Suicidrisk och -prevention. Fredrik J. Vang

Transkript

1 Suicidrisk och -prevention Fredrik J. Vang

2 I primärvården... 4½ år mellan varje suicid (av 1500 listade) Hälften av suiciden begås av lågrisk patienter En klar majoritet dör på första eller andra försöket.

3 Sverige 15/100,000 suicid/personår Män 80 + x3 Missbruk x5 (minst) Depression x13

4 ?? Sverige 15/100,000 suicid/personår Män 80 + x3 Missbruk x5 (minst) Depression x13 Tidigare s-försök x16-35

5 ?? Sverige 15/100,000 suicid/personår Män 80 + x3 Missbruk x5 (minst) Depression x13 Tidigare s-försök x16-35 Månaden efter utskrivning 1800/100,000 År efter inlägg. efter s-försök x Plan+ intention x?

6 Psyk akut, evt. med vårdintyg Aktiva suicidplaner eller förberedelser, avbrytna/misslyckade suicidförsök nyligen, intention att suicidera. Annat samtidigt tillstånd som doftar psykiatrisk akutmottagning (t.ex. psykotisk depression) Svårbedömd (akut) suicidrisk (som du misstänker kan vara hög). T.ex. allvarliga suicidtankar, undvikande svar, s-tankar som väcker din oro Suicidförsök senaste 1-2 åren Utskriven från (längre?) inneliggande psykiatrisk vård senaste månaden Psyk akut (eller kollega eller konsulttel. om det fanns) Upp-prioritera suicidprevention. Specialistpsykiatrin Psykisk sjukdom + tidigare suicidförsök Upp-prioritera suicidprevention Ofta/gärna specialistpsyk. Övriga riskfaktorer är betydligt mindre viktiga och betydligt mer svårsammanvägda. Om särskilda omständigheter föreligger som gör dig orolig, kan du mycket väl ha rätt.

7 Tiden efter suicidförsök är livsfarlig Tidemalm, D., Långström, N., Lichtenstein, P. & Runeson, B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 337, a2205 (2008).

8 Första 1-3 månaderna efter utskrivning är livsfarliga! Chung, D. T. et al. Suicide Rates After Discharge From Psychiatric Facilities: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 74, (2017).

9 Första månaden efter utskrivning är livsfarlig även vid kris! Haglund, A., Lysell, H., Larsson, H., Lichtenstein, P. & Runeson, B. Suicide Immediately After Discharge From Psychiatric Inpatient Care: A Cohort Study of Nearly 2.9 Million Discharges. J. Clin. Psychiatry 80, (2019).

10 Men suicidtankar då? YOU SERIOUSLY THOUGHT ABOUT COMMITTING SUICIDE (CIDI, WHO) Notera det lilla ordet 2% av befolkningen under senaste året Mycket vanligt vid psykiskt illabefinnande Därför mycket ospecifikt. 1. Nock, M. K. et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psychiatry 192, (2008). 2. McHugh, C. M., Corderoy, A., Ryan, C. J., Hickie, I. B. & Large, M. M. Association between suicidal ideation and suicide: meta-analyses of odds ratios, sensitivity, specificity and positive predictive value. BJPsych Open 5, e18 (2019).

11 Suicidtankar säger inte så mycket om akut risk efter första året, uppmärksamma nydebuterade suicidrankar OBS: suicidförsök som man överlever. Nock, M. K. et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psychiatry 192, (2008).

12 Vad skall vi lägga i en allvarlig suicidtanke? Tanke experiment. Tänk på att gå hem ikväll, passera bensinmacken, köpa en dunk benzin, hälla ut den i huset, och elda upp huset och dig själv. Du har precis haft en allvarlig suicidtanke. Är din självmordsrisk förhöjd nu? Spontana/egna tankar som indikatorer på önskan att dö som prediktorer för handling (dvs. vilja och intention).

13 Vad med alla de andra riskfaktorerna? Suicid i omgivningen (cluster) Relationsproblem Kronisk smärta/sjukdom Missbruk Personlighetsstörning Hopplöshet Stegrad ångest HBQT Ärftlighet ADHD Utlandsfödd Kontakt med kriminalvård Psykos...och så vidare

14 The use of [suicide risk assessment] scales or an over-reliance on the identification of risk factors in clinical practice, is, in our view, potentially dangerous and may provide false reassurance... The idea of risk assessment as risk prediction is a fallacy and should be recognised as such. Chan, M. K. Y. et al. Predicting suicide following self-harm: systematic review of risk factors and risk scales. The British Journal of Psychiatry 209, (2016).

15 Risk assessment tools and scales Do not use risk assessment tools and scales to predict future suicide or repetition of self-harm. NICE guidelines ( Self-harm in over 8s: long-term management.

