Nytt rubrikträd med nationellt fackspråk och ICF dess sökord, frastexter och hjälpfrastexter januari 2015

Transkript

1 Nytt rubrikträd med nationellt fackspråk och ICF dess sökord, frastexter och hjälpfrastexter januari 2015 stockholm.se 1

2 2

3 Sammanfattning Den 26 januari 2015 gick Stockholm stad över till hälso- och sjukvårdsdokumentation utifrån nationellt fackspråk och ICF. I och med övergången skapades en ny Hälso- och sjukvårdsjournal som tydligare ska stödja vårdprocessen (omvårdnads- och rehabprocessen) med ett nytt rubrikträd och nya sökord baserade på nationellt fackspråk, bland annat utifrån klassifikationerna ICF (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionhinder och hälsa) och KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder). I denna skrift finns en kort beskrivning om de olika sökorden/ delarna i rubrikträdet och var i processen du befinner dig. Nytt rubrikträd med nationellt fackspråk och ICF dess sökord, frastexter och hjälpfrastexter januari 2015 Version: 0.7 Utgivningsdatum: januari 2015 Utgivare: Äldreförvaltningen och Stadsledningskontoret Kontaktperson: Lena Carling och Katja Jensfelt 3

4 Innehåll Sammanfattning 3 Uppmärksamhetssignaler 5 Allmänna uppgifter och bakgrundsfakta 6 Aktivitet/Delaktighet 7 Kroppsfunktion/Kroppsstruktur 13 Omgivningsfaktorer 18 Mätvärden 22 Utförda bedömningar 23 Kartlagt hälsotillstånd 24 Hälsoplan 25 Utredande ordination/åtgärd 26 Samordning, administration, planering 29 Behandlande ordination/åtgärd 30 Läkarkontakt och beroendeordinationer 34 Palliativ vård i livets slutskede 36 Vid vårdtidens slut 38 4

5 Uppmärksamhetssignaler Uppmärksamhetssignalerna utgörs av Varning, Smitta och Observera. Dessa uppgifter anses vara av så pass stort värde för alla inblandade i vården av patienten att dessa ska gå att läsa redan innan du har öppnat journalen. Det är viktigt att du alltid anger källan till informationen. Under Varning dokumenterar du om patienten ha en medicinskt bekräftad intolerans, överkänslighet eller livshotande läkemedelsöverkänsligheter. Under Smitta dokumenterar du om patienten har någon av läkare verifierad blodsmitta, tarmsmitta eller dylikt Under Observera dokumenterar du Observera - när vården har bytt inriktning från behandlande till symtomlindrande i och med att den sena palliativa vården i livets slutskede har inletts, om det finns ytterligare information om patientens hälsotillstånd att ta hänsyn till i tidigare HSL journal. Det innebär att man alltid måste ta hänsyn till båda journalerna när man värderar data, skriver ut anteckningar etc. Restriktioner vårdrestriktioner pre- eller postoperativt, maxdryck eller annat. Allvarlig sjukdom - svårinställd diabetes eller epilepsi med dagliga gran mal-anfall Allvarlig behandling Waran Tolkbehov - för att göra sig förstådd eller för att förstå i vårdsituationer. Sökord Hjälpfrastext Frastext Varning Medicinskt bekräftad intolerans eller överkänslighet. Livshotande läkemedelsöverkänsligheter. Vad: Källa: Ange alltid källan till uppgiften! Smitta Av läkare bekräftad blodsmitta, tarmsmitta. MRSA, VRE, ESBL Observera Observera Restriktion Allvarlig sjukdom Observera - när vården har bytt inriktning från behandlande till symtomlindrande i och med att den sena palliativa vården i livets slutskede har inletts. Om det finns ytterligare information om patientens hälsotillstånd att ta hänsyn till i tidigare HSL journal. Det innebär att man alltid måste ta hänsyn till båda journalerna när man värderar data, skriver ut anteckningar etc. Restriktioner av vården. Pre eller postoperativa restriktioner, maxdryck, att patienten inte får belasta och annat. Allvarlig sjukdom som är av vikt att känna till för alla inom vården, Övergått till palliativ vård i livets slutskede, se upprättad vårdplan Ytterligare information om patientens hälsotillstånd finns att ta hänsyn till i tidigare HSL journal 5

6 Allvarlig behandling Tolkbehov exempelvis svårinställd diabetes eller svår epilepsi. Behandling som är av stor vikt för alla inom vården att känna till, exempelvis blodförtunnande, antikoagulatia Behov av tolk för att göra sig förstådd eller för att förstå information given i vården. Ange språk. Allmänna uppgifter och bakgrundsfakta Här återfinns sökord som behandlar information om ID-kontroll, samtycke, personfaktorer, medicinska diagnoser och vårdkontakter. Information under dessa sökord ger viktig information om den sociala och medicinska bakgrunden till patientens hälsa och patientens egen uppfattning om sin egen hälsa och orsakerna till eventuellt upplevd ohälsa. Här dokumenterar man också patientens egna önskemål om och inställning till sin vård generellt men även vård i livets slutskede. Sökord Hjälpfrastext Frastext ID-kontroll ID kontroll via legitimation, ange vilken. ID kontroll via närstående, ange vem ID kontroll via legitimation: ID kontroll via närstående: Samtycke Personfaktorer Patientens medgivande till att information får hämtas från och lämnas till annan vårdgivare eller närstående samt namn och relation till den som lämnat/fått uppgifter om patienten. Önskan om hur, vad och till vem upplysningar kan lämnas. Även noteringar om det finns någon som man inte ska lämna upplysning till. Patientens individuella bakgrund. Personliga egenskaper som inte hör till hälsobetingelser eller hälsotillstånd. Exempel: kön, ålder, livsstil, vanor, uppfostran, copingstategier, social bakgrund, utbildning, yrke, tidigare Patienten samtycker till att: Patienten samtycker inte till att: information/journaluppgifter av betydelse för patientens vård får hämtas och lämnas till andra vårdgivare information/journaluppgifter får hämtas eller lämnas ut till närstående namn: telefonnummer: personuppgifter får lämnas till nationella kvalitetsregister information får hämtas från Nationell Patientöversikt (NPÖ) Hälsohistoria: Copingstrategier: Vanor och livsstil: Yrke: Utbildning: Patientens egna mål och önskemål: 6

