Allting har ett samband Kommunikation Stress Kompetens Bemötande. Ingela Andersson

Transkript

1 Allting har ett samband Kommunikation Stress Kompetens Bemötande Ingela Andersson FoU-trainee Uppsats nr 20 December 2011

2 Förord Detta arbete är resultatet av en litteraturstudie som genomförts av Ingela Andersson, omsorgspedagog på en bostad med särskild service enligt LSS i SDF Husie. Arbetet är genomfört under Ingelas tid som FoUtrainee på FoU Malmö. Att vara trainee innebär att man arbetar på FoU Malmö en dag i veckan under ett halvår. Personal inom vård och omsorg får ledigt från sitt ordinarie arbete för att kunna fördjupa sig inom något område som är viktigt för den egna arbetsplatsen. Ämnet kan vara en fråga eller ett problem som diskuterats på arbetsplatsen, eller något som den anställde själv funderat på. Fördjupningen sker genom att den anställde får tillfälle att söka litteratur som rör det valda ämnet. Litteratursökningen genomförs med hjälp av en handledare på FoU Malmö, samt med en introduktion på Stadsbiblioteket om hur man kan söka information via Internet. Aktiviteten FoU-trainee syftar till att öka de anställdas intressen och möjligheter att följa utvecklingen av den forskning som bedrivs inom vård och omsorg. Målet är att stödja Malmö stads långsiktiga arbete med kvalitets- och kompetensutveckling inom detta område. Varje trainee redovisar sin studie i en uppsats eller på annat sätt. Uppsatserna publiceras i en serie enklare publikationer. De publicerade uppsatserna har olika ambitionsnivåer. Syftet med publiceringen är att ge personalen på den egna arbetsplatsen och andra intresserade möjlighet att ta del av litteraturstudien. Ingela är en nyfiken person, ständigt intresserad av att lära sig nya saker. Denna uppsats är en del i ett större projekt, där vi gemensamt undersöker hur brukare inom LSS med särskilt utmanande beteenden kan få ett bra stöd. Ingela bidrar generöst med sina erfarenheter och sin kunskap, sitt engagemang och inte minst som person! Petra Björne Koordinator FoU Malmö 1

3 Innehållsförteckning Inledning... 3 Syfte... 4 Metod... 4 Bemötande... 5 Stress/ belastning... 7 Stress autismspektrum/ utvecklingsstörning... 9 Kommunikation...21 Kommunikation och utvecklingsstörning/autismspektrum Kompetens/ Kunskap...25 Diskussion...29 Tack...32 Referenslista

4 Inledning Detta är en uppsats som handlar om brukarens rättighet att få ett bra bemötande i sin vardag. Den tar upp ämnen som stress, kommunikation, personalens kompetens och bemötandet i sig. Jag har valt att begränsa mig till bostad med särskild service enligt LSS, då jag själv arbetar på ett boende som omsorgspedagog. Jag kommer att fokusera på målgruppen intellektuell funktionsnedsättning/utvecklingsstörning samt på diagnoser inom autismspektrum. Mitt mål var från början att skriva en uppsats om bemötande. Efter att ha läst en hel del litteratur insåg jag att det finns flera olika faktorer som påverkar bemötandet bl. a hur vi väljer att kommunicera med våra brukare. Jag såg vikten av att individanpassa, för att ge brukaren möjlighet att förstå och kommunicera efter sina förutsättningar. Att stress har en dålig inverkan på människan vet vi och det vi måste göra ute i våra LSS verksamheter, är att kravanpassa efter individens egna förmågor. När vi inte har kompetens och kunskap om detta misslyckas vi i att ge ett bra bemötande. Jag vill att ni som läsare ska kunna se att: Rätt bemötande och ett pedagogiskt förhållningssätt gör skillnad för brukarens livskvalité. En god kommunikation är avgörande för samspelet mellan brukare och personal. För höga/låga krav ger ökad stress som i sin tur leder till problemskapande beteende. Arbetslivserfarenhet är bra, men utan kunskap om aktuell forskning kan jag som personal inte utvecklas i mitt arbete. I denna uppsats hoppas jag kunna påvisa vikten av att ett bra bemötande gör skillnad för brukaren. 3

5 Syfte Syftet med uppsatsen är att med hjälp av tidigare forskning undersöka varför det är viktigt med ett bra bemötande samt kunna peka på att ett bra bemötande gör skillnad för brukarens livskvalité. Frågeställning: Vad innebär ett bra bemötande? Vilka faktorer spelar roll i bemötandet? Metod Uppsatsen är baserad på en litteraturstudie. Jag har använt redan befintlig litteratur samt databaser på internet för att hitta material till uppsatsen. De databaser jag sökt på är: Sökord som användes: Bemötande, attityder, värderingar, fördomar, förhållningssätt, människosyn, människouppfattning, empati, respekt, acceptens, straff, belöning, bemötandeproblematik, beteendemönster, maktförhållanden, social interaktion, sociala processer, självbestämmande, normalisering, bemötande enligt LSS, personal LSS, omvårdnad LSS, delaktighet, professionellas bemötande, intellektuell funktionsnedsättning, utvecklingsstörning, funktionshinder, funktionsnedsättning, stressreduktion autism, stress, återhämtning Jag har valt bort den information som kom upp gällande barn med funktionsnedsättningar då det är vuxna personer med en funktionsnedsättning jag valt att fokusera på. 4

