Kvalitetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse, redovisning av förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar CAPIO GERIATRIK DALEN

Transkript

1 Kvalitetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse, redovisning av förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar CAPIO GERIATRIK DALEN Mars 1, 2015

2 1 Innehållsförteckning Inledning Året som gått: Kvalitetspolicy: Patienten i fokus: Ledningssystem för kvalitet och miljö: Ledningens struktur för uppföljning och utvärdering: Medarbetarnas kompetensutveckling Studerandeprocessen/VIL Resultatredovisning av kvalitets/patientsäkerhetsarbete: Riskanalyser Systematiskt avvikelsearbete och händelseanalys Handlingsplan trycksår Pilotprojekt aktivitetsplaner Punktprevalensmätningar Utdata Patientnöjdhetsmätningar ipad Mätning av patientsäkerhetskulturen Patientenkät för patient vårdad på geriatriken Externa revisioner Interna revisioner Övriga kvalitetsarbeten

3 2 Året 2014 ur ett kvalitetsperspektiv på Dalen 1 Vi kan se tillbaka på ett händelserikt och utvecklande 2014 ur ett kvalitetsperspektiv. Genom fortsatt förbättrade arbetssätt och tack vare det starka engagemang som genomsyrar hela vår verksamhet har vi med fortsatt hög patientsäkert och kvalitet anpassat verksamheten till förutsättningarna i de nya geriatrikavtalen vi fått under året. Detta trots att avtalen medfört högre förväntade patientvolymer till lägre ersättning. Även inom våra tre växande vårdvalsverksamheter inom avancerad hemsjukvård, palliativ slutenvård samt öppenvårdsrehabilitering har vi kunnat hålla fortsatt hög kvalitet genom löpande utvecklingsarbete samt goda personalrekryteringar. En av våra framgångsfaktorer under året har varit att klinikens ledningssystem i början av året certifierades enligt ISO 9001:2008. Här definierar vi tydligt hur huvudprocess och olika stödprocesser ser ut samt vilka rutiner och arbetssätt som ska gälla för olika delar i flödena. Vår klinikgemensamma kvalitetsgrupp har under året fått några värdefulla nytillskott och utgör, tillsammans med våra specialistgrupper, ett löpande och samordnande stöd till kvalitetsarbetet på våra avdelningar/enheter. Som exempel på fokusområden under året kan nämnas att vi mot bakgrund av de framgångar vi haft i vårt förebyggande arbete mot trycksår definierat ett antal kvalitetsindikatorer som vi följer löpande. Dessa utgör en av grunderna för vårt ständiga förbättringsarbete. Resultaten rapporteras även månadsvis till Capio-koncernen för uppföljning och diskussion. Exempel på sådana indikatorer är förutom kliniska patientsäkerhetsmått (exv. trycksår och fall), olika mått på patientens upplevelse av vården och bemötandet. Förbättringar i dessa indikatorer har främst en omedelbar patientnytta men kan även bidra till ökad produktion i enlighet med det nya geriatrikavtalet. Vi har också under året arbetat hårt med att ta fram och validera utdata från vårt journalsystem TakeCare. Mot slutet av året har vi inlett flera mindre projekt i pilotform, med avsikt att bättre knyta ihop arbetssätten med vårddokumentationen. Tack vare den genomlysning vi gjort och de mått vi tagit fram kan vi idag sammantaget beskriva och styra vår verksamhet bättre än kanske någonsin tidigare, Jag vill ta tillfället i akt att tacka våra patienter för förtroendet att låta oss vårda dem, liksom vår fantastiska personal för deras hängivna arbete. Ett tack också till våra många vårdgrannar inom sjukvården och den kommunala omsorgen för allt arbete de lagt ner under året i olika former av samverkan. Med patienten i fokus kan vi tillsammans ge en ännu bättre vård till våra grupper av svårt sjuka, ytterst sköra, patienter Dag Salaj, Chefläkare 1 Dalen omfattar Geriatriska slutenvården och Minnesmottagningen Avancerade hemsjukvården ASIH Palliativa enheten Primärvårdsrehabiliteringen inklusive Neurorehabilitering Verksamheten utgår från Dalens sjukhus. Dag Salaj, Chefläkare

