EVLT behandling av varicer med insufficient V. saphena magna eller V. saphena parva. En systematisk litteraturöversikt.

Transkript

1 EVLT behandling av varicer med insufficient V. saphena magna eller V. saphena parva. En systematisk litteraturöversikt. Ansvariga författare: Göran Liljegren och Kerstin Nilsson Centrum för Evidensbaserad Medicin och utvärdering av medicinska metoder i Örebro, CAMTÖ. Litteratursökning, litteraturgranskning och text, Göran Liljegren Litteraturgranskning och text, Kerstin Nilsson Uppdragsgivare: Jan Olsson, Hälso- och sjukvårdsdirektör ÖLL. Problembeskrivning: Endovaskulär laserbehandling (EVLT) har, främst internationellt, successivt införts som behandling av åderbråck på nedre extremiteten som alternativ till den konventionella behandlingen vilken innebär underbindning och hög ligatur av v. saphena magna eller v. saphena parva och avlägsnande av venen genom så kallad stripping (referensmetod). Metoden har ännu inte etablerats i Sverige men flera publicerade patientserier antyder att korttidsresultaten är goda och komplikationerna ej är fler än vid referensmetoden. För att kunna ge behandlingen krävs att en dyrbar utrustning anskaffas. Frågeställning: Är resultaten av EVLT-behandling lika effektiv eller bättre med avseende på symptomen förknippade med ytlig venös insufficiens, risken för återfall av venös insufficiens, per- och postoperativa komplikationer, återgång till arbete, livskvalitet och kostnader än vid hög underbindning och stripping vid ytlig venös insufficiens i nedre extremiteten? Målgrupp: Patienter med symptomgivande åderbråck och påvisad venös insufficiens i det ytliga vensystemet på nedre extremiteten. Metodbeskrivning: EVLT behandling går till så att v. saphena magna, alt. v. saphena parva framdissekeras eller punkteras och en ledare införs i venen till inflödet i det djupa vensystemet. På ledaren införs en laserprobe. Under kontroll med ultraljud verifieras läget av proben. Lokalbedövning läggs runt venen i hela dess längd. Därefter dras laserproben sakta tillbaka. Genom laserljuset upphettas venen så att en kärlskada uppstår och venen löder ihop. Ett kompressionsbandage anbringas under en kortare tid på det behandlade benet. Behandlingen kan oftast i sin helhet utföras i lokalbedövning.

2 Ibland kombineras behandlingen med antingen kirurgisk avlägsnande eller sclerosering av ytliga åderbråck antingen i direkt anslutning till laserbehandlingen eller vid ett senare kompletterande ingrepp. Relation till andra metoder (referensmetod): Hög underbindning av v. saphena magna alt. v. saphena parva sker genom att inflödet i det djupa vensystemet fridissekeras med ett mindre kirurgiskt ingrepp och venen avligeras strax före inflödet i det djupa vensystemet. Därefter införs en s.k. strippsond från fotleden i central riktning till dess sonden kommer fram till det fridissekerade stället. Därefter dras strippsonden ut varvid det sjuka blodkärlet medföljer och därvid avlägsnas. Därefter anbringas under en kortare tid ett kompressionsbandage på det behandlade benet. Ingreppet kräver i regel narkos eller regional anestesi. Ingreppet utförs i de flesta fall som ett polikliniskt ingrepp. Ofta kombineras behandlingen med antingen kirurgisk avlägsnande eller sclerosering av ytliga åderbråck och avligering av sk. perforanter (förbindelser med det djupa vensystemet). Metodbeskrivning för den systematiska översikten: Litteratursökning Elektronisk databas Tidsperiod PubMed /2007 Cochrane Library inkluderande databaserna - 03/2007 för systematiska översikter, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Health Technology Assessement Database och NHS Economic Evaluation Database TRIP - databasen 03/2007 Söktermerna vaicose veins, venous insufficiency, Saphenous veins, Laser surgery och vascular surgery och EVLT (endovenoust laser therapy eller EVLP (endovenous laser photocoagulation) användes enskilt och i kombination med varandra. Inklusionskriterier Tidigare systematiska översikter, randomiserade studier där EVLT använts vid behandling av venös insufficiens i v Saphena magna eller v Saphena parva med adekvat kontrollgrupp behandlad med traditionell öppen kirurgi inkluderades. Om sådana studier saknades inkluderades fallserier med prospektivt rekryterade patienter under en angiven tidsperiod med eller utan kontrollgrupp. Inga restriktioner beträffande språk tillämpades. Exklusionskriterier Retrospektiva studier och patientserier utan angivelse av inklusionstid.

