BENAMPUTATION EN SVÅR FÖRLUST ELLER BÖRJAN PÅ ETT NYTT LIV

Transkript

1 Hälsa och samhälle BENAMPUTATION EN SVÅR FÖRLUST ELLER BÖRJAN PÅ ETT NYTT LIV EN LITTERATURSTUDIE AYSEL AHMETOGLU VIOLETA JANJUSIC Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni e-post: postmasterhs@hs.mah.se

2 BENAMPUTATION EN SVÅR FÖRLUST ELLER BÖRJAN PÅ ETT NYTT LIV En litteraturstudie Aysel Ahmetoglu Violeta Janjusic Ahmetoglu, A & Janjusic, V. Benamputation en svår förlust eller början på ett nytt liv. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola, Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Att amputera ett ben är en svår förlust för patienten. Syftet var att undersöka hur det är att leva med och anpassa sig till en benamputation. Elva vetenskapliga artiklar utgör grunden i litteraturstudien. Resultatet visade att patienterna upplevde en förlust av den fysiska funktionsförmågan vilket bidrog till att många slutade arbeta. Utseendeförändringen medförde isolering och att många av de tidigare fritidsaktiviteterna lades ned. Deras självförtroende var sämre. Positiva och negativa copingstrategier användes vid anpassningen till amputationen. De faktorer som påverkade anpassningen var av både fysisk, social och psykisk karaktär. Slutsatsen är att benamputerades tillstånd kan vara mycket känsligt både på kort och lång sikt samt att de amputerades livskvalité och hälsouppfattning kan vara försämrad. Detta skulle sjuksköterskan kanske behöva ha i åtanke vid mötet med denna patientgrupp för att kunna ge en god individanpassad omvårdnad. Nyckelord: anpassning, benamputation, handikapp, litteraturstudie, upplevelse 2

3 LEG AMPUTATION A HEAVY LOSS OR THE BEGINNING OF A NEW LIFE A literature review Aysel Ahmetoglu Violeta Janjusic Ahmetoglu, A & Janjusic, V. Leg amputation a heavy loss or the beginning of a new life. A literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, An amputation of a leg is a heavy loss to the patient. The aim was to investigate how it was to live and adjust to a leg amputation. This literature review is based on eleven scientific articles. The findings show that the patients experienced a loss of their physical functionality which made them stop working. The change of their appearance contributed to isolation and they withdrew from many of their former activities in spare time. Their self-confidence became worse. Positive and negative coping strategies were used to adjust to the amputation. The factors with an impact on the adjustment were both of physical, social and psychological character. The conclusion is that the condition of those with a leg amputation can be very delicate both in the short and in the long term and their quality of life and their experience of health can be deteriorated. This is something a nurse perhaps ought to have in mind when meeting this group of patients so she can be able to provide a good individually based nursing care. Keywords: adjustment, leg amputation, disability, literature review, experience 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Etiologi och patofysiologi 6 Amputationsteknik 6 Proteser 7 Besvär vid amputation 7 Upplevelsen av och anpassningen till amputationen 8 Omvårdnad och rehabilitering 10 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11 METOD 11 Litteratursökning 11 Litteraturgranskning 12 Databearbetning 12 RESULTAT 13 Hur upplever patienten benamputation? 13 Upplevelser relaterade till förlusten av benet 13 Upplevelser relaterade till miljön och omgivningen 14 Den fysiska begränsningen och hjälpbehovet 15 Utseendet och protesen 15 Smärt - och fantomsensationsupplevelsen 16 Hur hanterar patienten benamputation? 17 Negativa copingstrategier vid benamputation 17 Positiva copingstrategier vid benamputation 18 Vilka faktorer påverkar anpassningen till benamputation? 19 Fysiska faktorer 19 Sociala faktorer 20 Psykiska faktorer 21 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 22 Patientens psykiska upplevelse av benamputationen 22 Patientens fysiska upplevelse av benamputationen 24 Patientens hantering av benamputation 25 Faktorer som påverkar anpassningen till benamputation 25 Slutsats 26 REFERENSER 28 BILAGOR 30 4

5 INLEDNING I Sverige är det ca personer som är amputerade, tå och finger amputation är exkluderat (Statistics by Country for Amputation, 2005). I Sverige görs det ca 3500 benamputationer varje år. Amputationer utförs nästan bara på benen (Bengmark m fl, 1996). Av de benamputerade är det över 90 % som är äldre människor (Almås, 2002). Sjuksköterskan möter i sitt arbete på olika sjukhusavdelningar, öppna hälso och sjukvården samt äldrevården, dagligen patienter med amputerat ben. I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763, HSL) står det att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att omvårdnaden och behandlingen så långt det går ska utformas i samråd med patienten. Goda kontakter mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal ska främjas. Hälso- och sjukvårdens uppgift är att förebygga ohälsa samt att ge vård till alla på lika villkor. För att sjuksköterskan ska kunna uppfylla de krav som ställs på henne enligt Hälso- och sjukvårdslagen krävs det kunskap om hur patienten upplever att vara benamputerad. Att förlora ett ben är en svår förlust och innebär en stor förändring i patientens liv. Genom att få svar på hur patienten upplever och hanterar upplevelsen vid benamputation och vilka faktorer som är av betydelse för att patienten ska genomgå en framgångsrik anpassningsprocess, kan sjuksköterskan ge en god individanpassad omvårdnad. Hon kan på ett flexibelt sätt stödja och motivera patienten till insikten om god hälsa och till att leva ett fritt och obehindrat fysiskt och psykosocialt liv, om hon känner till hur han upplever sin amputation. Beteckningen hon används i föreliggande arbete för sjuksköterska medan beteckningen han avser patienten. BAKGRUND Ordet amputation kommer från latinets amputa tio som betyder avskärande. Amputation innebär att en del av ett organ eller en kroppsdel avlägsnas, vanligen en del av extremitet (Nationalencyklopedin, 2006). Ett ben kan bli amputerat på grund av kärlsjukdom, diabetes, trauma orsakad av trafikolycka eller olycka på arbetsplatsen eller krigshändelse, infektion och tumör. Historik I en helig skrift från Indien som är skriven på sanskrit mellan f kr, står det om drottning Visphla som miste sitt ben i strid. Hon fick en järnprotes och kunde delta i krig igen (Nupoc, 2006). Amputationer på människor har i de gamla kulturerna utförts som religiöst offer eller samhällsstraff. Länge var amputation det enda kirurgiska sättet att rädda soldaters liv i krig men infektionsrisken var hög och många dog. Napoleons chefskirurg, Larrey gjorde snabba och tidiga ingrepp ute på slagfälten. Han utförde ca 200 amputationer per dygn. Detta medförde att dödligheten var betydligt mindre än hos fienden. I slutet på talet infördes aseptiken och antiseptiken vilket minskade dödligheten 5

