Kvalitetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse, redovisning av förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar CAPIO GERIATRIK

Transkript

1 Kvalitetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse, redovisning av förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar CAPIO GERIATRIK Mars 1, 2014

2 1 Innehållsförteckning sidan Förbättringsarbete och patientsäkerhet 2 Kvalitetspolicy 3 Hur vi arbetar med patientsäkerhet 4 Patienten i fokus samverkan med patienter och närstående 5 Klagomål och synpunkter 5 Externa avvikelser 6 Patientenkäter 7 Pågående projekt 8 Handlingsplan trycksår 8 Vårdrelaterade infektioner 9 Projekt för kontinuerlig mätning av patientens upplevelse 9 Sjukgymnastiskt vårdprogram för multisjuka äldre patienter ett kvalitetsarbete 9 Byte av journalsystem 10 Medarbetarnas kompetensutveckling 11 Samverkan mellan professioner 12 Ständiga förbättringar 13 Ledningssystem för kvalitet och miljö 13 Ledningens struktur för uppföljning och utvärdering 15 Systematiskt avvikelsearbete 17 Interna revisioner 24 Patientkulturmätning 24 Händelseanalys El-olycka. 24 Riskanalys 25 Punktprevalensmätningar 25 Specialistgrupper 27 Kvalitetsparametrar 30 Kvalitetsregister 30 Ledarskap 31 Övergripande mål och strategier för kommande år 32

3 2 Förbättringsarbete och patientsäkerhet Att leverera god vård med bästa möjliga kvalitet är vår självklara huvuduppgift och utgör därmed ett ständigt närvarande huvudfokus i allt vårt arbete: från det systemstödjande till det direkta patientmötet. Vår kvalitetsberättelse beskriver detta. Förbättringsarbetet för ökad patientsäkerhet på kliniknivå ska ske samordnat med fokus på att åstadkomma förbättringar för våra patienter samtidigt som vi - Uppfyller våra beställares krav, - Har en god arbetsmiljö, - Minskar vår negativa miljöpåverkan - Uppfyller våra ägares avkastningskrav. Idéer till och behov av klinikgemensamma förbättringar kan komma från många olika håll. Ansvaret för att identifiera, prioritera och genomföra förbättringsmöjligheter i verksamheten ligger på respektive enhet/avdelning/sektion. Ansvaret för att fånga upp information från vår omvärld ligger på våra specialistgrupper. Exempel på sådana yttre förändringar är nya förordningar, nya forskningsrön och goda exempel från kollegor i branschen. Givetvis ska specialistgrupperna och den kompetens de utgör även identifiera och utveckla initiativ som kommer "inifrån". Utöver specialistgrupperna som fokuserar på medicinska och kliniska frågor har vi även grupper med fokus på miljö och arbetsmiljö samt på förbättringsarbete. Idéer till och behov av klinikgemensamma förbättringar ska givetvis bedömas och beslutas av klinikledningen. Det ligger på samtliga ovanstående grupper samt enheter/avdelningar/sektioner att förse ledningen med bra underlag för bedömning och beslut. Förbättringar som behöver finslipas innan de införs på hela kliniken testas på en lämplig enhet/avdelning/sektion. När den införda förbättringen fungerar väl och har uppvisat goda resultat införs den på övriga enheter/avdelningar/sektioner. De mer resurskrävande förbättringarna införs i form av projekt. Alla pågående och beslutade projekt presenteras och redovisas på intranätet. Stockholm Dag Salaj, chefläkare

4 3 Kvalitetspolicy Vi ska ge den bästa vården i Sverige vilket innebär Vänligt bemötande God information Modern medicin Ändamålsenlig miljö och utrustning Vi lyckas tack vare att vi i vårt arbete alltid har patienten i fokus att vi målmedvetet och långsiktigt utvecklar medarbetarnas kompetens att alla professioner som behövs på ett effektivt och enkelt sätt samverkar att vi har effektiva arbetssätt och metoder som ger mer tid till patienterna att vi systematiskt och ständigt förbättrar våra arbetssätt och metoder att vi har ledare som har en gemensam bas av värderingar och metoder för framgångsrika och varaktiga förbättringar att vi samarbetar prestigelöst och har goda relationer med övriga aktörer i vårdkedjan och våra beställare att vi följer aktuell forskning och deltar i och skapar möten för erfarenhetsutbyte att vi följer utvecklingen av lagar och regelverk och därmed alltid uppfyller samhällets krav

5 4 Hur vi arbetar med patientsäkerhet I patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen ingår fyra personer: Maria Svensson, kvalitetssamordnare, sammankallande och leder arbetet i gruppen. Dag Salaj, chefläkare och klinikledningsrepresentant, tar beslut om händelseanalys och Lex Maria anmälan. Huvudansvarig för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Hans Sundell, specialistläkare. Beata Terzis, enhetschef på Minnesmottagningen. Patientsäkerhetsansvaret är fördelat enligt särskild delegationsordning. Klinikens kvalitetsarbete bygger på ständiga förbättringar. Alla chefer har ansvar för att leda förbättringsarbetet på sina enheter. Alla medarbetare har ansvar för att bidra till förbättringsarbetet. Kvalitetssamordnare och kvalitetsgruppen har ett utökat uppdrag att arbeta med kvalitetsfrågor på kliniken Kvalitetsgruppen träffas 1 gång per vecka. Vid mötena går gruppen igenom de avvikelser som inkommit samt ackumulerad statistik från Händelsevis. Beslut om att genomföra Händelseanalyser samt ev. Lex Maria anmälan tas. Vi följer upp och diskuterar pågående förbättringsprojekt. Tar fram statistik på övergripande- och avdelningsnivå för analys och rapportering till klinikledningen uppföljning av verksamheten. Klinikledning Chef läkare (läkarchef) Kvalitetsgruppen Kvalitetssamordnare Kvalitetsstöd Systemstöd Förbättringar Processstöd Förbättringar Verksamheten Stöd Förbättringar Specialistgrupper Patientnära stöd Förbättringar Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.