4 3 Kvalitetspolicy Vi ska ge den bästa vården i Sverige vilket innebär Vänligt bemötande God information Modern medicin Ändamålsenlig miljö och utrustning Vi lyckas tack vare att vi i vårt arbete alltid har patienten i fokus att vi målmedvetet och långsiktigt utvecklar medarbetarnas kompetens att alla professioner som behövs på ett effektivt och enkelt sätt samverkar att vi har effektiva arbetssätt och metoder som ger mer tid till patienterna att vi systematiskt och ständigt förbättrar våra arbetssätt och metoder att vi har ledare som har en gemensam bas av värderingar och metoder för framgångsrika och varaktiga förbättringar att vi samarbetar prestigelöst och har goda relationer med övriga aktörer i vårdkedjan och våra beställare att vi följer aktuell forskning och deltar i och skapar möten för erfarenhetsutbyte att vi följer utvecklingen av lagar och regelverk och därmed alltid uppfyller samhällets krav

5 4 Patienten i fokus samverkan med patient, närstående, andra vårdgivare och intressenter Vår största målgrupp är kroniskt sjuka, sköra och ofta kognitivt sviktande patienter. Fokus på vården är säkerhet och livskvalitet. Nästan utan undantag har våra patienter fler vårdgivare än. Ur patientens perspektiv blir därför samverkan mellan de olika vårdinstanserna av stor vikt. Våra huvudsakliga externa samverkansparter är akutsjukhusen, primärvården, kommunens stadsdelar samt psykiatrin. Med dessa parter har vi olika samverkansavtal och regelbundna avstämningar. Under året har geriatriken gått in i ett nytt geriatrikavtal som tydligt styr kliniken mot ett ökat direktintag av patienter från hemmet och akutmottagningen istället för från akutklinikernas vårdavdelningar. Vi har under året uppdaterat och förtydligat våra intagningskriterier för intagning från hemmet, i samråd med primärvården. Vi har också sett över och förenklat kriterierna för intagning från akutmottagning, i samråd med Södersjukhuset och de övriga geriatriska klinikerna i Södersjukhusets upptagningsområde. De övriga geriatriska klinikerna gick in i det nya geriatrikavtalet året innan Dalen. Akut / Ej akut 2014 Nytt avtal från september 2014 styr tydligt mot fler direktinläggningar Akuta Planerade Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 6 Ett flertal vårdcentraler i vårt upptagningsområde drivs av vårdcentraler som hör till Capio. Ett arbete har startat tillsammans med Capio Närsjukvård i syfte att förenkla överrapporteringen av patienter som skrivs ut från geriatriken, liksom att ytterligare förenkla direktinläggning från hemmet till geriatriken där så kan ske på ett säkert sätt. Erfarenheterna från detta utvecklingsarbete avser vi att diskutera, och förhoppningsvis sprida, till samtliga vårdcentraler i vårt ansvarsområde.

