i övermorgon. Men det kan också vara: för att han är rädd för att ha cancer - och om penicillin hjälper, så kan det inte vara cancer. För att möta patienten där han är, bör läkaren vara förberedd på det oväntade och ha en enkel struktur för samtalet att hålla i. 1. Före Patientens förberedelse inför konsultationen Innan patienten kommer till dig i konsultationen, bör du vara medveten om, att patienten har förberett sitt samtal med dig en tid. Man kan säga att patienten redan har haft sin egen inre konsultation med läkaren. När patienter märker något i sin kropp, söker de svar på följande frågor : Vad har hänt? Varför har det hänt? Varför mig? Varför nu? Vad händer, om inget görs? Vad skall jag göra, eller vem skall jag be om hjälp? Ofta har patienten redan talat med någon om sitt hälsoproblem, tittat på internet och kanske försökt att behandla sig själv. Under tiden från de första symptomen till sitt möte med läkaren har patientens fantasier om vad som är fel, och vilka konsekvenser det kan få, haft god tid att utveckla sig. Det handlar grundläggande om liv och död, t.ex. har c:a var femte patient haft tankar om cancer. Patienten pendlar mellan: "Det är säkert inte något, och läkaren tycker nog jag är hysterisk" till att han säger till sig själv: "Det kan också vara något allvarligt..., kanske är det detsamma som NN hade". I bägge fallen väcks känslor han tycker är obehagliga eller skäms över att erkänna, dels inför sig själv, dels inför andra, häribland läkaren. På detta sätt har patienten alltså skaffat sig ett försprång i förhållande till dig. Patienten har redan gjort sig en bild av vad som kan vara fel och den betydelse hälsoproblemet kan innebära. Innan du kan möta patienten bör du först med samtalets hjälp försöka finna honom där han är, dvs. få honom att berätta om sitt hälsoproblem med egna ord. En första förutsättning för detta är att du försöker att skapa ramar för en god relation till patienten, så han känner sig inbjuden att berätta om bakgrunden för sitt besök. Läkarens förberedelse för konsultationen Du kan också själv förbereda dig på konsultationen. Genom att läsa i journalen eller se de senaste anteckningarna på skärmen kan du orientera dig om patientens historia. Och sedan den kanske viktigaste förberedelsen: är du själv klar att lyssna till patienten? 2. Förhållandet Låt patienten komma till orda - och vänta med att avgränsa Den egentliga konsultationen börjar med "goddag'et". Det är en god idé att hämta patienten i väntrummet, ta patienten i handen, presentera dig, ledsaga patienten in i konsultationsrummet och be honom ta plats. Din öppningsreplik bör helst vara kort, t.ex :" Goddag, vad är det som gör att du kommer hit", eller bara: "Berätta..." och låt patienten sedan berätta utan att avbryta. Om du på detta sätt i ord och handling visar patienten att det är tillåtet att tala om det han har på hjärtat (permission), och visar att du är intresserad och har tid, skapar du ett rum som patienten kan fylla med sin förberedda berättelse. På det sättet stärker du ert 12

13 förhållande, som är avgörande för vilka, hur många och hur goda upplysningar patienten väljer att ge dig. För att känna sig bemött behöver patienten att du visar honom: 1. att du hör honom 2. att du tror honom 3. att du vill hjälpa honom Medan patienten berättar skall du kvittera, dvs. lyssna aktivt på det patienten berättar, t.ex. genom stöttande nickanden, hm, ja, nå, berätta..., berömma patienten, upprepa patientens sista ord frågande, utnyttja pauser och komma med affektivt och förstärkt gensvar som: "Det låter obehagligt..". Därmed visar du att du lyssnar och ger patientens ord värde. Utan att ställa egna frågor eller avbryta ger du patienten möjlighet att formulera sig och övervinna sitt obehag att framlägga sitt problem. Därmed sätter du något positivt in på "kontot" (8), och du stimulerar till jämvikt i förhållandet mellan er (vuxen-vuxen (9)). Det motverkar patientens tendens att uppfatta sig själv som det rädda barnet (barn-vuxen) och därmed känna beroende och passivitet. Förhållandet mellan er stärks också av att patienten kommer att uppleva en lättnad över att sitta inför en lyssnande läkare, som verkar ärligt intresserad, och som gör det möjligt för patienten att berätta sin historia och lätta sitt hjärta. Medan patienten talar kan du mentalt luta dig tillbaka och bara vara. Om patienten talar om smärtor, särskilt om han understryker dem, avbryter de flesta läkare genom att fråga: Hur länge...? Var gör det ont?, dvs. en kognitiv fråga som avbryter patientens (affektiva) process. I stället kunde läkaren ha gett ett kvitto, ex: Det låter besvärligt... Det ger lättnad för båda parter! Men efterhand som patienten berättar, kommer du säkert bli allt mera orolig och fråga dig själv: "Vad felar patienten egentligen?" Olika hypoteser far genom ditt huvud, och det är då frestande att få checkat en eller flera av dem (7). Du blir kanske också rädd för att patienten bara fortsätter att tala, så att tiden går utan att du kommer fram till, vad som fattas patienten. Men erfarenheten är emellertid, att patienter i genomsnitt endast kan tala i maximalt 2-2½ minut - om läkaren dessförinnan inte har avbrutit dem (10). Patienten kan berätta hur han ser sitt problem och dessutom ofta själv komma fram till en lösning bara genom att berätta det för en lyssnande person, och du kommer under alla omständigheter att få en bättre grund för dina senare frågor. Medan patienten berättar skall du endast notera hur han formulerar sina föreställningar, oro och förväntningar. Innan du ställer din första fråga skall du göra klart för dig om den kommer från dina egna inre tankar om diagnosen. Om den gör det, så kan din fråga avbryta och distrahera patienten när han försöker att besvara den. Undersökningar har visat att läkare i genomsnitt avbryter patienten efter 18 sekunder (10). Det kräver träning att lära sig att vänta och att avstå från att avbryta, tills patienten har berättat färdigt. Om det uppstår pauser i samtalet, kan du i denna del av konsultationen öva dig i att vänta, så att det blir patienten som bryter pausen. Om läkaren avbryter patienten i starten, kan patienten: - Lätt glömma, vad det var, han kom för - Tro att läkaren har ont om tid - Känna att det han berättar är betydelselöst - Eller att läkarens frågor ifrågasätter hans problem - Lätt få intrycket, att läkaren vet bäst - Tolka det som om läkaren bestämmer tempot - Tro att läkaren nog skall ta hand om resten av förloppet Först när patienten är färdig med sin historia, kan du fråga mera ingående om patientens föreställningar, farhågor och förväntningar. Men de flesta patienter brukar själv ha formulerat det mesta av sina föreställningar och förväntningar i inledningen, om de inte blivit distraherade. 13

14 De flesta människor väntar med att gå till sin allmänläkare tills de har sparat ihop ett par problem, några få kommer med en lång lista. Om man bara har minuter till en konsultation, är det svårt att hinna mera än ett eller två hälsoproblem. Till patienten som går över till att tala om nästa hälsoproblem, kan du t.ex. säga: "Du säger att du har fått ont i magen och är bekymrad för om det kan vara början till magsår, och nu säger du, att du också har problem med höger knä. Har du mer, du vill tala med mig om?... Jag vill gärna tala med dig om allt (som bekymrar dig), men jag är inte säker på, att jag hinner det i dag, så vad vill du helst att vi går vidare med nu?" Genom att sammanfatta och ge patienten ett förslag till en prioritering (11), görs patienten tidigt ansvarig för vad som kommer att tas upp i konsultationen. Genom att avgränsa problemen ger du dig själv bättre möjlighet att gå grundligt tillväga. I din sammanfattning visar du att du lyssnar, och det blir tydligare för er bägge vad patienten önskar att samtalet skall handla om. 3. Föreställningar, farhågor och förväntningar Vad vill patienten ha läkarens hjälp till? I denna fas av konsultationen skall du försöka att tydliggöra patientens "Före", och det han hitintills har berättat för dig. Grundläggande har patienten rätt att få hjälp och du har rätt att få svar på vad han vill ha hjälp med. Du skall nu aktivt försöka att få patienten att komplettera sin berättelse och formulera sig om sina föreställningar om hälsoproblemet: - Vilka tankar har han gjort sig? - Har det lett till någon oro eller ängslan? - Hur föreställer han sig att det hänger ihop (sjukdomsuppfattning, orsaksförklaring och accepterande)? - Hur påverkar det honom? - Vad är det patienten gärna vill ha din hjälp med, vad förväntar han av besöket? Den sista frågan är en form av metakommunikation (att tala om vad och hur man talar), som försöker att hålla kvar samtalet på ett vuxen-vuxen-plan, som också kan bidraga till att klargöra och styrka ert förhållande. När konsultationer går snett, beror det ofta på en otillräcklig belysning av denna tredje fas, som både är den svåraste och viktigaste i konsultationen. För här är läkaren inte på "hemmaplan", i motsättning till när det gäller utfrågning om symptom (som det kan vara så frestande att gå i gång med). Patientens föreställningar, förväntningar och farhågor Föreställningar i förhållande till: - Sjukdomsuppfattning/orsaksförklaring - Vad önskar han? - Vad hoppas han? - Vad tror han? - Vad är han rädd för: farhågor Förväntningar i förhållande till: - Vad konsultationen skall leda till idag - Behandling och prognos - Läkarens hjälp - Sig själv / egen insats För att komplettera patientens berättelse kan du fråga mer ingående om föreställningar, farhågor och förväntningar genom att använda nyckelfrågor. För patienten är det egentligen inte så svårt att komma med den kognitiva sidan av hälsoproblemet, medan den emotionella ofta är förbunden med skuld, skam, mindervärde, maktlöshet och ångest, dvs. negativa känslor som får patienten att hålla sig tillbaka. Därför skall dina nyckelfrågor liksom en nyckel söka att öppna de rum av föreställningar, farhågor och förväntningar som patienten kanske inte ens har formulerat för sig själv. Det finns flera sätt att få fram detta, men här är några förslag till öppna / öppnande nyckelfrågor. De bör dock formuleras på ett sätt som passar dig och patienten, och det uppnår du bara genom träning. 14

15 Nyckelfrågor (fritt efter Malterud (12)) 1. Vad är anledningen till, att du kommer (just) idag? 2. Vad har du själv tänkt på, som kunde vara fel? 3. Vad tror du är orsaken till ditt problem? 4. Är det något, du är (särskilt) bekymrad för? 5. Vad vill du gärna ha min/läkarens hjälp med? Nyckelfrågorna kan fungera som en slags checklista, så du kan se om du har varit med hela vägen runt. Det kan ofta vara nödvändigt att fiska lite efter svaret, särskilt på nyckelfråga 4; det är ju oftast bekymmer som får patienten att gå till läkaren. En patient med halsinfektion: "Ja, man kan ju inte låta bli att tänka på, om det är början till cancer". Andra gånger kan man få patienten till att klargöra sina föreställningar om hälsoproblemets allvar genom att fråga: "Tror du, att du är allvarligt sjuk?" Du skall inte gå vidare till nästa fas av konsultationsprocessen förrän du har fått ett rimligt svar på alla dessa fem nyckelfrågor. Även vid korta konsultationer med till synes banala hälsoproblem kan det löna sig att belysa elementen i den tredje fasen. Så länge patienten berättar om sitt hälsoproblem och sina föreställningar, farhågor och förväntningar, arbetar patienten aktivt på att formulera sitt hälsoproblem, ett arbete som för den läkare som avbryter sin patient kan bli ganska ansträngande. Patientens precisa svar på frågorna i den tredje fasen är således arbetsbesparande för läkaren och mera tillfredsställande för patienten det är kärnan i patientcentrering. I denna fas gäller det att spela tillbaka bollen så att den för det mesta befinner sig på patientens planhalva. Genom att ställa nyckelfrågorna undersöker du också patientens sjukdomsuppfattning (13) och egna värderingar (14), t.ex: "Jag tror att mina magsmärtor beror på att jag åt en för gammal tonfiskkonserv i förra veckan..." eller "Vi har den senate månaden haft det mycket stressigt på jobbet med att inventera, så jag tror det är därför..." När patientens sjukdomsuppfattning förtydligas på detta sätt, kan du ta med det i din senare förklaring av patientens symptom. På så vis kommer patienten i högre grad att uppfatta dina råd mm. som meningsfulla, de passar in i patientens bild av världen. Om du inte upptäcker att patientens sjukdomsuppfattning är helt annorlunda än din, är det stor risk för att patienten inte vill använda dina råd eller ordinationer, t.ex. om du ordinerar penicillin till en patient som misstror all kemi och i stället använder alternativ behandling. En annan sak som spelar in i patientens presentation av sitt problem är den ambivalens som är förbunden med att ha symptom. I ett hörn av patientens medvetande kan symptomen tolkas som hotande för hälsan ("det är säkert något allvarligt"), medan resten av medvetandet uppfattar det - och önskar att uppfatta det - som ett helt banalt hälsoproblem som läkaren säkert kan lösa ("det är nog ingenting"). Den ångestfyllda delen av patienten kommer att vara benägen att dölja viktiga upplysningar för läkaren, i hopp om att det egentligen inte är något onormalt (eller liknande den process som leder till att man för sent söker läkare när man märker en knuta). Farhågorna för diagnosens konsekvenser och insikten att det man märker har något med en själv att göra, medför att man väntar. Om patienten ställer frågor om sina symptom kan du säga att du återkommer med svar på dem. Om du lyckas att i konsultationens andra och tredje fas få patienten till att ostört berätta och kompletterande uttrycka sina föreställningar, farhågor och förväntningar, bidrar du till att minska patientens ångest. Det är en förutsättning för, att patienten ska kunna lyssna till vad du säger i fortsättningen att han har upplevt att du har lyssnat till honom, och att han har känt sig förstådd och känt att du vill hjälpa. 4. Förståelse Sammanfatta, vad patienten har sagt - upprätta ett kontrakt Du har säkert redan medan patienten talat övervägt olika diagnoser, kommit underfund med vad som är för fel med patienten och gjort upp din plan. Läkare skapar nämligen c:a 5 hypoteser i minuten (7). Det skulle kunna 15