7 Egna önskemål om vård i livets slutskede Medicinsk diagnos Vårdkontakter erfarenheter. Patientens egen upplevelse av sin hälsa. Patientens egna uttalade önskemål om vård i livets slutskede. Medicinska diagnoser avser enbart verifierade uppgifter om diagnoser från namngiven källa. Information från annan vårdgivare avser enbart epikriser, utskrivningsmeddelande, remissvar etc. Inskrivning på enhet: ange enhetens namn. Ange vid behov orsak till vården - korttidsvård, permanent plats, dagverksamhet. Läkarorganisation eller namngiven husläkare/vårdcentral vid annat vårdval som ansvarar för vården av patienten. Pågående vårdkontakter avser externa kontakter patienten har med till exempel specialistmottagningar, tandläkare, logoped eller dietist. Ange namn och telefonnummer. Under tillfällig sjukhusvistelse anges var patienten befinner sig under sjukhusvistelse (till exempel: avdelning X på Sjukhus X, telefonnummer: ) Överrapportering från annan vårdgivare avser all muntlig överrapporteringen om patientens vård hos annan Klädsel Trosuppfattning Önskat omhändertagande Medicinsk diagnos: Källa: Verifierade uppgifter från annan vårdgivare: Verifieras av dokument, datum: Inskrivning på enhet: Ansvarig läkarorganisation: Pågående vårdkontakter: Tillfällig sjukhusvistelse sjukhus: avdelning: telefonnummer: Överrapportering från annan vårdgivare Aktivitet/Delaktighet I denna del av rubrikträdet kartlägger du patientens funktionstillstånd utifrån ett aktivitetsoch delaktighetsperspektiv under respektive sökord. Staden har valt att som regel bedöma patientens omgivningsanpassade förmåga - genomförandet (genomförandet med hjälp av eventuella hjälpmedel eller personligt stöd i den miljö personen vistas i). Om en person kan gå med rollator i en miljö som tillåter att man förflyttar sig med hjälp av utrustning så är inte detta ett problem som måste åtgärdas vidare, utan ses bara som ett funktionstillstånd som kan 7

8 ha (eller inte ha) påverkan på eventuellt hälsotillstånd. Det är viktigt att ange vilka dessa underlättande eller hindrande omgivningsfaktorer är, när man gör sin funktionsbedömning. I vissa fall kan det dock finnas ett behov av att dokumentera patientens genomförande både med och utan hjälpmedel eller stöd. Man bör också väga in att personen kan ha en förmåga gällande aktiviteten och en annan förmåga gällande sin delaktighet. Exempel En patient kan vara i behov av hjälp med personligt/fysiskt stöd av två personer i en viss aktivitet exempelvis personlig vård, men samtidigt vara fullständigt delaktig i det samma, i och med att det är patienten som bestämmer om hur och när hjälp ska ges, vilka kläder som ska användas, hur stora tuggorna ska vara och när det är dags att dricka. Bedömningsfaktorerna som användas är:.0 Ingen svårighet (ingen, frånvarande, försumbar,.) 0-4%.1 Lätt svårighet (lätt, låg, ) 5-24%.2 Måttlig svårighet (medel, ganska stor, ) 25-49%.3 Stor svårighet (stor, grav, hög extrem, ) 50-95%.4 Total svårighet (fullständig, ) % Sökord Hjälpfrastext Frastext AKTIVITET/DELAKTIGHET Lärande och att tillämpa kunskap Allmänna uppgifter och krav Lärande och tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande. Till exempel förmågan att titta på TV, läsa en bok eller lyssna på musik, att lösa problem och fatta beslut. Allmänna aspekter på att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, organisera arbetsgång och att hantera stress. Att kunna planera och genomföra sina dagliga rutiner. Att se d110 Att lyssna d115 Att fokusera uppmärksamhet d160 Att tänka d163 Att läsa d166 Att skriva d170 Att räkna och beräkna d172 Att lösa problem d175 Att fatta beslut d177 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Att företa en enstaka uppgift d210 Att företa mångfaldiga uppgifter d220 Att genomföra daglig rutin d230 Att hantera stress och andra psykologiska krav d240 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet 8

9 Läkemedelsansvar Egenvård Kommunikation Förflyttning Om patienten själv har ansvarar för sina läkemedel eller om hela eller delar av ansvaret har övertagits av sjuksköterska. Om läkemedelsansvaret delvis har övertagits av sjuksköterska, ange alltid vem som ansvarar för vad. Beslutad egenvård efter bedömning om patientens förmåga att utföra uppgiften.. Ange vilka uppgifter som avses. Patientens förmåga att hantera ansvaret för sina läkemedel dokumenteras under Läkemedelsansvar. Kommunikation genom språk, tecken och symboler och som innefattar att ta emot och att förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder och kommunikationshjälpmedel. Förmågan att kunna larma och att använda telefon. Att röra sig genom att ändra kroppsställning eller att förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, Patienten ansvara helt för sin läkemedelshantering Patienten ansvarar delvis för sin läkemedelshantering, följande delar av ansvarar sjuksköterska för: Läkemedelsansvaret helt övertaget Att kommunicera genom att ta emot talade meddelanden d310 Att kommunicera genom att emot icke-verbala meddelanden d315 Att kommunicera genom att ta emot meddelanden på teckenspråk d320 Att kommunicera genom att ta emot skrivna meddelanden d325 Att tala d330 Att uttrycka sig genom icke-verbala meddelanden d335 Att uttrycka sig genom meddelanden på teckenspråk d340 Att skriva meddelanden d345 Konversation d350 Diskussion d355 Att använda kommunikationsutrustningar och kommunikationstekniker d360 att använda telekommunikationsutrustning/larm, telefon - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet 9