6 5 Ledningssystem för kvalitet och miljö Kliniken har ett processbaserat ledningssystem där vi identifierat huvud- och stödprocesser i vår verksamhet. Huvudprocesserna är de direkt patientrelaterade och beskriver arbetssätt i ett flöde från remissmottagning till utskrivning och överrapportering, IN-VÅRD-UT. Klinikens strävan är att ha gemensamma arbetssätt men lokala skillnader mellan våra enheter, och framför allt avtalsområden, finns också. Utifrån huvudprocesserna har riskanalyser gjorts för att styra förbättringsarbetet. Alla chefer har ansvar för att leda förbättringsarbetet på sina enheter och alla medarbetare har ansvar för att bidra till detta förbättringsarbete. Arbetet med patientsäkerhetsfrågor och kvalitet sker på såväl enhetsnivå, klinikövergripande nivå och i samverkan med våra vård- och omsorgsgrannar. Huvudsakliga forum och arbetssätt för förbättringsarbetet på kliniken är: Avvikelserapportering: Risker, tillbud och negativa händelser som uppmärksammas rapporteras i vårt avvikelsehanteringssystem Händelsevis och analyseras av ansvarig. Även synpunkter och förbättringsförslag från patienter och närstående hanteras först på enhetsnivå. LEAN: Arbetssätt på de enskilda enheterna där förbättringsområden fångas upp vid regelbundna möten med definierad struktur. Specialistgrupper: Har som uppdrag att bevaka och utveckla kvaliteten inom särskilt utvalda områden samt driva förbättringsprojekt inom dessa. Kvalitetsgrupp: Har ett utökat uppdrag att arbeta med kvalitetsfrågor på kliniken. Gruppen går igenom inkomna avvikelser, beslutar om och genomför händelseanalyser eller Lex Maria anmälningar, följer upp och samordnar pågående förbättringsprojekt samt tar fram statistik för analys och rapportering till klinikledningen för beslut och verksamhetsuppföljning. Riskanalyser: Identifiera var i våra processer de största riskerna finns och därmed kunna rikta insatser emot dessa. Interna revisioner: Två gånger om året bedrivs interna revisioner för att följa upp att våra överenskomna arbetssätt följs samt föreslå förbättringsområden. Externa revisioner: En gång per år görs övergripande kontroll av vårt ledningssystem med fokus på kvalitet och miljö. Styrkort: Utifrån en samlad information om klinikens verksamhet, behov och avtalsmässiga krav formuleras huvudmål inom klinikens respektive avtalsområde. Dessa mål bryts ner på sektions- och enhetsnivå och följs upp på samtliga nivåer. Rapportering till kvalitetsregister: Svenska Palliativregistret (Geriatrikens slutenvård, ASIH och Palliativa enheten), Senior alert (Geriatrikens slutenvård och ASIH), SveDem (Minnesmottagningen) och Swedeamps (Gåskolan). Uppföljning av uppgifterna i Svenska Palliativregistret och senor alert sker varje månad. Resultaten publiceras på intranätet.

7 6 Ledningens struktur för uppföljning och utvärdering En grundtanke i Capios kvalitetskoncept är att en förbättrad kvalitet skall leda till en effektivare vård och därmed högre produktivitet. Kliniken följer sedan några år ett antal indikatorer för produktion och produktivitet, s.k. KPI:er 2. Vi har under året definieratett antal kvalitetsindikatorer, QPI:er 3. för våra olika verksamheter Det handlar om indikatorer inom områden som patientsäkerhet, hur väl vårdprocessen fungerar och hur vården upplevs. Exempel på indikatorer som vi följer är: Hos oss uppkomna trycksår (Geriatrik + Palliation) Hos oss inträffade fall (Geriatrik) Återinläggningar efter vård hos oss (Geriatrik) Förväntade dödsfall där smärtan lindrats (ASIH + Palliation) Patientens uppfattning om bemötandet (Samtliga) För att ge oss möjlighet att styra utifrån dessa parametrar, mäts de för samtliga vårdtillfällen (respektive i tillämpliga fall för varje mottagningsbesök). Statistiken relaterad till de kliniska parametrarna hämtas främst från journaldokumentationen (i avidentifierad form och i en aggregerad nivå eftersom syftet inte är att spåra tillbaka till enskilda patienthändelser sådana utreds via vårt system för avvikelsehantering). Under året som gått har vi samlat och försökt validera data. Dessa kommer vi använda till att sätta nya kvalitetsmål bland annat inom området patientsäkerhet. Kvalitetsindikatorerna skall vara kända på kliniken och rapporteras varje månad till ledningsgruppen på verksamhetsuppföljningarna. Flera indikatorer rapporteras sedan vidare till det affärsområde inom Capio-koncernen som Dalen tillhör. Om indikatorerna skall vara ett användbart instrument för styrning, behöver cheferna i linjen både känna till och förstå sina resultat. Resultaten publiceras också löpande på klinikens intranät, tillgängliga för alla medarbetare. Syftet är att nå en hög grad av ansvarstagande på alla nivåer för innehållet i den vård vi bedriver. 2 KPI = Key Performance Indicators. Nyckeltal för hur verksamheten fungerar 3 QPI = Quality Performance Indicators. Motsvarande nyckeltal ur ett kvalitetsperspektiv

