Utredning och behandling av åderbråck sammanfattning av ett vårdprogram från NICE (National Institute for Health and Care Excellence).

Transkript

1 Utredning och behandling av åderbråck sammanfattning av ett vårdprogram från NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Författare: Docent Göran Liljegren, CAMTÖ och med dr Per Skoog, Thoraxoch kärlkirurgiska kliniken USÖ. På uppdrag av bitr. hälso- och sjukvårdsdirektören i ÖLL, Ingrid Östlund har CAMTÖ utfört en utredning av det vetenskapliga underlaget för varicerbehandling. Vid en genomgång av litteraturen påträffades två nyligen publicerade systematiska sammanfattningar från England (1,2) varav den ena (2) också hade tydliga behandlingsrekommendationer. Ytterligare begränsad information från nytillkomna studier har också påträffats. Dessa leder inte till någon förändring av slutsatserna i det Engelska vårdprogrammet. Sammanfattning av NICE rekommendationer: Åtgärder i primärvård Ge patienter som söker för åderbråck i primärvården information som innefattar: En förklaring till vad åderbråck är. Möjliga orsaker till varför åderbråck uppstår. Informera om att risken för komplikationer, inkluderande djup ventrombos, hudförändringar, bensår, blödning och ytliga proppar, är låg och försök att korrigera ev. missförstånd. Beskriv olika behandlingsalternativ. Ge råd om viktnedgång, lätt till måttlig fysisk aktivitet samt när och var ytterligare hjälp finns att få. Remittera patienter med följande symtom till en kärlkirurgisk enhet 1 : Symtom 2 på primära eller återkommande åderbråck i nedre extremiteten.

2 Hudförändringar i nedre extremiteten eller eksem som antas kunna bero på venös insufficiens. Trombos i en ytlig ven på nedre extremiteten som misstänks bero på venös insufficiens. Vid blödning från ett åderbråck remittera patienten akut. Venöst bensår på underbenet. Läkt venöst bensår på underbenet 1 Ett team av sjukvårdspersonal som kan utföra fullständig klinisk undersökning och duplex-undersökning samt kan utföra behandling av åderbråck med alla tillgängliga behandlingsmetoder. 2 Vidgade vener på nedre extremiteten med betydande besvär (smärta, värk, obehag, svullnad, tyngdkänsla, klåda) som kan härledas till venös insufficiens. Åtgärder i specialistvård Använd ultraljudsundersökning med duplex för att bekräfta diagnosen ytlig venös insufficiens och för att värdera graden av venös reflux. Klassificera åderbråcken och graden av reflux enligt CEAP. För patienter med bekräftade åderbråck och venös reflux med CEAP 3: Informera om tillgängliga behandlingsalternativ. Beskriv för- och nackdelar med de olika alternativen. Informera om att nya åderbråck kan uppstå efter behandlingen. Informera om att flera behandlingar kan bli nödvändiga. Informera att risken är större för nya åderbråck efter behandling av återkommande åderbråck. Erbjud endovenös behandling med radiofrekvensablation (RFA) eller laser (EVLT) av v saphena magna ovan knäet. Om endovenös behandling inte är lämplig, erbjud ultraljudsledd skleroserande behandling med skum av v saphena magna ovan knäet. Om endovenös eller ultraljudsledd skleroserande behandling med skum är olämpliga, erbjud kirurgisk behandling av v saphena magna ovan knäet. Om lokala åderbråck ska behandlas överväg att göra det samtidigt som behandling enligt ovan sker.

3 Erbjud inte kompressionsbehandling för behandling av åderbråck om inte interventionell behandling är olämplig. Om kompressionsbehandling ges efter intervention enligt ovan, använd inte behandlingen längre än 1 vecka. Utför inte interventionell behandling under graviditet utom i undantagsfall. Använd kompressionsbehandling som symtomlindring under graviditet. Förekomst Varicer är vidgade, ofta palpabla subcutana vener med backflöde av blod och förekommer huvudsakligen i benen. Uppskattningar av prevalensen varierar men åderbråck förekommer hos omkring en tredjedel av den vuxna befolkningen. Risken att utveckla åderbråck är oklar, men prevalensen ökar med stigande ålder och under graviditet. Åderbråck ger ofta inga eller endast lindriga besvär. Hos andra individer orsakar åderbråcken smärta, värk, svullnad eller klåda som påtagligt försämrar livskvalitén. Besvären kan bli av allvarligare karaktär med tiden och leda till komplikationer så som hudpigmentering, blödning eller venöst bensår. Risken att utveckla dessa allvarligare besvär är dock låg och livstidsrisken för individer med åderbråck att drabbas av venöst bensår beräknas vara 3-6%. I Sverige utfördes 2012 cirka 6000 ingrepp mot åderbråck registrerade i patientregistret. Av dessa utfördes 3500 genom att den ytliga huvudstammen på låret avlägsnades, s.k. stripping. Riskfaktorer I fyra studier (3-6) mestadels av låg kvalitet kunde en ökad risk för progression till högre CEAP-klasser (Clinical, Ethiological, Anatomical and Pathofysiological) ses vid högre ålder, BMI >25 och ökad svullnad av den nedre extremiteten. Progression till CEAP 6 (ulceration) var vanligare hos män och vid anamnes på tidigare skada på underbenet (benbrott, brännskada, stickskada, skottskada eller krosskada) Förväntningar bland patienter Vid en systematisk genomgång av litteraturen fann NICE år 2012 en studie av medelhög kvalitet och 5 studier (7-12) av mycket låg kvalitet som sammantaget visade att patienter med åderbråck har en pessimistisk uppfattning om risken för att sjukdomen förvärras så att bensår uppstår, höga förväntningar på behandlingseffektivitet och dålig kunskap om livsstilens betydelse för utveckling av åderbråck. Knappt 30% av patienter som söker för åderbråck utan bensvullnad tror att de kommer att få bensår utan behandling inom 6-7 år.