10 Att ändra och bibehålla kroppsställning Att bära, flytta och hantera föremål Att gå och röra sig omkring att gå, springa eller klättra och att använda olika former av transportmedel. d410 Att inta eller ändra kroppsställning och att förflytta sig från en plats till en annan - att resa sig ur en stol för att lägga sig på en säng, att lägga sig på knä eller sätta sig på huk och att förskjuta kroppsvikten. d415 Att vid behov förbli i samma kroppsställning såsom att förbli sittande eller att förbli stående i arbete eller skola d420 Att göra en överflyttning från en yta till en annan såsom att glida längs en bänk eller flytta sig från säng till stol utan att ändra kroppställning. d430att lyfta upp ett föremål eller ta något från en plats till en annan såsom att lyfta ett glas eller bära en bricka från ett rum till ett annat d440 Att hantera föremål, att plocka upp, gripa, hantera och släppa. Att kunna slå ett telefonnummer eller trycka på en knapp. d450 Att gå kortare eller längre sträckor, på olika underlag eller gå runt hinder. d455 Även att klättra, springa, jogga, hoppa eller simma. d460 Att gå och förflytta sig på olika platser och situationer såsom att gå mellan rummen i ett hus, inom en byggnad eller längs gatan i en stad. d 465 Att förflytta hela kroppen från plats till plats, på vilket Att ändra grundläggande kroppsställning d410 Att ligga ner d4100 Att sitta d4103 Att stå d4104 Att böja sig d4105 Att bibehålla en kroppsställning d415 Att bibehålla liggande ställning d4150 Att bibehålla sittande ställning d4153 Att bibehålla stående ställning d4154 Att förflytta sig själv d420 Att förflytta sig själv i sittande ställning d4200 Att förflytta sig själv i liggande ställning d ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Att lyfta och bära föremål d430 Handens finmotoriska användning d440 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Att gå d450 Att gå kortare sträckor d4500 Att gå längre sträckor d4501 Att röra sig omkring på olika sätt d455 Att klättra eller gå i trappa d4551 Att röra sig omkring på olika platser d460 Att röra sig inom hemmet d4600 Att röra sig inom andra byggnader än hemmet d4601 Att förflytta sig med hjälp av 10

11 Att förflytta sig med hjälp av transportmedel Fall Personlig vård Hemliv underlag eller avstånd såsom att åka skridskor, skidor eller att förflytta sig längs gatan i en rullstol eller med rollator d470 Att använda transportmedel för att som passagerare förflytta sig såsom att bli körd i en bil eller buss, taxi, tåg, spårvagn, tunnelbana, båt eller flygplan. d475 att föra ett mänskligt drivet transportmedel (cykel, roddbåt) eller motoriserade fordon (bil, båt) Alla fall dokumenteras. Vid fall som leder till skada dokumenteras skadan under aktuellt sökord. Avvikelserapport ska dokumenteras i enlighet med riktlinjerna. Att tvätta delar av kroppen, hela kroppen och att torka sig, vård av hud, tänder, hår, fingeroch tånaglar. Att välja rätt plats, kunna sköta sin hygien i samband med toalettbesök att få på och av sig kläderna. Att ta hand om sin menstruation. Att ta på och av kläder och skor och att välja lämplig klädsel för aktuell situation. Att äta och dricka och sköta sin egen hälsa. Att försäkra sig om fysisk bekvämlighet, att ta hand om diet och kondition. Att genomföra husliga och dagliga sysslor och uppgifter så som att skaffa bostad, mat, kläder och andra förnödenheter, hålla rent, utrustning d465 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Att använda transportmedel d470 Att vara förare d475 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Beskrivning av händelsen: Orsak till fall: Konsekvenser: Patient har larmat på hjälp. Patienten har inte larmat på hjälp. Att tvätta sig d510 Att torka sig d5102 Kroppsvård d520 Hudvård d5200 Tandvård d5201 Hårvård d5202 Att sköta toalettbehov d530 Att klä sig d540 Att klä på sig d5400 Att klä av sig d5401 Att sätta på sig fotbeklädnad d5402 Att ta av sig fotbeklädnad d5403 Att välja lämplig klädsel d5404 Att äta d550 Att dricka d560 Att sköta sin egen hälsa d570 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Att handla d6200 Att bereda måltider d630 Hushållsarbete d640 Att ta hand om hemmets föremål 11

12 Mellanmänskliga interaktioner och relationer Viktiga livsområden Samhällsgemenskap, social och medborgerligt liv reparera och ta hand om personliga och andra hushållsföremål, växter, djur och hjälpmedel. Att hjälpa andra Att umgås och integrera med okända, vänner, släktingar och grannar. Att visa respekt, värme, tacksamhet och tolerans i förhållanden, att svara på kritik och sociala signaler och att använda lämplig fysisk kontakt att bygga upp och avsluta relationer, interagera i överensstämmelse med sociala regler, reglera beteenden i interaktioner och behålla socialt avstånd Att engagera sig och utföra sådana uppgifter och handlingar som krävs vid pågående utbildning, arbete, anställning och ekonomiska transaktioner. Innefattar: utbildning arbete och sysselsättning ekonomiskt liv Handlingar och uppgifter som krävs för att engagera sig i organiserat socialt liv utanför familjen i samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv. Spel, sport, konst, kultur, hobbys, utövande av andlighet eller religion, politiskt engagemang. d650 Att underhålla hjälpmedel d ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Grundläggande mellanmänskliga interaktioner b710 Sammansatta mellanmänskliga interaktioner d720 Att ha kontakt med okända personer d730 Formella relationer d740 Informella sociala relationer d750 Familjerelationer d760 Intima relationer d770 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Rekreation och fritid d920 Religion och andlighet d930 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet 12

13 Kroppsfunktion/Kroppsstruktur I denna del av rubrikträdet kartlägger du patientens funktionstillstånd utifrån kroppsfunktion och kroppstruktur under respektive sökord. Med funktioner avses patientens förmåga att exempelvis tömma urinblåsan, funktioner som reglerar aptit, eller att orientera sig till person. Med strukturer avses patientens strukturella förutsättningar att utföra funktionerna och aktiviteterna exempelvis beskrivning av tänder och munhåla, skelettet (eventuella felställningar eller avsaknad av kroppsdel) eller hud på bål och rygg. Bedömningsgraderingen skiljer sig om det gäller en funktion (funktionsnedsättning) eller en struktur (strukturavvikelse). När det gäller smärta är bedömningsgraderingen ingen till total smärta istället för funktionsnedsättning. Exempel Vid ett sår på höger häl är ju både strukturen (lokalisation och inblandade strukturer) samt funktionen (huden skyddsfunktioner och hudens läkande funktioner) inblandade. Att ha en amputerad fot räknas som en total strukturavvikelse. Bedömningsfaktorerna som användas för funktion (exkl. smärta) är:.0 Ingen funktionsnedsättning (ingen, frånvarande, försumbar,.) 0-4%.1 Lätt funktionsnedsättning (lätt, låg, ) 5-24%.2 Måttlig funktionsnedsättning (medel, ganska stor, ) 25-49%.3 Stor funktionsnedsättning (stor, grav, hög extrem, ) 50-95%.4 Total funktionsnedsättning (fullständig, ) % Bedömningsfaktorerna som användas för strukturer är:.0 Ingen strukturavvikelse (ingen, frånvarande, försumbar,.) 0-4%.1 Lätt strukturavvikelse (lätt, låg, ) 5-24%.2 Måttlig strukturavvikelse (medel, ganska stor, ) 25-49%.3 Stor strukturavvikelse (stor, grav, hög extrem, ) 50-95%.4 Total strukturavvikelse (fullständig, ) % Sökord Hjälpfrastext Frastext KROPPSFUNKTION/ KROPPSSTRUKTUR Psykiska funktioner Psykiska funktioner handlar om hjärnans funktioner och det centrala nervsystemets strukturer. Funktioner såsom medvetande, orientering, energi och drift, minne, språk och kalkylerande psykiska funktioner. Återfinns här: Motivation b1301 Aptit b1302 Sömnfunktioner b134 Nedsättning vid afasi: b167 Öga-hand-koordination: b1471 Gångkoordination b1471 Nedsättning vid apraxi: b176 Medvetandefunktioner b110 Orienteringsfunktioner b114 Orientering till tid b1140 Orientering till rum b1141 Orientering till person b1142 Intellektuella funktioner b117 Energi och driftfunktioner b130 Motivation b1301 Aptit b1302 Sömnfunktioner b134 Minnesfunktioner b144 Psykomotoriska funktioner b147 motorisk oro Emotionella funktioner b152 Högre kognitiva funktioner b164 13