6 betydligt, men trots det ansågs amputation vara farligt. De kirurger som utförde amputationer hade låg erfarenhet och dålig teknisk kunnighet (Wahlborg, 1979). Etiologi och patofysiologi Huvudanledningarna till benamputation är cirkulationssvikt orsakad av antingen åderförkalkning, så kallad ateroskleros, eller av diabetes (Almås, 2002). Benamputation utförs vid livshotande tillstånd som infektion, gangrän eller vid svår smärta (Tennvall, 2001). Ateroskleros är en av den vanligast bidragande orsaken till cirkulationssvikt där rökning utgör en stor riskfaktor. Av alla de som har ateroskleros i benen är det ca 95 % som är rökare. Högt blodtryck är ett annat skäl till att förändringar uppstår i kärlen i form av förtjockad kärlvägg. Förändringarna leder till förträngningar, så kallad stenos, som hindrar blodet att cirkulera fritt i kärlet och till följd av detta uppstår ischemi, syrebrist i vävnad. Om en total tilltäppning av kärlet inträffar uppstår vävnadsdöd så kallad gangrän. Ytterligare riskfaktorer för ateroskleros är hereditet, kost samt diabetes (Almås, 2002). I Sverige utförs det ca 1400 amputationer årligen på grund av diabetes. Förutom att diabetes orsakar ateroskleros i underbenens och lårens artärer, förstör den de små blodkärlen i foten. Neuropati innebär att de motoriska och sensoriska nerverna far illa. Formen och funktionen i foten kan förändras vilket kan medföra att patienten belastar foten felaktigt och sår kan uppstå. Minskad känsla i foten gör att patienten är ovetandes om sina sår vilket lätt kan leda till infektion. Det bildas sprickor i foten då den svettas mindre, den blir torr och detta gör att bakterier lätt tar sig in. En ond cirkel uppstår. Dålig blodcirkulation ger dåligt immunförsvar. Vid en infektion uppstår höga blodsockervärden och de gör att infektionen kan sprida sig snabbt (a a). Mindre vanliga orsaker till amputation är tumörer och missbildningar. Enligt Bengmark m fl (1996) kan tumörer bildas i muskulatur, bindvävnad, nerver, fettvävnad eller i skelett i rörelseapparaten. De kan vara godartade och elakartade. De elakartade kallas för sarkom i dess primära form medan de som sekundära kan vara cancermetastaser, lymfom och myelom. För att undgå amputation görs ofta rekonstruktioner av skelettet. Missbildningar kan uppstå under fosterlivet, vid födseln eller kort tid därpå. De kan vara orsakade av skador inuti livmodern, utvecklingsrubbningar eller förlossningsskador. Skadorna inuti livmodern kan orsakas av läkemedel, hormon, virus eller av mekaniska skäl. Under förlossningen kan trauma mot barnets extremiteter inträffa som kan medföra nervskada av sådan art att den ger men för livet. Utvecklingsrubbningar kan betyda att lårbenet eller underarmens strålben saknas. Utväxter av ben och brosk kan förekomma samt att skelettet är mycket tunt och sprött vilket leder till att benbrott lätt inträffar (a a). Amputationsteknik Målet för kirurger är att funktionen i benet efter amputation ska behållas så mycket som möjligt samt att det kosmetiskt ska se bra ut för patienten (Wahlborg, 1979). Amputationstekniken är viktig för protesfunktionen. Under operationen ges stumpen rätt storlek och form för detta syfte (Bengmark m fl, 1996). Principen vid benamputation är att den ska göras på den lägsta möjliga nivån som tillåter god läkning. Det finns fem olika nivåer på benamputation med följande benämningar: transtibial amputation (underbensamputation), knädisartikulation (knäledsamputation), transfemoralamputation (lårbensamputation), 6

7 höftdisartikulation (höftledsamputation) och transpelvin amputation (hemipelvectomi) (Infomedica, 2005). Desto lägre amputationsnivå, desto lättare är det för patienten att lära sig använda protes. För en äldre patient är det betydligt enklare att lära sig gå med protes vid transtibial amputation än vid en transfemoral amputation (Bengmark m fl, 1996). Vid tekniken beaktas även att musklerna förlorar sin naturliga elasticitet vid amputation och för att kontrakturer inte ska uppstå vid amputationsstället fästes musklerna på sådant sätt att det skapas en balans mellan böjmusklerna och sträckmusklerna i amputationsstumpen. Efter amputationens utförande används gipsbandage eller förband för en fortsatt formning av stumpen samt för att motverka kontrakturer (Almås, 2002). Proteser Proteser har utvecklats mycket både avseende dess delar, material, passteknik och styrsystem. Den amputerade patienten har fått möjlighet att leva ett mer rörelsefritt och oberoende liv genom den framskridande protesutvecklingen (Esquenazi, 2004). Det finns styrsystem som från muskelgrupper i amputationsstumpen använder den myoelektriska potentialen. Elmotorer och hydrauliska system används som förstärkare. Olika hydraulsystem underlättar rörligheten i protesen och utförandet av olika uppgifter. På marknaden finns det proteser med knä- och fotleder som liknar de biologiska (Bengmark m fl, 1996). Protestyper skiljer sig åt beroende på amputation. Proteserna tillverkas individuellt och desto högre benamputationsnivån är desto mer avancerade är de. Redan efter formningen av stumpen används en temporär protes. Den hjälper patienten att använda musklerna rätt och att träna upp kroppsbalansen vid gången. Materialutvecklingen har möjliggjort att det tar mindre tid att anpassa protesen till stumpen. Polyuretan är ett material av vilken protesen gjuts direkt på amputationsstumpen. Detta innebär att stumpen inte hinner förändra sig innan protesen är färdig (Almås, 2002). Besvär vid amputation De mest framträdande besvären som kan uppträda vid benamputation är smärta, fantomsensationer och kontrakturer. Smärta är ett fenomen av subjektiv karaktär som inte går att fullständigt återberätta med ord. Smärta innehåller därför mycket ensamhet. Det är viktigt att bli bemött som trovärdig när smärtan kommuniceras fram, eftersom hjälplöshetsoch övergivenhetskänslan annars kan bli övermäktiga. Smärtbeteendet skiljer sig bland individer. Vissa patienter visar öppet sin smärta medan andra försöker dölja den. Sociala, psykiska, fysiska och andliga faktorer kan minska eller förstora upplevelsen av smärta (Almås, 2002). Smärta kan yttra sig i form av ischemiska smärtor som kan vara outhärdliga innan amputation, medan stumpsmärtor och fantomsmärtor kan råda efter amputation (a a). Stumpsmärta kan uppstå när nervtrådar skärs av vid amputation. De avskurna nerverna bildar ett neurom (nervsvulst) som vid yttre tryck på den ger en skarp, huggande smärta. Neurom kan avlägsnas (Infomedica, 2005). Fantomsensationer utgörs av fantomkänsla och fantomsmärta. Fantomkänsla innebär att patienten känner att det amputerade benet sitter kvar i anslutning till 7