3 Kriterier för kvalitetsgranskning: Varje enskild studie granskades av två av varandra oberoende granskare. Som kvalitetsmått användes både för enskilda studiers bevisvärde och som sammanfattade gradering av evidensstyrka SBU:s kriterier se bilaga 1. Resultat: I PubMed hittades t.o.m 31/3 2007, 23 referenser varav en var en systematisk litteraturöversikt som inkluderade studier t.o.m. september Flera av dessa studier är publicerade vid mer än ett tillfälle av samma författare vid något olika tidpunkter och med olika antal patienter. Även om det inte tydligt framgår av artiklarna måste man betrakta en del av dessa som dubbelpublikationer. Efter september 2004 identifierades ytterligare 8 relevanta artiklar varav en var en icke randomiserad kontrollerad studie. Vid granskning av publikationerna visade det sig att 1 artikel bestod av en retrospektiv studie. Denna exkluderades. Ytterligare en studie var en retrospektiv analys av data insamlade i ett nationellt kvalitetsregister för EVLT. Denna senare publikation inkluderades eftersom data insamlats prospektivt på ett enhetligt sätt (3). Ytterligare en studie uppfattades som en dubbelpublikation där den ena artikeln av samma patientmaterial hade ett annat fokus än syftet med denna översikt. En ytterligare studie jämförde två olika vägar att införa laserproben och exkluderades eftersom detta inte var syftet med denna litteraturgenomgång. Därför återstår 5 (3-7) nytillkomna artiklar som tillkommit sedan EVLT-metoden senast granskades systematiskt. Via TRIP-databasen hittades en australiensisk HTA-rapport (health technology assessement) från augusti 2004 som inkluderar studier t.o.m. september 2003 och som noggrant belyser tekniken, i samma avseende som denna översikt gör, i jämförelse med konventionell kirurgi. I Cochranedatabasen påträffades ett nyligen initierat protokoll men ingen färdig översikt. Via personliga kontakter har en liten randomiserad studie påträffats som ännu endast är publicerad som ett mötesabstract. I denna översikt inkluderas förutom de sytematiska översiktena endast de ytterligare 5 studier som tillkommit efter september Tidigare systematiska översikter. Den noggrannaste genomgången av metoden hittills är en rapport utförd av Medical Services Advisory Committee, Canberra, Australien (1). Denna rapport är mycket grundlig och kan jämföras med en SBU-rapport i Sverige. Här har man identifierat alla relevanta publikationer, inklusive mötesabstract och så kallad grå litteratur som studerar EVLT och konventionell kirurgi vid insufficiens av v. saphena magna och v. saphena parva. Man kan konstatera att det då inte fanns några jämförande studier mellan de olika metoderna och att endast indirekta jämförelser mellan metoderna är möjliga och att sådana jämförelser är potentiellt missledande. Dokumentationen beträffande EVLT ansågs ha lågt bevisvärde. Slutsatsen blev att metoden inte kunde införas i det offentliga Australiensiska sjukvårdsystemet på basen av den dokumentation som då förelåg. Kort efter denna rapport publicerades en systematisk översikt av Mundy (2) och medarbetare som byggde på i princip samma underlag men sträckte sig ytterligare ett år framåt i tiden. Även denna översikt fann att dokumentationen för EVLT hade lågt bevisvärde men att metoden i det korta perspektivet vid en indirekt jämförelse med konventionell kirurgi tycks vara jämförbar beträffande biverkningar och säkerhet. Man poängterar behovet av randomiserade studier för tillförlitlig jämförelse av EVLT med konventionell kirurgi.