6 Bemötande Hur beskriver man bemötande? Lindqvist (SOU 1999:16) skriver att bemötandet handlar o människosyn och om människors lika värde. Men kan bemötande även handla om politik? I Lindqvists nia (1999:21) lyfter man frågan. Där står att de attityder och värderingar som finns i samhället, inte alltid är medvetna. Däremot att synen på personer med funktionsnedsättning och frågor kring grundläggande mänskliga rättigheter, har en betydelse för den enskildes kontakt med olika myndigheter. Vilket bemötande den enskilde får beror på vilken tjänsteman de möter. Samhällssynen, kunskap om funktionsnedsättningen samt inställningen till offentliga sektorn är andra ingredienser som påverkar hur människan blir bemött. Ur detta kollektiva bemötande formas det individuella mötet. Därmed är bemötandet en politisk fråga (SOU 1999:21). Hur definierar vi ordet bemötande? Enligt Svenska Akademiens ordlista betyder ordet bemöta: uppträda emot, behandla, uppföra sig, bete sig mot. Krantz och Larsson (2003) skriver att bemötande handlar om kärnan i den sociala verkligheten, nämligen vardagens möten och utbyten av ord och handlingar, människor emellan. De skriver också att bemötandet är när positiva och negativa uppfattningar och värderingar omsätts i handling. Man kan dra slutsatsen att bemötandet i hög grad påverkas av människors attityder, värderingar och uppfattningar. I boken Utvecklingsstörning, samhälle och välfärd (Ineland, Sauer & Molin 2009) definieras begreppet på flera olika sätt, t.ex. att bemötande är ett sätt att i handling omsätta våra attityder. Eller: bemötande är alla de handlingar som en person utför mot en annan person. Ett tredje alternativ är: bemötande är en ömsesidig relation, den inställning personer har till varandra. Definitionerna tar fasta på att det finns ett samband mellan hur vårt bemötande och våra attityder ser ut, men att det finns olika uppfattningar kring det. Vissa hävdar att sociala och strukturella faktorer spelar en stor roll till vilka attityder vi har. Att det är vår egen rädsla och ångest för det okända som leder till våra egna värderingar och attityder. Det finns också de som menar att strukturella samband spelar in: hur det ekonomiska läget i samhället ser ut, eller vilka villkor som finns i organisationen. Om en verksamhet t.ex. har en god ekonomi påverkar det personalen positivt, och det i sin tur leder till ett bättre bemötande (Ineland, Sauer & Molin 2009). I broschyren Det goda bemötandet (2010), utgiven av Malmö Stad, beskriver Bemötandegruppen vikten av ett bra bemötande när man jobbar med personer som på något sätt är i beroendeställning, eller har svårt att 5

7 tala för sig själv. Hur man blir bemött och hur man som personal bemöter andra är en fråga som ständigt måste vara aktuell. Att bemöta en människa som är i behov av stöd kräver ett yrkesmässigt förhållningssätt. Ineland m fl (2009) skriver att orden vi använder har en stor påverkan och spelar en stor roll för hur vi bemöter människor. Ordet utvecklingsstörd är ett ord som gör att folk redan har gjort sig en bild av hur personen är och bemöter därför personen som han/hon bemött andra med utvecklingsstörning. Personer med en utvecklingsstörning har ofta låg status i samhället och risken finns därför att de inte blir bemötta för den de är utan efter folks fördomar och tidigare erfarenheter (Ineland, Molin & Sauer 2009). Gotthard (2002) säger att människor med en funktionsnedsättning är precis så olika som alla vi andra och det enda sättet att bevisa det är att samhället bemöter dem utifrån den synen. Aspeflo (2011) skriver hur viktigt det är att alla som möter personer med en funktionsnedsättning funderar över hur man själv ser på den här personen, på funktionsnedsättningen och på vilka olika sätt som människor lär sig saker. Det finns många olika uppfattningar, men få sanningar och därför är det viktigt att var och en reflekterar över var man står och vad man tror på. Alla har en ryggsäck med sig och det är viktigt att lyfta fram frågor som rör det här i arbetsgruppen. Aspeflo skriver Människor föds med olika personliga egenskaper och förutsättningar in i ett socialt sammanhang. Det innebär att omgivningens sätt att bemöta och kommunicera med personen i fråga, påverkar vad han eller hon lär sig och hur samspelet blir. Aspeflo 2011, s 119 Gottard (2002) påstår att i själva bemötandet spelar det ingen roll vilket begrepp som används. Det handlar om att möta människan där han eller hon befinner sig. Min litteraturstudie visar att tre områden är särskilt viktiga att ta hänsyn till när det gäller bemötande av brukare inom LSS: brukarens stress och kommunikation, samt personalens kompetens. 6

8 Stress/ belastning Varför väljer jag att skriva om stress när mina frågeställningar handlar om bemötande? Jo, för att stress kan vara en konsekvens av ett dåligt bemötande. En person kan drabbas av stress om t.ex. en kravsituation inte är individanpassad eller om det är ett bristfälligt tydliggörande. För att ge er läsare en förståelse för hur viktigt det är att stress inte blir en del av brukarens vardag, kommer jag först att beskriva vilken påverkan stress har rent generellt innan jag går över till att beskriva stress i förhållande till funktionsnedsättning. Vad är stress? Svenska Akademins Ordlista översätter det med: tryck, spänning, påkänning, påfrestning. Forskare har beskrivit stress som: en obalans mellan upplevda krav från omgivningen och upplevd egen förmåga att hantera dessa krav. Lundberg & Wentz 2005, s 38 Allt fler känner av och upplever stress. Många har drabbats av utbrändhet och utmattningsdepression och ett flertal sjukdomssymtom saknar fortfarande medicinska förklaringar. På tidigt 1900-tal forskade den amerikanske fysiologen Walter B. Canon om stress. Han gjorde då en upptäckt som visade att när katter hörde en skällande hund så utsöndrade katterna adrenalin 1. När vi försätts i fara utsöndrar kroppen två olika stresshormon, adrenalin och kortisol 2. Om nervsystemet gör en bedömning att angrepp för tillfället är den bästa strategin, så kommer utsöndringen av adrenalin att öka. Adrenalinet försätter oss alltså i stridberedskap vilket kan vara positivt. Men onödig och långvarig stress kan vara riskabel (Lundberg & Wentz 2005). I boken Stressad hjärna, stressad kropp (Lundberg & Wentz 2005) skriver författarna att forskningen om stress fick sitt genombrott någon gång på talet. Det framkom då att psykisk stress även kunde bli skadlig för den fysiska hälsan. Vad händer då i kroppen när vi blir stressade? Blodtrycket stiger, pulsen och utsöndringen av stresshormoner ökar. Detta ger oss extra energi och en ökad koncentrationsförmåga, samtidigt som blodflödet till de inre organen minskas. Produktionen av köns- och tillväxthormon dämpas och sexlusten hämmas. Blodets förmåga att koagulera ökar vilket minskar blodförlusten vid en eventuell skada. Kroppens sätt att bemästra stressen är ett skydd och en överlevnadsstrategi. Denna reaktion är kroppens förmåga att hantera och återställa en inre balans genom att anpassa sig till nya situationer. Utan denna 1 Ett viktigt stresshormon som styrs av det sympatiska nervsystemet och utsöndras från binjuremärgen samt från sympatiska nervändar. 2 Ett viktigt stresshormon som utsöndras från binjurebarken och bland annat påverkar ämnesomsättningen och immunförsvaret. 7