8 7 Medarbetarnas kompetensutveckling Våra medarbetare är vår viktigaste tillgång och då utveckling, mål och arbetsuppgifter förändras behöver vi ständigt hålla en hög kompetens hos alla medarbetare både för att bemöta våra patienter på bästa möjliga professionella sätt och för att erbjuda en stimulerande och utvecklande arbetsplats. Våra chefer kartlägger vilka kompetenser som finns och vilka som saknas och bedömer därefter utbildningsbehov för enheten för att utveckla medarbetare och nå uppsatta verksamhetsmål. Vid det årliga medarbetarsamtalet tar medarbetare och chef tillsammans fram en individuell utvecklingsplan som utgår ifrån verksamhetens utbildningsbehov och medarbetarens utmaningar på kort respektive lång sikt. Utvecklingsplanen kan innebära utveckling av arbetsuppgifter, ändring eller utökning av uppdrag/ansvarsområde eller förhållningssätt i arbetet, utbildning både intern och extern, föreläsningar, handledning, konferenser mm. Vid medarbetarsamtalet används också klinikens Kompetensmodell som bygger på fem nivåer från ny i rollen till expert, uppdelat på kunskap, ansvarstagande och helhetssyn inom varje nivå. Ett chefsprogram är framtaget på kliniken. Innehåll är utbildning inom arbetsrätt, arbetsmiljö, rekrytering, ekonomi, Capiokunskap, miljö, kvalitet och ledarskap. Våra chefer erbjuds också att ingå i ett internt nätverk där man utbyter erfarenhet och lär av varandra. Nöjda medarbetare är våra bästa ambassadörer. Nöjda medarbetare ger lägre sjukfrånvaro, lägre personalomsättning och högre patientsäkerhet. Varje år genomförs en medarbetarenkät som mäter medarbetarnas nöjdhet som resulterar i att varje enhet arbetar med vad som kan bli bättre samt tar till vara på det som är bra.

9 8 Studerandeprocessen/VIL (Verksamhetsintegrerat lärande) På Dalen har interprofessionellt lärande och interprofessionell utbildning börjat forma sig. Interprofessionell utbildning sker när två eller flera professioner lär med, av och om varandra för att förbättra samarbetet och kvaliteten i vården. Interprofessionellt lärande uppstår genom interaktion mellan medlemmar av två eller flera professioner. Detta kan vara resultatet av interprofessionell utbildning eller spontant ha uppstått. På kliniken finns två AKA-tjänster sammanlagt 30 % som delas mellan en arbetsterapeut och en fysioterapeut. Tillsammans med en VIL-samordnare arbetar de för att utveckla den lärande organisationen för studenter och studerandeprocessen. Under höstterminen ordnades första gången tre interprofessionella lärandeaktiviteter som var uppskattade av studenter. Under 2015 kommer vi utveckla dessa ytterligare. Vi har ett nära samarbete med CKU (Centrum för klinisk utbildning) och både AKA:or och VILsamordnaren är med i nätverk för interprofessionellt lärande. Verksamhetsintegrerat lärande är ett samlingsnamn för de pedagogiska modeller som bygger på samverkan och integrering mellan högre utbildning och arbetsliv. Verksamhetsförlagd utbildning (VFU) utgör en viktig del i utvecklingen av en professionell kompetens. I VFU uppstår lärandesituationer som möjliggör träning av praktiska färdigheter och teoretisk reflektion i verklig vårdmiljö. Kärnan i den nya lärandemodellen innebär att studenten är huvudpersonen. Handledaren finns nära som stöd. Det vetenskapliga förhållningssättet till kunskap förstärks av ett problemorienterat arbetssätt och består av tre olika perspektiv: studentcentrerat lärande, personcentrerat lärande och interprofessionellt lärande Under 2014 hade vi 1028 studentveckor delade på olika studerandekategorier, arbetsterapistudenter, logopedstudenter, psykologstudent, fysioterapistudenter, läkarstudenter, sjuksköterskestudenter, undersköterskeelever, medicinska sekreterare och PRAO-elever.