6 5 Patienten i fokus samverkan med patient, närstående, andra vårdgivare och intressenter God samverkan med patient/närstående och för patient med andra vårdgivare är avgörande för såväl faktisk som upplevd vårdkvalitet för den geriatriske patienten. Kombinationen av sköra patienter med behov av flera olika vårdinsatser, många gånger kognitivt sviktande - och komplicerade vårdstrukturer/-kedjor med flera olika vårdnivåer, vårdgivare och huvudmän är en stor utmaning i att uppnå ett sammanhållet ansvar och samverkan. Vår samverkan utgår därför från såväl patientperspektivet som från vårdkedjeperspektivet och definieras såväl på personnivå som på mer strukturell nivå. Härtill kommer ett löpande arbete för att ständigt utveckla bättre samverkansprocesser gällande samverkan. I framtidens nätverkssjukvård, som sannolikt kommer att omfatta än flera vårdnivåer och flera aktörer än vad som är fallet idag, ser vi att en gemensam syn kring vårdnivå och sammanhängande vårdflöden är en förutsättning för ett bättre samarbete och minskad fragmentering i vårdkedjan ur ett patientperspektiv. Genom att i samverkansgrupper med berörda vårdgivare i nätverket definiera vilka patienter vi ska ta hand om på vilken nivå, kan vi ur ett systemperspektiv säkerställa att patienten tas om hand på lämpligast effektiva omhändertagandenivå. Det kan nämnas att vi under året berett våra patienter/närstående möjlighet att löpande lämna synpunkter på vården. Detta sker genom läsplattor som finns på varje avdelning och där resultaten dagligen kan följas upp och utgör del av vårt ständiga förbättringsarbete. För att särskilt stödja de känsliga vårdflödena vid utskrivning har alla våra avdelningar en särskild koordinatorssjuksköterska som ansvar för en god och säker utskrivning och samordnar denna med stadsdelar och primärvård. Vi har även en särskild patienttjänst som drivs av vår kuratorsverksamhet. Patienttjänsten behandlar frågor, synpunkter och klagomål från patient och närstående. Våra vanligaste samverkanspartners, och som vi regelbundet träffar, är: Akutsjukhus Stadsdelar Primärvård Psykiatri HSF/beställare Formella och informella nätverk med andra vårdgivare i geriatrik, ASIH och SPSV. Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter som inkommer till kliniken från patienter och anhöriga hanteras av chefläkare i samråd med ansvariga chefer på den avdelning där patienten vårdats. Under 2013 har 8 klagomål rapporterats till Patientnämnden från patienter som vårdats på vår klinik: Klagomål på avtalsenligt vårdansvar (3) Bristande omvårdnad Bristande bemötande (3) För tidig utskrivning.

7 6 Vi har haft tre korrespondenser i två ärenden med Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Klagomålen gäller: Upplevda brister i vård Bemötande Dessa ärenden är ej avslutade. Ärende hos Landstingens Ömsesidiga Försäkringbolag (LÖF): En patient har fått rätt till ersättning efter en vårdskada, fraktur höger arm efter fall på avdelningen. Externa avvikelser Klagomål och synpunkter som kommer in till kliniken från andra vårdgivare hanteras genom att de skrivs in i vår databas och skickas direkt till ansvariga chefer där händelsen ägt rum. Händelsen analyseras av respektive chef och svar skickas till rapporterande vårdgivare. Under 2013 har 5 st. avvikelser inkommit till kliniken från andra vårdgivare. Avvikelserna berör områdena: Vårddokumentation och informationsöverföring, bristande tillgänglighet samt bristande vård. Vid utskrivning av patient saknas information till nästa vårdgivare om vilken uppföljning patienten behöver. Åtgärd: remiss med uppföljningsbehov skall skrivas för alla patienter med planerad utskrivning från Capio Geriatrik. Patient som skrivs ut till bostad skall mötas upp av hemtjänst. Patienten har inga nycklar till lägenhet. Utskrivningen är överrapporterad till mottagande hemtjänst och att de ska möta upp patienten, men de väntar ett telefonsamtal när patienten lämnar avdelningen vilket inte sker. Enligt vår rutin ringer vi inte när patienten åkt förutom om transport är försenad. Det som händer är att patienten blir lämnad i trapphus utan att kunna ta sig in i sin lägenhet. Åtgärd: då patient inte har egen nyckel och ska mötas upp av hemtjänst ringer utskrivande avdelning och meddelar när patient åker från avdelningen. Patient inkommer till Dalen efter en höftoperation. Patienten skrivs efter en tid till bostaden. Hemtjänsten meddelas om hemgången, ej biståndshandläggare. Patienten har hemtjänst ggr 7 per dag och är tillsammans med anhöriga nöjd med detta. Nät patienten kommer hem fungerar inte hemsituationen och skickas därför in till akutmottagningen igen och skickas därefter till annan geriatrisk enhet där samordnad vårdplanring hålls. Åtgärd: ingen åtgärd. Konstateras att patient, anhöriga och vårdpersonal ansåg att nuvarande insatsnivå i bostaden var tillräckliga. Vid hemkomst visade det sig att det inte stämde vilket var olyckligt men svårt att förutsäga.

8 7 Patient kommer till röntgen för kontraströntgen. Patienten har ingen infart i armen vilket försvårar och förlänger undersökningstiden. Åtgärd: sjuksköterskor på avdelningen kände inte till att patienter som ska genomgå kontraströntgen alltid ska en infart. Detta har nu gått igenom på sjuksköterskemöte. Patient skrivs ut till hemmet. Patienten har APO-dos. Avdelningen skickar med läkemedel för ett dygn trots att mottagande enhet säger att det inte kommer att fungera. De måste ha läkemedel för tre dygn. När patienten kommer hem har patienten med sig läkemedel för ett dygn men det saknas antibiotika. APO-dosen är inte levererad till apotek. Hemtjänst tar kontakt med avdelning för hjälp med att skriva recept för att lösa den akuta situationen. Avdelningen går ej heller med på att buda över läkemedel. Patienten blir utan läkemedel. En standard för hur många dagar läkemedel ska skickas med patient vid utskrivning skall tas fram. Under 2013 har 21 inrapporterade avvikelser skickat iväg till andra bolag/förvaltningar för analys. Det största området (9 st.) berör bristande dokumentation och informationsöverföring vid tillfällen då patienten är smittbärare och behöver t ex. enkelsal. Kliniken har inte fått korrekt information vid övertagande av patient och därmed inneburit en ökat risk för smittspridning på avdelningen. Det saknas en tydlig rutin för hur vi överrapporterar alternativt ställer frågor vid överrapportering av patient. Åtgärd: en checklista är framtagen där smittspårning och smitta är en av de frågor som ställs vid överrapportering Nästa stora område är i förhållande till laboratorieprover och brister i hantering av dessa. Vi har under året haft en tät kontakt med ansvariga på Unilabs. Orsaker till händelserna är brister i följsamhet till rutiner. En avvikelse handlar om en patient med demensdiagnos som skickas i taxi till Dalens sjukhus och lämnas i stora entrén. Patienten kan inte klara sig själv. En personal hittar patienten och följer henne upp till vårdavdelning. Remitterande vårdgivare har analyserat ärendet och kommit fram till att man inte följt rutin och beklagar det inträffade. Berörd personal är informerade om det inträffade. Patientenkäter Patient- och anhörigenkät på Minnesmottagningen. Enkäten delades ut under perioden februari-maj Sammanlagt delades 162 enkäter ut varav hälften till patienter som genomgått en minnesutredning och hälften till deras anhöriga. 66 % av de tillfrågade svarade på enkäten. 55 anhöriga och 50 patienter har svarat.