8 amputationsstumpen. Symtom som värme, kyla och klåda kan uppstå i det ben eller del av ben som inte finns längre. Många patienter förväxlar fantomsmärta och fantomkänsla (a a). Fantomsmärtor är en särskild typ av neurogen smärta. Patienter som blivit amputerade kan känna smärta i den del av kroppen som inte finns längre (Almås, 2002). Många patienter beskriver smärtan som brännande, svidande eller som hugg. Det sker återkommande anfall av smärta och den är kontinuerlig (Infomedica, 2005). Orsakerna till fantomsmärta är inte riktigt kända än. Fantomsmärtor brukar i regel minska efter en viss tid (Almås, 2002). Kontrakturer är en bindvävsförkortning i muskler, ledband eller ledkapsel vilket gör att rörligheten blir inskränkt. Den uppstår om rörligheten i leden inte fullt tas ut under en längre tid. Kontrakturen försvårar protesanvändningen och muskulaturen kan fungera sämre hos patienten (Infomedica, 2005). Upplevelsen av och anpassningen till amputationen Beroende på patientens ålder samt vilken orsak till benamputation är kan upplevelsen skilja sig åt inför en amputation. Tanken på att förlora ett ben som har stor funktion i livet väcker många känslor och reaktioner. I Cullberg (1992) står det att varje ålder har sin kris i livet. För unga människor som är 20 till 30 år händer det saker i deras liv som t ex ingående av parrelation eller valet att leva ensam, att bli förälder, att bli yrkesmässigt etablerad eller att utbilda sig vidare. Under den yngre medelåldern från 30 till 40 år kan det kännas att det är ont om tid med att uppnå vissa mål som satts i livet. Beträffande karriären på arbetet kan det ha uppnåtts framgång eller besvikelse. Under medelåldern och senare medelålder från 40 till 60 år kan det uppstå problem i familjen då barnen blivit mer självständiga och flyttar hemifrån och då rollen som förälder kan upplevas som förlorad då den har blivit mindre viktig. På arbetsplatsen kan det uppstå befordrings- och konkurrensproblem. Den psykiska och fysiska kapaciteten kan kännas avta p g a åldringsprocessen. Under ålderdomen från 65 år och uppåt slutar de flesta att arbeta och går i pension, vilket kan medföra upplevelsen av onyttighet. Det biologiska åldrandet kan sätta sina spår på kroppen och sjukdomar förekommer i större utsträckning än vad de gjort tidigare i livet. Vänner och bekanta i omgivningen kanske dör och tanken på den egna döden finns närvarande (a a). Det är mycket i livet som kan förändras hos en ung patient som råkat ut för ett trauma och ställs inför vetskapen att benet ska amputeras. Patienten har planer för framtiden och många år framför sig att arbeta och att vara aktiv på sin fritid (Almås, 2002). Han kan vara rädd för hur det blir med ekonomin, arbetet, sexualiteten och bildandet av familj. En patient som ska amputeras p g a tumörsjukdom har även själva sjukdomen att oroa sig för. En äldre patient däremot är fysiskt svagare än en ung patient och därmed mer oroad över beroendet av den fysiska hjälpen (Wahlborg, 1979). Närvaron av andra sjukdomar försvårar det fysiska tillståndet hos patienten (Almås, 2002). Likaså blir det psykiska tillståndet ännu mer påfrestat om det förutom benamputation finns andra problem i livet. Att genomgå en kris är en erfarenhet som kan vara till nytta vid nya krissituationer i livet (Cullberg, 1992). Många patienter har under en lång tid innan benamputation levt med en sjukdom som gjort tillvaron olidlig. Efter långa behandlingsperioder och kirurgiska ingrepp vid perifer kärlsjukdom känner patienten maktlöshet (Gibson & Kenrik, 1998). Patienter med fotsår orsakad av diabetes upplever smärta, trötthet, begränsad 8

9 rörlighet, ensamhet och rädsla för framtiden. Patienter med svår ischemisk smärta vill befrias från plågorna men när väl benamputation har utförts kan patienten ändå drabbas av depression och känna djup sorg över förlusten (Ribu & Wahl, 2004). Tiden efter benamputation kan vara svår och långvarig innan patienten försonar sig med amputationen av benet. Benamputation upplevs olika, men sorg, missmod, bitterhet, smärta, uppgivenhet, hjälplöshet och depression medföljer i regel förlusten av ett ben. Det viktiga under den första tiden efter benamputation är att patienten försöker inse att det finns resurser inom honom och att dessa kommer till användning (Almås, 2002). Att amputera ett ben är en kris för patienten, oavsett ålder eller bakomliggande orsak. Cullberg (1992) säger följande om kris som uppstår p g a yttre påfrestningar: de innebär ett hot mot ens fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller mot ens grundläggande möjligheter till tillfredställelse i tillvaron (s 15). Enligt Cullberg (1992) finns det fyra faser i krisen och de är chockfasen, reaktionsfasen, bearbetningsfasen samt nyorienteringsfasen. Chockfasen och reaktionsfasen benämns tillsammans för den akuta krisen. Chockfasen varar upp till ett par dygn och patienten kan ha kaos inom sig i denna fas. De kan reagera genom att skrika, vara apatiska och inte vilja befinna sig i verkligheten. Reaktionsfasen kan pågå i 4 till 6 veckor och under den försöker patienten att hitta meningen med det som hänt och att ifrågasätta sig vad som kunde göras för att det inte skulle hända. Patienten får försöka se verkligheten. Förnekande är ett sätt att hantera situationen på eller så skuldbeläggs andra eller en själv. Likaså kan patienten lägga upp en yttre fasad att han har allt under kontroll och intellektualiserar händelsen. Många patienter kanske borttränger händelsen, de minns den inte. Under den akuta krisen kan sorg uppträda, förtvivlan, tomhetskänsla, undandragande från andra samt att aggressivitet också kan förekomma. Även psykotisk förvirring kan uppstå (a a). Bearbetningsfasen kan pågå under 6 månader eller 1 år. Patienten börjar se mot framtiden och tanken på handikappet börjar accepteras. Denna fas är mycket känslig och det kan hända att patienten vissa stunder faller tillbaka i den akuta fasen. Det är inte lätt för patienten att återvända till det vardagliga livet och kämpa med nya situationer. Det finns de som väljer att hellre stanna kvar i krisen (a a). Nyorienteringsfasen har inget slut. Under denna fas sker anpassningen till det nya livet. Krisen glöms inte den blir en del av livet som gör sig påmind i form av smärta i själen ibland. Hur patienten tar sig ur en kris beror även på den beredskap som patienten har över att handskas med svårigheter i livet (a a). Den benamputerade patienten ska så småningom återgå till sitt arbete. Enligt Häsla och funktionshinder (2000) innebär ett arbete för patienten att han skapar sig en ekonomisk trygghet både som ung och på äldre dagar genom pensionen och besparingar. Att arbeta innebär att han är integrerad i samhället och betraktas som en vuxen människa som försörjer sig själv och sin familj. Arbetskollegor fås och 9

