Samtycke till sammanhållen journal och NPÖ dokumenteras i fliken Sammanhållen journal.

Transkript

1 Beskrivning av förändringar i nytt sökordsträd Sökord 1 Sökord 2 Sökord 3 Hjälpfrastext Frastext Beskrivning förändring Allmänna uppgifter SSK / SG / AT / husläkare Egenvård Hälso och sjukvård som patienten själv ansvarar för. Flyttats hit från Status Övriga kontaktuppgifter Flyttats hit från Nivå 1 Samtycke Vid utlämnande av information och journalhandling. Det ska framgå mottagare och hur information/journalhandling utlämnats. Ny hjälpfrastext Anamnes Uppgiftslämnare Läkemedelsansvar Samtycke till sammanhållen journal och NPÖ dokumenteras i fliken Sammanhållen journal. Om annan än patienten själv När läkemedelsansvaret tagits över helt eller delvis av utföraren. Dokumentera datum för övertagandet, vilka delar som tagits över och vem som tagit över ansvaret Diagnoser Information från läkare eller annan leg. personal, epikris, NPÖ eller annan journalinformation. Information från patient/anhörig skrivs under sökordet Hälsohistoria /bakgrund. Uppgiftslämnare: Avd/enhet: Datum: Ny hjälpfrastext och frastext Hälsohistoria / bakgrund Livsstil Levnadsvanor. Engagemang i religiösa eller andliga aktiviteter. Existentiella frågor. Önskan om särskilda ritualer, värderingar, kultur, livsåskådning eller annan trosutövning av betydelse. Inklippt hjälpfrastext från bortaget sökord Anamnes - Andligt/kulturellt. Vård T.ex. överrapportering från annan vårdgivare, patientens egna uppgifter. Ny hjälpfrastext Funktion

2 Kontaktorsak Pågående vård Social bakgrund Aktivitet Hjälpmedel Hemtjänst Färdtjänst Bostad Familjesituation Typ av vård eller behandling samt uppgifter om andra vårdgivare; såsom anhörigvårdare, korttidsvård, dagverksamhet, primärvård, slutenvård. Namn och telefonnummer vid behov. Närstående, godman, granne Livsstil Flyttas till Hälsohistoria/bakgrund Förväntningar Vård Funktion Aktivitet Egna önskemål på vård och behandling Nivå 3 tas bort Nivå 3 tas bort Nivå 3 tas bort Observandum Varning Smitta Observation Varningstriangel t.ex. medicinskt bekräftad intolerans, överkänslighet eller intolerans som innebär allvarlig risk för patientens liv och hälsa. Varningstriangel Uppgifter om smitta som t.ex. MRSA, VRE, ESBL m.m. Varningstriangel Viktig medicinsk data som kan medföra allvarlig risk för patientens hälsa. Restriktioner, tillstånd och behandlingar som exempelvis pacemaker och blodförtunnande läkemedel eller anpassad kommunikation som när ex tolk behövs. Av läkare bedömd suicidrisk. Brytpunktssamtal vid livets slut, beslut om begränsad behandling.

3 Status Samordning Närstående Ny nivå 3 Socialtjänst Kontakt med t.ex. biståndshandläggare, tygghetsjouren, socialjouren, socialsekreterare. Ny nivå 3 Slutenvård Ny nivå 3 Läkarsamverkan Rond, provtagning eller annan läkarkontakt. Ny nivå 3 Annan vårdgivare Övrig samordning T.ex. kontakt med vårdcentral, vårdgivare i annan regi. Kontakt med andra yrkesroller inom den egna verksamheten/organisationen. Ny nivå 3 Ny nivå 3 Andning/cirkulation Kroppstemperatur Cirkulation Cirkulationsproblem, ödem, frossa. Infarter, dränage. Blödning. Kramper. Arytmier Blodtryck/puls Andningsfunktion Puls Ortostatism Luftvägsproblem. Saturation. Rörlighet, andningsdjup, andningsmuskelfunktion, andningsmönster. Andnöd, andningshjälpmedel. Hyperventilering. Ortostatiska besvär vid t ex lägesändringar Namnändring. Tidigare enbart Blodtryck. förändrat sökord Blodtryck/puls. Hostfunktion Fys ansträngning/uthållighet Hostfunktion och sekretmobiliserande tekniker. Kondition, uthållighet, tolerans för fysiskt arbete, 6 min gångtest