10 9 Resultatredovisning av kvalitets/patientsäkerhetsarbete Riskanalys Årliga riskanalyser genomförs som del av klinikens proaktiva arbete med kvaliteten. Våren 2014 genomförde vi en genomlysning av våra huvudprocesser utifrån risker vi på olika sätt identifierat eller kunde förutse. Riskanalysen gav upphov till ett antal aktiviteter bland annat vad gäller INprocessen och de bedömningar vi gör när patienten anländer till avdelningen. Aktiviteterna har gett resultat och vi ser nu klart över 95 % följsamhet till de arbetssätt vi fastslagit för ankomstbedömningarna. Vi har också förtydligat intagningskriterierna vilket förbättrat såväl informationen från remittenterna som bedömningarna av inkommande remisser. Vidare har vi förtydligat våra arbetssätt kring vissa patienter med riskbeteenden. Vi har ändrat arbetssättet med överrapportering till andra vårdgivare. Vår bedömning är att de ändringar vi genomfört har ökat säkerheten i överrapporteringarna men till priset av en ökad administration. Vi söker nu sätt att i samverkan med våra vårdgrannar hitta metoder för överrapportering med minskad administration men lika god eller ännu bättre säkerhet. En ny riskanalys med samma metodologi kommer genomföras under Riskanalys 2014 med konsekvenspoäng 6-9 = Prio 2; Värdet indikerar att process har behov av riskminimerande åtgärd/alternativ flöde = Prio 1; Värdet indikerar att process har akut behov av riskminimerande åtgärd/alternativ flöde Remiss IN VÅRD UT 0

11 10 Systematiskt avvikelsearbete Händelsevis är det IT-stöd kliniken använder som avvikelsesystem för vård-, miljö- och arbetsmiljöavvikelser. De satta tidsramar som finns i Händelsevis, en vecka för ansvarig chef att acceptera ett ärende samt två veckor för att analysera, har inte hållits. Ca 70 % av inrapporterade avvikelser under 2014 har legat kvar utanför den definierade tidsramen för åtgärd. En snar analys är viktig även för att medarbetaren får återkoppling vad som händer med rapporten som skrivits. Avvikelserna används som underlag för förbättringsarbete på varje enhet och på kliniknivå. Under 2014 rapporterades totalt 654 avvikelser. Det finns säkert ett mörkertal i rapporteringen men vi ser ändå en lätt ökning av rapporter jämfört med året innan. Av de 654 avvikelserna var vid årsskiftet 587 avslutade. Resterande 67 avvikelser var inte klassificerade och låg i olika ärendestatus; 25 st. ej accepterade, 33 st. för analys eller åtgärd samt 9 st. för uppföljning. Här nedan antal rapporterade avvikelser/avdelning:

12 11 Här nedan fördelning av klassificerade avvikelser där olika patientolycksfall dominerar Antal Antal Vi får även avvikelser från patientnämndens förvaltning samt andra externa avvikelser som hanteras på samma sätt som våra egna initialt av närmaste chefen. Kvalitetsgruppen läser löpande igenom samtliga avvikelser. Chefläkaren kan ge uppdrag till kvalitetsgruppen om en Händelseanalys skall göras på någon avvikelse. Under 2014 gjordes 3 Händelseanalyser varav en Lex Maria anmäldes. Händelseanalyserna rörde en fallskada på geriatriken, handläggning av ett förvärrat tillstånd inom ASIH samt ett suicidförsök på geriatriken. Vi valde att Lex Maria-anmäla suicidförsöket med tanke på de allvarliga möjliga konsekvenserna och då våra förutsättningar att hantera allvarliga psykiatriska tillstånd är sämre än vad skulle vara fallet på exempelvis en geropsykiatrisk klinik. Händelsen har gett anledning till en fördjupad samverkan med psykiatrin i vårt område, och att den psykiatriska närvaron förstärks på kliniken under våren 2015 och framöver. Under hösten har två utbildningstillfällen i patientsäkerhetskultur och praktisk genomgång av Händelsevis ordnats. Båda tillfällena var väl uppskattade av deltagarna.