10 han tar del av den sociala gemenskapen. Att arbeta innebär att livet har en struktur genom att tid tillbringas på arbetet, fritiden och semestern. Det är inte alltid lätt att återgå till arbetsplatsen och utföra de arbetsuppgifter som gjorts innan amputationen. Arbetsmarknadsverket har infört olika åtgärder i Sverige för att de med funktionshinder ska kunna delta på arbetsmarknaden såsom lönebidrag, särskilt anpassade arbetsuppgifter, speciell introduktion mm. Det finns också krav på att arbetsmiljön är av sådan art att den som är benamputerad kan förflytta sig och att både kommunikationen och informationen fungerar. Hjälpmedel ska också finnas tillgängliga på arbetsplatsen (Hälsa och funktionshinder, 2000). Det finns även en lag som heter Lag (1999:132) om förbud mot diskriminering i arbetslivet på grund av funktionshinder. Denna lag tar upp att en arbetsgivare inte får missgynna eller behandla en arbetstagare eller arbetssökande som har ett funktionshinder sämre än någon annan som befinner sig i samma situation. En arbetsgivare får inte heller trakassera den som är funktionshindrad genom kränkning som har samband med funktionshindret. Omvårdnad och rehabilitering Sjuksköterskan har ett mycket nära samarbete med både sjukgymnast, kurator och arbetsterapeut vid omvårdnaden av en patient med amputerat ben (Almås, 2002). Efter benamputationens utförande är det viktigt att förebygga sängkomplikationer, sårkomplikationer och kontrakturer. Smärtlindring är av stor betydelse dels för att musklerna ska vara avslappnade för att eliminera uppkomsten av kontrakturer och dels för att det har visat sig att patienten får mindre smärtor senare. Efter operation ges epidural smärtlindring i ungefär en vecka. Amputationsstumpens läge är också viktigt. Kuddar under stumpen ökar risken för kontrakturer, därför ska stumpen ligga på ett plant underlag. Med tanke på att amputationsstumpen är gipsad är det svårt att utföra inspektion av såret, därför tas blodprover för att se antalet leukocyter och CRP (C-reaktivt protein) samt temperatur och puls kontroller. Om det luktar illa från gipset kan detta tyda på infektion. Blödning från gipset ska också observeras (a a). Patientens psykiska tillstånd följs noggrant upp och de resurser som patienten har ska tillvaratas. Patienten ska uppmuntras till att göra så mycket som möjligt själva genast efter benamputationen för att minska hjälplöshetskänslan (a a). Patienten bör informeras om fantomsensationer och att lära sig skillnaderna mellan fantomsmärta och fantomkänsla. Genom att röra och massera amputationsstumpen blir patienten medveten om den (Infomedica, 2005). Möjlighet till att uttrycka sina känslor och upplevelse ska ges patienten, likaså ska en motivationskänsla väckas och hållas vid liv för att patienten ska träna upp sin gång och rörelseförmåga (Almås, 2002). Patientens träningsprogram påbörjas redan i sängen. Muskelträning och muskelsträckning är mycket viktiga. Böjmusklerna ska sträckas så mycket det går och rörligheten i leden ska upprätthållas. Den regelbundna träningen ger patienten styrka och kontroll över muskulaturen och kroppens balans, vilket underlättar för patienten att gångträna (a a). Förflyttningar ska patienten utföra så snabbt som möjligt efter benamputationen, från tex säng till rullstol. Patienten ska även träna på att förflytta sig utan protes och att hoppa på ett ben med hjälp av kryckor eller betastöd (Infomedica, 2005). 10

11 Gångträningen kan redan ske åtta dagar efter amputationen. Det är av stor betydelse att patienten snabbt får känslan av att ha två ben för att anpassningsprocessen till benamputationen ska skrida framåt (Almås, 2002). Det är viktigt att patienten lär sig egenvård. Kompression av amputationsstumpen görs kort efter operationen för att undvika svullnad och därmed sårkomplikationer. Kompressionens syfte är även att forma stumpen för protesen. Det finns olika kompressionsmetoder så som lindning med elastisk binda, silikonhylsa och kompressionsstrumpa. Patienten och anhöriga bör utbildas i hur den valda kompressionsmetoden ska användas och vilka symtom de ska vara observanta vid i samband med användandet. Hudvård av stumpen är viktig att patienten informeras om och att daglig kontroll ska göras av den (Infomedica, 2005). Skötseln av protesen ingår också i patientutbildningen (Almås, 2002). En anpassning av hemmet sker för att patienten ska klara ADL (Activities of Daily Living) så bra som möjligt (a a). Hemtjänst kan patienten också få. Likaså kan patienten få tekniska hjälpmedel utöver proteser och tillbehör såsom kryckor, rullstol, ortopediska skor. Färdtjänst och handikappsanpassning av bilen kan patienten ha rätt till (Wahlborg, 1979). För att ge en god och heltäckande individanpassad omvårdnad till benamputerade patienter krävs det att sjuksköterskan är informerad om den forskning som gjorts inom området. Genom att ta reda på vilken vetenskap som finns och vilka de aktuella forskningsarbetena är ökar sjuksköterskan sin kompetens. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet var att undersöka hur det är att leva med och anpassa sig till en benamputation. Frågeställningarna är: - Hur upplever patienten en benamputation? - Hur hanterar patienten en benamputation? - Vilka faktorer påverkar anpassningen till benamputation? METOD Föreliggande arbete är en litteraturstudie enligt Polit et al (2001). Härnedan presenteras litteratursökningen, litteraturgranskningen och databearbetningen. Litteratursökning Vid litteratursökningen användes databaser som är tillgängliga på Malmö Högskolas hemsida. Dessa var Blackwell Synergi, Cinahl, Elin och Pub Med. De vetenskapliga artiklar som användes i föreliggande arbete hittades i Pub Med och Elin men fulltexterna hämtades från Elin. Sökorden var amputation AND grief, family, disability, work, phantom limb pain, body image. Se vidare i tabell 1 för mer detaljerad information. 11