14 Sinnesfunktioner och smärta Syn och därmed sammanhängande funktioner Hörsel och vestibulära funktioner Övriga sinnesfunktioner Sinnesorganens funktioner, syn, hörsel, smak, känsel, lukt och smärtförnimmelser Att förnimma närvaro av ljus och synintryckets form, storlek, utformning och färg. Funktioner strukturer i och runt ögat som underlättar synfunktioner. Trötthet, torrhet och klåda och liknande förnimmelser i ögat. Strukturer i och runt ögat. Utesluter: perceptuella funktioner (b156), smärtförnimmelser (b280) och rörelserelaterade funktioner. Att förnimma närvaro av ljud och att urskilja lokalisering, tonhöjd, ljudstyrka och ljudkvalitet. Innerörats sinnesfunktioner som hänger samman med kroppsställning, balans och rörelse. Förnimmelser av yrsel, av att falla, tinnitus och svindel. Strukturer i och runt örat: inneröra, mellanöra och ytterörat. Utesluter: perceptuella funktioner (b156) psykiska språkfunktioner (b167) smärtförnimmelse (b280) Sinnesfunktioner för att uppfatta smaker, lukter och dofter. Proprioceptiv funktion - att förnimma kroppen och kroppsdelars inbördes läge och relation till Psykiska språkfunktioner b167 afasi Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd b176 apraxi - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Synfältsfunktioner b210. Funktioner hos strukturer intill ögat b215 Förnimmelse förenade med öga och angränsade strukturer b220 - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Hörselfunktioner b230. Vestibulära funktioner b235. Förnimmelser i samband med hörsel och vestibulär funktion b240. Tinnitus b2400 Yrsel b2401 Känsla av att falla b2402 Illamående i samband med yrsel eller svindel b2403 Irritation i örat b ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Smakfunktion b250 Luktfunktion b255 Proprioceptiv funktion b260 Beröringsfunktion b265 Sinnesfunktioner som hänger samma 14

15 Smärta Röst- och talfunktioner Hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner varandra. Att känna ytor och deras struktur eller kvalitet, att uppfatta temperatur, vibration, tryck och skadligt sinnesintryck Utesluter: Smärtförnimmelse (b280) Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på tänkbar eller faktisk skada i någon del av kroppen. Beskriv lokalisation, intensitet och typ av smärta. Beskriv om det finns något som lindrar eller förvärrar smärtan. Att skapa olika ljud, flyt och tempo i tal och sätt att frambringa musikaliska vokala ljud, sjunga, gnola, ropa, skrika, nynna, viska. Funktionsnedsättningar stamning, dysartri. Utesluter: psykiska språkfunktioner (b167) strukturer involverade i röst och tal: tänder, slemhinnor i munnen, läppar, svalg, struphuvud och stämband, men även näsan och näshålans strukturer. Hjärtats och blodkärlens Funktioner, blodtrycksfunktioner, blodbildnings- och immunsystemsfunktioner funktionsnedsättningar såsom överkänslighet eller allergi. med temperatur och andra sinnesintryck b270 - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Smärtförnimmelse b280 Duration: Lokalisation: Karaktär: Intensitet: huggande smärta brännande smärta molande smärta och värk muskelsmärta Generell smärta b2800 Smärta i en eller fler kroppsdel b2801 Utstrålande smärta b2804 okänslighet för smärta överkänslighet för smärta - ingen smärta - lätt smärta - måttlig smärta - svår smärta - total smärta Röstfunktioner b310 Artikuleringsfunktioner b320 dysartri Funktioner för språkbehärskning och rytm i tal b330 Alternativa vokaliseringsfunktioner b340 - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Hjärtfunktioner b410 Blodkärlsfunktioner b415 Blodtrycksfunktioner b420 Immunologiska funktioner b435 Överkänslighetsreaktioner b4351 Andningsfunktioner b440 15

16 Matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktioner och endokrina funktioner Funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner Funktioner för andning och ansträngningstolerans såsom hosta och nysa. Strukturer i hjärt-kärlsystemet, immunologiska systemet och andningssystemet: hjärta, blodkärl, lymfkärl, mjälte, benmärg, luftstrupe, lungor och andningsmuskler. Utesluter: födoämnestolerans b515 Funktioner som intagande av föda, matsmältning och elimination (avföring), men även funktioner involverade i ämnesomsättning och endokrina system. Strukturerna som sammanhänger med matsmältnings- och ämnesomsättningssystemen samt endokrina systemet så som matstrupe, magsäck, lever, bukspottskörtel, tarmar, gallblåsa och endokrina körtlar Resultatet av bedömning av kroppstemperatur, vikt, BMI dokumenteras under mätvärden. Utesluter: Smärtförnimmelse b280 Funktioner såsom urinutsöndring och reproduktion. Strukturer som sammanhänger med köns- och urinorganens system: njurar, urinledare, urinblåda, bäckenbotten, äggstockar, livmoder, bröst, könsorganen, testiklar, prostata. Utesluter: Smärtförnimmelse (b280) Andningsfrekvens: Andningsrytm: Andningsdjup: Övriga andningsfunktioner b450 Funktioner relaterade till tolerans för fysisk arbete b455 Förnimmelse i samband med hjärtkärlfunktioner och andningsfunktioner b460 rosslande andning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Funktioner vid intagande av föda b510 Att svälja b5105 Uppstötning eller kräkning b5106 Matsmältningsfunktioner b515 Födoämnesintolerans b5153 Avföringsfunktioner b525 Avföringskontinens b5253 Viktuppehållande funktioner b530 Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet b535 Förnimmelser av illamående b5350 Värmereglerande funktioner b550 Endokrina funktioner b555 - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Urinutsöndringsfunktioner b610 Urineringsfunktioner b620 Urinering Urineringsfrekvens Urinkontinens b6202 Förnimmelser i samband med urinfunktioner b630 Sexuella funktioner b640 - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning 16