9 8 Sammantaget är de flesta patienter och anhöriga nöjda med utredningarna på Minnesmottagningen. Många upplever att det har fått en gedigen och omfattande utredning med gott om tid för frågor samt ett gott bemötande. Några patienter önskade mer tid eller ytterligare besök för att ställa frågor. Det fanns önskemål om ytterligare ett tillfälle efterinformationssamtal för att kunna bearbeta diagnos och information och sedan kunna ställa ytterligare frågor. Det fanns även önskemål om att få möjlighet att ställa frågor till psykolog och läkare enskilt som anhörig (utan att patienten är närvarande). Det fanns också en önskan om längre uppföljning på minnesmottagningen med det team som utrett patienten istället för att slussas vidare till primärvården. En del patienter och anhöriga uppfattade att de inte fick någon diagnos, eventuellt är det något fler som anser att de inte fått någon diagnos än det faktiska antalet som ej fått diagnos på mottagningen. Denna fråga är dock svår att utvärdera då enkäten var helt anonym. Möjligen skulle det kunna vara intressant att ytterligare undersöka hur patienternas uppfattning kring eventuell diagnos stämmer överens med resultatet av minnesutredningen. Ett viktigt område är dock att patienter och anhöriga uppfattar vilken diagnos som är aktuell och kanske kan detta vara ett område att arbeta vidare med. För att få en högre svarsfrekvens kan ett alternativ vara att dela ut enkäten på mottagningen då patienterna och anhöriga kan ges möjlighet att fylla i den på plats och sedan lämna den innan de går hem. Pågående projekt Handlingsplan trycksår Vid den ordinarie punktprevalensmätningen i mars 2013 framkom att 12 % av medverkande patienter hade fått ett trycksår under vårdtiden på kliniken. Ett intensivt arbete påbörjades där målet är att sänka andelen patienter som får ett trycksår under vårdtiden till 5 % eller lägre. Målet ska vara uppnått augusti Stora insatser har satts in i form av utbildning, extra PPM, extern stöd av professor Christina Lindholm, kontinuerliga mätningar. Kliniken har tagit fram en standard för hudbedömning. Vi kontrollerar hudkostymen inom två timmar efter det att patienten skrivits in hos oss. De patienter som bedöms som högriskpatienter att utveckla trycksår och/eller har ett trycksår får åtgärder insatta inom en timma efter konstaterande. 5 åtgärder är obligatoriska att ta ställning till: 1. Lägesändring i säng/stol 2. Hälavlastning 3. Nutrition näringsdryck Cubitan 4. Daglig hudinspektion av riskpatienter 5. Hudvård för inkontinenta speciella tvättlappar impregnerade med hudskyddande medel.

10 9 Vårdrelaterade infektioner Under 2012 antog SLL en landstingsövergripande handlingsplan för minskning av vårdrelaterade infektioner (VRI). Arbetet med att implementera denna har inletts också på Capio Geriatrik. Som led i detta har vi under hösten tagit fram ett utkast till handlingsplan som följer den landstingsövergripande planen. En medlem i kvalitetsgruppen, har utsetts som ansvarig för implementeringen av handlingsplanen. Planen är inte slutligt antagen då vi ser vissa justeringsbehov till följd av ändrade arbetssätt och dokumentationssystem på kliniken. Vad vi definitivt fastställt är att kliniken löpande skall mäta och synliggöra infektioner som uppstår på kliniken, d v s incidensmätningar. Värdet av dessa tror vi på sikt är större än punktprevalensmätningar, som ju enbart ger ögonblicksbilder. Kliniken har nu tillgång till journalsystemet TakeCare. Vi kommer se vilka möjligheter vi har till anslutning till Infektionsverktyget under Projekt för kontinuerlig mätning av patientens upplevelse Capio Geriatrik har under många år genomfört mätningar i avidentifierad enkätform av patientens upplevelse. Ett fåtal riktade frågor har ställts till samtliga patienter som skrivits ut planerat från en eller några avdelningar under en månads tid. Uppgiften har gått från avdelning till avdelning på ett rullande schema. Resultatet av mätningarna har varit övervägande positivt. I syfte att stärka dessa mätningar och få ett större material och även att få möjlighet till löpande återkoppling om verksamhetens kvalitet så tar vi nu hjälp av den nya tekniken. Vi expanderar dessa mätningar till att erbjudas samtliga patienter som skrivs ut planerat från avdelningarna. Patienterna besvarar ett mindre antal frågor på en läsplatta. Avdelning 52 har under senhösten 2013 varit pilotavdelning för detta projekt som hittills mötts mycket positivt. En stor fördel med systemet är att det sammanställda resultatet av svaren finns tillgängliga i realtid, avdelningsvis. Alla sex avdelningar på Basgeriatriken kommer under våren 2014 införa detta system. Även våra öppenvårdsmottagningar kommer använda systemet för sina kontinuerliga mätningar. Vi inför också systemet på vår palliativa enhet, men där mera riktad till närstående. Sjukgymnastiskt vårdprogram för multisjuka äldre patienter ett kvalitetsarbete Syftet med vårdprogrammen vid Sjukgymnastikenheten, Capio Geriatrik är att presentera sjukgymnastiska insatser för respektive sjukdomstillstånd sträva mot att de sjukgymnastiska insatserna vid Capio Geriatrik skall bygga på evidensbaserade riktlinjer rehabiliteringen för patienter vid Capio Geriatrik skall vara likvärdig vid klinikens vårdavdelningar ICF Vid beskrivning av patienters funktionsförmåga och funktionshinder i relation till hälsa, används i vårdprogrammet Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa 2003, det vill säga den svenska versionen av International Classification of Functioning,