4 Livstidsrisken att utveckla besår hos individer med åderbråck är i själva verket inte högre än 3-6%. Utredning Patienter med synliga åderbråck kombinerat med symtom tydande på reflux i den ytliga venstammen på låret ska utredas med ultraljudsdoppler för att värdera graden av reflux. Tolv diagnostiska studier varav tre av hög kvalitet visar en sensitivitet och specificitet för att påvisa reflux på omkring 0.9 (13-25). Metoden uppfyller därför högt ställda krav på diagnostisk tillförlitlighet. Sensitiviteten är genomgående något lägre än specificiteten varför det är något säkrare att utesluta reflux när den inte föreligger. Två studier av låg kvalitet, i 4 separata publikationer, pekar mot att risken för återfall av åderbråck efter operation är lägre om patienterna utretts med duplex-doppler preoperativt (26-29). Reflux mäts bäst med duplex-doppler och graderas från 0-3. Grad 2-3 och lång refluxtid i vida vener anses vara en signifikant reflux. Grad 0 = ingen reflux Grad 1 = lätt (refluxmedeltoppflöde <0.1 m/s) Grad 2 = Måttlig (refluxmedeltoppflöde m/s) Grad 3 = Kraftig (refluxmedeltoppflöde >0.15 m/s) Utöver påvisande av reflux med duplex-doppler ska tillståndet klassificeras enligt CEAP 0-6 där 0= inga åderbråck och 6 = manifest bensår. C = kliniska (clinical) fynd C0 = Hud utan synliga smala vener eller åderbråck. C1 = Hud med smala vener synliga. C2 = Hud med synliga åderbråck. C3 = Synligt ödem sekundärt till venös insuffiens. C4a = Hud med pigmentering eller eksem. C4b = Lipodermatoscleros eller hudatrofi. C5 = Hud med läkt venöst bensår. C =6 Hud med aktivt venöst bensår.

5 E = etiologi Ec = kongenital Ep = primär Es = sekundär En = ej venös orsak påvisad A = anatomi As = ytlig (superficial) Ap = perforant Ad = djup An = ej venös orsak påvisad P = patofysiologi Pr = reflux Po = obstruktion Pr,o = reflux och obstruktion Pn = ej venös orsak påvisad Majoriteten av tillgängliga studier har inkluderat patienter med CEAP 2-3. Behandlingens effektivitet Oavsett vilken interventionell behandling som används är risken för återkomst av åderbråck 10-30% inom tre år. Många av de behandlingsmetoder som nu används är rel. nya varför långtidsdata saknas. Endast enstaka studier redovisar resultat 5 år eller mer efter given behandling. Behandlingsmetoder Konservativ behandling Kompressionsbehandling jämfört med operation (stripping, RFA, laser eller skumskleroterapi)

6 Konservativ behandling med kompressionsstrumpor är vanlig som första åtgärd vid åderbråck. Kompressionsgraden graderas i tre grader, I-III. Grad I ger kompression med mm Hg, Grad II med mm Hg och Grad III med mm Hg. Graden av kompression är högst perifert och avtar i proximal riktning för att styra det venösa återflödet i central riktning. De studier som finns på området är dock få och mestadels av låg metodologisk kvalitet. Endast 3 randomiserade studier har identifierats (30-32). Därutöver finns 3 kohortstudier (33-35) och 2 retrospektiva studier (36-37). Effekten på de vanligaste symtomen, svullnad, tyngdkänsla och smärta, är måttlig med en halvering av besvären efter 1 och 16 månaders användning. Dock upplever 70-80% av patienter en viss effekt av behandlingen. Utvärderingen av livskvalitet är utförd med hjälp av skattningsskalorna SF-6D (Short Form) och EQ-5D (EuroQual) Stumporna kan vara svåra att ta på och svåra att bära vid varm väderlek på grund av klåda. Stumporna bör bäras under hela dagen och vid uttalad svullnad även nattetid. Följsamhet till behandling varierar mycket. Bara en mindre andel (28%) bar strumpa dagligen medan hälften av patienterna bar strumpan vid behov. Livskavlitet SF-6D (1 studie) kirurgi bättre efter 1 år SF-6D (1 studie) kirurgi bättre efter 2 år EQ-5D (1 studie) kirurgi bättre efter 1 år EQ-5D (1 studie) ingen skillnad efter 2 år Symtomskattning Värk efter 1 år (1 studie) Kirurgi bättre. Tyngdkänsla efter 1 år (1 studie) Kirurgi bättre. Klåda efter 1 år (1 studie) Kirurgi bättre. Svullnad efter 1 år (1 studie) - Kirurgi bättre. Kroppsuppfattning efter 1 år (1 studie) kirurgi bättre. Sensibel nervskada (1 studie) kompressionsbehandling bättre.