12 Inkluderingskriterierna som användes var att artiklarna skulle vara vetenskapliga och både kvalitativa och kvantitativa. Artiklarna skulle svara på arbetets syfte och frågeställningar och omfatta enbart benamputerade deltagare i undersökningen. Åldern på artiklarna fick inte överskrida 5 år. Inga avgränsningar har gjorts beträffande deltagarnas ålder i studierna eller orsaken till benamputation. Tabell 1. Översikt över artikelsökning. Databaser Sökord Träffar Granskade artiklar Använda artiklar Pubmed Amputation and family Pubmed Amputation and grief Pubmed Amputation and phantom Limb pain Elin Amputation and disability Elin Amputation and work Elin Amputation Elin and fear Amputation and body image and prosthesis satisfaction Totalt En artikel har hittats i en review artikel (Horgan & Macalchlau, 2004) och den beställdes från Malmö högskolas bibliotek. Således utgör antalet vetenskapliga artiklar i föreliggande arbete totalt 11. Litteraturgranskning Kvaliteten på de vetenskapliga artiklarna har granskats och bedömts enligt Willman &Stoltz (2002), bilaga 1 och bilaga 2. Granskningen och bedömningen presenteras i bilaga 3. Den sammanfattande bedömningen har gjorts med bra, medel och dåligt enligt Willman & Stoltz (2002). Databearbetning För att öka trovärdigheten enligt Polit m fl (2001) har samtliga vetenskapliga artiklar som använts i föreliggande arbete först lästs igenom och granskats enskilt av varje författare. Därefter har en gemensam granskning av artiklarna gjorts och författarna var samstämmiga beträffande kvaliteten på artiklarna. Resultatet från artiklarna har bearbetats utifrån frågeställningarna i föreliggande arbete. Under respektive frågeställning har kategorisering gjorts enligt Polit m fl (2001). 12

13 RESULTAT Resultatet redovisas under de tre frågeställningarna. Under respektive frågeställning redovisas kategorier som framkommit vid databearbetningen. Hur upplever patienten benamputation? Under denna frågeställning har följande kategorier tagits fram: upplevelser relaterade till förlusten av benet; upplevelser relaterade till miljön och omgivningen, familjen och vännerna; den fysiska begränsningen och hjälpbehovet; utseendet och protesen; smärt och fantomsensationsupplevelsen. Upplevelser relaterade till förlusten av benet Sjödahl m fl (2004) gjorde en kvalitativ, fenomenologisk studie om hur yngre benamputerade upplevde sin amputation samt om deras coping strategier både under den första perioden och över en längre tidsperiod. Studien är från Lund. Elva benamputerade intervjuades och deras medelålder var 33,5 år. Amputationsorsakerna var tumör, trafikolyckor och olyckor orsakade av maskiner. För patienterna i studien var det en fruktansvärd upplevelse att stå inför en helt ny verklighet efter olyckan eller diagnosbeskedet. Från att ha varit helt friska ena dagen till att bli så pass allvarligt sjuka eller skadade nästa dag att de skulle förlora sitt ben, gjorde att de kände sig totalt förkrossade. De som hade tumör hade även oro för hur sjukdomen skulle utvecklas. En patient berättar: But just from one day to the other you are totally finished. That s the hard part. People that are sick, this is what I believe, for a long time, they are carrying their problems with them all the time. But this it s such a big change from one situation to the other, instantly, you see. That s really quite tough. (s 854) Fergusson m fl (2004) utförde en kvalitativ studie där semistrukturerade intervjuer användes. Totalt deltog 85 personer i studien. Åldern på deltagarna var år. Syftet med studien var att undersöka vilka psykologiska faktorer som bidrar till återhämtningen efter amputation orsakad av landminor. I Ferguson s m fl (2004) studie berättar en överlevande från Bosnien om de starka känslor och tankar som följde insikten om benförlusten kort efter traumat. I was just thinking about what I was experiencing, how I wasn t going to make it, how I was no longer going to be able to walk or have anything (s 935) I Sjödahl m fl (2004) upplevde patienterna uppgivenhet, att de var på dåligt humör och led av irritation. De kunde inte ens utföra enkla saker som de gjort innan amputationen och de hade känslan av att de fick börja om från början. De upplevde sig själva som en annan person och förlusten av benet påverkade deras känsla av att vara en hel människa. En patient uttrycker detta med följande ord: I know I don t know I felt empty in a way I wasn t whole, you know In a way I wasn t a whole human being (s 855) 13