11 10 Disability and Health (ICF) som utgivits av Världshälsoorganisationen (WHO) i november 2001 (1). Allmänt om sjukgymnastiska insatser vid Capio Geriatrik Målet är att samtliga patienter vid klinikens slutenvårdsavdelningar skall bedömas av sjukgymnast inom ett dygn efter ankomst till kliniken. Sjukgymnast tjänstgör även lördag och söndag samt under vissa större helger. I rehabiliteringen ingår både individuella insatser och träning i grupp. Vid behov utförs hemmiljöbedömningar, förskrivning av hjälpmedel samt överrapportering till sjukgymnaster på andra vårdenheter. Byte av journalsystem Under våren 2013 beslutades att vi skulle byta journalsystem från Cambio Cosmic till TakeCare. Projektet genomfördes med övergång för några av klinikens mindre enheter i maj, och för merparten av enheterna inklusive ASIH och slutenvården, i oktober. Vad vi känner till har ingen verksamhet av vår storlek, så snabbt planerat och genomfört ett byte av journalsystem. Att det kunde genomföras så snabbt berodde på ett hängivet och intensivt arbete från projektledaren, ett antal arbetsgrupper, vår ledningsstruktur med samtliga linjechefer, och en del projektstöd från ett annat affärsområde inom Capio. Parallellt med vårt byte till TakeCare så har även Capio som koncern byggt upp en central förvaltning för TakeCare med tanke på att så många Capio-enheter har gått över till, och är på väg över till detta journalsystem. Den förvaltningen sjösattes vid årsskiftet 2013/2014.

12 11 Medarbetarnas kompetensutveckling Våra medarbetare är vår viktigaste tillgång och när utveckling, krav, mål, arbetsuppgifter mm förändras måste kompetensen kompletteras för att medarbetarna ska vara kompetenta för sin uppgift, känna sig motiverade och engagerande. Vid medarbetarsamtalet varje år gör medarbetare och chef en gemensam individuell utvecklingsplan. Kompetensutveckling är inte enbart att gå på kurs. Vi har former för kunskapsutbyte inom kliniken, både mellan yrkesgrupper och enheter, t ex anordnar specialistläkarna regelbundet undervisning för yngre läkare kring handläggning av geriatriska sjukdomstillstånd. Samtliga yrkesgrupper erbjuds regelbunden uppdatering av de senaste forskningsrönen genom externa och interna utbildningar. Genom deltagande i konferenser samt i det rika utbud av utbildningar och fortbildningar som erbjuds via SLL, tar medarbetarna hem ny kunskap till sina kollegor på kliniken. Vi har stöd av två kliniska adjunkter som bidrar till utbildning av blivande sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter.

13 12 Samverkan mellan professioner En av utmaningarna för svensk sjukvård idag är hur man ska implementera nya medicinska kunskaper i daglig klinisk praxis. Det gäller att minska gapet mellan vad vi gör och vad vi borde göra inom vården enligt evidensbaserad kunskap. Interprofessionell utbildning och samarbete är en nödvändig satsning för att möta de mångfasetterade vårdbehoven i samhället och allt större krav ställs på vårdpersonalens förmåga att samverka (Ponzer 2009). Enligt WHO:s Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice finns nu tillräcklig evidens för att interprofessionell utbildning leder till god interprofessionell samverkan vilket i sin tur leder till ökad patientsäkerhet bl. a i form av färre komplikationer och kortare vårdtid på sjukhus. År 2012 utlyste SLL medel för AKA-tjänster i syfte att implementera interprofessionellt lärande i vården, en arbetsterapeut och en sjukgymnast fick tillsammans 30 % tjänst som AKA (adjungerad klinisk adjunkt) vid KI:s utbildningsprogram för arbetsterapeut- respektive sjukgymnaststudenterna vid Capio Geriatrik Dalen. Under 2013 har AT- och SG-studenterna genomfört interprofessionella lärandeaktiviteter såsom kamratgranskning (s.k. Peer Learning) gemensam reflektion över varandras mål och åtgärder för en och samma patient skuggning av arbetsterapeut och sjukgymnast vid teambesök inom hemrehab skuggning /kamratgranskning med logopedstudent (AT- och SG-student var för sig) CASE-seminarium med studenter från arbetsterapeut-, sjukgymnast-, logoped-, dietist-, psykologprogrammen samt en underläkare, en sjuksköterska och två kuratorer. Målet med ett CASE-seminarium med ett fingerat patientfall var att deltagarna med patienten i fokus skulle kunna lära av och om varandra. Vid utvärderingen uppgav deltagarna att lärandeaktiviteten var positiv, lärorik och kunde rekommenderas i fortsättningen. Handledarna vid Arbetsterapi- och Sjukgymnastikenheterna har nu tagit över planeringen och genomförandet av kamratgranskning, gemensam reflektion och skuggning av arbetsterapeut och sjukgymnast och lägger nu själva in sådana lärandetillfällen under studenternas VFU. Vi har samlat artiklar/rapporter om interprofessionellt lärande i en mapp som är tillgänglig för alla yrkesgrupper vid kliniken. Därutöver har vi samarbete med representant från sjuksköterskorna vid kliniken för att få till stånd likartade dokument för våra studenter. En gemensam Checklista vid mottagande av ny student finns nu på Intranät. Vi har ett brett kontaktnät via Centrum för klinisk utbildning, CKU och deltar i nätverket för interprofessionellt lärande. Vi samarbetar också med lärarlagen vid respektive utbildningsprogram vid KI, bl. a i form av mentorskap och medverkar regelbundet vid lärarträffar/utbildningsdagar mm. Inom ramen för AKA-uppdraget kommer vi under 2014 att genomföra ett nytt CASEseminarium under vecka 18 och planerar ha det som återkommande aktivitet varje termin. Vi kommer också planera för ett s.k. reflektionsseminarium där studenter från olika professioner tillsammans får reflektera kring patientsituationer under sin VFU.

14 13 Ständiga förbättringar Ledningssystem för kvalitet och miljö Hur väl vi lyckas uppfylla patienternas behov och våra beställares krav beror både på: kompetensen hos var och en av oss och hur vi samarbetar Ett beprövat sätt att arbeta med det sistnämnda är att se verksamheten som flöden. Det viktigaste flödet börjar med en förfrågan om vård och slutar när vi gjort det vi ska för patienten. Bilden nedan visar hur vi delat upp huvudprocessen. Detta för att arbetet ska bli hanterbart. Allt hänger ihop men vi måsta ta en bit i taget. Under 2013 har det pågått ett intensivt arbete med att skapa och införa ett flödesinriktat ledningssystem för kvalitet med stöd av ISO Ambitionen är ett väl fungerande och ständigt pågående förbättringsarbete, samordnat över klinikens alla delar, som ger våra patienter den bästa vården. Ett delmål och som ett sätt att säkra resultatet var att certifiera ledningssystemet gentemot ISO Då kliniken sedan tidigare är miljöcertifierade påbörjades integrering av de båda ledningssystemen under senare delen av 2013 och kommer att vara genomfört under kvartal Parallellt med detta arbete gjordes en översyn på vårt intranät. Intranätet är den plattform vi publicerar och kommunicerar vårt förbättringsarbete. Alla medarbetare ska kunna följa resultat från mätningar både på avdelningsnivå samt kliniknivå. Vi tror på att kunna se sina förbättringar sporrar medarbetarna att jobba med förbättringar. Allt engagemang och klokskap blir visuellt. Klinikledningens roll att formulera mål, samla in och utvärdera resultat samt återkoppla till avdelningarna är en av de viktigaste framgångsfaktorerna i väl fungerande förbättringsarbete.