13 12 Handlingsplan trycksår Vi har fullföljt det förbättringsarbete som inleddes 2013 med målet att kraftigt reducera andelen patienter som får trycksår hos oss under vårdtiden. Målet som skulle nås augusti 2014 var 5 % eller lägre. Insatser såsom utbildning, extra PPM-mätningar och extern stöd från professor Christina Lindholm har gjort att medvetenheten kring trycksårsprevention har blivit bättre. Så kallade Care Bundles (evidensbaserade insatser för att förebygga trycksår) har införts för alla patienter som bedöms ha hög risk. Vid den planerade tiden för målutvärdering vecka 40 vid det nationella PPM noterade vi 2.1% uppkomna trycksår hos oss. Pilotprojekt aktivitetsplaner Under 2014 har arbete pågått med att ta fram ett förslag till enhetlig dokumentation kring riskbedömningar, ordination av förebyggande åtgärder samt uppföljning gällande trycksår, fall och nutrition. På rekommendationer av TakeCare centrala förvaltning togs beslut att använda Aktivitetsplaner i detta syfte. Under ledning av de tre specialistgrupperna inom de ovan nämnda områdena startade hösten tre pilotprojekt på olika basgeriatriska avdelningar; Aktivitetsplan fallrisk/fall på avd 71, Aktivitetsplan Nutrition på avd 51 och Aktivitetsplan Trycksårsprevention på avd 52. Förutom en enhetlig dokumentation så är syftet framförallt att tydliggöra omvårdnadsprocesserna och stärka teamsamverkan på dessa tre vanliga riskområden. I några fall innebär det också förändrade arbetssätt. De tre pilotprojekten utvärderas efter årsskiftet och planeras ligga till grund för ett breddinförande av aktivitetsplaner under våren 2015.

14 13 Punktprevalensmätningar 2014 På trycksårsområdet har kliniken med god marginal nått det mål vi satt upp för verksamheten. Tre extra punktprevalensmätningar har genomförts i syfte att metodsäkra journalföringen till följd av vårt byte av journalsystem. I den senaste mätningen hade andelen patienter på kliniken som helhet sjunkit till rekordlåga 10 %. Särskilt glädjande var att andelen patienter med trycksår uppkomna hos oss, sjunkit till 2,1 %. Andel inneliggande patienter med trycksår Källa: PPM Geriatriken och Palliativa enheten, samtliga patienter % 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 38% 25% 23% 37% 22% 21% 16% 15% 12% 16% 21% PPM Trycksår Våra extra PPM 16% 10% 5% 0% v40, 2011 v10, 2012 v40, 2012 v10, 2013 v17, 2013 v21, 2013 v37, 2013 v40, 2013 v7, 2014 v10, 2014 v23, 2014 v37, 2014 v40, 2014 Vecka t o m vecka deltog inte Palliativa enheten Andel inneliggande patienter med trycksår, utvecklade hos oss Källa: Punktprevalensmätningar Geriatriken och Palliativa enheten, samtliga patienter 30% 25% 27,1% PPM Trycksår Våra extra PPM 20% 20,1% 15% 12,7% 14,1% 10% 8,8% 9,4% 8,2% 8,5% 9,5% Mål % 4,6% 4,7% 3,2% 2,1% 5,0% 0% v40, 2011 v10, 2012 v40, 2012 v10, 2013 v17, 2013 v21, 2013 v37, 2013 v40, 2013 v7, 2014 v10, 2014 v23, 2014 v37, 2014 v40, Vecka t o m vecka deltog inte Palliativa enheten

15 14 Två gånger årligen genomför kliniken punktprevalensmätningar avseende vårdrelaterade infektioner (VRI). Vårens mätning låg kraftigt under, och höstens mätning något under genomsnittet av de mätningar som vi genomfört genom åren. Vårdrelaterade infektioner på Dalen Puktprevalensmätningar samt medelvärde av gjorda mätningar 17% 16% 15% 14% 13% 12% 11% 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 16,5% VT10 9,5% HT10 16,1% VT11 16,0% HT11 11,5% VT12 15,4% HT12 5,8% VT13 12,6% HT13 8,2% VT14 11,3% HT14 Utdata kvalitetsmätningar Kliniken har under flera år följt kvalitetsindikatorer avseende trycksår, fall och undernäring. Sammanställningen presenterar datan uppdelad på Geriatrik slutenvård, ASIH och Palliativa enheten (SPSV). Andel av vårdtillfällena där patienten har risk för undernäring

16 15 Andel av vårdtillfällena där patienten har risk för fall Andel av vårdtillfällena där patienten fallit under vårdtiden Mellan 2013 och 2014 syns en halvering av andelen vårdtillfällen med fall. Denna statistik är dessvärre inte tillförlitlig eftersom byte av journalsystem och rapportmetodik har skett. En analys av andelen fallrapporter i avvikelsesystemet indikerar nivåer över fem procent av vårdtillfällena vilket är mer i linje med tidigare år. Andel av vårdtillfällena där patienten har risk för trycksår vid inskrivningen