14 Patienterna hade sin protes men den kunde aldrig ersätta förlusten. Deras självuppfattning var förlorad och en tomhetskänsla fanns inom dem likväl hade de förlorat sitt självförtroende. De flesta patienterna i studien kunde lära sig att leva med ett amputerat ben efter att en viss tid hade gått sedan amputationen men de kunde inte acceptera situationen (a a). Gallagher & Maclachlan (2001) gjorde en kvalitativ studie där 14 benamputerade blev intervjuade som var i åldern 20 till 50 år. 8 deltagare var kvinnor och 6 var män. Syftet var att identifiera faktorer som är viktiga beträffande anpassningen till benamputation och användningen av protesen. Även Gallagher & Maclachlan (2001) tog upp självuppfattningen hos patienterna i sin studie. En patient säger: I often wondered what they did with the legs they took off. Where is one part of me gone? (s 90) I studien av Rybarczyk m fl (2004) gjordes en djupgående fallbeskrivning på fyra patienter i USA. Det var psykologer som uttalade sig om hur patienterna upplevde benamputationen. Tre av de patienter som beskrevs hade ett ben amputerat medan en patient hade båda benen amputerade. Könsfördelningen var lika i studien och åldern på de som ingick var 78, 52, 50 och 26 år. Amputationsorsakerna var perifer kärlsjukdom, diabetes och motorcykelolycka. De som ingick i studien var nyligen amputerade. I studien var det av intresse att undersöka anpassningen under den första tiden efter amputation. Syftet var att illustrera vanliga teman i vetenskapligheten beträffande den psykologiska anpassningen till benamputation samt att fånga det unika hos varje patient som intervjuades angående handikappet. I studien upplevde en 78 år gammal kvinna som benamputerats p g a perifer kärlsjukdom amputationen som en befrielse från plågorna med tanke på att hon haft svåra smärtor under en lång tid. Upplevelser relaterade till miljön, omgivningen, familjen och vännerna I Sjödahl m fl (2004) framkom att patienterna kände sig osäkra när de kom tillbaka hem från sjukhuset. De kände större säkerhet på sjukhuset. De upplevde också att de var uttittade av andra människor. I Ferguson m fl (2004) säger patienten från Bosnien: how my family wouldn t even look at me any more even if, let s say, I survived, because as far as anyone else was concerned, I would have become a loathsome person without a leg (s 935) I Rybarczyk m fl (2004) upplevde en 50- årig skild man som blivit benamputerad, p g a diabetes, skuldkänslor eftersom han inte längre kunde arbeta och försörja varken sin gamla mor och far eller sina tre döttrar. Han upprepade ständigt att han inte ville vara en börda åt sin familj och vänner. Den amputerade mannen hade förlorat sin roll som familjeförsörjare. Schoppen m fl (2001) undersökte anställningen och arbetsplatsen i Holland bland den benamputerade populationen samt hälsoupplevelsen bland förvärvsarbetande och de som inte var det. I en tvärsnittsstudie deltog 652 benamputerade mellan år. Amputationsorsakerna var trauma, cancer, kärlsjukdomar och diabetes. Kraven var att det skulle ha gått minst 2 år sedan amputation för att besvara två frågeformulär. Fördelningen bland populationen var att 64 % arbetade, 31 % hade 14

15 arbetslivserfarenhet men arbetade inte samt att 5 % varken arbetade eller hade arbetslivserfarenhet. Mediantiden att återgå till arbetsplatsen bland den population som hade haft anställning kontinuerligt var 2,3 år. De som arbetade uttryckte oro över möjligheten att få en befordran. De flesta som inte hade något arbete ville arbeta igen men trodde inte att de skulle hitta något jobb. Den fysiska begränsningen och hjälpbehovet I den kvalitativa fenomenologiska studien av Sjödahl m fl (2004) upplevde patienterna sig fysiskt hjälplösa samt att de var beroende av andras hjälp under den första tiden i samband med benamputation. En patient uttrycker detta på följande sätt. Had to have a lot of help and It was irritating, sort of Just that part, you couldn t manage to take your wheel chair to the toilet and stuff like that. It was like hell there and spinning round and You were used to, sort of be walking, right. So it was really a hard time the first time So that you felt that, you couldn t manage on your own I mean physically. You couldn t get anywhere and stuff like that (s 854) Patienterna upplevde att deras rörlighet var begränsad och kände att deras fysiska spontanitet var förlorad. Protesen var både en begränsning och ett beroende (a a). I Gallagher & Maclachlan (2001) berättar en patient om beroendet av protesen: It happened to me in work one day when the knee went on it. I just couldn t move The thing broke and you couldn t move. (s 93) Studien av Schoppen m fl (2001) visar att de som hade fysiskt krävande arbeten sökte sig till lättare jobb. Anpassning av arbetsplatsen var en förutsättning för att de skulle fortsätta jobba, så som ändrade arbetstider, förändrad arbetsbörda, få hjälp samt utbildning. Utav de patienter som hade anställning vid amputationstillfället slutade 34 % att arbeta efter benamputationen. Medianåldern var 7,7 år för att sluta arbeta efter benamputation. 55 % av den nämnda gruppen upphörde att arbeta efter de 2 första åren efter förlusten av benet. Den främsta anledningen till varför de slutade arbeta var det fysiska handikappet. Utseendet och protesen I Sjödahl s m fl (2004) upplevde patienterna sin kropp som främmande. De kände sig stympade och de undvek att se hela sin kropp i spegeln. De patienter som hade amputerats p g a tumör hade dessutom utseendeförändringar orsakade av cytostatikabehandling. De upplevde att det var jobbigt att träffa familj och vänner. En patient säger: Then I became a little of an outsider and sort of Well, there were many that were afraid of me There I was, weighing 22 kg and bald and in a wheelchair. So it was sort of well, it wasn t funny at all But then after some time then (s 856) 15