15 14 Varje del av huvudprocessen är uppdelad i 3-4 delprocesser. Under varje delprocess har grupper från alla avdelningar på kliniken tagit fram, 1. Klinikgemensamma standarders och 2. Avdelningsspecifika standarders. IN-processen VÅRD-processen UT-processen Avdelningarna/enheterna har beskrivit sina arbetssätt i processflödeskartor, identifierat brister i flödet, framförallt vid överlämningar och formulerat och prioriterat dessa förbättringsområden. För att veta att vi blir bättre är det viktigt att genomföra kontinuerliga mätningar mot utmanande mål. En stor vikt lades därför vid dessa områden och under sommaren och hösten genomfördes förbättringsarbeten på alla avdelningar och enheter. Exempel på förbättringsarbeten på avdelningsnivå: Säkerställa korrekt information vid övertagande av patient Säkerställa att patient och vårdare får sitta ostört vid inskrivning Säkerställa att patienten kan ta till sig all information i samband med utskrivning Utjämning av flödet i patientutskrivningar

16 15 Det ständiga förbättringsarbetet visualiseras på avdelningsnivå på leantavlan. Samtliga avdelningar/enheter har sin leantavla/förbättringstavla med sina prioriterade förbättringsprojekt. Teamet träffas en gång/vecka och stämmer av hur pågående projekt fortskrider samt går igenom de avvikelser som hänt under veckan samt ev. åtgärder. Kliniken har beslutade under 2013 att ytterligare stärka upp detta arbete på avdelningsnivå genom att ta fram ett gemensamt utseende på leantavlan/förbättringstavlan samt att vissa områden ska följas på alla avdelningar, nämligen Vårdrelaterade infektioner (VRI) Trycksår och Fall. Ledningens struktur för uppföljning och utvärdering Ledningens uppföljning sker utifrån processernas prestanda. Hur väl lyckas avdelningarna/enheterna leverera den kvalitet på vården som vi tänkt? Som utvärderingsunderlag används olika mätningar, både på enhetsnivå som klinikgemensam nivå. Avseende trycksår, vårdrelaterade infektioner, fallolyckor samt malnutrition sker mätningar dagligen på avdelningsnivå. Detta sammanställs till en månatlig rapport tillsammans med de data som tas ut från journalsystem. Följande processmått för ovanstående har tagit fram på kliniken: Nyckeltal Följande mått med tillhörande krav ska från och med nu användas för att utvärdera den basgeriatriska IN-processen: Ansv. Mått Mål Uppf. data Andel patienter som blivit bedömda enligt Downton (Fall) inom 24 timmar 95 % varje månad Andel patienter som blivit bedömda enligt MNA (Nutrition) inom 24 timmar 95 % varje månad

17 16 Andel patienter som blivit bedömda enligt Norton (Trycksår) inom 24 timmar Andel patienter som fått hela sin hudkostym bedömda 2 timmar 95 % varje månad 95 % varje månad Nyckeltal Följande mått med tillhörande krav ska från och med nu användas för att utvärdera den basgeriatriska VÅRD-processen: Ansv. Mått Mål* Uppf. data Antal patienter som utvecklar trycksår på vårdavdelningen. (Mäts per kalendervecka på avdelningsnivå men rapporteras månadsvis till ledning) Antal inträffade fallincidenter (Mäts per kalendervecka på avdelningsnivå men rapporteras månadsvis till ledning) - Vad är en fallincident Antal vårdrelaterade infektioner som upptäckts. (Mäts per kalendervecka på avdelningsnivå men rapporteras månadsvis till ledning) Andel av inneliggande patienterna med malnutrition, där kostregistrering genomförts (Mäts per kalendervecka på avdelningsnivå men rapporteras månadsvis till ledning) < 1 Pat varje månad Ingen då vi inte vet Inget då vi inte vet varje månad varje månad 100 % varje månad Nyckeltal Följande mått med tillhörande krav ska från och med nu användas för att utvärdera den basgeriatriska UT-processen: Ansv. Mått Mål Uppf. data Andel av Pat med risk för trycksår där denna risk är överrapporterad till nästa vårdgivare Andel av Pat med risk för fall där denna risk är överrapporterad till nästa vårdgivare Andel av Pat med malnutrition där denna är överrapporterad till nästa vårdgivare 100 % varje månad 100 % varje månad 100 % varje månad Ett processkort är framtaget för att säkerställa att alla delar vid uppföljning gås igenom samt dokumenteras. Bifoga/klippa in processkortsmall? Trycksår och VRI följs också upp vid punktprevalensmätningar 2 gånger per år Kvalitetsgruppen sammanställer och analyserar resultat vilket återkopplas till enhetschefer och ledning. Resultaten ligger tillsammans med andra mätningar till grund för förbättringsåtgärder både på avdelningsnivå och på kliniknivå. De lokala förbättringar som behövs genomföras sker vid leantavlan i projektform. Detta arbete följs upp både på avdelningsnivå samt vi verksamhetsuppföljningen.

18 17 De klinikgemensamma förbättringar som identifieras beslutas av ledning som ger i uppdrag till lämplig specialistgrupp att driva förbättringsarbete i projektform. Detta arbete leds av Kvalitetsgruppen Systematiskt avvikelsearbete En minskning noteras i totala antalet inrapporterade avvikelser under Vi utgår från att det finns ett visst mörkertal, allt som händer blir inte inrapporterat. Ändå ska årets resultat ses som en god nivå. Det har genomförts organisationsförändringar och förbättringsarbeten på kliniken under 2013, vilka tagit mycket tid och engagemang i anspråk. Det vi sett är att kvaliteten på de avvikelser som rapporteras har ökat i det avseende att rapportörerna i större utsträckning än tidigare gör en första analys av orsaker till händelsen samt ger förslag på effektiva åtgärder.

19 18 Grafen fördelning/kvartal av inrapporterade avvikelser 2013 bekräftar orsaken till minskningen av antalet inrapporterade avvikelser Minskningen sker kvartal 3 och 4. Under den perioden var det som mest arbete med byte av journalsystem och införandet av ett ledningssystem. Vi konstaterar att det utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv inte lämpligt att genomföra två så stora projekt samtidigt. Flest antal inrapporterade avvikelser 2012 och 2013 hade avd. 42. (avdelningen öppnade 1/ varför resultatet är lågt det året).