16 vara frestande att genast gå i gång - och komma vidare med nästa patient. Men först bör du visa patienten att du har förstått det patienten har berättat. Du har säkert visat det ickeverbalt under tiden. Men hur kan patienten veta vad du helt konkret har förstått? Genom att kort sammanfatta patientens hälsoproblem, föreställningar, farhågor och förväntningar kan du visa att du har förstått patientens meddelande och kanske också det som sägs mellan raderna (15). På det sättet får både du och patienten en bekräftelse på om ni har förstått varandra. Till patienten kan du t.ex säga: "Utifrån det du har berättat för mi förstår ja att det hänger ihop på det och det sättet..., att ditt huvudproblem är det och det..., och att det är det du primärt vill ha hjälp med att få löst i dag... Är det rätt uppfattat?" Denna sammanfattning är utformad som ett kontraktförslag med utgångspunkt i patientens förväntningar. Om du i din sammanfattning lyckas att ta med både kognitiva och emotionella element i patientens problemformulering, kan det utlösa en djup lättnad hos patienten, t.ex: "Du fick detta illamående på ditt jobb. Personalen blev så förskräck att de tillkallade ambulans, och du blev inlagd några dagar på sjukhuset. I dag kommer du till mig för att få ditt blodtryck kontrollerat. Du berättade också att din hustru blev mycket förskräckt. Många människor som mått så dåligt tror att de skall dö, gäller det också dig? Är det riktigt förstått, och är det något du vill tala med mig om i dag?" På detta sätt kan din sammanfattning inbjuda till att också tala om hur ni samtalar, dvs.du metakommunicerar. När man metakommunicerar inbjuder man bildligt talat den andre att för ett ögonblick se situationen utifrån (uppifrån) och diskutera den (som patientens dödsångest här i exemplet). Genom att använda det generaliserande uttrycket "många människor..." gör du det legitimt både att tala om och undvika att tala om dödsångest. Samma ordval kan man också använda, om man vill ge patienten möjlighet att tala om t.ex cancerskräck.. Andra gånger kan patientens problemformulering innehålla en önskan till läkaren, t.ex om en 16-årig flicka kommer till läkaren för att få p-piller, för att hon på lördag skall i säng med sin pojkvän för första gången. I den situationen bör du klargöra om du vill tillmötesgå patientens önskan. Men du bör samtidigt vara klar över att ett positivt svar till patienten nästan är avgörande för om hon hör resten av vad du säger. Du kunde t.ex säga: "Jag vill gärna ge dig p-piller, och jag tycker det är förnuftigt av dig att komma, men vi skall också tala om hur pillerna verkar". Att säga ja och berömma patienten fungerar som "öron-öppnare", medan nej, kritik, tillrättavisanden och måsten fungerar som "öron-proppar". 5. Förklaring Fördjupning av anamnesen, undersökning av patienten och förklaring När du har visat patienten, att du har förstått honom, blir det din tur att ställa fördjupande frågor och komplettera anamnesen. Det är i denna fas du kan ställa några avgränsande frågor om hur det påverkar patienten och hur länge det har pågått, när det gör ont, om det är något som lindrar eller förvärrar det, om patienten har feber osv. Dessutom ställs frågor om de övriga organsystemen, som kan vara relaterade till patientens problem, och patienten förbereds eventuellt på att du vill undersöka honom. Här går du fram efter din egen sjukdomsmodell, som inte behöver sammanfalla med patientens, t.ex kan patienten verkligen mena att magsmärtorna orsakats av en burk för gammal tonfisk (dvs. några yttre orsaker), medan du faktiskt vill försäkra dig mot att patienten har blindtarmsinflammation (något biomedicinskt). Genom att undersöka det organ patienten har symptom från visar du också att du har förstått patienten, t.ex lyssna på hjärtat hos en patient som kommer med bröstsmärtor eller hjärtklappning, eller undersöka patientens ögon om patienten kommer med tryck bakom ögonen. Även om du själv kanske inte tycker att det finns någon somatisk grund till klinisk undersökning, kan det med hänsyn till patientens ångest, föreställningar och förväntningar finnas yrkesmässiga skäl att genomföra en sådan undersökning. Sådana symboliska handlingar har sin plats i allmänmedicinsk klinik och laboratoriediagnostik. Men de bör användas medvetet och målinriktat. 16

17 När du har avslutat din utfrågning, din kliniska undersökning och eventuella parakliniska undersökningar, är det din tur att ge patienten en samlad förklaring med utgångspunkt i en sammanfattning av orsaken till patientens besök: L: "Du har nu hostat i två veckor och är bekymrad för om det kan vara lunginflammation eller astma. Du har inte haft feber, andnöd eller upphostningar; dina lungor och din lungfunktion är OK. Du är mest besvärad av hostan om natten, så vad säger du om en medicin som lindrar hostan?" P: "Ja, om det inte är något annat fel, så är det OK med hostmedicin". Eller, L: "Du sa, att du har känt några plötsliga hugg bröstet. Jag har nu lyssnat på ditt hjärta, avläst ditt blodtryck och ditt blodvärde. Allt detta var normalt. Dessutom har jag känt på dina bröstmuskler, som var mycket ömma. Så jag tror dina bröstsmärtor kommer från musklerna, och du kan få bort de smärtorna genom att tänja ut musklerna". Genom att reproducera smärtorna ökar du patientens förståelse. Innan du går vidare eller avslutar konsultationen, är det en god idé att checka hur patienten uppfattar din förklaring. Du kan fråga om det, t.ex: "Hur uppfattar du det, jag har sagt tills nu?"..."vad vill du säga till din man/fru osv. om, vad som har hänt här i dag?". Om du undersöker hur patienten har förstått din förklaring, försäkrar du dig om ett bra underlag för din förhandling med patienten med tanke på att uppnå en gemensam förståelse och ett kontrakt om vad resten av konsultationen skall handla om. 6. Förhandling Vad skall göras åt hälsoproblemet? "Förhandling är en ömsesidig kommunikation med syftet att nå enighet med en motpart, med vilken man både har gemensamma och motsatta intressen" Förhandlingsfasens mål är att uppnå enighet mellan läkare och patient. Om det finns överensstämmelse mellan patientens och läkarens sjukdomsuppfattning och enighet om behandlingen, t.ex hostmedicin för hosta eller penicillin mot halsfluss, kan konsultationen leda till att säkra att behandlingsförslaget leder till handling - förhandlingen är enkel. Men om det är skillnad mellan patientens och din sjukdomsuppfattning, t.ex. om patienten menar att gastritsymptomen övervägande skylls på olämplig kost, medan du uppfattar förhållanden i patientens arbetssituation som avgörande, får ni genom förhandling komma på ett sätt att lösa problemet. Förhandlingen blir därmed avgörande för om patienten kommer fram till en slutsats som kan föra till en adekvat handling. Det kan vara att patienten beslutar sig för att gå på diet, undvika att dricka rödvin osv, men väljer att inte ändra på sin arbetssituation. Och det kan vara att problemet löser sig, för att en rimlig diet var tillräckligt för att minska belastningen. Det är patienten som avgör inom vilka referensramar han vill lösa sitt problem. Varje hälsoproblem kan med fördel ses från flera synvinklar eller referensramar. Larsen fann vid analys av egna konsultationer fyra olika referensramar, se tabell 1 (13): Till varje referensram knyter sig ett bestämt språk. I den psykologiska referensramen, där känslorna talar genom kroppsliga reaktioner och symtom, bör läkaren använda ett språk som fokuserar på känslor. Om både läkaren och patienten tänker i biomedicinska banor är föreställningarna transparenta: om båda är eniga om, att penicillin är den riktiga behandlingen till halsfluss, så kommer kontraktet att handla om ordination av penicillin. Här fokuserar språket på symtom och medicin. Om en patient med gastrit tänker uteslutande biomedicinskt, kommer han att önska medicin och kanske ytterligere undersökningar, t.ex. gastroskopi. Du har kanske utifrån din fördjupade anamnes och undersökning fått en uppfattning, att ett referensbyte till en psykologisk referensram skulle vara ett bättre val. Du kan försöka att förklara dette för patienten: "Utifrån vad du har berättat för mig tror jag att dina symptom beror på stress på arbetssplatsen, trassel i äktenskapet, ekonomiska problem...," Och kanske föreslår du samtal med tanke på ökad insikt i sammanhanget mellan stressfaktorer och kroppsliga symtom för att därigenom ge hjälp till förändring. Det är här det kan bli svårt och förhandling nödvändig. 17

18 Tabell 1: Referensramar i konsultationen - läkarens och patientens Historik För-vetenskapligt Sjukdomsförklaring Otillräckliga handlingar i förhållande till uppfyllelse av behov Behandling Patientens roll Magisk Biomedicinsk Miljömedicinsk Psykologisk Osynliga krafter, straff för synd (från gudarna/från sig själv) Påkallan, bön kurer, rening Vetenskapligt Vetenskapligt Vetenskapligt Ändringar i biologiska processer i organismen Medicinsk, kirurgisk Påverkan av biologiska Processer Adaptationskapaciteten överskrids av yttre påverkan Eliminering av belastande ytte påverkan. Kunskap. Lagstiftning Passiv Passiv Passiv/aktiv Aktiv Insikt med hjälp av upppmärksamhet. Dialog om förhinder och handlingar Som det framkommer av tabellen, är patientrollen i den biomedicinska referensramen övervägande passiv. Patienten skall endast inta den ordinerade medicinen, men i övrigt gör läkaren hela arbetet. I den psykologiska referensramen blir patienten involverad som aktiv part. Ditt arbete består i att hjälpa patienten till insikt och att vilja medverka till ett målinriktat beteende, men det är patienten som skall hem och göra arbetet! Det kräver alltså långt mera av patienten, och det är inte säkert att han är redo för eller orkar att uppnå denna insikt, än mindre använda den till att ändra beteende. I okomplicerade fall upprättas kontraktet som en självklarhet: blindtarmen, halsinfektionen, fotvårtan, det blödande såret eller det brutna benet. I andra tillfällen blir förhandlingen en kardinalpunkt i konsultationsförloppet, där det avgörs om både läkare och patient kan avsluta konsultationen tillfreds med avtalet. Det är också typiskt här som vändningen från samtal till samtalsterapi naturligt kan äga rum. Om det sker beror på problemets art, situationen, läkarens och patientens motivation och läkarens kunnande. Hur man utifrån konsultationsprocessen kan använda svåra referensbyten som öppning till egentlig samtalsterapi, ligger utan för detta kapitels ramar (16). Om det inte går att uppnå gemensam förståelse, bör du överväga nödvändigheten av att ställa krav på att det du uppfattar som nödvändigt ska genomföras. Det finns symptom som för läkaren är så alarmerande att en förhandling närmast inte kommer på tal. Här skall bara nämnas t.ex. misstanke om blindtarmsinflammation, brusten extrauterin graviditet, osv. Omvänt finns det problem, symptom och situationer, där du gott kan låta patienten välja, även om du personligen hade föredragit ett annat val. Härigenom kan du upprätthålla en god kontakt med patienten, och det ger dig möjlighet att vid uppföljande konsultationer tala ytterligare med patienten, så att han kanske får insikt i t.ex. psykologisk problemlösning. Till sist har patienten oftast rätt, han har i varje fall rätt att ta emot eller att säga ifrån. En avgörande förutsättning är dock att du innan förhandlingsfasen inleds har försäkrat dig om att patienten har förstått din förklaring. Särskilt hos patienter med kroniska sjukdomar blir förhandlingen om hur den skall hanteras central och avgörande för patientens compliance. 18