4 Smärta Akut eller kronisk smärta. Lokalisation, intervall, intensitet, karaktär och mönster. Bedömning av individens smärtupplevelse med hjälp av skattningsskalor (t ex VAS). Hud/vävnad Sår Sårtyp, lokalisation, storlek, djup, sekretion, lukt, utseende, smärta, färg, omgivande hud.tecken på infektion. Nutrition Övriga omläggningar Trycksår Hudkostym/slemhinnor Modifierad Nortonskala Kost Munhälsa In- och utfarter Gradering (I-IV). Lokalisation, storlek, djup, sekretion, lukt, utseende, smärta, färg, omgivande hud. Tecken på infektion. Senior Alert. Rodnad, värmeökning, utslag, klåda, färg, håravfall, renhet, skador, torrhet, svettningar Sammanvägd bedöming av risk för att utveckla trycksår. Norton resultat. Senior Alert Typ av kost, näringsdryck, intolerans, extra mellan- och kvällsmål. Sondnäring. Måltidsvanor Munhälsobedömning, tänder, tandprotes, läppar, munslemhinna, tunga, tandkött och saliv. Blankett Munhälsobedömning Röd text flyttas till nytt sökord Bedömningsinstrument. sökordet Bedömningsinstrument. Intag av föda Funktioner för transport av föda genom matsmältningskanalen. Aptit, törst, illamående, kräkning, sugförmåga, dysfagi, aspirationsrisk, klumpkänsla i halsen, sugoch sväljfunktion. Sonder/gastrostomier. Sittställning. Hjälpmedel. Resultat MNA Nutritionsproblem orsakade av föda, miljö, sjukdom eller behandling. MNA resultat. Senior Alert sökordet Bedömningsinstrument.

5 Blodsocker Akuta och enstaka kontroller. Nytt sökord / Hjälpfrastext Illamående Med eller utan kräkningar. Nytt sökord / Hjälpfrastext Elimination Längd/vikt/BMI Psykiska funktioner Urin Avföring Övriga uttömningar Längd Vikt BMI Orienteringsfunktioner Urineringsfrekvens, typ av inkontinens, stomi, kateter, sängvätning. Inkontinenshjälpmedel. Diarréer, obstipation, typ av inkontinens, smärtsam avföring, avföringsvanor, stomi. Inkontinenshjälpmedel T ex dränage Allm psykiska funktioner rörande tillstånd av medvetenhet, uppmärksamhet och vakenhet inkl tillståndets klarhet och kontinuitet Minnesfunktioner Korttids-, långtidsminne och prospektivt minne (planeringsminne) Perceptuella funktioner Specifika psykiska funktioner för att känna igen och tolka sinnesstimuli Emotionella funktioner/tillstånd Specifika psykiska funktioner som hänför sig till känslo- och affektkomponenterna såsom rädsla, aggressivitet, labilitet, ångest. Förvirringstillstånd, depression, ångestproblematik, välbefinnade. Hjälpfrastext inklippt från Emotionellt tillstånd. Sömn Sömn och vila. Trötthet, kronisk eller tillfällig. Faktorer som underlättar/försvårar sömn och vila. Vanor och rutiner. Flyttats hit från Status. Psykiskt tillstånd Beteendeproblematik Fobier, undvikanden, fallrädsla, överskottssamt underskottsbeteenden Tas bort, nivå 3 hamnar under sökordet Psykiska funktioner Flyttas till Psykiska funktioner

6 Missbruk Emotionellt tillstånd Förvirringstillstånd, depression, ångestproblematik, välbefinnade. Flyttas till Psykiska funktioner Psykiska funktioner - Emotionella funktioner/tillstånd Självskadebeteende Flyttas till Psykiska funktioner Suicid Tidigare suicidförsök och bedömd suicidrisk Flyttas till Psykiska funktioner Kommunikation Sinnesintryck Syn Hörsel Lukt Smak Känsel Allmänna och specifika drag i kommunikationen genom språk, tecken och symboler och som innefattar att ta emot, förmedla budskap, genomföra samtal och att använda olika metoder och hjälpmedel vid kommunikation Intervju och/eller observation gällande sinnesorganens funktioner såsom synnedsättning. Glasögon och/eller andra synhjälpmedel. Intervju och/eller observation gällande sinnesorganens funktioner såsom hörselnedsättning. Hörapparat och/eller andra hörselhjälpmedel. Sinnesfunktioner för att uppfatta lukter och dofter Sinnesfunktioner för att uppfatta beskt, sött, surt och salt Sinnesfunktioner för att uppfatta ytor och deras strukturer, temperatur, vibration, tryck, kyla, värme, proprioception Bedömningsinstrument T.ex. Senior Alert, MNA, modifierad Nortonskala, DFRI, vid risk ska vårdplan upprättas i respektive riskområde. Nytt sökord. Lagt till hjälpfrastext från borttagna sökord Modifierad Nortonskala och Resultat MNA. Muskel- led- rörelsefunktion