9 förmåga skulle vi inte klara av minsta lilla påfrestning. Förmågan till anpassning genom förändring är nödvändig för vår överlevnad. Långvarig stress leder till försämringar i mag- och tarmkanalen samt till ett försämrat immunförsvar. Det är viktigt att avslappning sker fullt ut, annars kan de höga hormonkoncentrationerna kvarstå i flera veckor, månader eller t o m år. Detta är en belastning som kan leda till stora konsekvenser för hälsan. Upprepad stress kan även leda till konsekvenser i form av försämringar av hjärnans funktioner. I synnerhet är det hippocampus 3 som påverkas. Vid störningar i hippocampus kan en person glömma bort vad han/ hon gjorde i går, vem/ vilka de träffade och var det skedde. Detta kan således leda till stora konsekvenser i det dagliga livet (Lundberg & Wentz 2005). Vad är det då som utlöser stress? Stress kan uppkomma genom olika typer av påfrestningar som vi utsätts för. Det kan vara psykiska, fysiska, inre och yttre påfrestningar. Det kan vara händelser på arbetet, hemma, i skolan, eller en dålig boendemiljö. Även sjukdomar och infektioner kan innebära stress för kroppen. Dåliga kostvanor, drogmissbruk, brist på sömn och andra beteenden är livsstilsfaktorer som utgör en stor stressbelastning för kropp och psyke. Psykosocial stress uppstår när livsfaktorerna kopplas samman med individens socioekonomiska situation. Psykosocial stress är ofta långvarig och finns som en belastning hela tiden. Exempelvis kan för hög arbetsbelastning, alltför höga krav i arbetet, monotona och repetitiva arbetsuppgifter, brist på inflytande och kontroll eller plötsliga förändringar leda till psykosocial stress. En förändrad dygnsrytm, nattvak, påverkan från omgivningen såsom dofter, värme och kyla är andra saker som kan leda till stress. Negativa känslor som depression, ångest, oro och ilska är stressande. Kronisk och akut stress i det dagliga livet, kan också leda till långvariga konsekvenser. Stress påverkar individen på många olika sätt och det som är stressande för en person, behöver inte vara det för en annan (Lundberg & Wentz 2005). Sömnbrist är en komponent som har stor betydelse för de onda cirklar som stress och utmattning innebär. Längre sömnbrist påverkar organismen negativt på mer än ett sätt. Det kan leda till ett försämrat immunförsvar, oro, nedstämdhet, trötthet, irritabilitet, frusenhet, psykisk och fysisk obehagskänsla samt försämrad kognitiv förmåga. Den kognitiva funktionen innefattar koncentration, beslutsfattande, minne, kreativitet, reaktionsförmåga, simultankapacitet, tankeflexibilitet mm. Stressreaktioner kan utlösas om kraven är för höga i förhållande till resurserna. Stress leder ofta till sömnstörningar och därmed till försämrad återhämtning (Almén 2007). 3 Den del i hjärnan som är särskilt viktig för minne och sammanhang samt för kontrollen av plats och tid för viktiga händelser. 8

10 I boken Stress, kognition och hälsa (1999) ger Cassidy sin beskrivning av hur Lazarus beskrev stress. Lazarus beskrev stress som en process, som innebär en ständigt pågående anpassning, mellan människa och omgivning. Han har definierat stress som de villkor som uppstår när en människa utsätts för krav i en situation som tar hennes resurser i anspråk. Stress är ett särskilt förhållande mellan personen och omgivningen, som uppfattas som en belastning av personen, eller som överstiger hans eller hennes resurser, samt hotar hans eller hennes välbefinnande. Vilken som helst företeelse eller händelse i yttervärlden kan bli en stressor Ingen händelse eller företeelse kan identifieras som stressor utan att man känner till personens bedömning av densamma (Cassidy 1999, s 96). Hejlskov Elvén (2009) skriver att stress har diskuterats som en av orsakerna till ett avvikande beteende och att det finns olika sätt att bemästra belastning. Detta kallas coping 4. Har man bra copingstrategier har man lättare för att klara av belastningar av olika slag (Hejlskov Elvén 2009). Enligt Cassidy (1999) kan individens kognitiva bedömning och kognitiva stil avgöra vilket copingbeteende som kommer att användas i stressiga situationer. Utåtagerande beteende, aggressivitet och självskadebeteende kan ses som ett copingbeteende. Det som är svårt undviker man och för att få kontroll utvecklar man sina egna copingstrategier (Cassidy 1999). Stress autismspektrum/ utvecklingsstörning I Boendestödsboken, som Autism- och Aspergerförbundet, tidigare Riksföreningen Autism, gett ut, beskrivs två olika typer av coping: känslofokuserad coping och problemfokuserad coping. Känslofokuserad coping innebär att situationen anpassas till personen så att han/hon själv ska kunna ta tag i sina egna reaktioner och dess obehag. Problemfokuserad coping innebär att man gör något åt problemet som leder till en stressituation, te x öronproppar om ljudet är störande och är det som framkallar stressen. Det är mycket viktigt att man får kvalificerad handledning för att komma till rätta med de olika stressmomenten så att man inte utsätter personen för onödiga övergrepp. Det är viktigt att försöka undvika de situationer som är stressframkallande, men metoderna ska alltid vägas mot negativa följder te x risk för isolering (Sjölund & Bejerot 2009). Gerland (2000) refererar i boken Hur kan man förstå och behandla utagerande och självskadande beteende vid autism till vad June Groden och hennes 4 Coping är de strategier som en person har för att kunna uthärda belastning. 9