19 7. Förhindra/främja Från konsultationen till patientens vardag Så är det åter patientens tur. Nu skall du få patienten att berätta vad han menar, så att konsultationens resultat kan överföras till hans vardag. Många patienter kommer att vara benägna att vara för optimistiska och positiva inför det avtalade kontraktet eller det givna rådet. Men du bör fungera som djävulens advokat och tillsammans med patienten undersöka vad som förhindrar att goda föresatser förverkligas. Här gäller det att få patienten att leka med. Patienten kanske berättar, att han inte har råd att köpa medicinen nu i slutet av månaden, att hustrun/mannen aldrig kommer att gå med på att ändra kostvanor eller sluta att röka, att hon inte vill gå till simhallen för att hon känner sig för tjock osv. När hindren är avklarade kommer turen till de förhållanden som skulle kunna främja genomförandet av planer eller råd, t.ex. att hon går till simhallen i sällskap med en väninna. Särskilt vid livsstilsråd gäller det att komma i en kreativ dialog om hur det ni har kommit fram till i konsultationen kan överföras till patientens vardag. Livsstilsråd innebär alltid en ändring av patientens vardag, Bara kunskap är sällan nog för att uppnå en förändring. Som regel bör man diskutera för- och nackdelar vid eventuella livsstilsändringar, och vad som kan förhindra/främja genomförandet (17). I denna diskussion gäller det att få patienten att mobilisera tillräckligt med energi och kreativitet för att gå från insikt till handling. 8. Följa upp Säkerhetsnät Ofta kommer en konsultation att rymma många frågor och svar, förklaringar och råd. Uppföljningen har två motiv: säkererhetsnät och compliance. När du ger råd i konsultationen, kommer de ofta att "glömmas" och compliance blir dålig (c:a 50% for läkemedelsordinationer och 10-30% för livsstilsråd (17)). Men du kan förlänga konsultationens varaktighet genom att avtala tid för en ny konsultation, där du kan följa upp hur det gick och värdera rådets effekt. Tidpunkt för utvärdering förhandlas med patienten. När patienten vet att han skall presentera resultaten av er handlingsplan för dig (t.ex. dagliga rörelser), hjälper det patienten att komma ihåg att göra sina rörelser. Faran är, att patienten - som ett olydigt barn - saboterar sin egen handlingsplan, och förhållandet mellan läkare och patient blir belastat av patientens non-compliance. Du kan inte vara garderad mot allt i en konsultation. Genom att etablera ett säkerhetsnät kan du göra livet lättare både för dig själv och patienten. Vad säkerhetsnätet skall innehålla kan du komma fram till genom att fråga dig själv: - Vad förväntar jag mig skall ske? - Hur garderar jag mig emot, att det kanske inte går som förväntat? - Hur får jag veta om jag tog fel? - Vad gör jag i så fall? Ett säkerhetsnät kan bestå i att du t.ex instruerar patienten om vad han skall göra om det inte går som förväntat, t.ex. ringa igen om penicillinet inte har hjälpt efter ett dygn. En uppföljning av konsultationen fungerar som säkerhetsnät (15) och... - Signalerar omsorg och intresse för patienten - Ger trygghet och gör det lättare för patienten att fråga om - Ger plats för att du kan ta fel och ger dig trygghet - Avspeglar tillit och fördelar ansvaret mellan patient och läkare - Ökar compliance 9. Farväl Tid till reflektion Farväl'et är reflektionens ögonblick. Var konsultationsförloppet tillfredsställande? Har du och din patient kommit ihåg allt, eller skall ni avtala ett nytt besök? Det bör du försäkra dig om genom att fråga patienten. När det är klart kan du avsluta konsultationen på ett tydligt sätt, det signalerar din respekt, t.ex: ta i hand, önska god bättring, på återseende, följa patienten ut, be honom hälsa dem hemma osv. Under konsultatationen är du upptagen av att uppfylla patientens behov. När patienten har gått har du möjlighet att tänka över det hela (housekeeping (15)): 19

20 - Hur har jag det efter denna konsultation? Gick allt, som jag önskade? - Vilka känslor har jag nu? Vilka är mina, och vilka stammar från patienten? - Är det något, som jag har behov av? - Är jag klar för nästa patient? Om du inte är klar för nästa patient kommer det att gå ut över starten på nästa konsultation, som härmed riskerar att misslyckas, så att du kommer in i en ond cirkel den dagen. Ett viktigt syfte med handledning är att du blir mera uppmärksam på de känslor patienten sätter i gång i dig, och om de stammar från patienten eller dig själv. Efterskrift Denna uppdelning av konsultationsprocessen i nio faser kan vid första ögonkastet verka rätt överväldigande att lära sig och att praktisera. Den kronologiska uppbyggnaden underlättar inlärningen, även om inte alla konsultationer behöver innehålla alla nio element. De nio faserna kan, som visas här nedanför, uppdelas i tre: patientens, läkarens och den gemensamma fasen. Man kunde också frestas att tro, att om du följer de nio faserna skulle det föra till en mycket konform och mekanisk samtalsform, men det har visat sig spännande att iaktta hur det gradvis utvecklas en harmoni mellan läkarens - och patientens - person och konsultationsprocessen. Det har varit överraskande hur stor vinst det är med att dröja vid den tredje fasen, vid något så abstrakt som patientens föreställningar, farhågor och förväntningar, för att härigenom gemensamt få satt dagordning för konsultationen, så att man å ena sidan har patientens förväntningar och andra läkarens begränsningar. Metoden är: 1. Att ge kvitton och undvika att avbryta patienten 2. Att fördjupa det patienten har sagt 3. Att signalera att man vill hjälpa Några av läkarens svårigheter med att försöka få avklarat alla element i den tredje fasen består i att du skall lära dig att tåla det obehag som ligger i att inte genast veta vad som felas patienten. Ofta blir du inte redo att lyssna förrän du har ett någolunda säkert grepp om diagnosen, och då går du miste om viktig information. Det kan också vara svårt för dig att höra om smärtor och problem utan att genast försöka göra något åt dem. Om du själv inte är mycket för att bli konfronterad med din egen ångest, så kan det omedvetet bli så att du undviker att fråga efter patientens ångest. Genom att få patienten att belysa den andra och tredje fasen grundligt innan du går vidare, kan du uppnå ett mera precist underlag för din diagnostik. Därmed minskar behovet att checka så många differentialdiagnoser och du besparar dig själv mycket onödigt arbete. Litteratur till Konsultationsprocessen 1. Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt lægegern 1994; 72: Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Gruppe-supervision af video. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: Larsen J-H, Risør O: Konsultationen. Kapitel i lærebog i Almen medicin redigeret af Bentzen, N, Hollnagel H, Lauritzen T. København: Fadl s forlag, Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Konsultationsprocessen I, Kalymnos, Grækenland. [Kurshäfte]. København: Lægeforeningens Uddannelsessekretariat, Larsen J-H, Nystrup J, Risør O: Konsultationsproces-laboratoriet træning i klinisk samtale. Allmänmed, 1999: 20: Hellman CG. Deisease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract 1981; 31: Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiolochy. Boston: Little, Brown and Company, Pendleton D, Schofield T, Tatte P, Havelock P. The Consultation. Oxford: Oxford University Press, E. Berne Hvad er det vi leger, København: Gyldendal, Frankel R, Beckman H, Evaluating the patient's primary problem(s). I: Stewart M, Roter D, eds. Communicating with medical patients. London: Sage, Jacobsen K. Sygdom er vi sammen om. Slagelse: Bavnebanke, Malterud K. Allmenpraktikerens möte med kvinnelige pasienter. Tano, Bergen Larsen J-H. The Consultattion as a Mutual Proces of Recognition. European General Practice Research Workshop (EGPRW), 24th - 27th May 1990, Budapest. 14. Lunde IM: Patienters egenvurdrering, København: Fadl's forlag, Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd., Risør O, Larsen J-H. Samtaleterapi i almen praksis. Ugeskr Læg 1995; 157: Lassen LC. Compliance i almen praksis. København: Institut for almen medicin,

21 Handledning "Vi vågar bara starta på en utvecklingsprocess, om vi vågar vara rädda. Och vi vågar vara rädda, om vi har lärt att det ger en vinst i form av större utvecklingsmöjligheter och livskänsla." (1) Alla hantverkspräglade yrken kräver handledning, så att yrkets traditioner kan ges vidare och nya utvecklas. Handledning betraktas som ett avgörande led i vidareutbildningen av allmänläkare. Genom att fasthålla konsultationen, kan man se vad man gör. Vi vet naturligvis väl hur det vi gör uppfattas inifrån, men hur vi uppfattas utifrån av andra känner vi bara indirekt genom deras reaktioner på oss. Hur är sammanhanget mellan upplevelsen av oss själva i konsultationen, upplevelsen av oss själva sett på video efteråt, och våra kollegors upplevelse av oss? Även om det kan vara lärorikt att spela in några konsultationer på video och se dem själv, innebär det begränsningar, för vi har alla några "blinda fläckar", som - som namnet säger inte kan upptäckas av en själv, men kanske av andra. En annan person kan både se ens starka sidor och ens "blinda fläckar" och kan därigenom skapa möjlighet för en särskild insikt. En utomstående och speciellt tränad person kan fungera i rollen som handledare. Det kan vara en allmänmedicinare med särskild erfarenhet eller en psykiater eller psykolog. Balint var den förste som skrev om sina erfarenheter av att handleda allmänläkare och hans metod praktiseras fortfarande (2,3). Den bygger på att en kollega framlägger en sjukhistoria, varefter kollegorna reflekterar över de underliggande känslor i förhållandet mellan läkare och patient. Härigenom kommer kollegan till klarhet över varför denna konsultation blir problematisk så att han kanske kan ändra på sitt beteende i en efterföljande konsultation med patienten. Handledning kan använda andra metoder, bl.a. fönstermetoden, det reflekterande teamet, kontraktmetoden, katalysatormodellen eller mästerläran, och kan därigenom komma fram till nya handlingsmöjligheter för läkaren. Principer och metoder för handledning En avgörande förutsättning för positivt utbyte av att deltaga i en handledningsgrupp är att den gemensamma undersökningen av inspelningar sker i en öppen, strukturerad, trygg och accepterande miljö. Trots massor av välvilja uppstår en sådan miljö inte spontant. Vi kommer omedelbart att fästa oss vid fel och brister, vilket är en viktig egenskap för oss som läkare i diagnostik av sjukdomar. Pendleton et al. har understrukit betydelsen av att handledning är en aktivitet som primärt skall vara till nytta för den som vill lära, den handledde (4). I en lärosituation upplever vi att vi i förhållande till andra har ett "konto" där ros och ris går in. Därför skall handledning ges på sådant sätt att den handleddes ögon och öron hålles öppna. Detta förutsätter att den handleddes ångest minimeras och att kontot hålls på plus (4). Vi vill påstå, att för att lära bör "kontot" hela tiden hållas på plus. Om kontot hamnar på minus kommer den handledde varken att se eller höra, eller också uppfattas anmärkningar som överdrivet sårande. Det kräver lyhördhet och djup respekt för en kollegas individualitet att handleda. Bland annat för att kunna sätta något positivt in på kontot, bör kollegor och handledare under genomgång av inspelningar lägga märke till och framhäva de positiva egenskaper som gör att den handledde fungerar och är omtyckt som läkare. För den handledde kan det vara en stor hjälp att bli upmärksammad för sina kvaliteter, det förstärker den positiva inställningen. Den handledde tar de positiva sidorna av sitt arbete övervägande som självklarheter, medan de negativa upplevs iögonfallande. Han är kritisk inför de "fel" han kan se hos sig själv och är på vakt mot kollegornas 21