17 16 Andel av vårdtillfällena där patienten har trycksår vid inskrivningen Andel av vårdtillfällena där patienten har trycksår vid utskrivning Andel av vårdtillfällena där trycksår uppkommit under vårdtiden

18 17 Patientnöjdhetsmätningar ipad På senhösten 2013 startade ett projekt med enkäter till patienter och närstående via ipad. Projektet har under 2014 övergått till att vara en reguljär del av verksamheten. Patienter erbjuds besvara en enkät i samband med besök (öppenvården) eller vid utskrivning. Frågorna ser delvis olika ut mellan de olika enheterna men det finns två gemensamma frågor; om patienterna känt sig bli bemötta med respekt och hänsyn samt om patienterna vill rekommendera kliniken till andra. Under första kvartalet 2015 kommer frågorna ses över och anpassas för att kunna följa upp de svar som framkommit i den centrala patientenkäten som HSF skickar ut. Mätning av patientsäkerhetskulturen Kliniken genomförde sin första mätning av patientsäkerhetskulturen hösten Mätningen sammanföll i tiden med en medarbetarenkät. Svarsfrekvensen var otillfredsställande och vi fick flera signaler om att man hade svårt att tolka frågorna. Vi planerade att följa upp med en ny kulturmätning under hösten 2014 men har senarelagt denna mätning i syfte att bättre förbereda och planera mätningen. Med tanke på att frågorna upplevts som svåra att förstå så kan mätningen behöva lanseras med en beredskap att svara på frågor som uppkommer. Patientenkät för patienter vårdade på Geriatriken Under våren 2014 genomförde Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen (HSF) en patientenkät för patienter vårdade på de geriatriska klinikerna i Stockholm. Frågorna skickades några månader efter att patienten vårdats på kliniken. Resultatet utföll överlag positivt för Dalens sjukhus. Totalt ställdes 25 frågor. Kliniken låg över genomsnitt för de geriatriska klinikerna i 15 av dessa frågor. I tre av frågorna låg vi på genomsnitt och i sju av frågorna under genomsnitt. Frågor som efter patientenkäten kommer prioriteras handlar bland annat om delaktighet och att öka tryggheten inför utskrivning. I detta ligger också att förbättra informationen kring hur vi arbetar på kliniken. På två frågor: Fick information om eventuella varningssignaler och Fick information om biverkningar av läkemedel, låg Dalen över genomsnitt men geriatriken i länet generellt ligger lågt. Dessa frågor behöver vi därför arbeta med under de kommande åren. Ett sätt att arbeta med frågorna är att inkludera alla eller några av dem i de kontinuerliga mätningar som sker i anslutning till utskrivningen. Preliminärt planerar HSF att genomföra dessa enkäter var tredje år. I så fall skulle nästa mätning infalla våren 2017.