7 Patienttillfredställelse (1 studie) - kirurgi bättre. Operativ behandling Fram till senare år har standardmetoden varit hög underbindning av v saphena magna vid inloppet i det djupa vensystemet i ljumsken och avlägsnade av kärlet med till knäet, så kallad stripping. Detta ingrepp har som regel krävt narkos eller regionalbedövning samt de resurser som finns på en operationsavdelning. Nu finns att tillgå endovenösa metoder och sklerosering med skum. Gemensamt för dessa är att de inte kräver narkos och operationsavdelningens resurser. Behandlingarna kan ske på en mottagning i lokalbedövning. Dock erfordras ultraljud för att lokalisera kärlet och styra behandlingen. Både radiofrekvensablation (RFA) och endovenös laserbehandling (EVLT) bygger på principen att det sker en upphettning av kärlväggen som gör att kärlet skrumpnar och klistras igen. Vid sklerosering med skum åstadkoms samma sak genom en kemisk irritation i kärlväggen. I denna sammanfattning behandlas RFA och EVLT som likartade metoder eftersom båda metoderna bygger på ultraljudsledd endovenös värmebehandling av venen. Utöver behandling av huvudstammen behövs ofta även behandling av vidgade kärl vid sidan av huvudstammen, så kallade lokala åderbråck. Traditionellt har dessa behandlats med kirurgiska metoder, men på senare tid har det blivit vanligt att dessa behandlas med skleroserande skum. Behandling av lokala åderbråck kan ske både samtidigt med behandling av huvudstammen eller vid ett separat tillfälle. Det finns de som hävdar att dessa lokala åderbråck ofta försvinner om huvudstammen behandlas varför det är värt att avvakta behandling av de lokala åderbråcken. Stripping av v saphena magna jämfört med skumskleroterapi Åtta studier av låg till medelhög kvalitet (38-45) som utvärderade livskvalitetsaspekter enligt SF-36, EQ-5D och AVVQ (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire) och symtomlindring enligt VCSS (Venous Clincal Severity Score) under upp till 5 år visade bättre resultat för stripping för vissa parametrar och för skleroterapi med skum för andra parametrar. Livskvalitet SF-36 (1 studie) fysiska och mentala besvär 1 månad - skum bättre. SF-36 (1 studie) fysiska och mentala besvär 1 år - stripping bättre. EQ-5D (1 studie) förändring från start upp till 2 år ingen skillnad.

8 AVVQ 3 månader (2 studier) motstridiga resultat. AVVQ 3 år (2 studier) sämre score, men ej statistiskt säkerställd, för skum. AVVQ 3 år (1 studie) sämre score för stripping. Smärta till följd av åderbråck Efter 3 månader (1 studie) ingen skillnad. Efter 1 år (1studie) stripping bättre. Efter 2 år (1studie) stripping bättre. Tyngdkänsla till följd av åderbråck Efter 3 månader (1 studie) ingen skillnad. Efter 1 år (1 studie) stripping bättre. Efter 2 år (1 studie) ingen skillnad. Muskelkramper Efter 3 månader (1 studie) stripping bättre. Efter 1 år (1 studie) skumskleroterapi bättre. Efter 2 år (1 studie) - skumskleroterapi bättre. Övriga kliniska effektmått Ändring av VCSS- score 2 år efter behandling (1 studie) stripping bättre. VCSS: smärta skumskleroterapi bättre 1, 2 och 6 månader efter behandling. VCSS: ödem stripping bättre 1, 2 och 6 månader efter behandling. VCSS: inflammation - stripping bättre 1, 2 och 6 månader efter behandling. Venös reflux efter 3 månader (2 studier) skumskleroterapi bättre. Venös reflux efter 3 månader (3 studier) stripping bättre. Venös reflux efter 3-12 månader (5 studier) stripping bättre. Venös reflux efter 1-5 år(2 studier) stripping bättre.

9 Behov an ny behandling inom 3-12 månader (1 studie) stripping bättre. Risker och bieffekter Större neurologiska händelser, t.ex. stroke (1 studie) ingen skillnad. Tromboflebit (4 studier) stripping bättre. Lungemboli (2 studier) ingen skillnad. Lungemboli (3 studier) stripping bättre. Djup ventrombos (2 studier) ingen skillnad. Djup ventrombos (3 studier) stripping bättre. Ytlig sensorisk nervskada (3 studier) skumskleroterapi bättre. Missfärgning av hud (2 studier) ingen skillnad. Missfärgning av hud (3 studier) - stripping bättre. Postoperativ smärta (3 studier) skumskleroterapi bättre. Postoperativ smärta (1 studie) ingen skillnad. Tidig återgång till normal aktivitet eller arbete Återgång till normal aktivitet (2 stuider) skumsklertoterapi bättre. Återgång till arbete (4 studier) skumskleroterapi bättre. Stripping av v saphena magna jämfört med RFA eller EVLT Sjutton publikationer (43,46-62) från 12 studier av mestadels låg eller mycket låg kvalitet som utvärderade livskvalitetsaspekter enligt SF-36, CIVIQ-2 (Chronic Venous Isufficiency Questionaire), HVVSS (Homburg Varicose Vein Severity Score), VCSS och AVVQ och symtomlindring enligt VCSS under upp till 5 år visade vissa skillnader till fördel för endovenös behandling, men studierna var av låg kvalitet och ev. skillnader var små eller ej möjliga att med säkerhet fastställa statistiskt.