16 Tankeexperiment Gissa karyotyp XX eller XY Inspektera yttre genitalia (1p)

17 Tankeexperiment Gissa karyotyp XX eller XY Inspektera yttre genitalia (1p) Längd 175 eller därunder (1p) Långhårig (1p)

18 Tankeexperiment Gissa karyotyp XX eller XY Inspektera yttre genitalia (1p) Längd 175 eller därunder (1p) Långhårig (1p)

19 Tankeexperiment Bestämma karyotyp XX eller XY Inspektera yttre genitalia 99.9%, OR=1,000,000 Längd 175 eller därunder 70-85%, OR=11 Blir helt fel med en poäng var!

20 Tankefälla Desto mer jag vet, desto bättre beslut tar jag. (Ja och nej. Bara om du kan vikta informationen rätt. Annars blir ditt beslut sämre destu mer felvägd information du använder.) Lätt-tillgängliga risk-värderingsverktyg (som t.ex. FRAX) med adekvat sensitivitet/specificitet saknas, men kanske kommer en dag eller kanske inte. Kräver i så fall mycket stora studier, framför allt för suicid (till skillnad från suicidförsök) och att suicid verkligen kan förutsägas.

21 Vad innebär det att prioritera suicidprevention högre eller lägre? Screening frågor (för att upptäcka suicidalitet) T.ex. korta frågor, formulär, i framtiden sannolikt elektroniskt Fördjupad riskbedömning (för att värdera aktuell sucidrisk och möjliggöra intervention) Korta interventioner (för att minska suicidrisk) T.ex. safety plan, minska tillgängliget, information om hjälplinjer, etc. Behandling av suicidalitet (Suicidalitet utgör ett primärt mål i behandlingen) T.ex. DBT via psykiatrin vid uttalat självskadebet. Inte tillgängligt via terapeuter vi kan remittera till! Begränsning (Ingläggning, LPT) T.ex. vårdintyg och psyk akut. Något måste tyvärr ned- eller bortprioriteras: Fördjupad diagnostik, Sömnbehandling, Uppföljning av biverkningar, Missbruksbehandling, (som kan vara viktiga!)

22 Screening T.ex. Beskows självmordsstege (eller variant därav) Frågeformulär T.ex i luckan eller elektroniskt. I USA t.ex. PHQ-9 eller ASQ (ålder 10-24).

23

24

25 C-SSRS Fördjupad anamnes (stöd) Utförliga frågor om aktuell och tidigare suicidtankar och beteenden. OBS: totalpoäng är inte intressant (om du inte forskar). Traditionell minneslista med riskfaktorer: Suicidriskbedömning för patient som inte gjort aktuellt försök minneslista (Suicidnära patienter, Psykiatristöd, Stockholms Läns Landsting) OBS: Men sedan, vad göra med informationen?

26 Målet med fördjupad anamnes Risk Traditionellt mycket fokus på riskbedömning, dock tveksam praxis. Metod (hög suicidavsikt och våldsamma metoder) Sociala relationer (minskar risk) Hopplöshet (ökar risk) Prevention Förstå hur vi kan hjälpa pat minska sin suicidrisk. Triggers (varningssignaler) Metod (säkra miljön) Identifiera coping-strategier Sociala relationer (vända sig till andra som distraktion, eller för hjälp) Problem-free talk / change talk (facilitera positiv förändring) Se även: Pisani, A. R., Murrie, D. C. & Silverman, M. M. Reformulating Suicide Risk Formulation: From Prediction to Prevention. Acad Psychiatry 40, (2016).

27 Interventioner Ambivalens till att suicidera (vill vill inte) Minska tillgänglighet av sätt att suicidera Den föredragna metoden Även vapen, gift, farliga föremål och ställen. Coping strategier (saker som lindrar) Koppling till andra (social connectedness) Underlätta hjälpsökande Information om hjälplinjer, psyk akut Droger/läkemedel som hjälper en våga eller ökar impulsivitet Alkohol!!! Benzodiazepiner! Opiater!

28 Få pat att berätta om det som fungerar, och hur han/hon kan föra livet i en positiv riktning Veta allt om Problemet (Detaljerad anamnes, skalor, identifiera funktionsnedsättning) Berätta om lösningar (t.ex. sertralin och remiss KB och sund livsföring)

29 Suicide Safety Plan Dialog Kort intevention (räkna min)

30

31 Motivational Interviewing Mer förändring om change-talk kommer från patientens egen mun. Solution focused interventions Mer Problem-free talk Stimulera positiva, konkreta, observerbara, detaljerade beskriviningar av det pat kan och vill. Stanley, B. & Brown G. K. Safety Plan Treatment Manual to Reduce Suicide Risk: Veteran Version (2008) Ortiz, L. Att motivera till att vilja leva: en handbok i motiverande chattsamtal. (Mind, 2014). Henden, J. Preventing suicide: the solution focused approach. (Wiley, 2017).

32 Hjälplinjer Information finns på mind.se (chat, , eller tel kl ) Psyk akuten (i Lund tel , Malmö , osv.)