22 eventuella kritik. Därför blir det avgörande att man i starten påpekar några positiva element, så att den handledde kan känna sig trygg och på så sätt uppväga tendensen till att den handleddes konto hamnar på minus. Samtidigt klargör uppdelningen i positiva och negativa element den handleddes arbetspunkter, styrka och svagheter. I det fortsatta förloppet kan det vara nödvändigt att handledaren griper in, så att kontot hela tiden ligger på plus. Det avgörande blir alltså inte att kollegorna får ge en så objektiv och riktig bild av läkarens prestation i konsultationen som möjligt, men en bild som ger den handledde möjlighet för att finna resurser och arbetspunkter som vederbörande blir nyfiken på att lära känna närmare. Handledaren skall hjälpa den handledde att bli lyhörd och få denna lyhördhet att hållas kvar under och efter handledningsprocessen. Terapi bör hållas utanför "Psykoterapin tar sin utgångspunkt i det personliga inre och privata livet, medan handledningens utgångspunkt blir det yrkesmässiga livet, arbetslivet. Terapi handlar om att hjälpa en människa att leva det privata livet mera ändamålsenligt, medan handledningen hjälper en kollega att "leva det yrkesmässiga livet mera ändamålsenligt" (5). Under handledningens förlopp kan det bli tydligt hur den handleddes personliga problem har betydelse för hans yrkesmässiga funktion. För handledaren och kollegorna kan det t.ex. visa sig att läkaren i sina konsultationer kan ha svårt att sätta gränser eller att ge affektivt gensvar. Läkaren själv kan inte omedelbart få ögon på detta "fel", och det fungerar därför som en blind fläck. För några läkare kan det vara tillräckligt att endast bli uppmärksammad på "felet", så de kan korrigera det, t.ex. om konsultationen återges i ett rollspel. För andra läkare kan det vara känslomässigt svårt att ändra beteende, därför att gränssättning och affektivt gensvar aktiverar gamla upplevelser av att själv ha blivit avvisad eller uppslukad. Grupphandledning av video Vi ska i det följande förmedla erfarenheter av att strukturera videohandledning utifrån ett schema som vi har vidareutvecklat från Colin Coles (6). Det kan användas både vid peer-handledning (kollega-handledning), där rollen som handledare hela tiden växlar, och vid handledning med handledare utifrån. Schemat är en samling av olika handledingsformer, där man öppnar ett fönster åt gången. Vi kallar den därför för fönstermodellen. Genom att följa schemats fasta riktlinjer uppnår man att den handledde känner att han får en konstruktiv kritik och en fair behandling. Samtidigt indrages kollegorna aktivt. Den handledde skall helst uppfatta handledningsprocessen som något handledare och kollegorna gör utifrån ett positivt och solidariskt intresse för att hjälpa den handledde till att bli en ännu bättre läkare. Förutsättningar 1. För att deltagarna skall förstå den handleddes utgångspunkt, kan vederbörande inleda med en kort presentation av sin video, historien, dess yrkesmässiga innehåll (det medicinska och det kommunikativa), vad som har fått honom att välja den, och vad han vill ha hjälp med. Detta är med för att understryka att läroprocessen tar utgångspunkt i den handleddes världsbild. 2. Under genomgång av videon skall alla primärt lägga märke till det läkaren gjorde bra. När den handledde ser sig själv på video kommer vederbörande att vara kritisk inför denna "främmande" person, som han annars i stort sett bara känner inifrån, men vars identitet han inte kan förneka. De flesta ser sig själva med kritiska ögon och föreställer sig att andra ser en likadant. Hela tiden kommer han att vara benägen att fästa sig vid lustigheter, ansiktsuttryck, fel, förbiseenden osv., medan det som är positivt överses, för att det känns så självklart. Vi går alla genom livet med en viss grad av självbedrägeri som gör det lättare att bära ofullkomligheter (7). Videohandledning kan peta på denna självbild så att man kommer i en sårbar position. När den handledde har sett videon kommer vederbörande därför att vara benägen att sitta kvar med en negativ räkenskap. Bidragande till detta är också jantelagens, "du skall inte tro att du är något"-hållning, där självberöm är bannlyst (8). Kollegorna kommer också att vara benägna att övervägande fästa sig vid de fel den handledde gjorde. Därför skall alla under genomgången notera de positiva sakerna. 22

23 3. Den främsta förutsättningen för att lära är att man känner sig accepterad och gärna också "sedd" av kollegorna och handledaren. Om man inte känner sig accepterad, kommer för mycket av ens uppmärksamhet och medvetande att bli fyllt med värderingar, både inbillade och verkliga. Det handlar om en dynamisk balans, där behovet för accept är individuellt och beroende av livssituation. Handledaren bör vara uppmärksam på detta, genom att be den handledde att sammanfatta, och att vara uppmärksam på hur mycket vederbörande verkar ta till sig. Om den handledde har svårt att komma ihåg vad som har blivit sagt, kan det bero på att den handledde har gått i försvar eller rentav inte kan ta till sig mera. Handledaren kan eventuellt fråga efter när den handledde "kopplade från". Den andra förutsättningen för att lära är att man är mottaglig, dvs. är intresserad av och beredd att se och höra både vad som föregår på videon och vad kollegor och handledare säger. För att underlätta den handleddes mottaglighet är handledningsschemat uppbyggt så att den handledde hela tiden är den förste som säger något. Det kommer dels att "lätta på trycket" hos den handledde, dels ge kollegorna och handledaren möjlighet att styra sin feedback så att den blir maximalt användbar för den handledde. 4. Handledarens uppgifter vid grupphandledning är förutom de redan omtalade: - att få deltagarna att följa turordningen i schemat och att vara ordförande - att få en av deltagarna att föra schema - att vara facilitator, dvs. hjälpa gruppen med att sätta ord på känslor och tankar - att belysa skillnader mellan vad gruppen och vad den handledde säger - är det enighet eller diskrepans? - att förnimma gruppens behov och, om det är ändamålsenligt, bidraga med "eget stoff" för att därigenom fungera som modell för gruppen. Handledningsschema Handledningen inleds med att den handledde säger vad han gärna vill ha kollegor och handledarens hjälp till, eller vad de skall vara uppmärksamma på. Detta första kontrakt ger handledare och deltagare möjlighet att målinrikta sin hjälp. 1. I den första rubriken i schemat (9,10) skall den handledde starta med att ge uttryck för sina ofta motstridiga - känslor. Känslorna uppstår i mötet med patienten, några för att de överförs från patienten, andra för att de väckes i läkaren. Som handledare bör man komma ihåg att alla känslor har en kroppslig förankring. Handledaren kan skilja mellan om det är tal om en känsla, en tanke eller en förklaring genom att ställa frågan (antingen öppet eller för sig själv): "Var i kroppen märker du det?" 2. I nästa rubrik blir det kollegornas tur att på samma sätt ge uttryck för sina känslor: "När jag identifierar mig med läkaren, känner jag trötthet och frustration Som läkare känner jag vrede och maktlöshet". På detta sätt kan man få en bild av den mångfald som nästan varje konsultation rymmer, och som avspeglar sig i kollegornas ofta motstridiga känslor.i denna process är det viktigt att handledaren ser till att kollegorna inte kommer med ledande förklaringar, därför att de lätt får karaktär av maskerad kritik mot den handledde. Därför skall handledaren se till att stoppa, så snart kollegan säger "för att". När alla på ett tidigt stadium får möjlighet att ge uttryck för sina känslor "lättar trycket" och det skapas lyhördhet i gruppen. Genom att registrera deltagarnas olika känslor får man en avspegling av de känslor som patient och läkare rymmer, även om de kanske inte visats öppet under konsultationen. De känslor som kommer fram under första och andra punkten i handledningsschemat avspeglar de känslor läkaren och patienten - har efter konsultationen. När läkarna tränas att skärpa sin uppmärksamhet på detta, kan de överföra denna erfarenhet på dagliga konsultationer, så att de blir uppmärksamma på, när de t.ex. övertar (introjicerar) patientens magsmärtor, huvudvärk, trötthet, depression osv. Patienten kan också med sitt hälsoproblem aktivera känslor hos läkaren (motöverföring): hjälplöshet, skuld, maktlöshet, håglöshet, otålighet, frustration, vrede osv. (11). Sådana känslor, är belastande och oönskade för läkaren, och de kan föra till trötthet, undvikande av patienten, avvisning, fientlighet, skuldkänsla osv. Alltsammans känslor som det kan vara befriande att satta ord på och dela med andra kollegor. 3. Under denna rubrik är det den handleddes tur att ge uttryck för vad han tycker han gjorde bra. Genom att starta här, försäkrar man sig om att det kommer något positivt in på kontot. Samtidigt ger den handledde 23

24 deltagarna en ide om hur klart han ser sina starka sidor, och därmed hur viktigt det är att kollegorna påpekar dem. Det kan ofta kräva en stor övervinnelse för den handledde att framhäva något positivt, men det är viktigt för att också kunna ta emot positiv kritik från kollegorna. 4. Här är det kollegornas uppgift att framhäva de positiva elementen i konsultationen, så att den handledde blir uppmärksammad på det han gjorde bra. Det bidrar till att konsolidera den handleddes goda beteende och självförtroende. Pröva att tänka dig in i patientens situation och känn efter hur läkarens positiva beteende påverkar dig. Välj några exempel, och använd ord som beskriver känslor t.ex. "Jag blev glad och varm, när du...", "som patient kände jag mig tagen på allvar, när du...". Man kan gärna vara generös med att framhäva det som är positivt. T.ex. kan stor energi och arbetssamhet hos läkaren nog vara en resurs, men samtidigt ha en negativ sida, nämligen att läkaren arbetar onödigt hårt och kanske därigenom förlorar överblicket senare i konsultationen (11). Några kan kanske här misstänka, att handledningen lätt utvecklas till en klubb för inbördes beundran, men ofta sker det paradoxala att när tryggheten väl är etablerad kommer den handledde själv fram till områden han kan bli bättre på. 5. På detta sätt flyttar sig handledningen ofta "av sig själv" över i den kritiska och kreativa femte rubriken, där den handledde gör klart vad han skulle önska han kunde ha gjort annorlunda. 6. Denna punkt är nog den svåraste. När man ger feedback, bör man vara klar över om man gör det för att hjälpa den andre eller för sin egen skull, t.ex. för att framstå som klok eller få luft för egna frustrationer. Om man önskar att hjälpa den andre, bör det man säger ha ett sådant innehåll och bli sagt på ett sådant sätt att den andre får lust till att förändra sitt beteende. Om ens feedback får den handledde att gå i försvarsposition, är den förgäves. Vid denna tidpunkt vet den handledde vanligtvis bara allt för väl vad som gick mindre bra i konsultationen, så när kollegorna kommer med sin kritik är finns inget skäl att betona de fel och brister den handledde själv framhållit. Genom att slutföra meningen : om det var jag, på en riktigt bra dag, så skulle jag kanske tvingas kollegorna formulera konkreta handlingsförslag, som helt står för kollegans egen räkning. Handledaren bör stoppa, om kollegan trots allt smugglar in kritik bakvägen genom att jämföra, t.ex. : Om det var jag, skulle jag ha gått mera in på patientens ångest. Här bör handledaren rätta det till t.ex. : Om det var jag, skulle jag ha frågat patienten: Vad är det som bekymrar dig allra mest Sådana handlingsförslag är lätta att förstå och gör det enkelt för den handledde att ta ställning till förslaget och att komma ihåg det. Det befriar också den handledde från att behöva försvara sig mot öppen eller dold kritik som bl.a. ligger i jämförelser. Några kollegor kan formulera sin kritik dold i en fråga, tex:" Varför frågade du patienten om det?" - underförstått: det skulle jag inte ha gjort. Eller:" Varför frågade du inte om det?" - underförstått: det skulle jag ha gjort. En sådan feedback verkar störande på den handleddes läroprocess, och handledaren bör hjälpa till så att frågan omformuleras till ett påstående, tex:"om det var jag, så skulle jag kanske...". Så kan den handledde säga (öppet eller för sig själv):" Jamen, jag är inte du, så..." Om handledaren märker några missljud, eller att balansen tippar, bör handledaren gripa in, t.ex. genom att låta den kollega som för anteckningar i schemat återge något av det positiva från tidigare - ge "ett konto-uttag" - eller gå vidare till punkt Vid denna punkt visar den handledde för det första vad han kan komma ihåg av det som är sagt hitintills. Därnäst visar han vilket av det som är sagt som han kunde tänka sig att använda. 8. Här får kollegorna möjlighet att formulera sitt personliga utbyte av handledningen, vad de själv tar med hem. Och det man själv formulerar, minns man bättre. 9. Liksom schemat inleddes med att fråga om den handleddes känslor, bör handledningssprocessen också avslutas med att fråga om känslan. Det skall helst vara så att den handledde har det bättre vid handledningens avslutning - annars är det något fel, och det skall i så fall naturligvis undersökas. 10. Också kollegerna skall ha möjlighet att ge uttryck för hur de har det och vad de eventuellt har behov av. Således fungerar punkterna 9 och 10 som säkerhetsnät för handledaren, som checkar om sessionen kan avslutas. 24

25 Schema till grupphandledning, namn Vad vill jag ha kollegornas hjälp med? Läkaren 1. Vilka känslor sätter patienten i gång i dig? Kollegorna 2. Om jag sätter mig i läkarens situation, vilka känslor sätter patienten i gång i mig? 3. Jag tycker, att jag gjorde bra 4. Jag tycker det var bra att du/när du 5. Jag skulle önska, jag hade gjort annorlunda 6. Om det var jag, så skulle jag kanske Det jag tar med mig är Jag är bra på att och jag kunde bli bättre på 8. För min egen del tar jag... med mig 9. Nu känner jag 10. Nu känner jag Efter Colin Coles, J-H Larsen, O Risør, J Nystrup. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75:

26 Handledaren har vanligtvis givit sina kommentarer sist under punkterna i schemats högra kolumn och har tvingats behärska sin lust att förklara och undervisa, och i stället öva en roll som prioriterar den handledde högst i handledningsförloppet. Det betyder konkret att den handledde skall ha den längsta taltiden, och att handledaren skall lägga tid på att lyssna och arbeta grundligt med vad det är den handledde har tänkt sig få hjälp med. Handledaren bör utgå från att oavsett hur garvad den handledde är så är handledningssituationen känslig och kritik kan göra ont - också länge efter. Till slut lämnas schemat till den handledde, som senare kan läsa det i lugn och ro. Principerna för handledning av video kan sammanfattas så här: 1. Notera det läkaren gjorde bra 2. Den handledde har första ordet 3. Beskriv läkarens positiva beteende, hur påverkar det dig? 4. "Om det var jag, så skulle jag kanske..." (Ge handlingsförslag) 5. Vad har jag lärt? Fördelar och nackdelar vid användning av schema till handledning 1. Alla i gruppen bidrar och blir personligt engagerade. 2. Den handledde får en realitetskorrektion genom att se kollegornas konsultationer och höra deras kommentarer, både de som berömmer och de som kritiserar. Läkaren lär här igenom något om sig själv och sin professionella funktion. 3. Den handledde upplever en legitimering av sina problem:" Det känner jag igen...det gör jag också...". Därigenom uppstår en samhörighet. 4. Deltagarna upplever yrkets möjligheter och begränsningar, och de deltar i den fortsatta utvecklingen och professionaliseringen av yrket. 5. Deltagarna stärker sin yrkesidentitet som generalister på hälso/sjukvårdsområdet. 6. I grupphandledning efter schema blir handledarens roll i mindre grad domarens (examinatorns). Handledaren undviker härvid en del av de personligt riktade angrepp som ligger inbyggda i varje lärar-elev situation. När handledaren i högre grad kan fungera som katalysator, ökas hans kreativitet. 7. Handledaren kan lära deltagarna att själva lära sig handledning. Genom att deltagarna turas om att handleda en av kollegorna, får alla erfarenhet i rollen som handledare för gruppen. Slutligen kan handledarfunktionen handledas på samma sätt som konsultationen. 8. Schemats utformning med den handledde som den styrande i processen bidrar till att läroprocessen blir elevcentrerad, och att vederbörandes gränser respekteras. Dessutom motverkas tendens till fundamentalism, där något är absolut rätt eller fel, och där kollegan riskerar att bli stämplad som bra eller dålig, t.ex. behöver den handledde inte ta åt sig kollegornas åsikter, men kan smaka på dem och eventuellt "spotta ut dem" igen. Därvid motarbetas objektivering eller klientgörelse av kollegor, som känns igen från vissa handledningssituationer och som verkar destruktivt på läroprocessen. 9. Hos deltagare i handledning utvecklas den inre observatören, som kan ge besked om hur samtalet går. 10. Nackdelarna är främst, att processen tar tid och några gånger kan upplevas långdragen, distraherad och därmed ospontan. Dessutom saknas det utrymme för mera analyserande och kreativa reflektioner. Konklusion Videoupptagningar av konsultationer ger läkaren möjlighet att fasthålla vad som skedde och därmed att "öppna dörren till konsultationen" för sina kollegor. Därvid kan allmänläkaren etablera en yrkesmässig gemenskap om hur man hanterar sig själv och patienterna i den kliniska vardagen. För att få ett bra utbyte av denna gemenskap är det tillrådligt att använda handledning och att följa några regler för det. Gradvis utvecklas läkarens förmåga att - också under konsultationen - se situationen utifrån och välja nya vägar. Den yrkesmässiga gemenskapen motverkar den isolation som konsultationens 1:1-kontakt annars kan medföra. Och videohandledning kan stärka yrkesidentiteten och bidra till att göra den till "vår egen". Litteratur ang. handledning 1. Hostrup H. Kæreste-billeder. København: Reitzel, Balint M: T he Doctor, his Patient & the Illness. London: Pitman, 1957.

27 3. Balint E, Norell JS, eds. Six Minutes for the Patient: Interactions in general practice consultation. London: Tavistock Publ., Pendleton D, Schofield T, Tatte P, Havelock P: The Consultation. Oxford: Oxford University Press, Andersen J, Weiss S. Pædagogen i centrum - om kollegial supervision. København: Børn & Unge, Coles C. Self assessment and medical audit: an educational approach. BMJ 1989; 299: Jensen UJ. Moralsk ansvar och menneskesyn. København: Munksgaard, Sandemose A: En flygtning krydser sit spor. Århus: Schönberg, Larsen J-H, Nystrup J, Risör O: Konsultationsproces-laboratoriet træning i klinisk samtale. Allmänmed, 1999: 20: Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Gruppe-supervision af video. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: Larsen J-H, Risør O. Om at arbejde unødig meget i konsultationen. Månedsskr Prakt Lægegern 1996; 74: Några redskap för att förbättra samtalet i konsultationen Samtalet som cirkelprocess gensvar och kvitteringar Både den verbala, den icke-verbala och den inre dialogen bidrar till att samtalet kan beskrivas som en cirkelprocess, där uttalande och gensvar följer efter varandra (1). Vart samtalet leder beror på samtalparternas behov. Båda samtalsparter bidrar till att styra denna process genom hjälp av varandras gensvar, t.ex. genom att: verka intresserad, signalera tillit och accept, fråga utförligare, kvittera, byta ämne, vända sig bort, avbryta samtalet. Som den professionella parten bör läkaren lära känna sina verkningsmedel och träna sina färdigheter. Samtalet som cirkelprocess Som framgår av figuren är de talade orden och de icke-verbala meddelandena avspeglingar av samtalparternas inre dialoger, vars innehåll vi bara delvis kan fasthålla medvetet. Det goda samtalet karakteriseras av att vara sammanhängande. I det följande exemplet från en konsultation skall du lägga märke till cirkelprocessen, dvs.på vilket sätt läkarens och patientens gensvar hänger samman: 27

28 1. L: Först vill jag gärna höra vad som har hänt sedan vi talades vid sist? 2. P: Nu har jag alltså fått så ont i min skuldra och i mina knän. Det kan jag inte forstå. Och inflammationspillren hjälper inte ett spår för ryggen. På sjukhuset kunde de heller inte hjälpa mig. De gjorde bara en massa undersökningar och tog prover, men de kunde inte komma på vad som var fel. Jag kan inte sova för smärtorna. Jag orkar inte längre! (situationen är oförståelig och outhärdlig) 3. L: (med remissvaret i handen): Ja, det måste vara outhärdligt att fortfarande ha så svåra smärtor, men du har verkligen blivit grundligt undersökt på sjukhuset, så om jag förstår dig rätt, så är det dina smärtor du vill att jag hjälper dig med, stämmer det? (Läkaren ger uttryck för sin förståelse av patientens problem och stämmer av patientens förväntningar) 4. P: Ja, bara jag kunde bli av med smärtorna, så jag kunde få sova. Så skulle dagarna också vara lite lättare att bära. (Patienten bekräftar och preciserar föreställningar och förväntningar) 5. L: OK, då ska jag ge dig en kombination av flera smärtstillande mediciner, och så får vi se vilka doser som skall till för att hålla dig så pass smärtfri att du i varje fall kan få sova. (Läkaren ger behandlingsförslag, delegerar ansvar till patienten och lugnar) 6. P: Det låter bra!. (Patienten ger uttryck för lättnad och tillfredställelse) Turordningen är här: 1. öppna, lätt avgränsade frågor från läkaren, 2. ett detaljerat, affektivt gensvar från patienten, 3. affektivt gensvar från läkaren samt sammanfattning med förslag till tolkning av patientens önskan, 4. patientens bekräftelse, 5. läkarens behandlingsförslag, 6. patientens accept. Den avgörande punkten i detta samtal är replik nr 3, där läkaren styr samtalet främst genom att kvittera patientens historia (med ordet outhärdligt ), uttrycka förståelse och därnäst använda metakommunikation för att formulera ett förslag till vad konsultationen skall handla om. Risken när det i tredje repliken blir läkarens tur, är: - att läkaren inte lyckas förmedla sin förståelse till patienten, utan t.ex. börjar ställa diagnostiska frågor, - att läkaren inte ger uttryck för att han vill hjälpa. I båda dessa fall kommer patienten vanligtvis att försöka verbalt förstärka sina symptom för att uppnå förståelse och hjälp, och samtalet kommer att dra ut på tiden. Om patienten i replik nr 4 ger uttryck för att inte ha hört läkarens svar, bör läkaren eventuellt upprepa det eller inleda en ny förhandling med patienten om syftet med konsultationen. På detta sätt kan läkaren försäkra sig om att patienten har hört, förstått och accepterat syftet med samtalet: Så det du gärna vill ha min hjälp med i dag, är...? Det avgörande är här, att läkaren fastslår att han vill förstå syftet med konsultationen innan han går vidare. Frågorna bidrar alltså till att skapa sammanhang i samtalet. Kvitteringar Betydelsen av kvitteringar blir tydlig när de uteblir. När patienten berättar sin historia kommer han vanligtvis att vara mycket uppmärksam på läkarens reaktioner: verkar läkaren accepterande och intresserad? Det kommer patienten att tolka utifrån läkarens verbala och icke-verbala gensvar. Om läkaren nickar och säger hm och ev. upprepar patientens sista ord frågande, kan det betyda att läkaren lyssnar, är intresserad och accepterar historien. Men kanske upplever patienten efter en tid läkarens beteende som tomt och mekaniskt som en robots, medan läkaren i verkligheten håller sig tillbaka av respekt för och hänsyn till patienten, han lyssnar verkligen. Om patienten upplever att han inte får kvitteringar, kan han känna att läkaren sviker det förtroende han har visat, till skada för förhållandet och det fortsatta samtalet. För några läkare är det naturligt att kvittera, andra får lära sig det. 28

29 Styrning av samtalet med hjälp av gensvar Detta avsnitt är inspirerat av Metze och Nystrups bok: Samtalsträning (2). Du kan styra samtalet med dina gensvar, både de verbala och de icke-verbala. Den främsta förutsättningen för ett bra samtal är att du lyssnar noga till vad patienten säger. Men för att patienten skall veta att du lyssnar, bör du kvittera verbalt och/eller icke-verbalt. Om du i ditt gensvar visar, att du har hört noga efter stärks ert förhållande, medan ett inte lyssnande gensvar vanligtvis skadar förhållandet. Det finns naturligvis grader av detta, och figurligt kan man placera gensvaret på en skala mellan: Lyssnande <====================> Inte-lyssnande Denna uppdelning är emellertid något förenklad, för det ligger ofta ett meddelande om förhållandet eller ett dolt meddelande i det som sägs mellan raderna. När patienten säger till dig: Jag har ont, består detta meddelande av en innehållsdel (information om smärtan - kognitivt) och en förhållande-del (relationen: hjälp mig! - affektivt). Relationsdelen sägs inte direkt, men är underförstådd i det sammanhang,där samtalet sker - här i konsultationen. Du har nu (minst) fem möjligheter för gensvar på relations-delen: 1. Låta bli att svara eller börja tala om något annat 2. Att bara svara på innehållsdelen: Var gör det ont? 3. Svara tillmötesgående: Ja, jag kan tydligt se att du har ont. Jag vill gärna hjälpa dig med smärtorna. 4. Svara speglande, frågande (sammanfattande): Så du har ont? (mera om speglande gensvar på nästa sida). 5. Svara avvisande: Jag vill inte tala med dig om dina smärtor, men om... Oavsett vilket gensvar du ger, kommer det att påverka ert fortsatta förhållande, och därvid också det gensvar patienten väljer att ge dig. Du kan visa att du har hört det dolda meddelandet, t.ex. genom att visa omsorg, ge uttryck för medkänsla, beröm eller liknande. När man är sjuk, känner man sig särskilt känslig för om den man talar med tycker att man är OK. För att patienten skall uppfatta ditt gensvar som lyssnande, bör du svara på både innehålls- och förhållandedelen i patientens uttalande: Ja, jag kan verkligen se att du har ont, så låt oss se vad som kan göras för smärtorna. Om du väljer svarskategori 2 och endast frågar patienten hur länge det har varat eller var smärtorna sitter, kan det innebära att patienten tolkar det som uttryck för att du vill hjälpa - han har ju kommit till en läkare. Men det kan också innebära att patienten saknar ditt uttryck för att du har uppfattat hans önskan om medkänsla, omsorg eller tröst och alltså tolkar ditt gensvar som inte särskilt lyssnande. Om du använder det speglande gensvaret, visar du, att du har hört vad patienten sade, och t.ex. i psykoterapeutiska samtal kan patienten ha glädje av att på det viset få fördjupat sin upplevelse av vad han har sagt (3). Något av sammanfattningens styrka ligger också i att patienten hör sin historia berättad av en annan. När vi så kraftigt framhäver förhållandet som starten på den egentliga konsultationen, sammanhänger det med att etableringen av ett gott förhållande är avgörande för kvaliteten av det efterföljande samtalet och därmed för läkarens beslutsunderlag. Du kan styra samtalet genom att använda följande fyra typer av gensvar: 1. Utvidgande <=================> Avgränsande Genom dina gensvar kan du antingen utvidga eller avgränsa det fält samtalet handlar om. Om du ställer en öppen fråga, sätter du igång en inbjudande process, där patienten startar med att formulera sitt svar på sitt eget vis. Ofta drar patienten in andra betydelsefulla förhållanden i denna process och får fram många tankar, känslor och upplevelser som formuleras till en mera sammansatt och därmed mera individuellt täckande bild. Genom att ställa en öppen fråga sätter du alltså i gång patienten att arbeta. Det påverkar ofta förhållandet positivt: patienten tolkar det som uttryck för ett intresse. 29