11 kollegor hade för teorier kring de beteenden som är vanliga vid autism. De menade att det typiska beteendet vid autism är funktionellt relaterade till upplevelser av stress och oro hos individer som saknar en repertoar av adekvata copingmekanismer Gerland 2000, s 178 Groden menade även att problembeteende som självskadande beteende, utbrott, aggressivitet och passivitet kan vara dåligt anpassade copingstrategier (Gerland 2000). I Boendestödboken (2009) står det att personer med autismspektrumtillstånd har lättare för att hamna i stressituationer än andra människor. Det kan vara situationer där man utsätts för valsituationer, för mycket information och intryck, att man har svårigheter att förstå sammanhang, att man inte förstår ordets mening, att inte ha någon tidsuppfattning, att sakna sysselsättning mm (Sjölund & Bejerot 2009). Att tolka och förstå världen annorlunda, samt ha svårigheter att se orsak och verkan ställer till med stora svårigheter för personer med utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd. Antonovsky (2005), professor i medicinsk sociologi, säger att vi människor behöver en känsla av sammanhang och möjlighet att begripa tillvaron för att må bra. Han kallade begreppet KASAM, som innefattar begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet Att ha en känsla av begriplighet innebär att man upplever världen som begriplig och strukturerad, inte som kaotisk och oförklarlig. Hanterbarhet står för att man anser sig förfoga över resurser för att klara påfrestningar som kan ge stress i livet. Meningsfullhet innebär att man har en känsla av delaktighet som gör att man kan vara med och påverka situationen. Att kunna se en mening med det man gör. Författaren menar att dessa friskfaktorer gör att människan klarar belastning och påfrestning på ett bättre sätt. Den mentala styrkan ökar (Antonovsky 2005). Enligt Larsson (2010) kan en känsla av sammanhang och begriplighet uppnås om miljön tydliggörs för personer med utvecklingsstörning och/ eller autism. Då kan personen förstå strukturen och på så sätt vara med och påverka den. Då kan en känsla av sammanhang och begriplighet uppstå. Genom att strukturera miljön har personalen bemött brukaren efter dennes förmågor att hantera vardagen, och därmed minskat risken för stress (Larsson 2010). Larsson (2010) är en kvinna som genom egen erfarenhet av stöd- och omsorgsarbete för personer med funktionsnedsättning, har gett ut böcker tilltänkta som stöd i det praktiska arbetet på gruppbostäder. Det hon skriver bygger inte på forskning utan på egna erfarenheter. Larsson (2009) skriver i Jag kan själv, att alla borde få prova på hur det är att ha störningar i perceptionen. Det kan innebära att man har svårt att ge saker mening, gallra bland intryck, tolka och placera intryck, 10

12 bestämma styrkan på det man hör, ser eller känner, hålla rätt vakenhetsnivå samt bestämma muskelstyrkan. Om man försöker föreställa sig hur det är att höra alla ljud högt, ha fel vakenhetsnivå eller inte kunna välja bort fel intryck, kan man få en förståelse för hur det är för personer med utvecklingsstörning eller personer med autismspektrumtillstånd och därmed få en större förståelse för det som är ansträngande och stressframkallande. Personalen hade då kanske bättre förstått vikten av att verksamheten ska anpassa kravnivån och ordna miljön på bästa sätt. I boken Problemskapande beteende (2009) skriver Hejlskov Elvén att det de senaste åren forskats en hel del på hur stress och belastning påverkar personer med utvecklingsstörning. Forskarna har då hittat ett samband mellan livshändelser, depression och problemskapande beteende hos de personer som har en utvecklingsstörning. Det som kunnat påvisas är att oavsett om det är positiva eller negativa händelser som skett, så leder de till ett problemskapande beteende. Det är alltså stressen i sig som är problemskapande. Hejlskov Elvén (2009) utgår från en stress-sårbarhetsmodell. Enligt denna modell kan en psykos vara ett resultat av för höga stressnivåer över tid. Tillsammans med sin kollega Uhrskov, har Heilskov Elvén vidareutvecklat stress-sårbarhetsmodellen så att den kan användas vid beteendeproblematik och andra sekundära problem vid utvecklingsstörning, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar samt vid hjärnskador Det går inte att förklara de grundläggande symtomen vid neuropsykiatriska funktionshinder utifrån stress och belastning, men man kan förklara problemskapande beteende, depression och ångest utifrån denna modell. Hejlskov Elvén och Uhrskov pratar inte om psykoser vid sin stresssårbarhetsmodell, utan om kaos. Om en brukare förlorar självkontrollen när belastningen blir för stor uppstår kaos, som kan visa sig i våldsamt utåtriktat beteende, ångestattacker eller självskadebeteende. I boken diskuteras det att vissa forskare har ansett att stresståligheten skulle vara lägre hos personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar än hos befolkningen i allmänhet. Hejlskov Elvén (2009) menar att det kan bero på att det finns fler stressande faktorer för personer med utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd än i andra människors liv. Sömnstörningar är te x en grundläggande belastningsfaktor och det innebär att den finns varje dag i brukarens liv. Alla vet hur svårt det är att fullfölja sina sysslor en dag när man inte sovit som man ska på natten. Om man dessutom har svårt att förstå orsak och verkan och kanske behöver koncentrera sig hela dagen, är det givet att belastningen blir för hög (Hejlskov Elvén 2009). När det gäller personer med autismspektrumtillstånd förekommer sömnstörningar i mycket hög omfattning. Problemen börjar ofta tidigt i livet och kvarstår sedan över tid. De vanligaste svårigheterna är insomningsproblem, uppvaknande mitt i natten samt tidigt uppvak- 11

13 nande. Det är också vanligt med sömngång, motorisk oro samt skrik i sömnen på grund av drömmar (Autismforum). Jag kommer här att göra en sammanfattning av de olika belastningsfaktorer som kan påverka en persons livskvalité. De är hämtade från boken Problemskapande beteende (Hejlskov Elvén 2009). De grundläggande belastningsfaktorerna är: Exekutiva svårigheter. Förmågan att hålla tillbaks impulser eller förmågan att planera och genomföra saker. Detta kan i förlängningen leda till konsekvenser av sitt eget beteende, speciellt för personer som har svårt att förstå sammanhang. Bristande struktur. Genom att strukturera vardagen för brukaren kan han/hon få förutsägbarhet och större förståelse för sammanhang. Sömnsvårigheter. Är vanligare än man tror. Många med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har stora sömnsvårigheter. I dag finns bra mediciner att ta till hjälp om det behövs. Sinnesöverbelastning. Många med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har stora svårigheter att sortera sina intryck. Ibland löser personen problemet med att slåss, skrika eller skada sig själv. Detta är kaos och ett varningstecken. Sinnesöverbelastning kan bero på oförutsägbart ljud eller oljud, stökiga omgivningar eller svårigheter med känselsinnet. En vardag präglad av för höga eller för många krav Egna krav på att vara duktig, vanlig, bete sig rätt osv. Det kan också vara krav från andra t.ex. jobb, skola eller föräldrar. Dessa kan jämföras med krav som vi alla kan uppleva och som till slut leder till utbrändhet och depression. Stora livshändelser. Flytta, förlora en förälder eller byta jobb. Alla stora förändringar innebär stressnivåer som är svåra att få ner igen. Långvariga smärttillstånd. Inte ovanligt hos människor med utvecklingsstörning. Viktigt att vara extra observant på brukare som inte talar. Andra grundläggande faktorer kan vara tonårsexistens, ensamhet, utanförskap, familjerelaterade problem, pollenallergi mm. Det gemensamma för belastningsfaktorerna är att de inte är flyktiga i tid utan de finns kvar som en belastningsfaktor under längre perioder. Förutom belastningsfaktorer som är bestående under en lång tid finns det s.k. situationsbestämda belastningsfaktorer. Dessa är händelser som är specifika för stunden/ situationen. Det kan vara: 12