17 Rörelserelaterade funktioner Rörelsesystemets funktioner, inklusive funktioner i leder, skelett, reflexer och muskler. Rörlighet, styrka, ledstabilitet, tonus. Funktioner i huden och därmed relaterade funktioner Återfinns här: Gångmönster b770 Strukturer som sammanhänger med rörelse: skelett, leder, muskler. Ange även lokalisation av inblandad kroppsstruktur. Återfinns här: Avvikelser såsom felställningar, muskelatrofier Detta kapitel handlar om funktioner i hud, naglar och hår Utesluter: smärtförnimmelse (b280) Funktioner för rörlighet i leder b710 Ledstabilitetsfunktioner b715 Funktioner för rörlighet mellan skelettdelar b720 Muskelkraftsfunktioner b730 Muskeltonusfunktioner b735 Muskeluthållighetsfunktioner b740 Motoriska reflexfunktioner b750 Funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner b755 Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser b760 Funktioner för icke viljemässiga rörelser b765 Gångmönster b770 Förnimmelse vad avser muskel- och rörelsefunktioner b780 Felställning muskelatrofi - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Hudens skyddsfunktioner b810 Tryckskada grad 1 Tryckskada grad 2 Tryckskada grad 3 Tryckskada grad 4 Hudens läkande funktioner b820 Andra hudfunktioner b830 Förnimmelser som hänger samman med huden b840 Klåda Brännande känsla Nålstickskänsla Krypningar Hårfunktioner b850 Funktioner i naglar b860 - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning 17

18 Omgivningsfaktorer Omgivningsfaktorer utgörs av den fysiska, sociala och attitydsmässiga omgivningen i vilken patienten lever och verkar. De hjälpmedel, produkter, den utrustning patienten använder (glasögon, hörapparat, inkontinenshjälpmedel, hjälpmedel som används vid förflyttning, kommunikation, rekreation eller fritid), bostadsanpassningar. Men också de produkter eller substanser som patienten får i sig i form av mat och dryck, alkohol, tobak och läkemedel. Det personliga stöd och de relationer patienten har (i form av familj, vänner, personal eller husdjur). Miljön (geografiskt, demografiskt, växlighets, klimatmässiga miljö) patienten befinner sig i. Attityderna som möter patienten utgör en viktig del av omgivningsfaktorerna (attityder från andra i sin omgivning, från samhället eller sjukvården) Service, tjänster, system och policies kan handla om möjligheten att nyttja eller begränsas av exempelvis kommunaltrafik, möjlighet att få tandvårdsstödsintyg eller om man har färdtjänst. Omgivningsfaktorerna kan vara antingen hindrande eller underlättande för patienten beroende på den situation patienten befinner sig i. Ange i vilken utsträckning omgivningsfaktorn ses vara underlättande eller hindrande. Det kan finnas flera skäl till att en omgivningsfaktor är underlättande eller hindrande. Är resursen pålitlig och konstant, eller varierar den? Hur ofta, i vilken grad och i vilka situationer är omgivningsfaktorn underlättande eller hindrande? En omgivningsfaktor som är underlättande för en person kan vara hindrande för en annan. Exempel Om en patient är bärare av MRSA kommer patienten eventuellt mötas av attityder från sin omgivning inklusive vårdpersonal som kan vara hindrande att få delta i gemensamma måltider, beredning av måltider eller delta i gruppträning. Bedömningsfaktorerna som användas för omgivningsfaktorer är:.0 Inget hinder (ingen, frånvarande, försumbar,.) 0-4%.1 Lätt hinder (lätt, låg, ) 5-24%.2 Måttlig hinder (medel, ganska stor, ) 25-49%.3 Stor hinder (stor, grav, hög extrem, ) 50-95%.4 Total hinder (fullständig, ) % +0 Ingen underlättande (ingen, frånvarande, försumbar,.) 0-4% +1 Lätt underlättande (lätt, låg, ) 5-24% +2 Måttlig underlättande (medel, ganska stor, ) 25-49% +3 Stor underlättande (stor, grav, hög extrem, ) 50-95% +4 Total underlättande (fullständig, ) % Sökord Hjälpfrastext Frastext OMGIVNINGSFAKTORER Omgivningsfaktorer utgörs av den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar. Ange i vilken grad 18

19 Produkter och teknik Produkter eller substanser för egen konsumtion Produkter och teknik för eget bruk omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Varje produkt, instrument, utrustning eller tekniskt system som används av en funktionshindrad person och som är särskilt framställd eller allmänt tillgänglig för att förebygga, kompensera, övervaka, lindra eller neutralisera funktionshinder. Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Alla naturliga eller mänskligt skapade produkter eller substanser som samlats, preparerats eller tillverkats för mänsklig konsumtion: mat, dryck, läkemedel, naturläkemedel, alkohol och tobak. Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Allmänna och stödjande hjälpmedel, utrustning, produkter och teknik till stöd i det dagliga livet: För personligt bruk kläder, möbler, verktyg, redskap, ortoser, proteser, bildläsare, inkontinenshjälpmedel Förflyttning och transport - rullstol, gånghjälpmedel, bussar, bilar, fordonsanpassningar, förflyttningshjälpmedel Kommunikation - glasögon, kontaktlinser, hörapparat, signalsystem, tv, telefon Utbildning böcker, pedagogiska leksaker, datorprogram Sysselsättning kontorsanpassning, Produkter eller substanser för egen konsumtion e110 Mat e1100 Dryck e1100 Naturläkemedel e1101 Alkohol e1108 Tobak e inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder Produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet e115 inkontinensskydd pacemaker Produkter och teknik för personlig förflyttning och transport inomhus och utomhus e120 gånghjälpmedel: rullstol regnr: förflyttningshjälpmedel Produkter och teknik för kommunikation e125 Produkter och teknik för utövande av religion och andlighet e145 Design, konstruktion, byggnadsteknik och byggnadsprodukter för privat bruk 19