30 Om du ställer en sluten fråga, ger du bara patienten möjlighet att söka några få möjligheter och svara med ja eller nej. Användningen av slutna frågor kan kännas ansträngande för bägge parter: för dig själv genom att du hela tiden skall hitta på nya frågor och för patienten genom att han känner sig utsatt för en slags förhör där det inte ges möjlighet att framställa saken med egna ord. Dessutom kan patienten tolka det som, att du inte är särskilt intresserad av honom eller vill bestämma över honom. Användningen av öppna respektive slutna frågor innebär för och nackdelar, och inget av gensvaren är i sig själv riktigare eller bättre. Om du ställer mycket öppna frågor, tex: Hur går det egentligen och hur har du det? riskerar du att få en lång historia, om patienten lever sig in i sin situation. I gengäld behöver du inte göra annat än att lyssna. Det brukar som regel fungera bra att ställa öppna frågor i början av konsultationen och gradvis mera slutna frågor i fjärde och femte fasen (Förståelse och Förklaring). För den som berättar ger öppna frågor möjlighet att lägga fram ärendet med egna ord, speciellt de känslomässiga aspekterna. 2. Kognitivt <====================> Affektivt Patientens meddelande jag har ont, har som nämnts både ett kognitivt och ett affektivt innehåll. I konsultationens andra och tredje fas (Förhållande, Föreställningar, Farhågor och Förväntningar) är det avgörande att du får patienten att formulera de affektiva sidorna av hälsoproblemet, så att du därvid t.ex. kan bli klar över den betydelse patienten lägger i några tillsynes banala symptom. Också några frågor om patientens eventuella farhågor kan vara centrala i belysningen av hälsoproblemets affektiva innehåll. Det kräver träning att lära sig att ställa affektiva frågor. Vi är omedelbart benägna att skapa hypoteser och överväga lösningar på hälsoproblemet inom den kognitivt dominerade biomedicinska referensramen. Det är helt OK när den kompletteras med patientens affektivt färgade uppfattning av hälsoproblemet. Faran för dig ligger i att du kan komma att överta styrningen utifrån din egen tankegång (disease), innan patientens överväganden (illness) har blivit tydliga. I avsnittet om konsultationsprocessen ges i andra och tredje fasen (Förhållande, Föreställningar, Farhågor och Förväntningar) några exempel på affektiva gensvar. Liksom i frågorna om användning av utökat och avgränsat gensvar finns inte heller här något rätt eller fel. Typen av gensvar är avhängigt av vad du önskar att uppnå, men förhållandet påverkas vanligtvis positivt när patienten får möjlighet att berätta om sina känslor - och av att du kvitterar. 3. Överslätande <================> Konfronterande När patienten berättar, kan ditt gensvar i större eller mindre grad bidraga till att belysa och problematisera historien. Om patienten t.ex. berättar att han/hon har haft en traumatisk barndom, och att det är därför han har blivit alkoholist, kan du kanske ställa dig tvivlande inför att omedelbart acceptera denna förklaring. Några ytterpunkter av gensvar kunde t.ex. vara: - Ja, det kan jag verkligen förstå! (överslätande) - Den historien tror jag inte på. Det är för lätt att bara lägga skulden på sina föräldrar. Det är trots allt du, som dricker! (konfronterande) - Vilken typ av gensvar, du väljer beror på situationen, speciellt på vad du önskar uppnå med ditt gensvar. Om du konfronterar innan du har uppbyggt ett bra förhållande, kan patienten välja att avbryta samtalet. Om ditt gensvar är mycket överslätande, kan samtalet tendera att flyta på ett mycket ytligt plan och får karaktär av kompis-snack, som hela tiden stryker den andre medhårs för att inte förstöra den goda stämningen. Å andra sidan kan man gärna i starten sopa något under mattan för att etablera en trygghet i förhållandet. Om du konfronterar tidigt i konsultationen, blir det vanligtvis svårt att bygga uppe ett förhållande som kan bära den mer eller mindre uttalade misstro, kritik eller hot, som kan ligga i ett konfronterande gensvar. Inte minst skall vi komma ihåg, att det i vissa situationer är god gammal läkarkonst att kunna trösta. 30

31 4. Förtroende <=======================> Misstro Det avgörande för om patienten vill samarbeta och ta emot din hjälp, är att han känner förtroende för dig. Patienten kan tolka dina frågor som uttryck för förtroende eller misstro. Om du t.ex. frågar patienten: Dricker du?, uppfattar de flesta patienter det som uttryck för misstro, oavsett om patienten är alkoholist eller inte, och patientens gensvar kommer nästan alltid att vara nekande. Din chans för att få ett användbart svar ökas, om du förklarar bakgrunden för dina frågor, t.ex: De sista blodproverna vi tog på dig, visade att levern är påverkad, det skulle kunna bero på alkohol. Kan det vara en möjlig orsak, tror du? Genom denna formulering understryker du, att patienten är en vuxen, medveten person, du visar honom förtroende och inbjuder till en fördomsfri undersökning av orsaken till laboratoriesvaren. En liknande vuxen-vuxen relation (se nedan), som signalerar förtroende för patienten, kan finnas i repliken: De flesta människor, som skall ta medicin, glömmer ofta att ta sina piller. Hur har det gått för dig?. Här undersöker läkaren fördomsfritt patientens verklighet. Transaktionsanalys Som människor bär vi vår historia med oss. På vårt sätt att umgås och tala med varandra, reflekterar vi vår historia och är med i att forma oss själv och varandra. Berne (4) har beskrivit människor som bestående av tre jag-tillstånd, som alla är lika betydelsefulla och viktiga att lära att känna hos sig själv och andra, och som kan fungera som viktiga verktyg för att beskriva vad som föregår i kommunikationen. Barn-jaget (B) är den mest ursprungliga delen av personen. Det rymmer impulser, lust, spontanitet, nyfikenhet, fantasi och kreativitet. Vuxen-jaget (V) tänker analytiskt och handlar rationellt, insamlar data, beräknar sannolikhet, ser möjligheter och fattar beslut. Hos en välfungerande person kommer vuxenjaget att ta hänsyn till impulser från barnjaget och föräldrajaget. Föräldra-jaget (F) innehåller individens erfarenheter och normer i form av inlärning från föräldrar eller andra betydande personer, ofta innehållande ord som borde, skulle, alltid, aldrig. På det sätt fungerar föräldradelen som kritisk, kontrollerande och straffande eller omsorgsfull och belönande. En transaktionsanalytisk tillgång kan vara mycket illustrativ vid hantering av livsstilsproblem och för att förstå och hantera läkarens roll i förhållande till patienter med olika former av missbruk eller överkonsumtion (mat, medicin, tobak, alkohol, arbete). Figur från Metze & Nystrup (2) Ambivalens Bakom de flesta livsstilsproblem ligger ambivalenta känslor i förhållande till t.ex. mat, alkohol, tobak och 31

32 arbete. Patientens barndel söker omedelbar lust och njutning, medan föräldradelen står för ett sunt och riktigt leverne. När patienten kommer till läkare är det - något förenklat sagt - därfor att det lyckats för foräldradelen att överbevisa vuxendelen: Nu bör du verkligen gå till läkare för att gå ned i vikt (sluta röka osv.)!. Det kan patientens barndel känna som ett nederlag, samtidigt som den också kan hoppas på att läkaren nog skall ordna det för honom. Känslorna i patientens barndel kommer sällan öppet till orda i konsultationen, medan patientens rationella vuxendel för ordet. Om läkaren inte lyckas med att få etablerat en god kontakt med patientens barndel, så att patientens barndel kan se sin fördel i att följa rådet, kommer barndelen att försöka sabotera rådet (och barnet brukar vinna!). Dramatriangelen En av farorna i ett patient-läkarförhållande är att läkaren kan gå in i ett spel med patienten, om patienten inte följer läkarens råd eller bryr sig om avtal. Dramatriangelen kan läkaren träda in i på flera sätt, och den fungerar som sådan som en egen fallgrop - bevaras med hjälp från patienten. Dramatriangelen fungerar typiskt i förhållande till missbrukare, som har ett ambivalent förhållande till sitt missbruk: patientens foräldradel försöker få missbrukaren ut ur det, medan patientens barndel söker njutning och försöker sabotera. När missbrukaren går till läkare, är det föräldradelen som har ordet, och läkaren agerar som hjälpare (medan patienten kvitterar med tacksamhet). Men om patienten en eller flera gånger bryter avtal, flyttar sig läkaren gradvis över i en offerroll, där han känner sig lurad och utnyttjad. Förr eller senare får läkaren nog: Nu måste det vara slut! och börjar istället straffa och förfölja patienten. Men kanske kommer patienten igen, skuldmedveten och lovar bot och bättring så överbevisande att läkaren åter träder in i hjälparrollen, och spelet kan fortsätta så i åratal. Det kan bara avbrytas, om en av parterna träder ut ur spelet. Förhållandet mellan läkare och patient är präglat av ambivalens. Dramatriangelen Hjälpare Förföljare Offer Samtalets nivåer - samtalets djup Vi vet från vår vardag att det är olika hur djup kontakt vi upplever. Ett flyktigt ögonkast kan upplevas som djupt berörande eller helt likgiltigt, beroende av vem det kommer från eller i vilken situation det förekommer. Några samtal kan upplevas mycket personliga, andra mera ytliga. För att kunna karaktärisera det nivå samtalet ligger på, kan vi - med modell i havets uppdelning mellan yta och djup dela upp samtalets nivåer efter grad av känslomässig intimitet och involvering mellan de samtalande. Det är viktigt att vara uppmärksam på två faktorer: - För det första att varje samtal startar på ytan och gradvis rör sig mot djupet - För det andra att den ena samtalsnivån inte är finare än den andra, eller att man i varje samtal absolut skall nå till det ultimata djupet. Modellen med samtalsnivåerna kommer från en beskrivning av psykoterapeutiska samtal, där det av hänsyn till att uppnå förändring i patienten kan vara betydelsefullt om det lyckas nå till den autentiska nivån. I konsultationen kommer en uppmärksamhet på samtalsnivån att bidra med viktiga upplysningar och ge 32

33 möjligheter att medvetet styra samtalet. Man kan skilja mellan följande samtalsnivåer: Samtalets nivåer Cliché-nivå - att mötas, god dag kontakt Roll-nivå - att tala om, man konversation Förtrolighets-nivå - att anförtro sig anförtroende Autentisk nivå - jag-du, här och nu terapi Cliché-nivå - god dag - eller ytlighetsnivå Samtal på clichénivå används till att skapa - eller avsluta - kontakt. När man möts börjar man med att samtala på ett mera oförpliktigande sätt, t.ex. om vädret. Samtidigt är det möjligt att observera den andre och därigenom avgöra om och hur man önskar att fortsätta samtalet, tex: Vad kallt det är i dag, det är allt skönt att komma in i värmen. Några människor kan tala länge på denna nivå. Man bör som den professionella parten vara medveten om att det kan finnas en orsak till att personen talar på ett sätt som endast involverar ett minimum av känslor. Några orsaker till det kan vara att personen känner sig osäker på förhållandet eller att han har lärt att övervägande tala på denna nivå. Ofta rör det sig om ett omedvetet beslut. Roll- eller tala-om-något nivå Här talar man om något som intresserar en, t.ex. rollen som hantverkare, läkare eller patient, eller man kan tala om hus, familj, utbildning, politik m.m. Ordet man användes ofta och markerar gränsen för känslomässig involvering, tex: Det är härligt att bo i hus, man har många flera möjligheter för att skapa sig det hem man vill ha, och man blir inte så störd av oväsen från grannarna. Man kan tala mycket intensivt och engagerat på denna nivå, t.ex. om jobb eller fritidsintressen. Merparten av våra samtal föregår på denna nivå och innehåller bara några enkla känslomässiga (affektiva) element. Förtrolighets- eller förtroendenivå När tryggheten mellan samtalsparterna har blivit tillräckligt stor kan man anförtro sina känslor angående en tredje person och t.ex anförtro sig om sin maka, flickvän, eller skvallra om kolleger eller chef. Genom att anförto sig till en annan kan man få satt ord på sina egna tankar och känslor samt få omsorg och medkänsla. Förtroenden har stort mentalhygieniskt värde, för de kan minska en inre psykisk press, föra till erkännande eller bana vägen för terapeutisk arbete. När man anförtror sig, ändras ens stämmningsläge, man använder ordet jag och oftast verb i dåtid, t.ex: Du kan tro att jag blev förskräckt när doktor Hansson berättade att jag hade cellförändringar. Han sade det på ett okänsligt sätt och talade närmast som om han läste min dödsdom. Men så talade jag lyckligtvis med doktor Petterson, som jag känner så väl. Han lugnade mig och sade att det rörde sig om lätta cellförändringar som enkelt kunde behandlas. Ofta användes ordet man till att nedtona känslomässigt engagemang i ett förtroende, t.ex: Man kan ju inte undgå att bli berörd av att se en man håller av lida på det viset. Innan man går djupare från förtrolighetsnivån kan man liksom vid övergången mellan de andra samtalsnivåerna - uppleva en viss försiktighet eller avvaktan, som om man skall samla mod för att gå djupare i samtalet och därmed också avslöja mera av sig själv. Ju flera känslor som riskeras att avslöjas, desto mer förbehållsam blir man. Några beskriver att övergången till jag-du-nivån föregås av en död nivå karaktäriserad av motstånd och förvirring, samtidigt som personen upplever att han inte kan överleva att visa sin kärlek, vrede osv. direkt till en annan. Kanske avstår han från det och känner därmed en inre tomhet. Den autentiska- eller jag-du nivå Här ger man uttryck för sina känslor just nu inför den, man talar med. Det är en hög grad av koppling mellan kropp, känslor och ord, och samtalet kan därmed verka mycket spänningslösande, befriande och ge ökad insikt, i det man är hänsynslöst ärlig och äkta i sitt uttryck. Bara en mycket liten del av våra dagliga samtal föregår på 33