10 Livskvalitet Övergripande livskvalitet 1-12 veckor postop (3 studier) RFA eller EVLT bättre enligt AVVQ eller CIVIQ-2. Övergripande livskvalitet 1 år postop (1 studie) ingen skillnad enligt CIVIQ -2. Övergripande livskvalitet 2 år postop (1 studie) - stripping bättre. SF-36 fysiska besvär efter 1 månad (1 studie) stripping bättre än laser. SF-36 fysiska besvär efter 1 månad (1 studie) RFA bättre än stripping. SF-36 mentala besvär efter 1 månad (2 studier) RFA och laser bättre än stripping. SF-36 fysiska besvär efter 1 år (2 studier) stripping bättre än RFA och laser. SF-36 mentala besvär efter 1 år (2 studier) RFA och laser bättre än stripping. SF-36 fysiska besvär efter 3 år (1 studie) ingen skillnad mellan stripping och laser. SF-36 mentala besvär efter 3 år (1 studie) stripping bättre än laser SF-36 fysiska besvär efter 5 år (1 studie) ingen skillnad mellan stripping och laser. SF-36 mentala besvär efter 5 år (1 studie) ingen skillnad mellan stripping och laser. Patientrelaterade symtom Smärta Smärta efter 1 år (1 studie) RFA eller laser bättre än stripping. Svullnad efter 1 år (1 studie) - RFA eller laser bättre än stripping. Kroppsuppfattning Missnöje med kroppsuppfattning efter 1-3 år (3 studier) RFA eller laser bättre än stripping. Kliniska effektmått Symtom enligt HVSS eller VCSS efter 1 år (1 studie) ingen skillnad mellan RFA, laser och stripping. Symtom enligt HVSS eller VCSS efter 2 år (1 studie) - ingen skillnad mellan RFA, laser och stripping.

11 Symtom enligt VCSS efter 3 och 5 år (1 studie) ingen skillnad mellan laser och stripping. Förändring av VCSS efter <50 dagar (1 studie) RFA eller laser bättre än stripping. Förändring av VCSS efter 3 år (1 studie) - RFA eller laser bättre än stripping. Förändring av AVVSS efter 1, 3 och 5 år (1 studie) ingen skillnad mellan laser och stripping. Förändring av CEAP med 2 eller fler grader efter 1 vecka (1 studie) RFA eller laser bättre än stripping. Förändring av CEAP med 2 eller fler grader efter 1-2 år (2 studier) RFA eller laser bättre än stripping. Symtomfri 2 månader efter behandling enligt Venous Disability Scale (1 studie) RFA eller laser bättre än stripping. Reflux i Vena Saphena Magna 0-3 månader postop (8 studier) RFA eller laser bättre än stripping. Reflux i Vena Saphena Magna 1-3 år postop (7 studier) stripping bättre än RFA eller laser. Reflux i Vena Saphena Magna 5 år postop (1 studie) ingen skillnad mellan laser och stripping. Risker och biverkningar Postoperativ smärta och ömhet inom 72 timmar (4 studier) RFA eller laser bättre än stripping. Postoperativ smärta dag 1 (1 studie) stripping bättre än laser. Postoperativ smärta efter 1 vecka (1 studie) stripping bättre än RFA eller laser. Postoperativ smärta efter dagar (2 studier) stripping bättre än laser. Postoperativ smärta efter dagar (2 studier) RFA bättre än stripping. Tromboflebit efter 0-12 dagar (6 studier) stripping bättre än RFA eller laser. Tromboflebit efter 1 månad - 3 år (3 studier) stripping bättre än RFA eller laser. Ytlig sensorisk nervskada efter 0-6 veckor (12 studier) RFA och laser bättre än stripping. Ytlig sensorisk nervskada efter >6 månader (3 studier) - RFA och laser bättre än stripping. Djup ventrombos 0-6 veckor postop (7 studier) RFA eller laser bättre än stripping. Lungemboli postop (3 studier) - RFA eller laser bättre än stripping.

12 Missfärgad hud inom 1 månad efter operation (4 studier) - RFA eller laser bättre än stripping. Missfärgad hud efter 3-4 månader (1 studie) - RFA eller laser bättre än stripping. Återgång till normal aktivitet eller arbete Återgång till normal aktivitet efter RFA (2 studier) RFA bättre än stripping. Återgång till normal aktivitet efter laser (2 studier) Ingen skillnad jämfört med stripping. Återgång till arbete efter RFA (2 studier) RFA bättre än stripping. Återgång till arbete efter laser (2 studier) Ingen säker skillnad jämfört med stripping. Återgång till normal aktivitet eller arbete median (3 studier) RFA eller laser bättre än stripping. Behandling av återkommande åderbråck Venös reflux efter 1 år (1 studie) Ingen skillnad mellan RFA, laser eller stripping. Tromoflebit efter 6 veckor (1 studie) Ingen skillnad mellan RFA, laser eller stripping. Ytligt känselbortfall efter 6 veckor (1 studie) - Ingen skillnad mellan RFA, laser eller stripping. Djup ventrombos inom 6 veckor (1 studie) Inga fall rapporterade oavsett operationsmetod. Lungemboli inom 6 veckor (1 studie) - Inga fall rapporterade oavsett operationsmetod. Sårinfektioner inom 6 veckor (1 studie) Endast ett fall rapporterat efter stripping. Ingen jämförelse kan göras. Svullnad inom 6 veckor (1 studie) - Endast ett fall rapporterat efter stripping. Ingen jämförelse kan göras. Skumskleroterapi jämfört med endovenös behandling Två randomiserade studier (43, 63) och en observationsstudie (64) påträffades. Studierna bedömdes vara av låg till medelhög kvalitet. Studierna utvärderade livskvalitetsaspekter enligt SF-36 och med symtomskalorna VCSS och AVVQ. Studierna visade vissa skillnader oftast till fördel för endovenös behandling, men studierna var av låg kvalitet och ev. skillnader var små eller ej möjliga att med säkerhet fastställa statistiskt. Livskvalitet SF-36 fysisk och mental efter 4 veckor (1 studie) skumskleroterapi bättre än laser.