20 Naturmiljö och mänskligt skapade miljöförändringar Personligt stöd och personliga relationer bildläsare, röstkontrollerade system Kultur, rekreation, sport musikinstrument, sportutrustning, anpassade förflyttningshjälpmedel för sportändamål Religion och andlighet Bönematta, religiösa skrifter på punktskriftspecial skydd för rullstolar för inträde i tempel Design, konstruktion, byggnadsteknik och byggnadsprodukter för allmän eller privat bruk: Bostadsanpassningar, ramper, ledstänger, elektrisk dörröppnare, hissar, höjd tröskel, hörselslingor i allmänna lokaler, handikappanpassade toaletter, golvytor, skyltar Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Levande eller döda element i den naturliga eller fysiska omgivningen och komponenter i denna omgivning som har förändrats av människor liksom även befolkningsegenskaper i denna miljö. Klimat, ljus, ljud och luftkvalitet. Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Människor eller djur som ger praktiskt fysiskt eller emotionellt stöd, i patientens hem, på arbetsplatsen eller i de dagliga aktiviteterna. Innefattar inte attityder hos den person eller de personer som ger stödet. Omgivningsfaktorn som beskrivs är inte personen eller djuret utan mängden fysiskt och emotionellt stöd som personen eller djuret ger patienten och i vilken e155 - inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder Ljus e240 Ljud e250 - inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder ställföreträdande beslutsfattare förmyndare god man Personliga vårdgivare och personliga Husdjur e350 Yrkesutövare inom hälso- och sjukvård e355 Andra yrkesutövare e360 - inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande 20

21 Attityder Service, tjänster, system och policies situation/ aktivitet personen eller djuret är stödjande eller hindrande. Husdjur, närfamilj, storfamilj, vänner, grannar, bekanta, kollegor, människor i maktsituation exempelvis god man, förmyndare eller ställföreträdare, personliga assistenter eller vårdpersonal, hälsooch sjukvårdspersonal, okända människor. Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Attityder som påverkar personligt beteende och socialt liv på alla nivåer. De attityder som klassificeras är sådana som människor i omgivningen visar mot patienten och är alltså inte patientens egna. Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Av samhället erbjuden service och tjänster utifrån system för kontroll, regelverk och policies. Tjänsterna och servicen kan ges av privata, offentliga eller frivilliga organisationer, föreningar, förmedlingar. Olika bidrag, möjlighet att åka med kommunala färdmedel, färdtjänst, - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder Nära familjemedlemmars personliga attityder e410 Personliga attityder hos medlemmar av den utvidgade familjen e415 Vänners personliga attityder e420 Personliga attityder bland bekanta, kamrater, kollegor, grannar och personer i umgängeskretsen e425 Personliga attityder hos personliga vårdgivare och personliga assistenter e440 Personliga attityder hos yrkesutövare inom hälso- och sjukvården e450 - inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder Färdtjänst beviljad med rätt till ledsagare Färdtjänst beviljad för buss Färdtjänst beviljad, med trappklättrare Färdtjänst beviljad, rätt att sitta i framsäte Tandvårdsstödsintyg - inget underlättande 21

22 möjlighet till sjukresor, tandvårdsstödsintyg. Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder Mätvärden Under delen mätvärden i rubrikträdet dokumenterar du enbart värdet (siffran, resultatet av mätningen) för kroppstemperatur, puls, blodtryck, vikt, längd, BMI eller P-glukos. Orsaken till att du tar ett visst mätvärde ska framgå av aktuell utredande ordination/åtgärd kroppsfunktion/kroppsstruktur. Mätvärdet utgör tillsammans med övriga delar data som du kan hänvisa till i din analys, din bedömning eller ditt resonemang kring patientens hälsa under Kartlagt hälsotillstånd. Du ska inte föra in mätvärdet i ICF-strukturen under Kroppsfunktion/Kroppsstruktur. Exempel Vid misstanke om infektion väljer du att mäta kroppstemperaturen under ett antal dagar. Du skriver en utredande ordination/åtgärd Kroppsfunktion/Kroppsstruktur som berättar att kroppstemperaturen ska mätas på morgon och kväll under tre dagar, mätningen sker i örat. Du noterar under utförd åtgärd att du utfört ordinationen och dokumenterar resultatet/värdet under Mätvärde kroppstemperatur 37,5 C. Sökord Hjälpfrastext Frastext Mätvärde Dokumentera enbart värdet av utförd bedömning, mätning, undersökning. Orsaken till varför och hur du gör bedömningen, mätningen dokumenteras under Utred ord/åtg Kroppsfunktion/Kroppsstruktur Puls Dokumentera enbart värdet slag/min Blodtryck Dokumentara enbart värdet. mm/hg Ordinationen som ligger till grund för blodtrycksmätningen (hur den ska genomföras, hur ofta och varför), dokumenteras under Utred ord/åtg Kroppsfunktion/Kroppsstruktur Längd Dokumentara enbart värdet. cm Vikt Dokumentara enbart värdet. kg Ordinationen som ligger till grund för viktregistreringen (hur den ska 22

23 BMI Kroppstemperatur genomföras, hur ofta och varför), dokumenteras under Utred ord/åtg Kroppsfunktion/Kroppsstruktur Dokumentara enbart värdet. Ordinationen som ligger till grund för BMI-uträkningen (hur ofta och varför), dokumenteras under Utred ord/åtg Kroppsfunktion/Kroppsstruktur Dokumentara enbart värdet. Ordinationen som ligger till grund för registreringen av kroppstemperatur (hur den ska genomföras, hur ofta och varför), dokumenteras under Utred ord/åtg Kroppsfunktion/ Kroppsstruktur C Utförda bedömningar Under utförda bedömningar skapas automatiskt en text när du sparat och signerat en bedömning i fliken Bedömningsinstrument. (Downton, Norton, MNA, Sunnås, Abbey pain Scale med flera) Du behöver inte kommentera resultatet av bedömningen under lämpligt sökord i trädet utan bedömningen i sig utgör fakta som du kan hänvisa till i din analys, din bedömning eller ditt resonemang under Kartlagt hälsotillstånd. Under Tackar nej till bedömning enligt bedömningsinstrument dokumenterar du att patienten takar nej till att delta i bedömning och vilken/vilka bedömning/ar det gäller. Sökord Hjälpfrastext Frastext Utförda bedömningar När du sparar och signerar utförd bedömning enligt bedömningsinstrument skapas automatiskt en text under detta sökord. Tackar nej till bedömning enligt bedömningsinstrument Dokumentera här om patienten tackar nej till någon bedömning enligt bedömningsinstrument. Ange vilken/vilka bedömningar patienten tackar nej till. Tackar nej till bedömning enligt bedömningsinstrument: 23