34 denna nivå, som endast handlar om förhållandet mellan de två, som samtalar just här och nu. Detta samtalsnivå kallas också det autentiska, i det man (för ett kort ögonblick) lägger ner försvar och blir ärlig, undviker att komma med förklaringar eller tolkningar av den andre. När man metakommunicerar (se nedan), kan samtalet röra sig på den autentiska nivån, om de två samtalande refererar till här och nu och till förhållandet mellan dem, t.ex: När du ler så mot mig (just nu), blir jag glad (just nu). Eller: Jag är inte säker på, att jag helt förstår, vad du menar, kan du inte ge mig ett exempel...? Genom att metakommunicera inbjuder man till närvaro och påverkar vanligtvis förhållandet positivt. Metakommunikation Metakommunikation är ett redskap för att styra samtalet, föra bägge parter i samtal på nivå med varandra, föra samtal på rätt spår igen, till att lösa konflikter osv. Att metakommunicera betyder att tala om, hur man talar, och/eller vad man talar om. Ordet är sammansatt av grekiska meta och latin communicatio (att göra något ihop). Meta betyder i sammansättning med verb övergång från ett tillstånd till ett annat, här alltså att byta från att kommunicera till att kommunicera om hur man kommunicerar. Bildligt kan man illustrera det med att man t.ex stänger in den föregående delen av samtalet i en ram, som man tillsammans betraktar utifrån och därefter diskuterar. Därvid kan bägge parter för en tid byta från att vara deltagare till att vara observatörer. Man kan också använda metakommunikation till att beteckna den diskussion man för med patienten för att avtala hur fortsättningen av samtalet skall förlöpa, och vad det skall innehålla (jf. kontraktet, i avsnittet om konsultationsprocessen). Om läkaren önskar byta ämne, bör man också använda metakommunikation för att vara säker på att patienten är med, t.ex: Nu har vi talat om dina magbesvär, men du började med att tala om din huvudvärk, vill du inte berätta mera om det?. Eller om man önskar att byta referensram: Nu har vi talat om vad det är, som kan vara fel i din magsäck, men jag kunde tänka mig att fråga dig om det är några situationer i din vardag som du tror har bidragit till att du får för mycket magsyra just nu? På det sättet kan du skapa en ram om det ni hitintills har talat om, och du kan föreslå patienten att följa med in i en ny ram och fortsätta samtalet där. Genom att metakommunicera lyckas det oftast att hålla samtalet eller föra det tillbaka på en vuxen-vuxen nivå, dvs. man motverkar den tendens, som nästan ligger inbyggd i läkar-patient-förhållandet att patienten pga. ångest och osäkerhet reagerar som ett oansvarigt barn, och läkaren träder in i rollen som den patriarkaliska förälder (läs ev. mera om transaktions-analys Metze & Nystrup, 1994). Genom att regelmässigt använda metakommunikation under samtalet kan du försäkra dig om att samtalet hålls på rätt köl, och att patienten medverkar aktivt till lösningen av sitt hälsoproblem. Genom att metakommunicera låter du både din egen och patientens observatör-del komma till orda. Medan aktördelen håller en kort paus upprätthålles dialog. På det sättet förankras samtalet både i känsla och i förnuft, och genom att samtalet rymmer och varierar mellan dessa bägge dimensioner upprätthålles också den äkta dialogen (5). 1. Larsen J-H. Patient/behandler-kommunikation. Ugeskr Læg 1973; 135: Metze E, Nystrup J. Samtaletræning. Håndbog i præcis kommunikation. København: Munksgaard, Bendix T. Din nervøse patient.københavn: Lægeforeningens forlag, 1977 & E. Berne Hvad er det vi leger, København: Gyldendal, Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd.,

35 LITTERATUR Av Jan-Helge Larsen, juli Agerskov K, Groth A, Hejl BL, Jensen SB, Kongstad G, Metze E, Møhl B, Nystrup J, Risør H, Risør O, Rump KJ. Par i behandling. København: Munksgaard, Andersen J, Weiss S. Pædagogen i centrum - om kollegial supervision. København: Børn & Unge, Balint M: The Doctor, his Patient & the Illness. London: Pitman, Balint E, Norell JS, eds. Six Minutes for the Patient: Interactions in general practice consultation. London: Tavistock Publ., Bendix T. Din nervøse patient. København: Lægeforeningens forlag, Bendix T. Giv mig en tanke. København: Lægeforeningens forlag, Bensing J. Doctor-patient communication and the quality of care. Utrecht: NIVEL, Berne E. Hvad er det vi leger? København: Gyldendal, Berg O, Hortdahl P. Medisinen som pedagogikk. Oslo: Universitetsforlaget, Bentsen BG, Bruusgaard D, Evensen ÅR, Fugelli P, Aaraas I. Allmennmedisin. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, Byrne PS, Long BEL. Doctors Talking to Patients. A Study of the Verbal Behaviour of General Practitioners Consulting in their Surgeries. London: Her Majesty s Stationery Office, Cassell, EJ. Talking with Patients. Cambridge: MIT Press, Casement P. Lyt til patienten. København: Reitzel, Cohen-Cole SA. The Medical Interview. St. Louis, Mosby, Craford C. Mennesket er en fortælling. København: Reitzel, Coles, C. Self assessment and medical audit: an educational approach. BMJ 1989; Davidsen-Nielsen M, Leich N. Den nødvendige smerte. København, Deurzen-Smith Ev. Eksistentiel samtale og terapi. København: Reitzel, Dreyfus H, Dreyfus S. Intuitiv ekspertise. København: Munksgaard, Dryden W, Thorne B, eds. Training and supervision for counselling in action. London: Sage, Eide H, Eide T. Kommunikasjon i relasjoner. Oslo: Ad Notam Gyldendal, Elsass P. Sundhedspsykologi. København: Gyldendal, Fjeldstad, W eds. Konsultasjon - modeller og erfaringer. Oslo: Tano, Fog J. Med samtalen som udgangspunkt. København: Akademisk Forlag, Fugelli P. Den utbrente legen. Nord Med 1987; 102: Getz L, Westin S. Håndbok for spesialistutdanningen i allmennmedisin. Oslo: Gyldendal, Gordon K. Psykoterapi-supervision. København: Reitzel, Hostrup H. Gestaltterapi. København: Reitzel, Hawkins P, Shohet R. Supervision in the helping professions. Buckinham: Open University, Jacobsen JK. Interview - kunsten at lytte og spørge. København: Reitzel, Jacobsen K. Sygdom er vi sammen om. Slagelse: Bavnebanke, Jakobsen P, Visholm S. Parforholdet forelskelse, krise, terapi. København: Politisk Revy, Kallerup H, Lunde IM. En anderledes måde at tale med patienterne på. Månedsskr Prakt Lægegern 1999; 77: Keiser L & Lund MA: Supervision og konsultation. København: Munksgaard, Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and learning communication skills in medicine. Oxon: Radcliffe, Larsen J-H. Konsultationsprocessen, Socialt netværk, Nogle redskaber til at bedre kommunikationen i konsultationen. Afsnit i Vejledning for praksisreservelæger og tutorlæger. København: DSAM, Larsen J-H. Interview med Gustav Haglund. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: Larsen, J-H, Risør O, Putnam S. PRACTICAL: A Step-by-Step Model for Conducting the Consultation in General Practice. Family Practice 1997, 14: Larsen J-H, Risør O: Konsultationen, Behandling og Kriser. Kapitler i lærebog i Almen medicin redigeret af Bentzen, N, Hollnagel H, Lauritzen T. København: Fadl s forlag, Larsen J-H. Tanker om almen medicins teorigrundlag. Månedsskr Prakt Lægegern 1998; 76: Larsen J-H. Hvad kan den praktiserende læge gøre for at øge lokalbefolkningens egenomsorg? Månedsskr Lægeg 1988;66: Larsen J-H. Besværlige patienter? København: Borgen, Larsen J-H. Besværlige patienter? Månedsskr Prakt Lægegern 1983;61: Indgår også i Læge-Patientforholdet, Arkiv for praktisk lægegerning, Kbh Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt lægegern 1994; 72:

36 - Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. I Vejlsgaard R, eds. Medicinsk Årbog København: Munkgsgaard, Larsen J-H, Risør O. Om at arbejde unødig meget i konsultationen. Månedsskr Prakt Lægegern 1996; 74: Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Gruppe-supervision af video. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: Larsen J-H, Risør O. Telephone consultations at the emergency service, Copenhagen county: analysis of doctorpatient communication patterns. Fam Pract 1997; 14: Larsen J-H, Risør O. Telefonkonsultationer i lægevagten. Månedsskr Prakt Lægegern 1998; 76: Larsen J-H, Nystrup J, Risør O. Konsultationslaboratoriet - træning i klinisk samtale. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: Larsen J-H, Nystrup J, Risør O: Konsultationsproces-laboratoriet træning i klinisk samtale. Allmänmed, 1999: 20: Larsen J-H. Det gode liv i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 1993; 71: Larsen J-H, Malmstrøm L. Hvordan kan jeg bedre forholdet til patienten. Månedsskr Prakt Lægegern 2000; 78: Lassen LC. Compliance i almen praksis.[ph.d. afhandling] København: Institut for almen medicin, Lassen LC. Connections Between the Quality of Consultations and Patient Compliance in General Practice. Fam Pract 1991; 8: Lipkin M, Putnam SM, Lazare A eds. The Medical Interview. NY: Springer-Verlag, Lindh G, Lisper H-O. Samtal för förändring. Lund: Studentlitteratur, Lund MA. Konsulentarbejde & supervision i skole- social- og sundhedssektoren. Købehavn: Schønberg, Lunde IM. Patienters egenvurdering. København: Fadl s forlag, Løgstrup KE. On trust. I Jodalen H, Vetlesen AJ eds. Closeness. An ethics. Oslo: Scand Unic Press, Løgstrup KE. Den etiske fordring. København: Gyldendal, Mabeck CE. Lægen og patienten - Patient-centreret medicin i teori og praksis. København: Munksgsaard, Mabeck CE. Samtalen med patienten. København: Lægeforeningens forlag, Malterud K. Allmenpraktikerens møte med kvinnelige pasienter. Bergen: Tano, Malterud K. Key questions - A strategy for modifying clinical communication. Scand J Prim Health Care 1994; 12: McWhinney IR. A Textbook of Family Medicine. NY: Oxford University Press, Metze E, Nystrup J. Samtaletræning. København: Munksgaard, Moustgaard IK, Vejleskov H. Samtalen i psykologisk belysning. København: Dansk psykologisk forlag, Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd., Neighbour R. The Inner Apprentice. Dordrecht: Kluwer Acad. Publ., Nystrup J. Psykoterapi. København: PsykiatriFondens forlag, Ohnstad A. Den gode samtalen. Oslo: Samlaget, Ottosson J-O (red.) Patient-läkarrelationen läkekonst på vetenskaplig grund. Stockholm: Natur och Kultur, Proctor B. Group Supervision. London: Sage, Pendleton D, Hasler J, eds. Doctor-Patient Communication. London: Academic Press Ltd., Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P: The Consultation. Oxford: Oxford University Press, Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P: The New Consultation developing doctor-patient communication. Oxford: Oxford University Press, Risør O, Larsen J-H. Samtaleterapi i almen praksis - definition og anvendelse samt afgrænsing i forhold til psykoterapi. Ugeskr Læg 1995; 157: Rosenberg MR. Ikkevoldelig kommunikation girafsprog. København: Borgen, Rudebeck CE. General Practice and the dialogue of clinical pactice. Scand J Prim Health Care Suppl 1992;suppl 1/ Rudebeck CE. Medicinens mänskliga språk. Läkartidn 1998; 95: Schön DA. The Reflective Practitioner - How Professionals Think in Action. USA: Basic Books, Schön DA. Education the Reflective Practitioner. San Francisco: Jossey-Bass, Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communication with patients. Oxon: Radcliffe, Stewart M, Roter D. Communicating With Medical Patients. London: Sage, Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Patient-Centeret Medicine. London: Sage, Tuckett D, Boulton M, Olson C, Williams A. Meetings between Experts. London: Tavistock, Yalom ID. Kærlighedens bøddel. København: Reitzel, Yalom ID. The theory and practice of grouppsychotherapy. New York: Basic Books, Yalom ID. Sex. løgn og psykoterapi, København, Reitzel,