14 Krav. Personal och föräldrar har en uppfattning att brukaren klarar av det krav som ställs. Kravet kanske gör att brukaren misslyckas, eller helt vägrar att genomföra det. Ibland är kravet så stressande för brukaren att han/hon måste vänta med att uppfylla kravet tills han/hon tagit kontrollen över sig själv igen. Kravsituationer leder ofta till ett problemskapande beteende och det är inte brukarens fel när problemet uppstår. Konflikter. Det kan vara konflikter som man själv ingår i eller konflikter mellan andra i närheten. Personer med utvecklingsstörning eller neuropsykiatriska problem har svårt att förutsäga vad som ska hända och upplever därför andras konflikter som svåra att uthärda. Att inte förstå. Kommunikationssvårigheter betyder ofta att man känner sig frustrerad. Att försöka kommunicera med någon och inte kunna göra sig förstådd skapar problemsituationer. Att åka på en smäll när man försöker kommunicera med en person som har svårt att uttrycka sig är inget ovanligt. Personen blir frustrerad och stressad och kan inte visa det på annat sätt än att slåss. Tillfälliga smärtor. Alla vet hur svårt det är att arbeta med huvudvärk eller tandvärk. När man jobbar med någon som har svårigheter att uttrycka sig, är det extra viktigt att vi är observanta på varför personen t.ex. visar ilska eller slåss. Vikarier. I många pedagogiska verksamheter är vikarier en stor belastning för personerna som vistas där. När man jobbar som vikarie måsta man tänka på att anpassa kraven så man inte blir en stressfaktor för brukaren. Personal eller andra brukare som man inte tycker om. Att jobba tillsammans med personal man inte trivs med kan vara en stor stressfaktor för brukaren. Ibland kan han/hon inte tala om varför de inte vill ha stöd av just den personalen, bara att de inte mår bra av det. Det är också vanligt att man som brukare inte trivs tillsammans med andra brukare. Det kan bero på ett konstigt läte, eller en händelse som hänt för länge sedan. Det är då viktigt att försöka kravanpassa verksamheten i den mån det går för att vardagen ska gå ihop. Plötsliga ändringar. Oförutsedda händelser och ändringar i vardagen kan leda till ångest hos brukaren. Mat. Många brukare stressas av mat. För oss är det ofta trevligt att äta tillsammans med någon annan, men för brukaren kan det vara precis tvärtom. Sociala krav är bara ytterligare en belastning som i sin tur leder till ett stressmoment. Fasthållningar. Är något av det mest belastande som finns. Ofta vet inte brukaren varför han/hon blir fasthållen och upplevelsen 13

15 blir därför helt oförutsägbar. Att bli fasthållen ökar ångesten och förnedringen och maktlösheten blir total. Fasthållning kan leda till mindre tillit till personalen, lägre självförtroende hos brukaren samt en ökad ångest. Orättvisor och känslan av att inte räcka till är andra situationsbenämnda belastningar (Hejlskov Elvén 2009). Gerland (2000) skriver att Groden m fl (1994) pekar på att bestraffning som metod är stressframkallande och kan leda till ångest, oro och stress. Modellen som Groden och hennes kollegor framhåller visar på att det finns olika metoder för anpassning till stress. Hos en person med goda copingstrategier kan en händelse som normalt utlöser stress, t.ex. ett smärttillstånd, hanteras av en buffert. Om personen har ett bra socialt nätverk eller en inre kontrollmekanism leder det till goda anpassningsbeteenden. Då blir det positiva upplevelser som leder till stressreducering. Om en person däremot har en dåligt utvecklad copingstrategi, och speciellt då en person med utvecklingsstörning, kan de faktorer som är stressutlösande leda till dåliga anpassningsbeteenden t.ex. utbrott eller självskadande beteende. Dessa beteenden leder ofta till bestraffning som i sin tur leder till att stressen ökar. Hejlskov Elvén (2009) beskriver vilka symtom som kan bli synliga när belastningarna blir för stora. Då reagerar man vanligtvis med olika beteende eller får vissa tydliga symtom. Dessa är ofta personliga och tydliga för omgivningen: Särskilda rörelsemönster. Hand och/eller huvudrörelser. För en brukare som normalt har tics, kan dessa förvärras. Svarta ögon. Början till ilska kan ofta ses i ögonregionen. Särskilt fokus på vissa samtalsämnen. Pratar ofta och mycket om en händelse som hänt för länge sedan och som vid tidpunkten var en stressfaktor för brukaren. Känslan av stress kopplas till en viss händelse. Komplexa personliga varningstecken. Kan t.ex. handla om sexuellt utåtagerande eller ett självskadebeteende. Det finns också positiva varningstecken eller coping. Det är inte alltid omgivningen ser dem som positiva, men då de minskar belastningen hos brukaren är de i utgångsläget bra. En del av dem kan ses som strategier för att kunna behålla självkontrollen. De positiva varningstecknen kan vara: Att avskärma sig. Det kan vara från en stressande vardag. Vissa personer kan avskärma sig genom att bara bestämma sig för att 14