13 SF-36 fysisk efter 4 veckor (1 studie) RFA bättre än skumskleroterapi. SF-36 mental efter 4 veckor (1 studie) skumskleroterapi bättre an RFA. SF-36 fysisk och mental efter 1 år (1 studie) Laser och RFA bättre än skumskleroterapi. SF-36 bodily pain efter 1 år (1 studie) Laser och RFA bättre än skumskleroterapi. Förändring i AVVQ efter 3 månader (1 studie) Laser bättre än skumskleroterapi. Kliniskt rapporterade effektmått Förändring i VCSS score efter 3 månader (1 studie) Laser bättre än skumskleroterapi. Reflux ovan knäet efter 3 dagar (1 studie) Laser och RFA bättre än skumlskleroterapi. Reflux ovan knäet efter 3-4 veckor (3 studier) Laser och RFA bättre än skumskleroterapi. Reflux ovan knäet efter 3 månader (1 studie) Ingen skillnad mellan laser och skumskleroterapi. Reflux ovan knäet efter 1 år (3 studier) Laser och RFA bättre än skumskleroterapi. Reflux nedom knäet efter 3 veckor (1 studie) Laser bättre än skumskleroterapi. (Saphena Parva) Reflux nedom knäet efter 3 månader (1 studie) skumskleroterapi bättre än RFA. (Saphena Parva) Behov av ytterligare behandling (1 studie) Laser och RFA bättre än skumskleroterapi. Risker och biverkningar Postoperativ smärta efter 7-10 dagar (3 studier) skumskleroterapi bättre än laser och RFA. Tromboflebit (3 studier) RFA och laser bättre än skumskleroterapi. Djup ventrombos (2 studier) Ingen skillnad mellan skulskleroterapi och laser. Djup ventrombos (1 studie) Laser bättre än skumskleroterapi. Djup ventrombos (1 studie) RFA bättre än skumskleroterapi. Lungemboli (2 studier) Laser och RFA bättre än skumskleroterapi. Ytlig nervskada (3 studier) skumskleroterapi bättre än laser och RFA. Hyperpigmentering av hud (1 studie) Laser bättre än skumskleroterapi. Hyperpigmentering av hud (1 studie) Ingen skillnad mellan skumskleroterapi och RFA.

14 Återgång till normal aktivitet och arbete Återgång till normala aktiviteter (2 studier) skumskleroterapi bättre än laser. Återgång till normala aktiviteter (1 studie) Ingen skillnad mellan skumskleroterapi och RFA. Återgång till arbete (1 studie) skumskleroterapi bättre än laser. Återgång till arbete (1 studie) Ingen skillnad mellan skumskleroterapi och RFA. Skumskleroterapi jämfört med kirurgi för lokala åderbråck Ingen kohortstudie eller randomiserad studie gjord som besvarar frågan. Behandling av huvudstammen tillsammans med behandling av lokala åderbråck jämfört med behandling av enbart huvudstammen. Frågan har belysts eftersom enbart behandling av huvudstammen har hävdats minska behovet av lokala extirpationer. Endast 1 randomiserad studie finns och inga kohortstudier (65). Livskvalitet Livskvalitet efter 6 veckor enligt AVVQ (1 studie) Samtidig behandling bättre. Venös reflux Reflux efter 1 vecka (1 studie) Ingen skillnad Biverkningar Tromboflebit (1 studie) Samtidig behandling bättre. Hyperpigmentering av hud (1 studie) Åtskild behandling bättre. Neuralgi i låret (1 studie) Åtskild behandling bättre. Behov av lokal extirpation inom 6 veckor (1 studie) Samtidig behandling bättre. Återgång till normal aktivitet och arbete Återgång till normal aktivitet (1 studie) Åtskild behandling bättre. Återgång till arbete (1 studie) Åtskild behandling bättre.

15 Interventionell behandling med eller utan efterföljande kompressionsbehandling och tid för sådan behandling Två randomiserade studier finns på området (66, 67). De jämför skumskleroterapi med och utan efterföljande kompressionsbehandling och kort (3 dagar) jämfört med förlängd (4 veckor) kompressionsbehandling efter stripping. Båda studierna är av låg kvalitet. Kompressionsbehandlingens längd efter stripping (3 dagar eller 4 veckor) Postoperativ smärta efter stripping, 2 veckor postop (1 studie) Ingen skillnad mellan kort och förlängd kompressionsbehandling. Postoperativ smärta efter stripping, 4 veckor postop (1 studie) Kort kompressionsbehandling bättre. Postoperativ känslerubbing i benet, 2 veckor postop (1 studie) Förlängd kompressionsbehandling bättre. Postoperativ känselrubbning i benet, 4 veckor postop (1 studie) - Ingen känslerubbning rapporterat oavsett längd av kompressionsbehandlingen. Återgång till arbete (1 studie) Kort kompressionsbehandling bättre. Skumskleroterapi med och utan kompressionsbandage Livskvalitet mätt med CIVIQ-2, 2 och 4 veckor postop (1 studie) skumskleroterapi utan kompression bättre. Venös reflux efter 4 veckor (1 studie) Ingen reflux påvisad oavsett kompression eller ej. Stroke postoperativt (1 studie) Inga händelser oavsett kompression eller ej. Ögonskotom som försvinner inom 15 min (1 studie) Kompressionsbehandling bättre. Måttlig smärta efter 4 veckor (1 studie) Kompressionsbehandling bättre. Hudpigmentering efter 4 veckor (1 studie) Ingen kompression bättre. Tromboflebit (1 studie) Ingen skillnad med eller utan kompression. Behandling under graviditet Det finns endast enstaka studier av mycket låg kvalitet som belyser behandling av åderbråck under graviditet. Dessa avråder för operativ behandling av åderbråck under pågående graviditet utom i exeptionella situationer, t.ex. blödning från åderbråcken. Det är dessutom oklart hur länge efter förlossning man bör vänta för att behandla kvarvarande åderbråck. En