4 Båda dessa översikter har bedömts vara av god kvalitet beträffande litteratursökning, regler för kvalitetsgranskning och analys. Nytillkomna studier. Efter publiceringen av dessa översikter har 5 ytterligare relevanta publikationer tillkommit. En av dessa är en icke randomiserad jämförande studie mellan EVLT och konventionell kirurgi som beskrivs som en pilotstudie. En sammanfattning av dessa studier finns i tabell 1. Patientnytta: Ett vanligt utvärderingsmått i de flesta patientserier angivna i tabell 1 har varit tilltäppning av v. saphena mätt med ultraljud postoperativt efter varierande tid. Tilltäppning av venen uppnås primärt i %. Denna tilltäppning bibehålls i de flesta fall under den relativt korta uppföljningstiden. I den serie med näst längst medeluppföljningstid, 36 månader, behövde 6% av behandlade ben ombehandlas på grund av förnyade besvär. I den stora patientserien med över 1000 patienter från Italien anges att de primärt goda behandlingsresultaten bibehölls för 97% av patienterna efter 3 år. Inga allvarliga biverkningar finns rapporterade som säkert kan knytas till behandlingen. En patient rapporterades ha avlidit i tarminfarkt 6 veckor efter given behandling. Orsakssambandet med given EVLT-behandling är här oklart. I två fall finns rapport om att laserproben felaktigt placerats i det djupa vensystement. Båda dessa patienter fick trombosprofylax utan efterföljande komplikationer. En studie rapporterar att en patient fick en behandlingsrelaterad djup ventrombos 5 veckor efter given behandling. Den drabbade patienten hade tidigare anamnes på tromboembolisk sjukdom varför orsakssambandet även här måste anses som oklart. Sju studier rapporterar blödningar i underhuden utefter venens förlopp efter behandlingen hos så gott som samtliga patienter under den tidiga postoperativa fasen. I många fall åtföljs detta blåmärke av en induration i vävnaden omkring kärlet en tid efter behandlingen. Enstaka patienter rapporterar känselrubbningar i behandlingsområdet efter behandlingen. Samtliga dessa besvär liknar de som vanligen ses efter konventionell behandling med hög underbindning och stripping. I den icke randomiserade kontrollerade studien utvärderades resultatet postoperativt med 3 skattningsformulär 1, 6 och 12 veckor efter behandlingen. Man använde sig av Short Form 36 (SF-36), Aberdeen Varicose Veins Questionaire (AVVQ) och Venous Clinical Severity Score (VCSS). Efter 12 veckor fanns det inga signifikanta skillnader mellan de som behandlats med EVLT och de som opererats med konventionell kirurgi. Begränsningarna i dagliga aktiviteter var dock något mindre för de EVLT-behandlade i den tidiga postoperativa fasen. Ekonomiska aspekter: Endast i ett mötesabstract från en pågående studie finns ekonomiska analyser gjorda. Dessa pekar på att kostnaderna för EVLT är något högre än för konventionell kirurgi. Sjukvårdens struktur och organisation: Den svenska sjukvårdens struktur och organisation innebär att patienter som är kandidater för denna behandling behandlas på alla kirurgiska kliniker i landet. Åderbråcksbehandling har på senare år prioriterats ned i den offentliga sjukvården. Tidigare behandlades många patienter för synliga åderbråck där indikationen huvudsakligen var kosmetisk. Idag krävs för behandling att man med doppler ultraljud påvisat en insufficiens i v. saphena magna eller v. saphena parva, ibland i kombination med hudpigmentering och hotande eller manifest bensår

5 för att operation ska vara aktuell. Många patienter vänder sig därför till den privata sjukvården för hjälp med problem av mer kosmetisk karaktär. Då används förutom ovan nämnda metoder också scleroserande behandling med insprutning av vätska eller gel. Etiska aspekter: Ur etisk synpunkt finns inga invändningar mot att använda EVLT då det tycks vara väl visat i tillgängliga patientserier att några allvarliga biverkningar inte tycks vara förknippade med metoden. De biverkningar som beskrivs liknar i hög grad de som ses efter konventionell behandling med kirurgi. Att förorda metoden som överlägsen konventionell behandling måste dock än så länge anses som oetiskt eftersom några sådana data ännu inte föreligger. Användning av metoden i Sverige: Ännu används metoden endast på en privatmottagning i Stockholm och ett länsdelslasarett i Örebro län. En utrustning finns också i Västerås där finansieringen är oklar. Användaren är anställd både offentligt och privat. Pågående studier: En sökning på (brittiskt register för pågående kliniska studier) identifierade två pågående studier, båda i England. Den ena genomförs i Leeds och studerar två olika sätt att utföra EVLT och den andra i Hull studerar EVLT vid v. saphena parva insufficiens jämfört med konventionell kirurgi. Inga studier påträffades via det motsvarande amerikanska registret för kliniska studier, Via kontakter med kärlkirurg på USÖ har ytterligare två studier identifierats. Den första studien är en liten dansk-svensk randomiserad studie som är publicerat som ett mötesabstract och som inte tillåter någon mer tillförlitlig granskning, men där det inte tycks finnas några avgörande skillnader mellan metoderna i det korta perspektivet. Här finns också en ekonomisk beräkning som antyder att EVLT är marginellt dyrare än konventionell kirurgi. Den andra planeras enligt uppgift i Sverige där oklarhet ännu föreligger om upplägg, starttidpunkt mm. Således pågår enligt tillgängliga register för kliniska studier och personliga kontakter en studie som studerar vår aktuella frågeställning. Följande producent har givits möjlighet att kommentera manus: Den producent vars utrustning för EVLT TM är angiven i flera av de publicerade artklarna har kontaktats med förfrågan om till vilka kliniker i Sverige de har levererat utrustning. Svar har ej erhållits. Ingen av de enheter i Sverige som sägs tillämpa metoden har givits möjlighet att kommentera manuset. Bindningar och jäv: De medarbetare i CAMTÖ som sammanställt rapporten har själva inga intressen i frågan och bedriver inte på egen hand behandling av patienter med åderbråck. Ej heller har de några intressekonflikter visavi producenter av utrustningen som krävs för EVLT-behandling. Extern granskning: Docent Berndt Arfvidsson, Kir. klin, USÖ har faktagranskat dokumentet.