16 stänga av medan andra behöver hjälp med en avskärmare vid t.ex. arbetsbänken. Att bli trött eller kanske somna. Ett nyfött barn som överstimuleras kan ibland somna för att slippa alla intryck. En del brukare somnar också vid de mest olämpliga tillfällen. Kanske det beror på att de behöver avskärma sig mot för många intryck. Vid ADHD är detta vanligt. Copingorienterat självskadande beteende. Kriterierna för att ett självskadande beteende är copingorienterat är att det minskar stressen på kort sikt. Dessa beteenden kan t.ex. vara att bita på naglarna, bita sig i handen eller skära sig. Lättja. Kan vara ett felaktigt ord då det antyder att det finns en vilja med i det hela. Vilja är nog inte relevant i sammanhanget då människor vill göra sitt bästa. Lyckas man inte så är det för att man inte har rätt redskap, en färdighet saknas. Specialintressen. Personer med Aspergers syndrom, autism eller andra funktionsnedsättningar utvecklar ofta specialintressen. Vid autism är det inte ovanligt att det finns en sinnesmässig utgångspunkt, t.ex. en doft eller en visuell rörelse. Eftersom vissa av specialintressena kräver stort fokus räknas de in i copingstrategierna, då dessa är stressreducerande. Negativa varningstecken är vanligt hos alla och inte bara hos personer inom det specialpedagogiska fältet. Att de räknas som negativa beror på att de ökar belastningen istället för att minska den. Det kan vara tecken som: Irritabilitet och aggressivitet. Är de vanligaste tecknen och även de som skapar mest problem för omgivningen. Är i mångas ögon synonymt med problemskapande beteende. Dessa beteenden skapar negativ feedback till brukaren och ökar därför också belastningen. Det som är positivt är att dessa tecken är väldigt tydliga för omgivningen. Vid aggressivt beteende måste personalen sänka den samlade belastningsgraden och kravanpassa verksamheten på ett bättre sätt. Otrygghet och ångest. Ångest begränsar människan på flera sätt och skapar därmed sämre livskvalité. Social isolering är en stor riskfaktor när det gäller belastningsfaktorer. Om ångesten tar över en persons liv bör han/hon behandlas antingen medicinskt, kognitivt eller med psykoterapeutisk behandling. Infektioner. Immunförsvaret försämras vid hög stressbelastning och vi blir mer infektionskänsliga under stressiga perioder. Ljud-, ljus och annan sinneskänslighet. Är vanligt hos personer med neuropsykiatriska problem, vid utvecklingsstörning och vid 15

17 hjärnskador. Varningstecknen är att både svårigheterna, känsligheten och oförmågan att sålla bort intryck ökar. Störd sömn. Sömnrubbningar är ett varningstecken på hög stressbelastning. Tvångstankar och tvångsbeteende. Kan också vara ett tecken på för hög belastning. Beteendet brukar öka under press och är ofta ett varningstecken för omgivningen. Humörsvängningar. Är ett känt tecken vid psykotiska besvär. Här är det än en gång viktigt att personalen tänker på att kravanpassa då svängningarna kan bero på för höga krav från omgivningen. Bristande inlärningsförmåga. All inlärning försämras under stressiga situationer. Viktigt att kravanpassa samt individanpassa. Tappade färdigheter är en annan typ av varningstecken som varken är positiva eller negativa. Det handlar om att man tappar en färdighet som man redan har, men som återkommer när man mår bra igen. I dem tappade färdigheterna ingår bl a : Hygien och ordning. Personen förlorar förmågan att sköta sin hygien samt förmågan att hålla ordning. Förmågan att skapa struktur. Hänger till viss del ihop med förmågan att hålla i ordning. Det kan handla om allt från att passa tider till att packa sin väska med rätt innehåll. Så fort belastningen blir för stor blir det kaos i personens tillvaro. Språkliga förmågor. Personer med autismspektrumtillstånd tillhör en målgrupp som ofta tappar språket. Personen är kanske hänvisad till andra kommunikationsformer och det är inte ovanligt att personen börjar kommunicera med skällsord, hot eller t o m våld. Det talade språket fungerar inte alltid i stressade situationer och ibland kan hjälpmedel behövas t.ex. skrivna meddelande eller bilder som stöd. Koncentration och minnet: Personer inom autismspektrum är precis som alla vi andra. När vi har för mycket att göra är risken stor att minnet sviktar. Stress leder också till att personen blir mer disträ. Det kan i det pedagogiska arbetet vara till stor nytta att utgå från de olika tecken som finns. Om man kartlägger varje brukares varningstecken kan man lättare anpassa så att den enskilde brukaren får ett anpassat pedagogiskt stöd. Genom att se tecknen som varningssignaler och inte som ett problemskapande beteende, kan vi se vad vi som personal kan göra för att underlätta brukarens vardag och inte se det som något problem som 16

18 brukaren ska ändra på. På så sätt får vi en möjlighet att påverka både brukarens och personalens vardag (Heijlskov Elvén 2009). I Stress och utmattningsproblem skriver Almén att första steget i en förändringsprocess är att bli medveten om hur man beter sig och när. Almén 2007, s 134 Det är särskilt viktigt att medvetandegöra stressbeteende som befinner sig i sammanhang där stress inte uppmärksammas, utan räknas som normalt beteende. Många tror att stress inte är farlig och inte påverkar hälsan negativt, så länge den är kopplad till en lustfylld upplevelse. Idag vet man att kortvarig stress kan vara ofarlig, men långvarig stress är skadligt för hälsan, oavsett om den är positiv eller negativ. Ett vanligt problem i stress och utmattningsproblematiken är att lära sig trycka på offknappen, vilket innebär konsten att lära sig att slappna av när de yttre förutsättningarna infinner sig. Om personen har svårt att hantera av och anspänning behöver han/hon få hjälp att tydliggöra skillnaderna på anspänning och avspänning. En person som är stressad behöver fler avbrott i sitt liv än andra. Ofta behövs avspänning en längre stund varje dag då man t.ex. tar en långpromenad eller lyssnar på lugn musik en stund. Återhämtning bör alltid ske i en lugn miljö med så lite ljud och rörelse som möjligt (Almén 2007). Hejlskov Elvén (2009) tar upp två typer av kaostecken: akuta och långvariga. Akuta kaostecken kan uppkomma när belastningen i en given situation överskrider gränsen för kaos. Många av dessa kaostecken är kortvariga, men smärtsamma för brukaren. Ofta har brukaren ingen kontroll i dessa kortvariga kaossituationer och kan därför inte heller påverka situationen speciellt mycket. Flera av de beteenden som brukar ses som problemskapande hör till denna grupp. Det kan t.ex. vara: Utåtagerande beteende: Är ofta ett stort problem för personalen då det är stor risk att man som personal får ett slag, en spark eller blir klöst, medan det hos brukaren är vanligt med ångest i den kaosfyllda situationen. De typer av utåtagerande beteende som vi kan se är slag, skallande, sparkar och bett. Ångestattacker och panikångest: Av våldsammare slag än vanligt. Impulsiva självmordsförsök: Förekommer ibland vid akuta kaossituationer. Våldsamt självskadande beteende: T.ex. att slå huvudet i väggen. Desorientering: Är ett av de vanligaste akuta kaostecknen Om belastningen blir för hög är det stor risk att tappa orienteringen. Det är då även vanligt med handlingsförlamning. 17