16 studie finns som studerar effekten av kompressionsbehandling under graviditet för att förebygga bildandet av åderbråck (68). Ingen effekt sågs jämfört med ingen kompression. Trots detta rekommenderas kompressionsstrumpa som symtomlindring då detta är en enkel och ofarlig åtgärd. Åderbråck under graviditet går ofta tillbaka efter förlossningen varför enklast möjliga behandling med minst risk för mor och barn bör vara första åtgärd. Graviditet har också visat sig vara en riskfaktor för återkomst av åderbråck efter tidigare operation för åderbråck (69). Hälsoekonomi Med den tillgängliga litteraturen som bas konstruerade NICE en Markov-modell enligt figuren nedan och med utgångspunkten vid det första behandlingstillfället. När detta är avslutat stannar patienten i detta tillstånd intill dess att ett kliniskt återfall inträffar. Vidare görs antaganden om behandlingen som alltid var den samma vid andra behandlingstillfället som vid det första vid ett återfall. Risken för återfall antas vara konstant över tid. Tiden mellan symtom på återfall och en ny behandling är 6 månader. Totalt kan endast två behandlingar ges.

17 I tabellen nedan anges de parametrar betr. Behandlingsallternativen, populationen, tidsfönstret mm som matades in i modellen. Top-up treatment = kompl. Behandling med skum. I analysen ingick sju studier som jämförde stripping men endovenösa metoder, två som jämförde stripping med skumskleroterapi och en som jämförde skumskleroterapi med endovenösa metoder.

18 De värden för livskavlitet som matades in i modellen syns i tabellen nedan. Dessa baserar sig på validerade skattningsskalor som använts i de påträffade studierna. Konservativ behandling med kompressionsbandage skattas enligt EQ-5D ge ett värde på 0.8 som inte nämnvärt förändras över de följande åren. Resultaten visas i nedanstående tabell och figur. Skillnaden mellan metoderna mätt i kvalitetsjusterade levandsår (QALYs) är liten. Sklerosering med skum ger minst vinst i QALY men är billigast att utföra. Med det mått som NICE använt för att betrakta behandlingen som kostnadseffektiv ( ) blir sannolikheten för att stripping är kostnadseffektiv 3% medan sannolikheten för att endovenös behandling blir kostnads-effektiv är 71%.

19 Med ledning av dessa data har också en rangordning gjorts mellan metoderna. Detta medför att endovenös behandling blir förstahandsmetod, sklerosering med skum blir andrahandsmetod och stripping blir tredjehandsmetod. Grafiskt framställs kostnadseffektiviteten i figuren ovan. Ur den kan utläsas att livskvalitetsvinsten är likartad för de tre metoderna men kostnaden för denna vinst är lägre för sklerosering med skum och endovenös behandling än för stripping. Situationen i svensk hälso- och sjukvård I Sverige utfördes 2012 cirka 6000 ingrepp mot åderbråck registrerade i patientregistret. Av dessa utfördes 3500 genom stripping. Figurerna nedan visar antalet ingrepp för åderbråck i dagkirurgi och sluten vård Hög underbindning och stripping dominerar helt men de nya endovenösa metoderna har börjat göra sitt intåg, om än hittills endast i blygsam omfattning. Inräknas både dagkirurgi, som helt dominerar vid denna åtgärd, och sluten vård utfördes cirka 5000 operationer med hög underbindning och stripping av v saphena magna Sklerosering utfördes vid cirka 800 operationer.

20 Slutsatser Även om kvalitén på de utförda studierna mestadels är låg och uppföljningstiden för de endovenösa metoderna är kort pekar resultaten i samma riktning. Eftersom endovenös behandling hittills visat likvärdiga resultat som stripping bör dess andel minska i omfattning och i första hand ersättas med endovenös behandling antingen med RFA eller laser. Denna åtgärd utfördes i mycket blygsam omfattning i Sverige 2012 men har sannolikt ökat under det senaste året. Sklerosering med skum, som är den näst vanligaste åtgärden, bör också kunna användas i högre utsträckning, t.ex. när endovenös behandling inte kan utföras. De

21 enheter som behandlar varicer med symtomgivande reflux bör både ha utrustning och kompetens att anpassa behandlingen till den för patienten mest ändamålsenliga metoden. En förutsättning för en korrekt diagnos och värdering av graden av venös reflux samt val av bästa metod är att alla patienter utreds med ultraljudsdoppler preoperativt. Detta kan ske antingen genom att behandlande enheter vidareutbildar sin egen personal i att själva utföra undersökningen eller genom ett nära samerbete med ett kliniskt fysiologiskt laboratorium. Sammantaget innebär detta sannolikt att en koncentration till färre enheter bör komma till stånd. Därigenom blir också vården mer likartad och jämlik med samma indikationer för behandling, att lämpligaste metod för den enskilde patienten väljs och att vården blir mer kostnadseffektiv. Örebro juni 2014 Referenser 1. Carrol C, Hummel S, Leaviss J et al. Clinical effectivenss and cost-effektiveness of minimally invasive techniques to manange varicose veins: a systemayic review and economic evaluation. Health Technonogy Assessment. 2013;17: issue 48; doi /hta Varicose veins in the legs. The diagnosis and management of varicose veins. Clinical guideline methods, evidence and recommendations. NICE, July Pannier F, Rabe E. Progression of chronic venous disorders: results from the Bonn Vein Syudy. Journal of Vascular Surgery. 2011;53(1): Boccalon H, Janbon C, Saumet JL et al. Characteristics of chronic venous insufficiency in 895 patients followed in general practice. International Angiology. 1997;16(4): Robertson LA, Lee AJ, Gallagher K et al. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose eins: a case contol syudy. Journal of Vascular Surgery. 2009;49(6): Scott TE, LaMorte WW, Gorin DR, Menzoian JO. Risk factors for chronic venous insufficiency: a dual case-control study. Journal of Vascular Surgery. 1995;22(5):