19 18 Externa revisioner Årets första externa revision genomfördes i januari och resulterade i att kliniken certifierades i enlighet med ISO 9001:2008. Vid denna revision fick kliniken 6 mindre avvikelser som måste hanteras och ytterligare 5 observationer på rekommenderade förbättringsområden. Fem av de sex avvikelserna rörde brister i ledningssystemet och dess dokumentation och den sjätte rörde bristande riskanalyser i våra definierade huvudprocesser (IN-VÅRD-UT). Åtgärder som genomförts efter detta är bla regelbunden uppdatering och redovisning av kvalitetsparametrar på intranätet, beskrivning av studentprocess, tydliggörande av befogenheter och ansvar samt genomförande av riskanalys för de tre huvudprocesserna. Samtliga avvikelser kunde avslutas vid den uppföljande revisionen i september. En uppföljande certifieringsrevision genomfördes i september och resulterade i 5 mindre avvikelser samtliga rörande brister i ledningssystemet och dess dokumentation. En avvikelse som återkom var brister i klinikens dokumenthantering och att en tydlig dokumentstyrning saknas. För att lösa detta har kliniken beslutat införa dokumenthanteringssystemet Centuri, ett arbete som nu påbörjats. Ytterligare arbeten som utförts eller pågår efter revisionen är framtagande av system för dokumentation av medarbetarnas kompetensutveckling, tydliggörande av rutiner kring medicinteknisk utrustning, utformande av revisionsplan samt framtagande av standard kring hur obehörig åtkomst av journaluppgifter kontrolleras. Revisorernas samlade intryck av vårt ledningssystem är att det är något splittrat. Det fungerar väl i delar men hänger inte riktigt ihop i sin helhet. Här har kliniken en utmaning framöver. Interna revisioner Under 2014 har två internrevisioner ägt rum, en på våren och en på hösten. Vårens revision syftade till att undersöka hur förbättringsarbetet fungerar på lokal- och kliniknivå. Vidare granskades även all dokumentation i IN-VÅRD-UT-processen samt miljödokumentationen. Revisionen visade på ett stort engagemang bland personalen. Följsamheten till fastslagna standarder behövde dock ses över. Ett behov av översyn av ett flertal standarder framkom också. Gällande dokumentationsgranskningen handlade avvikelserna om brister i uppföljning och genomgång av dokument både gällande innehåll och utformning. Vid granskning av miljödokumentationen fann man att vissa dokument saknades och att vissa inte till fullo uppfyllde kraven i ISO Under hösten syftade internrevisionen till att granska arbetssätt i IN-processen samt att granska miljöarbetet i läkemedelsrummen. Internrevisorerna observerade ett flödeshinder i arbetet gällande att de registreringar som den medicinska sekreteraren ska göra inte alltid är utförda eller är felaktigt dokumenterade av annan yrkeskategori. Ett behov av översyn av standarder med relevans för ASIH, identifierades också. Ett förbättringsförslag som framkom i geriatriken var att styra mot tidigare inläggning till avdelningarna. Vid granskning av läkemedelsrummen observerades en del felsorteringar samt att vissa guider för källsortering saknades. Vidare att signeringslistan för genomgång av källsortering samt strullistor saknades eller inte var uppdaterade.

20 19 Övriga kvalitetsarbeten På fysioterapienheten har man följt upp det egna vårdprogrammet för Multisjuka äldre patienter genom journalgranskning. Denna visar på god följsamhet och att den multisjuka patienten får de fysioterapeutiska bedömningar och insatser som de formulerat som adekvata inom ramen för vår slutenvårdsverksamhet. Vidare så har fysioterapienheten uppdaterat vårdprogrammet för Proximala humerusfrakturer och opererad axelartros. Patienter utredda på Minnesmottagningen med diagnosen mild kognitiv svikt har under året kunnat deltaga i en pilotstudie gällande gruppträning/utbildning innehållande bla mindfulness ledd av psykolog. Detta har skett i samarbetat med Harvard University i Boston USA samt Mind Research Foundation i Bangalore Indien. Sammanställning ännu ej klar. Under året har kliniken införskaffat och prövat ut Mobility Monitor, en monitoreringsutrustning för rörelser i sängen. Utrustningen kan användas antingen för att larma om en patient med risk att utveckla trycksår ligger stilla under lång tid med ökad risk för trycksår, eller om patient med fallrisk är på väg upp ur sängen. Under året slutförde vi tester på en avdelning och går nu vidare med en kvalitetsstudie av utrustningen på en annan avdelning. På uppdrag av Vårdinformatik HSF har en multiprofessionell arbetsgrupp genomfört ett projekt med syftet att förtydliga innebörd och beskrivning av geriatrisk rehabilitering med hjälp av KVÅ koder. KVÅ koderna har kopplats till ICF koder, utarbetade av socialstyrelsen, och kompatibla med NordDRG. Den geriatriska rehabiliteringen blir därmed tydlig och mätbar för våra beställare. Tillsammans med vårdinformatik kommer vi att besluta om hur vi skall gå vidare med en eventuell utvidgning av projektet. Inom ASIH och Palliationen har vi knutit en medicine doktor/ vårdutvecklings-ledare, tidigare specialistsjuksköterska hos oss, till vår verksamhet för att koordinera framtagande och genomförande av en rad olika forskningsprojekt. Som exempel kan nämnas: Tonåringars upplevelse av att leva med en svårt sjuk döende förälder, Kvalitet i vården under livets sista vecka, Utveckling av ett frågeformulär för att mäta kvalitet i palliativ vård