6 Slutsats: EVLT är en ny metod att behandla åderbråck i nedre extremiteten vid insufficiens i det ytliga vensystemet. Metoden behandlar endast den venösa huvudstammen och komplettering av de egentliga åderbråcken görs med konventionell teknik (operation eller sclerosering), ofta i en andra seans. Ännu föreligger endast resultat från patentserier med lågt bevisvärde, mestadels med kort uppföljning och en icke randomiserad kontrollerad studie med lågt bevisvärde och en liten randomiserad studie som ännu inte finns publicerad annat än som ett abstract och därför saknar bevisvärde. Hittills uppnådda resultat tyder på att metoden är jämförbar med konventionell kirurgi beträffande korttidsresultat, postoperativa besvär och frånvaro från arbete. Metoden är något dyrare än konventionell kirurgi. Därför saknas för närvarande vetenskapligt underlag för metodens effektivitet i jämförelse med konventionell kirurgi. Metoden bör för närvarande inte införas i offentligt finansierad rutinsjukvård utan att patienterna samtidigt ingår i studier med en kontrollgrupp som behandlats med konventionell kirurgi. Referenser. 1. Endovenous Laser Treatment EVLT TM for varicose veins. Medical Services Advisory Committee, Depaartment of health and Ageing, Canberra, Australien, 2004 ISSN Mundy L, Merlin TL, Fitridge RA and Hiller JE. Systematic revoew of endovenous laser treatment for varicose veins. Br J Surg 2005;92: Agus GB, Mancini S, Magi G. The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomedfor the period. Int Angiol 2006;25: Huang Y, Jiang M, Li W et al. Endovenous laser treatment combined with a surgical strategy for treatment of venous insufficiency in lower extremity: A report of 208 cases. J Vasc Surg 2005;42: Mekako AI, Hatfield J, Bryce J et al. A nonrandomised controlled trial of endovenous laser therapy an d surgery in the treatment of varicose veins.ann Vasc Surg 2006;20: Meyers K, Fris R and Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therpy: assement of results by ultrasound surveillance. MJA 2006;185: Theivacumar NS, Beale RJ Mavor AID and Gough MJ. Initial experience in endovenous laser ablation (EVLA) of varicouse veins due to small Saphenous vein reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg (2007), doi: /j.ejvs

7 Bilaga 1. Högt bevisvärde Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier. Medelhögt bevisvärde Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier. Lågt bevisvärde Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), utan kontroller, stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier. Gradering av slutsatsernas evidensstyrka Evidensstyrka 1 - Starkt vetenskapligt underlag Minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt. Evidensstyrka 2 - Måttligt starkt vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde plus minst två studier med medelhögt bevisvärde. Evidensstyrka 3 - Begränsat vetenskapligt underlag Minst två studier med medelhögt bevisvärde. Otillräckligt vetenskapligt underlag När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för att dra slutsatser. Motsägande vetenskapligt underlag När det finns olika studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat går isär, anges det vetenskapliga underlaget som motsägande och inga slutsatser kan dras.

8