22 7. Campbell WB, Decaluwe H, macintyre JB et al. Most pateints with varicose veins have fears or concerns about the future, in addition to their presenting symptoms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2006;(3): Darvall KA, Bate GR, Sam RC et al. Patients expectations before and satisfaction after ultrasound guided foam sclerotherapy for varicose veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009;38(5): Dillon MF, Carr CJ, Feeley TM, Tierney S. Impact of informed consent process on patients understanding of varicose veins and their treatment. Irish Journal of Medical Science. 2005;174(3): Palfreyman SJ, Drewery-Carter K, Rigby K et al. Varicose veins: a qualitative study to explore expectations and resons for seeking treatment. Journal och Clinical Nursing. 2004;13(3): Shepherd AC, Gohel MS, Lim CS et al. The treatment of varicose veins: an investigation of patient preferences and expectations. Phlebology 2010;25(2): Zubilewicz R, Chmiel-Perzynska I, Derkacz M, Schabowski J. The women s span of knowledge about chronic venous disease. Family medicine and Primary care Review. 2009;11(4): Boccalon H, Janbon C, Saumet JL et al. Characteristics of cronic venous insufficiency in 895 patients followed in general practice. International Angiology. 1997;16(4): Campbell WB, Niblett PG, Ridler BM et al. Hand-held Doppler as screening test in primary varicose veins. British Journal of Surgery. 1997;84(11): Drake SG, Vertrivel S, Foy DM et al. A comparison of duplex scanning and continuous wave Doppler in the assessment of primary and uncomplicated varicose veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1997;14(6): DePalma RG, Hart MT, Zanin L Massarin EH. Physical examination, Doppler ultrasound and colour flow duplex scanning: guides to therapy of primary varicose veins. Phlebology. 1993;8(1): Kent PJ, Weston MJ, Duplex scanning may be used selectively in patients with primary varicose veins. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 1998;80(6): Kim J, Rchards S, Kent PJ. Clinical examination of varicose veins: a validation study. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2000;82(3):

23 19. Mercer KG Scott DJ, Berridge DC. Preoperative duplex imaging is required before all operations for primary varicose veins. British Journal of Surgery. 1998:85(11): Rautio T, Perala J, Biancari F et al. Accuracy of hand-held Doppler in planning the operation for varicose veins. European Journal of vascular an Endovascular Surgery. 2002;24(5): Rautio T, Perala J, Wiik H et al. Influence of preoperative duplex ultrasonography on the operative procedure for primary varicose vein surgery. Phlebology. 2002;16(4): Salaman RA, Fligelstone LJ, Pugh KG, Harding KG. Hand-held Bi-directional Doppler versus colour duplex scanning in the preoperative assessment of varicose veins. Journal of Vascular Investigation. 1995;4(1): Schultheiss R, Billeter M, Bollingenr A, Franzeck UK. Comparison between clinical examination, cw-doppler ultrasound and colour-duplex sonography in the diagnosis of incompetent perforating veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1997;13(2): Van der Heiden FH, Btuynincks C. Preoperative colour coded duplex in varicose veins of the lower extremity. European Journal of Surgery.1993;159: Wills V, Moylan D, Chambers J. The use of routine duplex scanning in the assessment of varicose veins. Australian and New Zealand Journal of Surgery. 1998;68(1): Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D. Randomized clinical trial of routine preoperative duplex imaging before varicose vein surgery. British Journal of Surgery 2005;92(6): Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D. Quality of life after surgery for varicose veins and the impact of preoperative duplex: results based on a randomized trial. Annals of Vascular Surgery. 2006;20(1): Blomgren L Johansson G, Emanuelsson L et al. Late follow-up of a randomized trial of routine duplex imaging before varicose vein surgery. British Journal of Surgery. 2011;98(8): Smith JJ, Brown L, Greenhalgh RM, Davies AH. Randomized trial of pre-operative colour duplex marking in primary varicose vein surgery: outcome is not improved. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2002;23(4): Anderson JH, Geraghty JG, Wilson YT et al. Proven and graduated compression Hosiery for superficial venous insufficiency. Phlebology. 1990;5(4):

24 31. Bengini JP, Sadoun S, Allaert FA, Vin F. Efficacy of Class 1 elastic compression stockings in the early stages of chronic venous disease. A comparative study. International Angiology. 2003;22(4): Krijnen RM, de Boer EM, Ader HJ et al. Compression stockings and rubber floor mats: do they benifit workers with chronic venous inssuficiency and av standing profession? Journal of Occupational and Environmental Medicine. 1997;39(9): Junger M, Galler S, Klyscz T et al. Improvement of cutaneous microangiopathy by compression therapy in chronic venous insufficiency. Phlebology. 1996;11(Supl1): Lurie F, Kistner RL. Trends in patient reported outcomes of conservative and surgical treatment of primary chronic venous disease contradict current practices. Annals of Surgery. 2011;254(2): Motykie GD, Caprini JA, Arcelus JI et al. Evaluation of therapeutic compression stockings in the treatment of chronic venous insufficiency. Dermatologic Surgery. 1999;25(2): Pannier F, Hoffman B, Stang A et al. Prevalence and acceptance of therapy with medical compression stockings: results of the Bonn Vein Study. Phlebologie. 2007;36(5): Raju S, Hollis K, Negien P. Use of compression stockings in chronic venous disease: patient compliance and efficacy. Annals of vascular Surgery. 2007;21(6): Abela R Liamis A, Prionidis I et al. Reverse foam sclerotherapy of great saphenous vein with sapheno-femoral ligation compared to standard invagination stripping: a prospective clinical series. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2008;36(4): Bountouroglou DG, Azzam M, Kakkos SK et al. Ultrasound-giuded foam sclerotherapy combined with sapheno-femoral ligation compared to surgical treatment of varicose veins: early results of a randomized controlled trial. European Jornal of Endovascular Surgery. 2006;31(1): Figueiredo M, Araujo S, barros N, Miranda F. Results of surgical treatment compared with ultrasound-giuded foam sclerotherapy in patients wirh varicose veins: a prospective randomized study. European Journal of Vascular and Endovsacular Surgery. 2009;38(6): Kalodiki E Azzam M Lattimer CR et al. Randomized controlled trial of ultrasound guided foam sclerotherapy combined with sapheno-femoral ligation compared to