37 - Yalom ID. Eksistensiel psykoterapi. København, Reitzel, Yalom ID. Dobbelteksponering. København, Reitzel, Visholm S. Overflade og dybde om projektiv identifikation og det modernes psykologi. København: Politisk Revy, Wulff HR, Pedersen SA, Rosenberg R. Medicinsk Filosofi. København: Munksgaard, Aas K: - Goddag, mann! - hostesaft. Universitetsforlaget, Oslo Restauranter mv. - se karta SEA BREEZE, Themelis Leventis Platy Gialos Tel: (Trevlig familj. Hyr ut rum) AIGAIO, George Mamouzelos Linaria Tel: (Välkomstmiddag. Bra) FANNIS, Fani Zervou Linaria, Tel: (Bra mat) MOPEDER/CYKLAR OCH BIL På vä. sida av vägen från hotellet mot Elies : Stefanos Gerakios Tel: DOMUS, Michali Kantouni Tel: (Fin, dyr restaurant på tagterrass v. stranden) IRENE Kantouni, Tel Kallias Ak. Sakellarios (Billig lokal restaurant m. grekisk mat spelar musiken vid solnedgång Ta Linaria, Ionnis Athanasiou Linaria Tel: (Afslutningsmiddag, bra lunch) Trata På vä. sida av vägen ner till stranden från hotellet. Middag. Tel: STALLAS RESTUAURANT Myrthies Tel: (Vid hamnen, lokal mat) KATERINA Arginonta Tel: Allt gott och färskt från havet. Rare folk. Ring i förväg. DROSIA, fish taverna Melitsachas Tel: / (Ved havnen. God fiskerestaurant) TAXI-TUR TILL DROPSTENSHOLA Manolis Kolettis. Tel: / Hyr ochså rum ut i Vathi Hotellet Dr. Nikos Kountouris Kalydna Island Hotel Kantouni Kalymnos, Grækenland Tel: Fax: Ture, især gåture (tekst på dansk) Stien til det lille kloster, Ag Athanasios, som man kan se fra hotellet, er let at finde og er en fin lille tur med god udsigt. Man kan også forsætte ad stien langs vandet - dvs. noget hævet over det - videre udad i retning af pynten. Det er en flot tur, som man kan godt kan tage formiddag eller sen eftermiddag, fordi solen ikke står så direkte på. Man kan gå til et lille eneboer-klosterhus, Ag Fotis, med et morbærtræ og en brønd inden for en indhegning. Ca. på halvvejen dertil er der en hvid mur over en næsten lodret væg lige ned til havet - et flot kig. Der er masser af krydderurter lang vejen. Varighed ca. 45 min. hver vej. Fra Myrties kan man tage båden til Telendos. Den går ca. hver halve time. Fra Myrties går også dagligt en båd til Leros (almindeligvis kl. 9). Der er en del hyggelige restauranter langs vandet. Gangdistance til Myrties ca: 37

38 45 min. På Telendos er der både alm. og nøgenbade-strande, hvis man følger stien på Kalymnos-siden mod nord. Der hvor strandene holder op, kan man gå lidt op i bjerget forbi resterne af et gammelt hus og der finde stien videre langs vandet mod nord-nordvest. Stien er på visse steder lidt besværlig at finde. På et tidspunkt kommer man forbi et sted, hvor der ved festlige lejligheder lægger både til for at gå op til kloster-kirken, Ag Konstantinos. Hvis man følger stien videre er den pæn et langt stykke med jævn stigning, men på et tidspunkt svinger den brat til venstre, ret stejlt op ad bjerget. Oppe ved klosteret belønnes man af en flot udsigt. Noget længere mod NV - og lidt lavere end klosteret - ligger resterne af en gl. sørøverby. Der er også en fin strand i bugten på Telendos vestside, hvor der udlejes solbrikse. På vejen mod nord til Skalia ligger nedgangen til nogle store, flotte drypstenshuler, Spilio. De kan forevises af Manolis fra Vathy. Man kører derhen og kravler op ad bjerget, bliver låst ind af huleindgangen til en stige, der går de første 4-5 m ned. Et par af trinene er løse, men Manolis viser sikkert og kompetent rundt. Han ved en masse om øen og dens historie. Hulerne er store, og der er store Stalakitter- og mitter. Det er en spændende tur - nærmest som at komme til dødsriget, hvor selv flagermusene i loftet ikke rører på sig. Og der er lummert, meget fugtigt og støvet, men flot er det - og befriende at komme ud og se dagens lys igen. Hele turen tager ca. 2 timer. Tager man op til Skalia kan man parkere over for et lille kapel Ag. Nicolaos, og derfra gå eller kørre op ad den brede grusvej, der snor sig op til bjergpasset, hvorfra man kan se havet til begge sider af øen. Vejen er dårlig det første stykke, men man kan køre helt over til bugterne på den anden side af øen. Fra passet er der en fin udsigt over øerne og på højderyggen kan man følge en sti til øens nordre ende. Fra passet kan man også gå ned til Palionissos, hvor der kun bor 5 personer. Men det er en fin tur og badeturen i bugten føles velgørende. Måske de også byder på tørrede figner og et glas vand. Men med de længere ture skal man starte tidligt! Bedst er det at vågne kl. 5, så man kan starte m. at gå ca. kl. 6. Det gælder især turen til Profitis Elias. Turen til Profitis Elias udgår fra en plads med nogle garager lige syd for kirken, som ligger på en parallel-gade i Chora. Byen er jo øens gamle hovedstad, som lå godt beskyttet mod sørøverne (Chorio betyder egl. hovedby) og derfor er dens gader meget snoede og snævre. Jeg tror det er lettest at finde udgangspunktet for turen, hvis man fortsætter lige ud ad den vej, man kommer ad fra Kantouni mod Chora, et stykke oppe i byen ved kirken drejer man mod højre og efter nogle gader til venstre. Der er nu bygget en bred vej det første stykke, hvor man har Castro (borgen) på sin hø hånd. Varighed 3½ time. Kørevejen mod nord langs øens vestside når til Emporios, hvorfra man kan gå rundt om en halvø. Men man bliver nødt til at gå samme vej tilbage. Der ligger to fine bugter, som man kan blive sejlet til fra Emporios. Turen til Vlichadia, en bugt i den sydlige del af øen, er også en fin køretur. Man drejer fra th. lige før man kommer ind til Pothia herfra. Vejen går stejlt opad og man har en flot udsigt ned over Pothia, der hvor man kører gennem en plantet fyrreskov. Længere ad denne vej kan man dreje til højre op til Savas kloster med flotte restaurerede forgyldte ikonbilleder på murene. Vlichadia ligger nede ved en dejlig bugt mod syd. Før man kommer til Vlichadia går der en vej videre mod vest over til klostret, Ag. Ekaterini, som man kan besøge, hvis man er anstændigt påklædt (ingen bare arme eller ben, ellers får man ikke lov at komme ind). Man kan også fortsætte videre ad en nyanlagt vej og komme til en sti, som fører forbi hule-nedgangen Spileo ved Kefala. Undertiden går sejlturen også til disse huler, som bliver flotte med levende lys i. Turen ned til vandet er fin - men lidt varm i middags/eftermiddagsheden. Man kan også gå mod vest langs vandet fra Vlichadia, dog ikke så langt som kortet viser, da der kommer nogle meget stejle klipper. Kørevejen til Vathy-dalen går fra Pothia forbi el værket og den osende losseplads (som nu er flyttet op i bjerget, sept. 99). Den flotte bjergvej snor sig langs øens østside. Undervejs er der en nedkørsel til det, som nogle danskere har kaldt den blå lagune, Akti, som har en stejl vej ned til stranden og en restaurant. Byen Rina ligger ved vandet, til højre, når man kommer ned af bjergvejen. De stejle bjergvægge danner en fin naturhavn. Der kan man slappe af med god, enkel mad og loukoumades (græske boller i honning og med kanel over). Størstedelen af Vathi-dalen består af mandarin-plantager i de lavere liggende områder, en utrolig frugtbarhed, mens bjergsiderne har krydderurter, måske mest i bakkerne helt mod vest. Det er et paradis for lugt-mennesker. Fra den lille by Ilias (Et stykke efter Platanos (byen med de to store plataner) mod vest går der en kørevej op mod Panagia Kyrapsili klosteret. Vejen går fra (til højre, hvis man kommer fra Rina) ved et hvidt hus (om sommeren en cafe) med lyst, grønne skodder. Nikos far har været hovedmand for bygningen af vejen. Vejen er ca. 2 km og snor sig godt op i højderne, og fra toppen har man allerede en flot udsigt. Herfra går der en god sti 38

39 videre opad, som ender ved det ubeboede kloster. Klosteret blev i følge Nikos bygget for ca. 450 år siden af en græsk admiral i den tyrkiske flåde, som var kommet i havsnød og takket være et lys fra en enlig munk på dette sted var blevet lykkeligt reddet ind i bugten ved Pezonda havde han som tak bygget dette kloster. Og flot ligger det ind i den stejle bjergside og med vid udsigt til de nordlige retninger. Man fejrer Santa Maria fest der den 15. august. Der er forholdsvis nemt at gå ned til Pezonda bugten derfra. Følg stien tv. nedad bjerget til olivenlunden med de meget gamle oliventræer og 2 morbærtræer, derfra holdes til højre ad stien, og man ender med at gå i en kløft med masser af spindelvæv på tværs og ender ude i en mark af oregano lige inden den fine strand. Desværre er der kommet bistader dernede med nogle aggressive bier i, så turen må frarådes om sommeren. Varighed 3 timer. Förteckning över kartor: 1. Karta över Panormos/Kantouni där hotellet ligger (på Kalymnos vestsida) 2. Karta över hamnbyn Pothia med sjukhus, post, telefon, museum, bank, affärer mm. 3. Karta över Kalymnos 4. En kort turistbeskrivning om Kalymnos (dansk) 5. Vandringsled Artikel: 1) Konsultationslaboratoriet - træning i klinisk samtale (Jan-Helge Larsen, Jørgen Nystrup og Ole Risør) Ochså: Ekstra supervisionschema Evalueringschema 39

40 Schema till grupphandledning, namn Vad vill jag ha kollegornas hjälp med? Läkaren 1. Vilka känslor sätter patienten i gång i dig? Kollegorna 2. Om jag sätter mig i läkarens situation, vilka känslor sätter patienten i gång i mig? 3. Jag tycker, att jag gjorde bra? 4. Jag tycker det var bra att du/när du 5. Jag skulle önska, jag hade gjort annorlunda? 6. Om det var jag, så skulle jag kanske Det jag tar med mig är Jag är bra på att och jag kunde bli bättre på 8. För min egen del tar jag... med mig 9. Nu känner jag 10. Nu känner jag Enl. Colin Coles, J-H Larsen, O Risør, J Nystrup. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75:

41 Schema till grupphandledning, namn Vad vill jag ha kollegornas hjälp med? Läkaren 1. Vilka känslor sätter patienten i gång i dig? Kollegorna 2. Om jag sätter mig i läkarens situation, vilka känslor sätter patienten i gång i mig? 3. Jag tycker, att jag gjorde bra? 4. Jag tycker det var bra att du/när du 5. Jag skulle önska, jag hade gjort annorlunda? 6. Om det var jag, så skulle jag kanske Det jag tar med mig är Jag är bra på att och jag kunde bli bättre på 8. För min egen del tar jag... med mig 9. Nu känner jag 10. Nu känner jag Enl. Colin Coles, J-H Larsen, O Risør, J Nystrup. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75:

42 Schema till grupphandledning, namn Vad vill jag ha kollegornas hjälp med? Läkaren 1. Vilka känslor sätter patienten i gång i dig? Kollegorna 2. Om jag sätter mig i läkarens situation, vilka känslor sätter patienten i gång i mig? 3. Jag tycker, att jag gjorde bra? 4. Jag tycker det var bra att du/när du 5. Jag skulle önska, jag hade gjort annorlunda? 6. Om det var jag, så skulle jag kanske Det jag tar med mig är Jag är bra på att och jag kunde bli bättre på 8. För min egen del tar jag... med mig 9. Nu känner jag 10. Nu känner jag Enl. Colin Coles, J-H Larsen, O Risør, J Nystrup. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75:

43 EVALUERINGSCHEMA Konsultationsprocessen I, Kalymnos 29 september 6 oktober, 2006 Undervisare: Jan-Helge Larsen, Ole Risør, Jørgen Nystrup och Charlotte Hedberg DINA FÖRVÄNTNINGER VAD VAR BRA? VAD SKULLE DU GÖRA ANNORLUNDA, OM DU VAR KURSUSLEDARE ELLER UNDERVISARE? EVT. KOMMENTARER: Namn: 43

44 Schema över fördelning av roller i gruppen vid video supervision: Tekniker Patient Läkare Supervisor 44