16 I samma studie av Sjödahl m fl (2004) uppgav patienterna vidare att de hade ett starkt behov av att dölja det amputerade benet och många bland dem deltog inte i aktiviteter där det var tvunget att visa den förlorade kroppsdelen. I Rybarczyk m fl (2004) görs en beskrivning av den unge mannen som mist sitt ben i en motorcykelolycka. Det framkom att han inte kände sig obekväm med sitt nya utseende och han var av uppfattningen att han fortfarande var samma person som innan fast med en kroppsdel mindre. Den 50- årige mannen som amputerat benet p g a diabetes hade däremot en negativ kroppsuppfattning relaterad till rädslan att hans flickvän skulle lämna honom om han inte längre hade ett attraktivt utseende. I Studien av Gallagher & Maclachlan (2001) framgick att det var en chock och stor besvikelse för patienterna när de för första gången bekantades med sin protes. En patient säger: When I saw this contraption, this big monstrosity, this metal rod. I thought I am not wearing that It was terrible. There was this foot sticking out of a metal bar and this bloody big strap. I en studie av Murray och Fox (2002) från Storbritannien besvarade 44 benamputerade patienter som använde sin protes ett frågeformulär via internet. Patieterna var mellan år och orsakerna till benamputation var cancer, missbildningar, kärlsjukdomar och diabetes. Studien undersökte sambandet mellan protestillfredsställelse och kroppsuppfattning bland protesanvändare samt undersökte om det fanns några skillnader mellan könen. Det visade sig att för den totala populationen så gällde att desto högre tillfredställelsen med protesen var desto mindre upplevdes störningar i kroppsuppfattningen. Skillnaderna mellan könen bestod i att det för männen var mindre kroppsuppfattningsstörningar desto mer de upplevde att protesen tillfredsställde dem funktionellt. För att kvinnorna skulle uppleva mindre störningar med sin kroppsuppfattning krävdes det att de skulle vara nöjda med protesen både avseende den estetiska och funktionella aspekten samt att de skulle vara nöjda med protesens vikt. Studien visade att männen med tiden blev mindre nöjda med protesen avseende den estetiska aspekten (a a). Smärt- och fantomsensationsupplevelsen I en kvantitativ studie från Irland av Gallagher m fl (2001) var syftet att få information om hur stumpsmärta och fantomsmärta upplevdes bland de som amputerat benet samt att undersöka hur det var relaterat till fysiska och psykosociala variabler. 104 personer deltog i undersökningen fördelade på 78 män och 26 kvinnor. Amputationsorsaken var fördelad enligt följande: 2/3 p g a tumör, 1/3 orsakad av kärlsjukdom och 1/3 av kärlsjukdom, diabetes samt infektion. Åldern hos urvalet var från 18 år till 84 år. Ett frågeformulär skickades med brev. Resultatet visade att 48,1 % upplevde stumsmärtor medan 69,2 % hade fantomsmärtor. Bland de med stumpsmärta fanns konstant smärta närvarande medan den inte förekom bland de med fantomsmärta. Det fanns en skillnad i hur länge smärtan pågick tidsmässigt. Fördelningen hos de med fantomsmärta var att 43,1 % tyckte att smärtan höll i sig flera minuter, 15,4 % i timmar och resten i bara några sekunder. Hos de med stumpsmärta pågick smärtan hos 18,2 % i timmar, 15,9 % upplevde den hela tiden och resten upplevde den minut och sekundvis. Skillnad fanns även i hur fantomsmärtan och stumpsmärtan upplevdes 16

17 i förhållande till lindrighet, utmattning, besvärlighet samt olidlighet. Fantomsmärta beskrevs som lindrig av 32,8 % respektive 13 % av de med stumpsmärta. Beträffande upplevelsen av att smärtan var utmattande var fördelningen 10,9 % av de med fantomsmärta och 26,1 % bland de med stumpsmärta. Fördelningen var lika bland de med stumpsmärta och de med fantomsmärta beträffande uppfattningen att smärtan var besvärlig, hemsk och olidlig. Flertalet upplevde att smärtan var besvärlig och minoriteten att den var olidlig. I Gallagher & Maclachlan (2001) beskrev patienterna att fantomsmärtan ökade om de var trötta, oroliga eller var på väg att insjukna i influensa. De sa också att varaktigheten och hur ofta fantomsmärtan uppträdde varierade. I Rybarczyk m fl (2004) beskrivs fantomsensationer av en 52 årig kvinna som var skild och vars båda ben var amputerade. Hennes beskrivelse av fantomsmärta var att det kändes som maskar mellan tårna, fåglar som flaxade med vingarna på foten, rå lever som omvandlades till ett ilsket odjur när smärtan förvärrades. Den kroniska smärtan upplevdes vara psykiskt påfrestande och fysiskt smärtsam. Kvinnan befann sig i en depression, hon kände sig ledsen, hjälplös och hade inget hopp. Hur hanterar patienten benamputation? Under denna frågeställning har två kategorier framtagits, negativa copingstrategier vid benamputation och positiva copingstrategier vid benamputation. Negativa copingstrategier vid benamputation I Sjödahl m fl (2004) undvek de patienter som nyligen blivit benamputerade att beskåda hela sin kropp. En patient tillät inte att hans överkropp skulle videofilmas utan enbart underkroppen och benen fick synas på filmen. I Rybarczyk m fl (2004) använde den 50 årige mannen vars amputationsorsak var diabetes sig också av den undvikande strategin genom att inte vidröra sin stump. Humor var en annan strategi han tog till för att hantera de svårigheter som dök upp. Förnekande var ytterligare ett sätt att hantera situationen på. En patient i Sjödahls m fl (2004) studie uttrycker: So you thought, what the hell, this doesn t belong to me, does it (s 854) En annan patient i samma studie berättar att han var mycket arg på sig själv över att ha förlorat sin funktionalitet. Resignation som strategi p g a att inte kunna påverka situationen framkommer när en patient berättar om den första tiden av amputationen. You thought, sort of, that now it has gotten so far, so now they can do what the hell they want. I don t give a damn (s 855) Önsketänkande är ett annat sätt att hantera benamputation på vilket beskrivs av en patient på följande vis: 17

18 But you still want to But it it s not very so To run I mean to feel your hair being blown back That was something that I wanted (s 856)(a a) Att förtränga händelsen genom minnesluckor var ett sätt att hantera situationen på när den upplevdes som värst. En patient säger. Well, it you quite simply put it in a box. All the way in the back of your head. (s 858) (a a) Återkommande tankar och frågor var också ett sätt att bearbeta amputationen på. Det var ett försök att hitta en mening med varför det drabbat just en själv. En patient frågar sig vilket ont i livet han gjort för att utsättas för benamputation (a a). Att gråta var ett sätt att hantera den tunga känslan av förlust. En patient berättar hur han försöker att se problemet objektivt, men känslorna tar överhanden och under samtalets gång gråter han flera gånger (Sjödahl m fl, 2004). Kvinnan i Rybarczyk m fl (2004) studie som hade båda benen amputerade isolerade sig från andra människor och hade självmordstankar. Sättet att jämföra sig med de som hade det sämre än en själv och att tänka att det kunde vara värre, var också återkommande i både Rybarczyk m fl (2004) och Sjödahls m fl (2004) studie och i Gallagher & Maclachlans (2001) studie. En patient i Sjödahls m fl (2004) studie berättar: In the back of my head there s all that with hero, war and all that. It s masculine. But a woman. No, no, no,no. There s nothing attractive about a woman who has lost her leg. (s 858) I Gallagher & Maclachlans (2001) studie säger en patient: By the time you hit the 30s or 40s, everybody has their area of weakness. You get it somewhere along the line. Everybody has something. Be it high blood pressure or if you can t have kids (s 92) Positiva copingstrategier vid benamputation Patienten som råkat ut för en motorcykelolycka i Rybarczyk m fl (2004) studie satte upp nya mål i livet genom att påbörja en helt ny utbildning. Han bestämde sig även för att ha en aktiv livsstil samt hittade stöd hos sin familj och vänner. I Sjödahls m fl (2004) studie hade patienten som ville känna vinden i sitt hår hittat en lösning efter en tid på hur hans önskan skulle gå i uppfyllelse. Genom att cykla lyckades han uppleva känslan han önskade sig. Den gamla kvinnan som blivit benamputerad p g a perifer kärlsjukdom betraktade amputationen som ett slut på den smärta hon plågats av länge och tyckte att hon hade det bra nu. Hon ignorerade nackdelarna och såg bara fördelarna. Kvinnan var änka och hon använde sig också av tidigare lösningar att hantera förlusten på. Hon hade redan upplevt sorgen när hennes make dog och tagit sig igenom den och 18