25 surgical treatment of varicose veins. Five-year results. Journal of Vascular Surgery. 2011;53(1 Suppl.): Liu X, Jia X, Guo W et al. Ultrasound-guided foam sclerotherapy of the great saphenous vein with sapheno-femoral ligation compared to standard stripping: a prospective clinical study. International Angiology. 2011;30(4): Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2011;98(8): Shadid N, Ceulen R, Nelemans P et al. randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent saphenous vein. British Journal of Surgery. 2012;99(8): Wright D, Gobin JP, Bradbury AW et al. Varisolve polidocanol microfoam compared with surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the prescence of trunk vein incompetence: European randomized control trial. Phlebology. 2006;21(4): Carradice D, Mekako AI, Mazari FA et al. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2011;98(4): Carradice D, Mekako AI, Mazari FA et al. Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared wit conventional surgery for great spahenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2011;98(8) Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2008;95(3): Helmy EKK, El-Kashef O, El-Baz W. Great saphenous vein radiofrequency ablation versus standard stripping in the management of primary varicose veins a randomized clinical trial. Angiology. 2011;62(1): Flessenkämper I, Hartmann M, Stenger D, Roll S. Endovenous laser ablation with and without high ligation compared with high ligation and stripping in the treatemnt of great saphenous varicose veins: initial results of a multicentre randomized controlled trial. Phlebology. 2013;28(1)16-23.

26 51. Hinchliffe RJ, Ubhi J, Beech A et al. A prospective randomized controlled trial of VNUS closure versus surgery for the treatment of recurrent long saphenous veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2006;31(2): Lurie F, Creton D, Eklöf B et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVeS Study). Journal of Vascular Surgery. 2003;38(2): Lurie F, Creton D, Eklöf B et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation and stripping (EVOLVeS): twoyear follow-up. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2005;29(1): Pronk P, Gauw SA, Mooij MC et al. Randomised controled trial comparing saphenofemoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980nm) using local tumescent anaesthesia: one year results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010;40(5): Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M et al. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results. Journal of Vascular Surgery. 2007;46(2): Rasmussen LH, Bjoern L, lawaertz M et al. randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years. European journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010;39(5): Rasmussen L, Lawaertz M, Bjoern L, Blemings A. Eklöf B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years. Journal of vascular surgery 2013;58(2): Rass K, Frings N, Golwacki P et al. Comparable effektiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great saphenous vein: two-year results of a randomized clinical trial (RELACS Study). Archives of Dermatology. 2012;148(1): Rautio T, Ohinmaa A, Perala J et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicouse veins: a randomized controled trial with comparison of costs. Journal of Vascular Surgery 2002;19(5):

27 60. Perala J, Rautio T, Biancari F et al. Radiofrequency endovenous obliteration versus stripping of the long saphenous vein in the management of primary varicose veins: 3- year otcome of a randomized study. Annals of Vascular Surgery. 2005;19(5): Stotter L, Schaaf I, Bockelbrink A. Compatative outcomes of radiofrequency endoluminal ablation, invagination stripping, and cryostripping in treatment of great saphenous vein insufficiency. Phlebology. 2006;21(2): Subramonia S, Lees T. randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for reat saphenous varicose veins. British Journal of Surgery 2010;97(3): Lattimer CR, Azzam M, kalodiki E et al. Cost and effectiveness of laser with phlebectomies compared with foam sclerotheapy in superficial venous insufficiency. Early results of a randomized controlled trial. Journal of vascular and Endovascular Surgery. 2012;43(5): Gonzales-Zeh R, Armisen R, Barahona S. Endovenous laser and echo-guided ablation in great saphenous vein reflux: one year follow-up results. Jornal of Vascular Surgery 2008;48(4): Carradice D, Mekako AI, Hatfield J, Chetter IC. Randomized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins. British Journal of Surgery. 2009;96(4): Hamel-Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR, Mesgard A. Foam sclerotherapy of the sapahenous veins: randomised controled trial with or without compression. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010;39(4): Houtemans-Auckel JP, van Rossum E, Teijink JA et al. To wear or not to wear compression stockings after varicose vein stripping: a randomised controlled trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009;38(3): Thaler E, Huch R, Huch A, Zimmermann R. Compression stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective randomised controled study. Swiss Medical Weekly. 2001;131(45-46): Fischer R, Chandler JG, Stenger D et al. Patient characteristics and physiciandetermined variables affecting spahenofenoral reflux recurrence after ligation and stripping of the great saphenous vein. Journal of Vascular Surgery. 2006;43(1)81.