Dugga 2 Medicinkursen (termin 6), Södersjukhuset, VT mars 2007 Kortsvarsfrågor

Transkript

1 Dugga 2: (6) Fråga 1 Dugga 2 Medicinkursen (termin 6), Södersjukhuset, VT mars 2007 Kortsvarsfrågor Hjälpmedel: Analysurval för kursen i medicinsk diagnostik för T5 på SöS ht2006 (utdelas vid provtillfället) Provet består av 13 frågor. Svarspoäng anges vid varje fråga. Total svarspoäng 16 p. Obs: Skriv namn på alla sidor! En 42 årig man söker för tilltagande trötthet, frusenhet och torr hud. Han upplever en ökad infektionsbenägenhet, nedsatt sexuell funktion och bejakar nytillkommen frontal huvudvärk. I status finner du en blek man med ökad bukfetma. Bltr 120/70. Lab Hb 142, b-glukos 4.8, elektrolyter, krea och leverstatus ua, f-t4 7.2, TSH 0.9. På misstanke om hypothyreos insättes levaxin 50 ug 1x1. Men trots adekvat höjning av dosen till 125 ug 1x1 och normalisering av thyroideavärdena till f-t4 18 och TSH 1.0 känner patienten sig långt ifrån återställd. Vilken är den troliga huvudsakliga förklaringen till detta? (1p) Fråga 2 En 28 årig kvinna utreds för trötthet och anemi (Hb ). Hon har sparsamma menstruationer (använder p-piller), F-Hb neg, ingen hematuri. Anamnestiskt framkommer att hon hade dåligt blodvärde redan i tonåren. Utredning visar nu järnbrist, lågt Hb och lågt folat. Insättes på järntabletter, men stiger inte övertygande i Hb. Aptiten är god, hon är normalviktig. a) Vilken är den sannolika diagnosen? (0.5p) b) Hur verifierar du diagnosen? (0.5p)

2 Dugga 2: (6) Fråga 3 Vid rutinkontroll av en 75 årig kvinna med hypertoni finner man SR 75. S-elfores visar M- komponent av typ IgG med koncentration 45 g/l. a) Vilken diagnos är mest sannolik? ( 0.5p) b) Vilka 2 undersökningar behövs för att verifiera diagnosen? (0.5p) Fråga 4 En 28 årig man, gyminstruktör som tidigare rest runt ganska mycket i världen. Under våren tilltagande trötthet, gått ner 7 kg i vikt, svettas på nätterna. Söker på akuten då han inte lyckats få en tid på sin vårdcentral. Pat är normalviktig, opåverkad. Vid vänster sternocleidomastoideus fäste finner du 3 förstorade lymfkörtlar, dock ingen över 1.5 cm i diameter, inga andra palpabla lymfkörtlar. Hjärta ausk ua, bltr 120/80, lungor ausk ua, buk mjuk oöm inga patologiska resistenser. a) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (0.5p) b) Hur handlägger du patienten? (1p) Fråga 5 En 56 årig lastbilschaufför icke-rökare, söker vårdcentralen pga trötthet. Sista tiden besvärats av en hel del klåda. I status noterar du en magerlagd lätt rödbrusig man med lätt förstorad lever och palpabel mjälte. Lab Hb 186, LPK 11.9, TPK 512, SR 1mm. Vad misstänker du i första hand? (1p)

3 Dugga 2: (6) Fråga 6 Vid insättande av warfarin (Waran ) måste man noggrant beakta indikationen, ev kontraindikationer, risken för biverkningar samt behandlingsmål (intensitet) och behandlingstid. Föreslå målintensitet (PK-INR-värden) och behandlingstid i följande fall: a) 55-årig man som skadat akillessenan vid badmintonspel. Han är frisk i övrigt. Har ett gipsat underben och en distal trombos i tibalis posterior (0.5p). b) En 27-årig kvinna söker akut pga andnöd, hjärtklappning och nedsatt ork. Utredning med DT thorax visar lungembolism i subsegmentella lungartärer bilat. Hon är lätt överviktig (BMI 27) och står på p-piller. Hon har inte haft trombos tidigare. Koagulationsutredning visar heterozygot APC-resistens, i övrigt u v a. (0.5p) c) 82-årig kvinna med kroniskt persisterande förmaksflimmer. Tidigare elkonverteringar eller läkemedelsbehandling har ej kunnat bryta hennes flimmer. Hon är rökare och har KOL, viss konsumtion av alkohol förekommer. Hon står på digoxin och p.o lågdos kortison förutom slemlösande medel och bronkdilaterare. Du noterar ett Hb på 110, TPK 95, lätt patologisk förhöjda leverprover men bedömer att Waranbehandling ändå skall initieras, men hur? (0.5p) Fråga 7 En 78 årig kvinna, tidigare rökare med välbehandlad hypertoni söker akuten då hon vid 11- tiden relativt plötsligt blev svag i, och fick svårt att styra, höger arm och hand. När hon väntat i 45 min på akuten är hon helt återställd. Du undersöker patienten kl och då är hjärt- och lungstatus ua, neurologiskt status helt ua. Fotpulsar saknas bilat. EKG: sinusrytm, inget patologiskt. Datortomografi hjärna utan kontrast ua. a) Sannolik diagnos? (0.5p) b) Bör någon ytterligare utredning utföras? Och inom vilken tidsrymd? (1p) c) Sätter du in någon behandling, och i så fall vad? (0.5p)