19 kunde nu betrakta benamputationen som en förlust att sörja (Rybarczyk m fl, 2004). I Gallagher & Maclachlans (2001) studie framgick att patienterna inte tillät benamputationen stoppa dem att göra det de ville. En patient säger : It depends on your attitude as well. I have never let it hold me back. I have done everything that I ever wanted. My last thing is to drive. I have never let it keep me back. (s 92) En annan patient i samma studie säger: What you do is, you adapt your life to suit it. You do it. It might look weird but it works. You get to a point where you can t not accept it. (s 92)(a a) Vilka faktorer påverkar anpassningen till benamputation? Under denna frågeställning har tre kategorier vuxit fram som är: fysiska faktorer; sociala faktorer och psykiska faktorer. Fysiska faktorer Millers m fl (2001) gjorde en kvantitativ studie där 435 benamputerade som dagligen använde sin protes deltog. Syftet var att titta på vilken påverkan fallandet, rädslan för att falla samt balanstilliten hos benamputerade hade på rörligheten och den sociala aktiviteten. Flertalet av deltagarna var benamputerade p g a perifer kärlsjukdom i åldern år. I studien framgick att det var viktigt att ha tillit till sin balans. Dålig balanstillit påverkar rörligheten, utförandet av aktiviteter samt sociala aktiviteten negativt. Patienter som hade dålig balanstillit undvek många aktiviteter. I en annan kvantitativ studie av Miller och Deathe (2004) undersöktes det om balanstilliten ändrades under en period av 2 år bland 245 benamputerade patienter som använt sin protes i minst 6 månader innan deltagandet i undersökningen. Studien innefattade även vilka de förutsägbara variablerna var för att en förändrad tillit till balansen skulle uppstå. Det visade sig att balanstilliten ökade om patienten var yngre, av manligt kön, hälsouppfattningen var god, gången utfördes automatiskt utan att tänka, inga tekniska hjälpmedel användes vid gången, mindre symtom på depression uppvisades samt mindre rädsla fanns för att falla. Det visade sig också att balanstilliten hos kvinnor hade benägenheten att öka med tiden. I Williams m fl (2004) kvantitativa studie undersöktes det sociala stödets påverkan på depression, rörlighet och arbetsfunktion. I studien deltog 89 benamputerade där åldern på deltagarna var mellan år och 69,7% av deltagarna var män. Studien visade att genus i relation till rörligheten är signifikant. Män rapporterade högre nivå av rörlighet än kvinnor 1 månad efter amputationen. Ålder har också tydligt samband med arbetsfunktionen och rörligheten. Yngre personer rapporterade högre nivå av rörlighet och arbetsfunktion i meningsfulla aktiviteter en månad efter amputation. I studien av Gallagher m fl (2001) visade det sig att stumpsmärtan var mera förekommande bland de som även hade andra sjukdomsbesvär. Det visade sig 19

20 också att fantomsmärta var relaterat till ålder och kön. De som var äldre samt de som var av kvinnligt kön var mer benägna att uppleva fantomsmärta än de som var yngre och de som var män. Amputationsorsaken var också av betydelse beträffande upplevelsen av fantomsmärta. Fördelningen var att 12,5 % av de som amputerats pg a tumör hade fantomsmärta, 27,1 % var de med trauma och 26,3 % var de som hade kärlsjukomar, diabetes och infektioner (a a). Sociala faktorer Williams m fl (2004) har gjort en kvantitativ studie där 89 patienter som efter att ha benamputerats följdes upp i 2 år genom telefonintervjuer vid 1 månad, 6 månader, 12 och 24 månader. Studien ville beskriva den sociala integrationen. Med social integration menades det aktiva engagemanget i olika aktiviteter och relationer samt identifieringen med den sociala rollen. I studien framgick att det inte fanns någon förändring på den sociala integrationen under det första året efter benamputation beträffande kön, partnerskap eller orsak till amputation. Efter 2 år visade studien att de som var gifta eller hade ett romantiskt förhållande hade en högre grad av social integration än de som var ensamstående. Signifikanta värden fanns också beträffande orsak till amputation. De som blivit benamputerade p g a icke traumatiska orsaker hade en lägre grad av social integration än de som blivit amputerade till följd av trauma. Åldern hade inte någon betydelse på graden av social integration under det första året efter amputation men däremot uppvisades signifikanta resultat efter 2 år. Äldre människor hade en lägre grad av social integration. I Gallagher m fl (2001) framkom att det var en större andel patienter som inte hade fått socialt stöd innan amputation som hade fantomsmärta än de som hade fått det. I Sjödahl s m fl (2004) fenomenologiska studie beskrevs betydelsen av att vara ansedd och behandlad som en vanlig människa och inte särklassad som handikappad. En patient säger: Yes it s like it s not sort of like bang, sort of that they see the sticks first and then me, if you know what I mean Maybe I m getting there now yes that s what I mean, right, that They are supposed to see me first that I m here. Then after a while that then that I am En socialarbetare från Etiopien i Fergusons m fl (2004) artikel beskriver med följande ord i nedanstående citat betydelsen hos den benamputerade att känna sig som en del av gemenskapen för att anpassningen ska framskrida positivt. when they see an amputated person moving with the help of artificial limb, everyone getting training as any normal healthy person, all these create an impression and change their dispositions to a great extent. After seeing all this, they become very eager to get the service, to use artificial limbs and mix with the society. (s 937) I Gallagher & Maclachlans (2001) studie framgick att de benamputerade uttryckte betydelsen av att få stöd av sjukvårdspersonalen innan och efter det kirurgiska ingreppet i form av rådgivning och information om benamputationen. Det var också viktigt för patienterna att senare få träffa andra som blivit benamputerade 20