19 Det som är gemensamt för dessa kaostecken är att de upplevs som kaos och att brukaren inte har någon möjlighet att påverka dem. I kaoset har brukaren ingen självkontroll alls och det blir en skrämmande och ångestladdad upplevelse. Det finns även kaos som uppkommer efter en lång tids belastning. Dessa tecken är svårare att koppla till belastning eftersom de uppkommer långsamt. Dessa tecken beskrivs ofta som tilläggsproblem eller psykiatriska sjukdomar. Det har visat sig att personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar löper högre risk att utveckla problembeteende än befolkningen i övrigt, vilket gör vårt pedagogiska arbete än viktigare. De långvariga kaostecknen kan t.ex. vara: Depression: Är ett av de vanligaste kaostecken vid långvarig stress. Kan vara svårtolkad speciellt hos personer med språkstörningar. Depressionen visar sig ofta i sömnstörningar, irritabilitet, ätstörningar samt i problemskapande beteende. Psykoser: Flera studier har visat att personer med utvecklingsstörning löper tre till tio gånger så stor risk att hamna i psykos i jämförelse med befolkningen i övrigt. Ångesttillstånd: Behöver inte ses som långvarigt kaostecken. En del kan vara varningstecken och en del fobier, som vi även ser hos befolkningen i stort, t.ex. spindelfobi. De långvariga kaostecknen kan ibland missförstås som problem i sig. Hejlskov Elvén (2009) tror däremot att det kan bero på för hög belastning under lång tid. Detta innebär att fokus måste ligga på att anpassa omgivningarna efter personens förutsättningar och inte enbart på att behandla symtomet. I tidsskriften Klinik och Vetenskap (nr ) skriver Näslund att man ända sedan 1950-talet haft en stark tradition i Sverige att behandla utvecklingsstörda med olika psykofarmaka, framförallt neuroleptika. Medicinen började användas på både barn och vuxna med svårbemästrade beteende. Läkemedelsverket rapporterade i Läkartidningen 1989, att effekten av neuroleptika var dåligt dokumenterad och avsaknaden av studier kring ämnet var närmast total. Näslund hänvisar vidare till en rapport från SBU , där det framkommer att några vetenskapliga bevis inte finns på att dessa preparat har en lugnande effekt på personer med utvecklingsstörning. Istället bör läkarna vara restriktiva med att skriva ut preparaten då risken för biverkningar är ovanligt stor för personer med skadad hjärnfunktion. I stället för mediciner rekommenderar SBU peda- 5 SBU är en statlig myndighet som utvärderar hälso- och sjukvårdens metoder. SBU analyserar metodernas nytta, risker och kostnader och jämför vetenskapliga fakta med svensk vårdpraxis. Målet är att ge ett bättre beslutsunderlag för alla som avgör hur vården ska utformas. 18

20 gogiska insatser som hjälp mot beteendestörningar. Innan man påbörjar det pedagogiska arbetet måste dock de psykiatriska och fysiologiska åkommorna utredas och eventuellt behandlas. Det är också viktigt att graden av utvecklingsstörningen kartläggs så att kravnivån blir på en rimlig nivå. De metoder som visat sig ha störst effekt på utåtagerande, självdestruktivt eller destruktivt beteende bygger på visuell, strukturerad pedagogik efter noggrann analys av det oönskade beteendet. Dessa strategier bygger på internationell forskning om kommunikationssvårigheter vid t.ex. utvecklingsstörning och autism. Metoden handlar om att göra vardagen tydlig och förutsägbar med god struktur gällande tid, rum och arbetsordning. Den ska vara individuellt anpassad och ska svara på frågorna; Vad ska göras? Var? När? Med vem? Hur länge? Vad händer sedan? (Klinik och vetenskap nr , volym 104). Hejlskov Elvén (2009) skriver om skyddande och lugnande effekter. De ser till att minimera risken att råka ut för kaosupplevelser. I boken Problemskapande beteende (2009) kallas de skyddande faktorer medan forskaren Antonovsky (2005) kallade dem salutogena faktorer eller friskfaktorer. Antonovsky menar att dessa faktorer är ett skydd mot belastning och en riskfaktor för psykisk ohälsa. Hejlskov Elvén (2009) säger att en del av dessa faktorer är copingorienterade och har med brukarens resurser och strategier att göra. Personal och föräldrar har ett stort ansvar gällande skyddsfaktorerna. Här kommer några exempel på personliga skyddande faktorer: Bra vardagsstrategier: T.ex. att andas långsamt och djupt när man hamnar i en stressig situation eller blir orolig. Självkännedom: Det finns flera olika sätt att skaffa sig självkännedom och det kan se olika ut för var och en. Någon kan utveckla självkännedom med fokus på stressnivå, någon söker hjälp när det behövs och en tredje använder sig av KAT 6 -kittet. KATkittet kan vara en hjälp för att öka kunskapen om sig själv och sina känslor, samt ett sätt att lära sig hur kroppen fungerar och hur ångest känns i kroppen. Humor: Har också visat sig vara ett bra skydd mot belastning. Struktur: Är på det neuropsykiatriska fältet en utgångspunkt för bra pedagogik. Struktur är till för brukarens skull och inte för personalens. Detta innebär att strukturen ska bygga på brukarens förutsättningar och vara individuellt anpassat. Struktur är till för att kompensera bristande förståelse för sammanhang och strukturen ska bygga på förutsägbarhet så att vardagen blir tydlig för brukaren. Det går bra att bygga upp strukturen tillsammans med brukaren och det får aldrig vara ett sätt att få brukaren att accep- 6 Kognitiv Affektiv Träning 19