20 19 Nedan följer en intervju med ansvarig vårdenhetschef på avd. 42, akutgeriatrik, för att ta reda på hur de arbetat med patientsäkerhet och avvikelserapportering. Vårdenhetschefen har som rutin att gå igenom alla nyinkomna avvikelser senast närmaste morgon. Beroende på vilken typ av avvikelse samt allvarlighetsgrad tar hon upp avvikelsen vid daglig styrning. Det är viktigt med direkt återkoppling till hela teamet vad som hänt samt vilka ev. akuta åtgärder som satts in. Det är också viktigt att hinna prata med rapportör så snabbt som möjligt medan händelsen fortfarande finns färskt i minnet. Själva arbetet med att analysera avvikelsen görs vanligen vid nästkommande leanmöte. Vårdenhetschefen lägger ned mycket tid och energi på att hantera och utveckla arbetet med avvikelser. Avvikelserna är en källa till förbättringar. Vårdenhetschefen själv upplever att detta arbete har burit frukt på många sätt. De rapporter som kommer in idag är ofta av hög kvalitet där rapportören har gjort en första analys och också ger bra förslag på förbättringar. Ett förbättringsområde som vårdenhetschefen ser, är att hitta möjligheter att koppla samman avvikelsearbetet med klinikövergripande förbättringsprojekt. På avdelning 71, strokerehabilitering, är fallolyckor den vanligaste orsaken till att man rapporterar en avvikelse. Mellan % är fallavvikelser. Man har arbetat mycket systematiskt med fallavvikelser och fallförebyggande åtgärder. Sedan hösten 2012 har man infört fallrond på avdelningen. Det betyder att när ett fall inträffar så skrivs en avvikelse samt att man skriver upp patienten till fallrond närmaste vardag efter olyckan. Vid fallronden gås olyckan igenom i hela teamet och en revidering av åtgärder genomförs. Arbetssättet som är implementerat under 2013 kommer att under 2014 införas på hela kliniken.

21 20 Man hoppas förstås kunna förhindra fallolyckor, men när det inte är möjligt så vill man förhindra att en och samma patient faller flera gånger. På avdelning 82, akutgeriatrik, har mycket fokus de senaste åren legat på att få upp antalet inrapporterade avvikelser. De har gjort den största upphämtningen från 32 st. avvikelser 2011 till 77 st. avvikelser Så här beskriver specialistläkare och enhetschef hur de arbetat med detta och vad de anser är viktiga områden för att lyckas. En av anledningarna som avdelningens ledning identifierat som en stor orsak till det låga antalet avvikelser var att IT-kunskapen behövde ökas för att få alla att våga logga in i systemet, Händelsevis, och rapportera. Med mycket uppmuntran och en stor envishet har detta lett till att fler medarbetare nu både kan och vågar rapportera. Ledningen har också mycket medvetet arbetat för att tvätta bort stämpeln att man anmäler en arbetskamrat. - Vid varje rond när något hänt så säger jag, skriv en avvikelse, jag blir inte arg om ni rapporterar, om vi rapporterar så får vi en möjlighet att förbättra oss. Det är viktigt att som chef och ledare föregå med gott exempel och inbjuda till att rapportering och lyfta analyser och åtgärder till systemnivå.

22 21 Från 2012 till 2013 noteras en minskning av rapporterade risker. Tillbud och Negativ händelse förändrades relativt lite. En tolkning är att medarbetarna inte prioriterat att rapportera mindre allvarliga händelser. Kliniken har dock arbetat aktivt med riskbedömningar under det gångna året inom ramen för vår genomlysning av ledningssystemet. Alla förbättringsområden som identifierats har eller kommer att åtgärdas på avdelnings och enhetsnivå.

23 22 Antalet inrapporterade läkemedelsavvikelser har ökat något mellan 2012 och (Siffror för åren saknas för denna uppdelning). Jämfört med 2012 så noteras en ökning av avvikelser relaterade till ordination och administrering av läkemedel och en minskning av avvikelser relaterade till iordningställande av läkemedel. Under hösten bytte kliniken journalsystem. Det är för tidigt att dra några slutsatser om avvikelsemönstret har förändrats efter detta.

24 23 Vi ser något fler rapporterade fallskador 2013 jämfört med 2012 vilket gör att andelen fallskador av totala antalet avvikelser är ännu större än Ett förändrat arbetssätt kring fallproblematiken hos våra patienter har utvecklats på avdelning 71. De genomför särskilda fallronder med fokus på prevention, vilket genomförs i snar anslutning till samtliga inträffade fallolyckor. En viss minskning ses av avvikelser rörande vårddokumentation och informationsöverföring. Kliniken bytte journalsystem under Vi fortsätter att aktivt följa utvecklingen på detta område. Underrapportering av händelser Vi noterar ett antal områden med säkerställd underrapportering. Detta gäller bland annat vårdskador som trycksår och vårdrelaterade infektioner, samt brister relaterade till nutrition. När det gäller trycksår har kliniken arbetat intensivt med att få ned antalet trycksår som uppkommer under vårdtiden. Från våra punktprevalensmätningar samt kvalitetsparametrar vet vi hur många patienter som utvecklar trycksår under vårdtiden. Dessa journalförs enligt standard. Däremot avvikelserapporteras dessa inte. Vi misstänker också att av tradition så ser inte vårdpersonal trycksår som en vårdskada utan snarare som en komplikation. Vi behöver fortsätta arbetet med att förändra inställningen till detta allvarliga tillstånd, samt fånga upp åtgärdbara bakomliggande faktorer till uppkomna trycksår. Vi ser samma brister i rapporteringen av vårdrelaterade infektioner och av brister relaterade till nutrition. Att öka antalet inrapporterade händelser ser vi därför som ett viktigt förbättringsarbete.