24 Kartlagt hälsotillstånd Under Kartlagt hälsotillstånd dokumenterar du analyser, riskanalyser, bedömningar av vårdbehov, hypotetiska resonemang och antagande om möjliga/troliga orsaker till funktionsnedsättningar eller svårigheter. Här dokumenterar du (efter en eventuell utredning) ditt diagnostiska resonemang som leder fram till en fortsättning i den behandlande eller hälsoproblemåtgärdande delen av vårdprocessen. Här dokumenterar du om patienten inte är i behov av eller önskar vidare vårdinsatser. Här dokumenterar du patientens egna prioriteringar och önskemål om vården. Alla data som du använder dig av för att dra slutsatser eller göra analys måste finnas dokumenterade i patientens journal i form av information om funktionstillstånd under kroppsfunktion/kroppsstruktur, aktivitet och delaktighet samt stödjande eller hindrande omgivningsfaktorer, men även data från utförda bedömningar enligt bedömningsinstrument, mätvärden, medicinska diagnoser och personfaktorer. Du väger in både resurser, risker och problem och matchar dem mot patientens egna prioriteringar, mål och önskemål. Exempel Hypotetiskt resonemang om troliga orsaker till patientens ökade falltendens Riskanalys undernäring Bedömning av patientens hälsa Kartlagt hälsotillstånd ska inte användas vid tillfälliga funktionstillstånd som exempelvis tillfällig huvudvärk som lindras med en tablett Alvedon eller vid magsjuka. Sökord Hjälpfrastext Frastext Kartlagt hälsotillstånd Analyser, riskanalyser, bedömningar, hypotetiskt resonemang/antagande, dignostiskt resonemang. Analys inför initiering av palliativ vård i livets slutskede. Analyserna, resonemangen kan leda till en eller flera ordinationer eller åtgärder eller en eller flera vårdplaner alternativt att patienten inte är i behov av eller vill ta emot vårdåtgärder. Patientens egna prioriteringar, mål eller önskemål om åtgärder och behandling samt om de tackar nej till behandling/ åtgärd. Alla data man drar slutsatser av i sin analys måste redan finnas dokumenterade i patientens journal. Riskanalys: Bedömning: Antagande om möjliga orsaker till Patientens resurser Patientens prioriteringar och önskemål: Vad bedöms som möjligt/ ej möjligt att uppnå. Patienten tackar nej till erbjuden behandling/åtgärd: Inte aktuellt med insatser från hälsooch sjukvården i nuläget. 24

25 Hälsoplan Hälsoplanen utgör grunden till de vårdåtgärder vi utför. Utifrån Hälsoplanen ska du snabbt kunna få en överblick av patientens hälsoproblem och resurser, en beskrivning av vilken vård vi ger patienten. Hälsoplanen består av flera delar: Hälsoplanen - den omvårdnads-, rehab-, funktions- (eller NANDA) diagnos vi vårdar utifrån. Kan vara en risk-, problem eller resursdiagnos. Kan vara en utredande plan för att testa sin hypotes eller en behandlande hälsoplan. Avsett hälsotillstånd beskriver målet med behandlingen, vad man vill uppnå med utredningen eller behandlingen. Det avsedda hälsotillståndet ska gå att följa upp och helst vara specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt, tidssatt för (SMARTa mål). Patientens eget mål dokumenteras som önskat hälsotillstånd. En hälsoplan kan ha flera avsedda hälsotillstånd, lång- och kortsiktiga. Det är möjligt att koppla flera avsedda hälsotillstånd till en diagnos Ange alltid datum för uppföljning. Uppnått hälsotillstånd - Utvärderingen av hälsoplanen, om det avsedda hälsotillståndet har uppnåtts eller inte. En fristående ordination/åtgärd kan utgöra en hälsoplan och dokumenteras under respektive ordination/åtgårdssökord. Viktigt att ange datum för uppföljning för alla typer av planer. Palliativ vård i livets slutsked har en egen plan och ska dokumenteras under eget sökord. Sökord Hjälpfrastext Frastext HÄLSOPLAN Den omvårdnads-, rehab-, funktionseller NANDA diagnos vi vårdar utifrån. Kan vara en risk-, problem eller resursdiagnos. Avsett hälsotillstånd Hälsoplanen kan vara en utredande plan för att testa sin hypotes eller en behandlande hälsoplan. Palliativ vård i livets slutskede har en separat plan/sökord. Beskriver målet med behandlingen, vad man vill uppnå med utredningen eller behandlingen. Det avsedda hälsotillståndet ska gå att följa upp och helst vara specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt, tidssatt för (SMARTA mål) Patientens eget mål dokumenteras som önskat hälsotillstånd. En hälsoplan kan ha flera avsedda hälsotillstånd, lång- och kortsiktiga. Det är möjligt att koppla flera avsedda hälsotillstånd till en diagnos Risk för undernäring Undernärd Risk för fall Risk för trycksår Tryckår Oro Smärta Önskat hälsotillstånd Inget trycksår, uppföljningsdatum: Bibehållen vikt, uppföljningsdatum: Ökad vikt x kg, uppföljningsdatum: Inget fall, uppföljningsdatum: Ingen fallskada som kräver sjukhusvård, uppföljningsdatum: Datum för uppföljning /utvärdering: 25