4 Dugga 2: (6) Fråga 8 Många patienter söker pga smärtor i epigastriet. En del av dessa kan man kliniskt komma till rätt diagnos, och alla behöver inte behandlas. Men några bör absolut utredas med gastroskopi. Ange tre så kallade alarmsymtom som klart ökar indikationen för gastroskopi. (1p) Fråga 9 En 79 årig man visar sig vid rutinkontroll ha Hb 143, LPK 20, TPK 190. Diff 85% lymfocyter, 12% granulocyter, 2% monocyter. Pat mår bra. a) Vilken är den sannolika diagnosen? (0.5p) b) Vidare utredning? (0.5p) c) Vad bör behandlingen bli? (0.5p) Fråga 10 Vid mönstring finner man hos en 19 årig frisk man 3+ protein och 1+ Hb på urinstickan. Ur anamnesen framkommer att patienten några gånger har noterat lite mörkare urin i samband med luftvägsinfektioner. Senaste veckorna varit frisk. Har god kondition. Blodtryck 150/90. a) Vilken diagnos ska i första hand misstänkas? (0.5p) b) Vilket är det enda sättet att bekräfta diagnosen? (0.5p) c) Finns indikation för någon behandling? (0.5p)

5 Dugga 2: (6) Fråga 11 En 37 årig tidigare frisk kvinna söker med en veckas anamnes på feber och halsont. I status mun och svalg ua, trumhinnor ua, uttalat palpationsöm över thyroidea, hjärta och lungor auskulteras ua. Lab: CRP 97, SR 74. a) Mest sannolik diagnos? (0.5p) b) Behandling? (0.5p) Fråga 12 Du är medicinkonsult och blir tillfrågad om en patient som inte kissar. Patienten är en 68 årig kvinna som nu opererats för en höftfraktur. Du finner en kvinna som är vaken, inga benödem eller halsvenstas. Hjärta RR frekvens 89, inga biljud. Bltr 100/55. Lungor ausk ua. Buk mjuk oöm, inga resistenser. Bladderscan ua, inga tecken till RES urin. Lab Hb 132, Na 148, K 3.9, krea 104, glukos 6.2. Vilken åtgärd vill du i första hand vidta för att öka urinproduktionen? (1p) Fråga 13 En tidigare frisk 32 årig man söker akuten pga kraftigt försämrad fysisk kondition, allmän orkeslöshet. dålig aptit och periodvist illamående. Han har gått ner 5 kg i vikt på 6 månader. Flera av hans släktingar har diabetes. Status: AT relativt gott, opåverkad, perifert kompenserad, temp Ytl lgll: inga palpabla sedvanl stationer. Hjärta RR frekvens 78/min, inga biljud. Bltr 85/50. Lungor ausk ua. Buk mjuk och oöm. Lab Hb 126, krea 91, Na 127, K 5.1, glukos 5.1, CPR 9. a) Vilken diagnos vill du i första hand utesluta?(0.5p) b) Vad gör du för att verifiera diagnosen labmässigt? (0.5p)

6 Dugga 2: (6) FACIT dugga 2 Fråga 1 Pat har labmässigt en hypofysär hypothyreos, som i detta fall enligt kliniken troligen är ett delfenomen i en komplett hypofysinsufficiens. Pat blir inte frisk förrän gonad, binjure och GH-axeln är reglerade. (1p) Fråga 2 a) Coeliaki (0.5p) b) TRAN, gastroskopi med tunntarmsbiopsi (0.5p) Fråga 3 a) Multipelt myelom (0.5p) b) Benmärgsaspiration, rtg myelomskelett (0.5p). Fråga 4 a) Lymfom är den mest sannolika diagnosen, hos denne unge patient sannolikt non-hodkin (0.5p) b) Provtagning för Hb, SR, LPK, TPK, diff, elstatus, glukos. Remiss till kirurg för extirpationsbiopsi av körtel. Remiss till eller direktkontakt med hematolog. Om diagnosen bekräftas via PAD remiss CTthorax/buk och benmärgsundersökning för stadieindelning. (1p) Fråga 5 Polycytemia vera.(1p) Fråga 6 a Normal intensitet (PK ), 2-3 mån AVK (0.5p) b Normal intensitet (PK ), 6 mån eller mer med AVK (0.5p) c Låg intensitet (PK ), tills vidare behandling (0.5) Fråga 7 a) TIA (0.5p) b) Ultraljud halskärl, carotisstenos? Inom något dygn, ev ekocardiografi, embolikälla? inom dagar (1p) c) Trombyl 75mg x1 (om ej kontraindicerat) (0.5p) Fråga 8 Viktnedgång, matleda, anemi, dysfagi, hematemes, melena.(3 rätta svar ger 1p, två ger 0.5p) Fråga 9 a) KLL (0.5p) b) Benmärgsutstryk FACS (0.5p) c) Ingen behandling tills vidare (0.5p) Fråga 10 a) IgA-nefrit (0.5p) b) Njurbiopsi (0.5p) c) ACE-hämmare (0.5p) Fråga 11 a) Subakut thyreoidit.(0.5p) b) Stereoidkur i 4-6v, alternativt NSAID. (0.5p) Fråga 12 Ordinera vätska, patienten är intorkad. (1p) (enbart furosemid är fel och ger 0p) Fråga 13 a) Addisons sjukdom-binjurebarksinsuffiiciens (0.5p) b) ACTH, s-cortisol och/eller synactentest (0.5p)