25 24 Interna revisioner På kliniken finns 11 personer, med representanter från hela teamet, utbildade i intern revision. Varje år kommer 2 interna revisioner genomföras, from 2014 integrerat med miljö. Total har 21 avvikelser identifierats vid genomförda interna kvalitetsrevisioner Fynden berörde följande områden: Det saknades en följsamhet till beslutade mallar och standards Beslutade arbetssätt var inte ännu fullständigt implementerade Det saknades styrande dokument i ledningsprocessen. Patientsäkerhetskulturmätning Kliniken genomförde sin första mätning i december Vi kommer att genomföra nästa mätning till hösten Händelseanalys 2013 Beskrivning av händelsen: Kortslutning i kabel till el-säng när personal höjde sängens huvudände i samband med omvårdnad. Omedelbar konsekvens: Patienten och medpatient blev uppskrämda och rädda. Personal fick brännmärke på arm av gnista. Vårdavvikelse skrevs. Anmälan till Arbetsmiljöverket och Elsäkerhetsverket gjordes omgående. En akut handlingsplan upprättades som bl. a. omfattade uppföljande samtal med patient och personal, kontakt med chefläkare på S:t Göran för att efterhöra deras rutiner kring hantering av sängar, analys av olyckssängen samt inventering och översiktlig inspektion av hela sängparken Händelseanalys påbörjades omgående och ett flertal intervjuer av både personal och involverad patient genomfördes. Vid analysen konstaterades att orsaken till olyckstillbudet var en felmonterad transformator med följden att en sladd kom i kläm och trots normal hantering av sängen gick sladden av vid höjning av huvudändan. Analysen utmynnade i följande åtgärdsförslag: Noggrann och fackmannamässig översyn av samtliga sängar Plan för regelbunden kontroll/service av sängar Krav på utförare att reparationer/byte av elektriska delar på sängar utförs på ett fackmannamässigt sätt Framtagande av standard för hantering av akut krissituation

26 25 Riskanalys Under det arbete som 2013 genomförts i syfte att flödesinrikta arbetssätten har alla avdelningar beskrivit sina processer i flödesscheman. I det arbetet ingick att identifiera risker med rådande arbetssätt. De risker man identifierade prioriterades och kommer att åtgärdas successivt. En klinikövergripande riskanalys genomfördes avseende iordningställande och administrering av läkemedel. I vårt tidigare journalsystem Cosmic, fanns möjligheten att signera iordningställda läkemedel. Denna möjlighet finns inte i TakeCare. Vi har övervägt att göra ett pilotprojekt kring iordningställandet av läkemedel, men avvaktat under 2013 till följd av alltför många pågående projekt. Trycksår Punktprevalensmätningar Det har varit ett spännande år avseende punktprevalensmätningar på trycksårsområdet. Kliniken har med stor noggrannhet och engagemang genomfört två ordinarie mätningar och tre extra mätningar. Vi har arbetat med att kvalitetssäkra mätningarna för att få ett så rättvisande resultat som möjligt. Kvalitetssäkringen har gått ut på att utbilda de som genomför mätningar samt att följa protokollet att byta granskande personer mellan avdelningarna. Detta i syfte att säkerställa en objektiv bedömning och skapa ett gemensamt sätt att mäta. Kliniken har externt stöd av professor Christina Lindholm, expert på området trycksår. Professor Lindholm bistår med kunskap och metodstöd vid extra mätningar, liksom med utbildningsinsatser, granskning av våra arbetssätt och förändring av dessa.

27 26 Den 7 mars 2013 deltog Capio Geriatrik i den nationella punktprevalensmätningen PPM trycksår. Resultatet blev för vår del sämre än förväntat. 37 % av patienterna hade vid mättillfället ett eller flera trycksår. Resultatet var sämst i Sverige bland enheter med fler än 50 patienter. Ledningen beslutade att genomföra 3 extra PPM trycksår enligt gällande protokoll. Resultaten av mätningarna framgår av grafen nedan. Vi kommer under 2014 genomföra extra samt ordinarie PPM trycksår. Vi arbetar också för att göra kontinuerliga mätningar, varje dag, för att snabbt kunna fånga upp avvikelser. Arbeta vidare med att trycksår avvikelserapporteras. Vård relaterade infektioner (VRI) Liksom de flesta geriatriska kliniker så har en relativt stor andel av våra patienter vårdrelaterade infektioner. Kliniken har under de senaste fyra åren följt VRI-data i punktprevalensmätningar två gånger per år. Våren 2013 uppmättes ett ovanligt lågt värde, 6 %. Höstens värde var 13 % vilket varit mera i linje med förväntningarna. Sett över fyra års tid ser man en försiktig trend till sjunkande VRI-siffror vid punktprevalensmätningarna. Vårdrelaterade infektioner (VRI) är en prioriterad fråga som vi avser att följa mera löpande i verksamheten, helst som incidensmätningar i stället för punktprevalensmätningar som ju är ögonblicksbilder.

28 27 Basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Vi uppvisar ett förbättrat resultat vad gäller korrekta hygienrutiner och klädregler. Detta resultat är en effekt av ett stort engagemang på kliniken samt hygiengruppens goda arbete. Den överväldigande delen avsteg från korrekta hygienrutinerna är att man inte spritar händerna före patientkontakt. Detta avsteg motsvarar 23 % -enheter. Om vi lyckas få alla medarbetare att följa gällande rutin så skulle vi nå ett resultat över 90 %. Specialistgrupper Akutsituation och S-HLR-gruppen Gruppen har i uppdrag att: Utbilda all personal på kliniken i S-HLR Utbilda S-HLR-instruktörer till klinikens alla enheter, som i sin tur utbildar övrig personal Ha en larmrutin för akutsituation på kliniken Inom området hålla sig uppdaterad om senaste rön och utveckling Då det saknats utbildade instruktörer 2013 fokuserades utbildningsinsatser i S-HLR till nyanställda. Målet för alla anställda är ett utbildningstillfälle/år. Detta kunde inte uppnås 2013.

29 28 Fallprevention De larmmattor som tidigare fanns på kliniken fungerande inte tillfredsställande. De var för små samt svarta. Detta fick till följd att patienter som steg upp inte steg på larmmattan. Patienter med demensdiagnos/kognitiv svikt kunde uppleva att den svarta mattan såg ut som ett hål i marken och undvek därför att stiga på den. Nya mattor, blommönstrade och större köptes in till kliniken. Dessa mattor har fungerat bra. I februari informerades Ledarforum om den genomgång av Fallavvikelser (avd ) som utfördes under hösten 2012 samt om Handlingsplanens mål att kunna öka antalet rapporterade fall samt minska antalet fallrelaterade frakturer under Under våren informerades även avd. 71 och 72 om ovanstående. Information på övriga avdelningar var planerad till hösten, men sköts upp pga. införandet av nytt journalsystem. Införandet av fallronder enligt avd. 71 arbetssätt sköts upp till våren Dokumentationen generellt gällande Fallprevention, åtgärder och uppföljning i TC är under arbete. Hygien Under 2013 har Capio geriatrik: Deltagit i de nationella PPM-mätningarna för VRI och BHK. Uppmärksammat WHOs handhygienkampanj den 5 maj med information om handhygienens betydelse för att rädda liv. Utbildning i handhygien med Hand-Check samt information till allmänheten i huvudentrén. Föreläsning från Vårdhygien hygiensjuksköterska. Tema hygien vid kateterisering. Klinikens hygienansvariga sjuksköterska har haft en rådgivande funktion vid förändring av förrådshållning på plan 6 där också hygienrond har utförts under året. Hygiensjuksköterska från vårdhygien har sammanställt resultaten av de samlade hygienronder som bedrivits på kliniken, och lämnat förslag på prioriterade åtgärder till klinikledningen. I diskussioner mellan klinikens hygiensjuksköterska, vårdhygien och ledningen har det framkommit önskemål om ett tydligare uppdrag för hygiengruppen. Ett förbättringsområde som identifierades vid denna diskussion var att införa ett mer systematiskt arbetssätt för att minska förekomsten av VRI. Införande av infektionsverktyget skulle kunna vara en del i detta förbättringsarbete.