26 Uppnått hälsotillstånd Ange alltid datum för uppföljning/utvärdering. Utvärderingen av hälsoplanen, om målet har uppnåtts eller inte. Utredande ordination/åtgärd Nu befinner du dig i den utredande delen av vårdprocessen. Socialstyrelsen benämner denna del av processen som tillståndsidentifierande. Här befinner du dig till dess att din hypotes är styrkt eller överbevisad, medan du fortfarande samlar data och innan du har en diagnos att vårda efter. Ordinationerna/åtgärderna i den utredande delen syftar till att testa hypoteser, prova behandlingar, samla data genom övervakning, undersökning och bedömning. Resultatet av bedömningarna, observationerna, mätningar dokumenterar du under aktuellt sökord under Kroppsfunktion/Kroppsstruktur, Aktivitet/Delaktighet, Omgivningsfaktorer eller mätvärden. Utförda bedömningar enligt instrument behöver inte kommenteras utan genererar en automatisk text under utförd bedömningar enligt instrument. Exempel på utredande ordinationer: Vad: Viktmätning Vad: Dygnsmätning av dryckes- och urinvolymen. I ordinationen/åtgärden ska VAD, HUR, NÄR och VEM dokumenteras i de fall det är relevant. VAD vilken åtgärd som ska utföras HUR instruktionen till hur åtgärden ska utföras NÄR när ska åtgärden utföras, intervall, tid på dygnet, vid behov VEM vem som ska utföra åtgärden Sökord Hjälpfrastext Frastext UTREDANDE ORDINATION/ÅTGÄRD De ordinationer/åtgärder som syftar till att samla data för analys. Delas in i Aktivitet/Delaktighet, Kroppsfunktion/Kroppsstruktur och Omgivningsfaktorer. Resultatet eller värdet av bedömningen, undersökningen eller mätningen dokumenteras under aktuellt sökord under Aktivitet/Delaktighet, Kroppsfunktion/kroppsstruktur, Omgivningsfaktorer eller Mätvärde Utredning Aktivitet/ Delaktighet Utredning, bedömning undersökning av aktivitet och delaktighet: förmågan att förflytta sig, genomföra personlig vård, om hemliv. PJ000 Utredning av lärandet och tillämpning av kunskap PK000 Utredning av genomförandet av allmänna uppgifter PL000 Utredning av förmåga att 26

27 utförd utredning aktivitet/delaktighet Sammanfattning aktivitet/delaktighet Utredning Kroppsfunktion/ Kroppsstruktur Ange om åtgärden är utförd enligt planering eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med planeringen ange orsaken. Ange resultatet av bedömningen undersökningen under aktuellt sökord under Aktivitet/Delaktighet.. Utredning, bedömning undersökning av kroppsfunktion/kroppsstruktur: Bedömning av orienterings- och minnesfunktioner, sömn, andning, sväljfunktion, urineringsfunktioner, huden, smärta. Använd bedömningsinstrument kommunicera PM000 utredning av förmåga att förflytta sig PN000 Utredning av personlig vård PP000 Utredning av hemliv PQ000 Utredning av mellanmänskliga interaktioner och relationer Vad: Bedömning efter fall Hur: Bedömning av smärta, hudkostym, bedömning av funktioner/ strukturer som sammanhänger med rörelse, förflyttningar, puls och blodtryck, medvetandegrad och orientering, oro/ångest. När: i nära anslutning till given information om fall Vem: sjuksköterska PA001 Bedömning av medvetande funktioner PA002 Bedömning av orienteringsfunktioner PA007 Bedömning av sömnfunktioner PA009 Bedömning av minnesfunktioner PB009 Bedömning av smärta PB003 Bedömning av balansfunktion PD001 Pulsmätning PD005 Bedömning av ortostatism PD006 Ödemmätning PD007 Bedömning av andningsfunktioner AF015 Blodtrycksmätning standard PE005 Bedömning av avföringsfunktioner 27

28 utförd utredning kroppsfunktion/ kroppsstruktur sammanfattning kroppsfunktion/ kroppsstruktur Utredning Omgivningsfaktorer utförd utredning omgivningsfaktorer sammanfattning kroppsfunktion/ kroppsstruk Ange om åtgärden är utförd enligt planering eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med planeringen ange orsaken. Ange resultatet av bedömningen undersökningen under aktuellt sökord under Kroppsfunktion/Kroppsstruktur alternativt under aktuellt mätvärde Bedömning och utredning av behov av anpassning av omgivningsfaktorer. Bedömning av behov av konsistensanpassning av mat och dryck, av hjälpmedel, av anpassningar i boendemiljön, av personligt stöd för att genomföra aktiviteter eller kunna vara mer delaktig. Ange om åtgärden är utförd enligt planering eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med planeringen ange orsaken. Ange resultatet av bedömningen undersökningen under aktuellt sökord under Omgivningsfaktorer. PE009 Bedömning av vätskebalans PE010 Bedömning av värmereglerandefunktioner (Temperaturmätning) AV112 Viktmätning AV090 Näringsvärdeberäkning, förenklad AV072 Dygnsmätning av dryckesoch urinvolymen PH001 Bedömning av huden PG000 Utredning av neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner PT001 Bedömning av behov av omgivningsanpassning i det dagliga livet PT002 Bedömning av hjälpmedelsbehov PT009 Bedömning av boendemiljö 28

29 Samordning, administration, planering Samordning, planering och administration ligger mellan den utredande delen och den behandlande delen av vårdprocessen, då den är en förutsättning och en röd tråd genom hela vårdprocessen. Samordningen och planeringen sker med eller om patient och/eller närstående. Konferens med patient - I begreppet konferens med patient räknas all planering med patienten och/eller närstående. Samordnad vårdplanering, samordnad individuell plan (SIP) och vårdplanering. Konferens om patient - Konferens utan att patienten är närvarande. Kan omfatta en eller flera vårdgivarkategorier från en eller flera olika specialiteter. Vård och omsorgsplanering och den överrapportering vi ger andra vårdgivare. Överrapportering från andra vårdgivare dokumenteras under Vårdkontakter. Administration avser den administrativa delen av arbete som inte är knuten till direkta insatser hos patienten. Utfärdande av intyg, remisser, utskrift av patientens journal. Sökord Hjälpfrastext Frastext Ord/åtg Samordn/Admin/ Samordning och planering Planering Konferens med patient avser planering där patienten och/eller närstående deltar. Samordnad vårdplanering avser planering i samband med utskrivning från slutenvården Samordnad individuell plan (SIP) avser planering där minst två aktörer från olika huvudmän deltar i planeringen tillsammans med patienten och eventuella närstående. Vårdplanering avser planeringen där patienten och/eller närstående deltar med en eller flera ur vårdteamet. Konferens utan patient avser planering och samordning av vårdoch omsorgsinsatserna där patienten inte är närvarande exempelvis vårdoch omsorgsplanering (motsvarar teamträffar, gruppkonferenser eller dylikt) Överrapporteringar till annan vårdgivare. Närståendekontakt och närståendestöd Ange vilka som medverkar vid planeringen. Samordning av vården med ansvarig XS007 Konferens med patient Medverkande: XS008 Konferens om patient Medverkande: Vad: XS005 Extern kontakt Hur: Överrapportering till annan vårdgivare Klinik: Vad: QT011 Närståendestöd Vad: XS001 Information och rådgivning med företrädare för patienten ZV025 Hembesök Ansökan om bostadsanpassning Intyg för spisvakt GD001 Anmälan enligt lag 29