7 Muskelfunktion Ledrörlighet Ledstabilitet Kontroll viljemässiga rörelser Reflexer Gångmönster Balans Bedömning av muskelstyrka, uthållighet, muskellängd, muskeltonus med manuella metoder eller apparater inkl tendinittest. Blankett Uppresning från stol 30 sek. SPPB- S Bedömning av ledrörlighet genom aktiva och passiva rörelser samt manuella metoder. Förekomst av kontrakturer Bedömning av ledstabilitet genom aktiva och passiva rörelser samt manuella metoder. Tremor, isolerade, viljemässiga eller sammansatta rörelser, kooordination och stödfunktioner i arm och ben. Bedömning av funktioner för icke viljemässig sammandragning av muskler som utlöses automatiskt genom specifika stimuli. Bedömning av gångmönster. Viljemässig rörelsekontroll: Bedömning av koordination, balans mellan agonister och antagonister, huvudkontroll, balans, koncentration. Icke viljemässiga balansreaktioner: Bedömning av posturala reaktioner såsom upprätnings-, jämvikts-, balans- och skyddsreaktioner och balans i olika positioner och i rörelse. Blankett: Bergs balansskala, FBG, SPPB-S Lagt till Tremor i hjälpfrastexten. Arm/handfunktion Finmotorik. Att genomföra koordinerade handlingar som krävs för att flytta föremål eller hantera dem genom att använda händer och armar såsom att vrida på dörrhandtag, kasta eller fånga ett föremål Finmotorik flyttas hit.

8 Finmotorik Att genomföra koordinerade handlingar för att hantera föremål, plocka upp, behandla och släppa dem genom att använda hand, fingrar och tumme såsom krävs för att plocka upp ett mynt från ett bord, slå ett telefonnummer eller trycka på en knapp Arm/handfunktion. Kroppsstruktur T.ex. scolios, benlängdsskillnad, amputation eller annan fysisk avvikelse. Nytt sökord / Hjälpfrastext Fallprevention Rutin för fallprevention Tas bort. Allt med fall skrivs under Fallincident eller vårdplan. Fallrisk Resultat av balans och gång, Downton. Senior Alert Tas bort. Allt med fall skrivs under Fallincident eller vårdplan. Bedömning Teamsamverkan. Rehabiliteringsplan, individuell vårdplan. Resultat av balans och gång, Downton. Senior Alert Fallincident Vid upprepade fall ska vårdplan upprättas. Ny hjälpfrastext Tas bort. Allt med fall skrivs under Fallincident eller vårdplan. Sömn Sexualitet/reproduktion Sömn och vila. Trötthet, kronisk eller tillfällig. Faktorer som underlättar/försvårar sömn och vila. Vanor och rutiner. Sängutrustning. Samlevnad, störningar, krav, förväntningar. Preventivmedel. Biverkan av läkemedel. Pubertet, menstruation, graviditet, amning, klimakterium. Gynekologiskt status, blödningar, vaginala besvär. Hjälpmedel. Prostatabesvär. Flyttas till psykiska funktioner Aktivitet Förflyttning Kroppshållning/kroppställning. Bära, hantera och flytta föremål. Gå, röra sig omkring. Förflytta sig med hjälpmedel. Blankett: 6-min gångtest, TUG, Borgs C-10, SPPB-S.

9 Egen personlig vård Att tvätta och torka sig själv, att ta hand om sin kropp och kroppsdelar, att klä sig, äta och dricka och att sköta sin egen hälsa. Omgivningsfaktorer Hemliv Viktiga livsområden Lärande, tillämpa kunskap Hjälpmedel Miljö Övriga omgivningsfaktorer Att genomföra husliga och dagliga sysslor och uppgifter såsom att skaffa bostad, mat, kläder och andra förnödenheter, hålla rent, reparera och ta hand om personliga och andra hushållsföremål samt att hjälpa andra. Att engagera sig och utföra sådana uppgifter och handlingar som krävs vid utbildning, arbete, anställning och ekonomiska transaktioner. Fritid. Lärande och tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande problemlösning och beslutsfattande Bedömning av yttre och inre omgivningsfaktorer. Faktorer som utgörs av den sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar. Främjande resurser i omgivning eller hinder såsom hotbild i nära relationer eller omgivning. Andligt/kulturellt Egenvård Engagemang i religiösa eller andliga aktiviteter. Existentiella frågor. Önskan om särskilda ritualer, värderingar, kultur, livsåskådning eller annan trosutövning av betydelse. Hälsohistoria/Bakgrund - Livsstil. Flyttas till Allmänna uppgifter. Bedömning Se Vård i samverkan; Riktlinje för Egenvård Ta bort nivå 3. Epikris Sammanfattande information till annan vårdgivare. Ny hjälpfrastext Flyttat Ta bort nivå 2 Byte av utförare Ta bort nivå 2

10 Övrigt Ta bort nivå 2 Avliden Palliativa registret. Ta bort hjälpfrastext Övriga kontaktuppgifter Flyttas till Allmänna uppgifter.