30 29 Läkemedelsrådet Under 2013 har ett flertal stödprocesser identifierats, däribland läkemedelprocessen. En total genomgång av alla styrande dokument har utförts, de dokument som fortfarande gäller har uppdaterats samt nya standards har tagits fram och implementerats. Alla de styrande dokument som gäller idag finns lättillgängligt för alla medarbetare på intranätet. Nutritionsgruppen Gruppen träffas regelbundet, 5 ggr Arbetet leds av dietist. Under 2013 har gruppen uppdaterat vilka kosttillägg och förtjockningsmedel kliniken ska ha. Gruppen har tagit fram ett förslag till senareläggning av patienternas middag. En föreläsning om munvård har anordnats för hela kliniken vid två tillfällen Diskussioner förs om bl. a: Vägning vid utskrivning Hur ordinering av näringsdrycker följs upp Standards för kosttillägg och sondmat Förrätt till E-kost Munvård Kognitiva sviktgruppen Kognitiva sviktgruppen vid Capio Geriatrik har som syfte att öka kunskapen om patienter med kognitiv svikt och därigenom öka kvalitén på vård och rehabilitering för dessa patienter. Målet är att personalen på Capio Geriatrik skall kunna identifiera patienter med kognitiv svikt samt dokumentera detta på ett systematiskt och standardiserat sätt, i syfte att optimera bemötandet av våra patienter för bästa möjliga behandling och rehabilitering. För närvarande är Kognitiva sviktgruppen vilande, dock finns ett aktivt samarbete med specialist-gruppen för Fallprevention kring sambandet mellan subtila kognitiva svårigheter samt fallrisk.

31 30 Sårvård Sårvårdsgruppen träffas en gång i månad samt haft extra möten under införande av trycksårsprogrammet. Klinikledning har gett gruppen uppdrag att arbeta med trycksårsprevention och föra ut det nya trycksårsprogrammet till klinikens alla medarbetare. Sårombuden har varit ansvariga för utbildning av sina medarbetare på avdelningsnivå. Ombuden deltar i PPM på kliniken. Vi har även arbetat med att förnya klinikens sårvårdsfolder vilket varit nödvändigt då nya uppköpsregler gjort våra tidigare arbetssätt med fasta produktval omöjligt. Vi kommer nu att utgå från förbandskategorier. Foldern beräknas komma ut tidigt Föreläsningar om grundläggande sårvård för all omvårdnadspersonal har hållits på kliniken av dermatologisjuksköterskan Margareta Grauers vid två tillfällen. Sårombuden fortsätter att ansvara för luftmadrasser på sina respektive avdelningar. Kvalitetsparametrar 2013 Kliniken följer ett antal kvalitetsparametrar via journalsystemet. Som del av vårt avtal rapporterar vi dessa data till Beställarna via ett webbgränssnitt, WIM. Resultaten från dessa data finns beskrivet i separat dokument, se bilaga 1. Kvalitetsregister Kliniken är ansluten till nationella kvalitetsregister, Svenska Demensregistret (SweDem) och Svenska Palliativa registret i syfte att fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet.

32 31 Ledarskap Chefer och ledare på kliniken har en gemensam bas av värderingar och metoder för framgångsrika och varaktiga förbättringar. Vi satsar på ledarskapet genom att ge förutsättningar att leda arbetet med ständiga förbättringar. I en tid av snabba förändringar och förutsättningar är det viktigt att ledarskapet är starkt och står kvar när krav på förändringar ställs på verksamheten. Sedan 2009 är grundar sig ledarskapet på Capio Geriatrik, Dalen, på Situationsanpassat ledarskap. Under 2013 har grundutbildning i Situationsanpassat ledarskap, Situationsanpassat Teamledarskap och Förändringsledarskap genomförts för chefer på kliniken. Våra chefer har regelbunden handledning för att kunna ge medarbetarna det ledarskap de behöver. En möjlighet på kliniken är att genomföra ECR. ECR är ett test som utifrån tio olika kompetenser visar dina styrkor respektive vilka behov av utveckling du har/behöver som chef/ledare: Självkännedom, Självförtroende, Självtillit, Självförverkligande, Rättframhet, Relationsfärdigheter, Empati, Självkontroll, Anpassningsförmåga, Optimism. Varje chef/ledare som genomfört testet får en kraftfull coaching med hjälp av en skräddarsydd åtgärdsplan som lägger grunden för att utveckla sin ledarskapseffektivitet. Kliniken har sedan tidigare en utbildad coach.

33 32 Övergripande mål och strategier för kommande år Kvalitetsutveckling och redovisning är ett område som vi ytterligare kommer att stärka under 2014, bland annat genom att utveckla ett antal interna kvalitetsnyckeltal. Detta samordnas även med andra bolag inom Capio. Dels är kvalitetsarbete en del av Capios kärnvärde. Dels ser vi en ökad omfattning av krav på att alla aktörer inom vården kommer att behöva visa olika kvalitetsnyckeltal offentligt för att öka visualitet och möjlighet till publika jämförelser. Ledningssystemet De externa avvikelser (6) och förbättringsförslag (5) som identifierades vid den externa certifieringsrevisionen skall vara åtgärdade och implementerade senast 17 april Uppföljande extern revision kommer att ske i september Systematiskt avvikelsearbete Vi fortsätter att arbeta för en ökning av inrapporterade avvikelser rörande våra stora vårdskador. Vi vill utvidga säkerhetsarbetet genom att beskriva och stärka våra goda arbetssätt. Kulturmätning En patientsäkerhetskulturmätning kommer att genomföras under Trycksår Fortsatt arbete med trycksårsprevention under Fallprevention Införande av fallrond på kliniken enligt standard framtagen på avd 71. Vård relaterade infektioner Ställningstagande till införande av infektionsverktyget.