21 tera personalens auktoritet. Personer med autismspektrumtillstånd har ofta svårigheter med förståelsen av sammanhang och har därför svårt att förutsäga vad som ska komma. Oförutsedda händelser leder därför till en ökad känsla av otrygghet som kan vara lång tid framöver. Gemensam problemförståelse: Det gäller att alla som är runt brukaren, t.ex. föräldrar och personal, har en gemensam förståelse för problemet och inte skyller ifrån sig på varandra. Om inte gemensam förståelse finns är risken stor att brukaren hamnar i ett beteende som inte går att påverka. Kravanpassning: En mycket viktig skyddsfaktor som omgivningen måste ta ansvar för. (Hejlskov Elvén 2009). Hejlskov Elvén (2009) pratar om problemskapande beteende. Aspeflo (2011) undrar vad och vems problem det är? Begreppet kan uttryckas på flera sätt: beteendeproblem, problemskapande beteende eller problemskapande situationer. Beteendeproblem kan tolkas som om det är ett beteende hos personen som är problemet. Problemskapande beteende kan uppfattas som om personen gör något som vi i omgivningen uppfattar som ett problem och som vi inte kan hantera. Men om vi pratar om problemskapande situationer istället lyfter vi fokus från personen och tittar på hela situationen. Då kan vi tänka att vi hamnat i en svår situation som både personen i fråga och personalen behöver komma ur. Det är inte ovanligt att personalen ser det som om de har det jobbigt under den här tiden. Aspeflo menar att man kan vända på hela resonemanget. Oj, den här personen har varit tvungen att ta till våld för att kunna ta sig ur alla dessa situationer (Aspeflo 2010, s 109). Aspeflo är logoped och har under flera år hållit kurser samt handlett i olika verksamheter inom LSS. Hennes bok bygger således på egna erfarenheter. 20

22 Kommunikation Vad är kommunikation? Ordet kommunikation kommer från latinets communicare som betyder att något ska bli gemensamt. Det innebär att vi både meddelar oss och delar med oss av något, t.ex. upplevelser, känslor, handlingar, innebörder och värderingar. Att vi har något gemensamt med andra och kan mötas betyder att vi har kompetens att hantera vårt språk, både socialt och psykologiskt. Vi lär oss tidigt i livet att kommunicera i samspel med andra människor. Men varför kommunicerar vi? Orsakerna kan vara många och behovet variera. Det finns psykologiska behov 7, fysiologiska behov 8, relationsbehov 9 och samhälleliga behov 10. Kommunikationen handlar om samspel där fakta och kunskap är en viktig del (Nilsson & Waldemarson 2007). Det finns även olika typer av kommunikation. Verbal kommunikation är ord som kan ha olika betydelser eller olika nyanser i fråga om betydelse. Orden har dessutom olika känslomässigt värde. En del upplevs som värdeladdade, andra som negativa eller neutrala. Men utifrån våra personliga erfarenheter får orden dessutom en privat eller specifik känslomässig laddning. Ordet mamma kan t.ex. för någon förknippas med en varm och omhändertagande person, för någon annan står ordet för tjat och problem. Den icke-verbala kommunikationen handlar om att sända och ta emot ordlösa meddelanden. Sådan information kan överföras genom gester, kroppsspråk eller kroppsställning, ansiktsuttryck, ögonkontakt, eller genom fysiska yttranden såsom klädval och frisyr. Men också genom symboler och informationsgrafik (Granér 1994). Dahlkwist (1999) skriver att det verbala språket ibland kan motsäga det icke-verbala, d.v.s. kroppsspråket och att resultatet då blir förvirrande. Granér (1994) skriver också om kroppsspråk och hur man rör sig. Författaren skriver att hållningen hos en människa är viktig bl. a. för att ange relation till andra. I boken Kommunikation, samspel mellan människor (Nilsson & Waldemarson 2007) skriver författarna att det icke-verbala budkapet är en viktig del av människans kommunikation. Känslor, upplevelser och tankar avspeglas i det kroppsliga uttryck som förmedlas tillsammans med talat språk. Genom minspel och gester kan vi kommunicera med andra människor samt förstå den andres känsla. I vårt dagliga tal kan vi se att kroppsliga uttryck och upplevelser hänger samman. Vi säger t.ex. att förlora ansiktet, inte lägga näsan i blöt eller stå med båda fötterna på jorden. Rörelser, kroppshållning, gester och mimik är icke-verbal kommunikation, men innefattar även talet med dess and- 7 Bekräftelse, identitet 8 Föda, skydd, fortplantning 9 Närhet, status, tillhörighet 10 Kunskapsöverföring, makt, anpassning 21

23 ningsrytm, betoningar och tonläge, rörelsemönster, hur vi skapar egna utrymmen, vårt personliga avstånd till andra samt hur vi berör oss själva och andra. Också lukt, smak, färg och form samt klädstil och frisyr ingår i icke-verbal kommunikation (Nilsson & Waldemarson 2007). Ansiktsuttryck kan visa mycket av vad den andre personen känner och förmedlar. Man säger att ögonen är själens spegel och genom olika uttryck i ögonen och med minspel kan man förmedla många viktiga budskap. Man kan också tala om verbala budskap som innebär det talade eller skrivna ordet (Dahlkwist 1999). Ibland kan det vara svårt att förstå vad människor menar eftersom språket innehåller en mångtydighet. Författarna Nilsson och Waldemarson (2007) menar att om vi alltid skulle vara konkreta och tydliga i det vi säger skulle vi aldrig bli färdiga. Vi inväntar ofta en mening som kan ge sammanhang till det som sades. På så sätt får vi ofta klarhet i det som sägs. Kommunikation är något oundvikligt. Det går inte att inte kommunicera. Nilsson & Waldemarson 2007, s 34 Allt vi gör skickar iväg signaler som rymmer budskap eller tolkningar. Varje beteende rymmer ett budskap. En orörlig kropp, ett uttryckslöst ansikte eller en tyst mun kommunicerar på något sätt. Om vi försöker att undvika kommunikation blir vi ofta betraktade som blyga, rädda, aggressiva eller avståndstagande. Alla människor har ett behov av meningsfullhet, eftersom det ger trygghet och förutsägbarhet, en värld utan struktur är en värld utan mening. I kommunikation skapar vi ordning genom att vi kategoriserar och namnger händelser, föremål och personer. Samspelet hjälper oss att förstå världen, vilken då också blir möjlig att förändra och gripbar. En värld utan denna meningsfullhet skulle vara obegriplig och meningslös, vi skulle sakna vägledning för handling och ingen ordning skulle råda (Nilsson & Waldemarson 2007). Kommunikation och utvecklingsstörning/autismspektrum När det handlar om människor med autismspektrumtillstånd, utvecklingsstörning och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar kan kommunikationen se annorlunda ut än vad som beskrivits ovan. Det finns idag två klassificeringssystem som används för att ställa diagnos autism, Aspergers syndrom och utvecklingsstörning, ICD-10 och DSM IV-TR. Personer med autism har bekymmer inom tre områden: Kvalitativt nedsatt förmåga till socialt samspel/social interaktion: bristande förmåga i att använda sig av icke-verbala beteenden såsom ansiktsuttryck, gester, ögonkontakt och kroppshåll- 22